Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 77 (всего у книги 123 страниц)

Глава 22
Подостная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки в подостной мышце (m.infraspinatus), называемой «болью плечевого сустава», сосредоточивается глубоко в области передней части дельтовидной мышцы и в плечевом суставе, отражаясь вниз по наружной поверхности верхней конечности, вплоть до запястья, и иногда захватывает лучевую сторону кисти. Иногда эта боль может отражаться в подзатылочную и заднюю шейную области. Из триггерноточечной области, расположенной рядом с позвоночным краем лопатки, боль может отражаться над прилежащей ромбовидной мышцей. Анатомия: с медиальной стороны подостная мышца прикрепляется в подостной ямке лопатки, с латеральной– к большому бугорку плечевой кости. Функция подостной мышцы включает стабилизацию головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время движения верхней конечности, однако основная задача мышцы – обеспечивать наружную ротацию верхней конечности в плечевом суставе. Симптомы: отраженная боль во время сна на любом боку, неспособность достать задний карман брюк, застегнуть бюстгальтер на спине и расчесать волосы или почистить зубы. Активация и длительное существования миофасциальных триггерных точек обычно происходят вследствие острой перегрузки мышцы при попытке достать что-либо находящееся сзади или сверху. При обследовании больного выявляют ограничение внутренней и наружной ротации в плечевом суставе, что проявляется в кистеплечевом лопаточном тесте. В ходе исследования миофасциальных триггерных точек определяют их месторасположение: средняя часть мышцы на 1–2 см ниже ости лопатки или иногда более каудально. Дифференциальная диагностика включает сдавление/ущемление надлопаточного нерва, тендинит двуглавой мышцы плеча, радикулопатию на уровне С₅—С₆ и артрит плечевого сустава. Освобождение от миофасциальных триггерных точек подостной мышцы при помощи распыления хладагента и растягивания можно выполнить во время приведения руки к передней поверхности грудной клетки (поперек) или заведения ее за спину; хладагентом (параллельными полосами) обрабатывают наружную поверхность над подостной мышцей, направляясь вниз по верхней конечности по ходу распространения отраженной боли, включая кисть. Отдельные полосы наносят, направляя строго вверх над подзатылочной областью. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают выполнять в положении больного лежа на здоровом боку, определяя месторасположение миофасциальной триггерной точки между пальпирующими пальцами. За обкалыванием следуют пассивное растягивание, активные движения в плечевом суставе (в полном объеме подвижности) и горячее укутывание обработанного участка тела. Корригирующие действия предусматривают недопущение значительных перегрузок подостной мышцы, улучшение положения больного во время сна, надавливание на миофасциальную триггерную точку самим больным и растягивание мышцы при помощи физических упражнений.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 22.1)

Рис. 22.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и расположение соответствующих триггерных точек (X) в правой подостной мышце. Красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, точками красного цвета – разлитые болевые зоны.

_{а – месторасположение триггерных точек;}

_{б – локализация болезненности в триггерно-точечной области в зоне сухожильно-мышечного перехода и соответствующее распространение отраженной боли.}

Нами было установлено, что когда пациент ощущает отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, очень глубоко по передней поверхности плеча, главным источником болезненного ощущения служит подостная мышца [46].

В большинстве сообщений о боли, отраженной из подостной мышцы, в качестве основной мишени называют именно переднюю поверхность плеча (см. рис. 22.1, а) [21, 33, 39, 42, 45, 47, 49, 50, 51, 53]. Все 193 пациента, у которых диагностировали отраженную боль, исходящую из полостной мышцы, предъявляли жалобы на болезненность передней поверхности плеча [45]. Боль в плече обычно ощущается в глубине сустава [47]. Эту боль описывают как спускающуюся вниз по передненаружной поверхности руки [21, 24, 30, 33, 39, 45, 47, 49, 51, 53], по наружной поверхности предплечья [33, 39, 42, 45, 47, 51, 52], по лучевой поверхности кисти [30, 33, 39, 42, 47, 51, 53] и иногда иррадиирующую в пальцы [30, 45] или в верхнюю часть задней шейной области (см. рис. 22.1, а). На просьбу врача показать наиболее болезненную зону пациенты прикрывают ладонью переднюю поверхность плеча.

Некоторые авторы выявляли боль по задней поверхности плеча [21, 24], которая, как было обнаружено нами, может также отражаться одновременно из миофасциальных триггерных точек в соседней малой круглой мышце. Bonica и Sola [4] описали продолжительную, тупую боль, отражающуюся в область дельтовидной мышцы. Rachlin [37] придавал особое значение боли по задней поверхности плеча, а также отраженной боли, распространяющейся вдоль позвоночного края лопатки и иррадиирующей в основание шеи, в область расположения мышцы, поднимающей лопатку.

Эти сообщения отличаются друг от друга лишь особенностями распространения и проявления отраженной боли в разлитых болевых зонах. Среди 193 обследованных 46 % ощущали боль в дельтовидной мышце и двуглавой мышце плеча, ни один не жаловался на боль в области локтя; 21 % испытывали боль по лучевой поверхности предплечья; 13 % – по лучевой поверхности кисти и 14 % – в подзатылочной задней шейной области [45]. Три знака «X» на рис. 21.1, а показывают наиболее частую локализацию миофасциальных ТТ в средней порции (зона концевой пластинки) полостной мышцы. Паттерны отраженной боли, исходящей из этих миофасциальных триггерных точек, не различаются между собой.

Иногда зона болезненности, вызванной миофасциальной ТТ, локализуется в непосредственной близости к позвоночному краю лопатки (см. рис. 22.1,б), рядом с сухожильно-мышечным переходом, и тогда боль отражается в соседние межлопаточные ромбовидные мышцы. Этот болевой паттерн очень трудно дифференцировать от такового, возникающего из триггерной точки 4 трапециевидной мышцы (см. рис. 6.3) и напоминающего вторичную энтезопатию в ответ на существование миофасциальных триггерных точек в подостной мышце.

Среди сотен больных, наблюдаемых по поводу миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, отмечен единственный нетипичный болевой паттерн: боль отражалась поверхностно, по передней поверхности грудной клетки. После первоначального обкалывания этой болезненной зоны болевой паттерн трансформировался в типичный для данной мышцы; отраженная из подостной мышцы боль была устранена после дополнительного обкалывания миофасциальных триггерных точек, находившихся в ней [47].

Экспериментальные ЭМГ-исследования показали увеличение возбудимости альфа-мотонейронов в передней части дельтовидной мышцы во время прессовой стимуляции активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в подостной мышце, которые отражали боль в переднюю порцию дельтовидной мышцы. Активность двигательной единицы проявляется во время отдыха дельтовидной мышцы, когда отраженная боль вызывалась надавливанием на миофасциальную триггерную точку. Однако пациент не был в состоянии выключить эту активность двигательной единицы через релаксацию, несмотря на то что окружающие мышцы были вне зоны отраженной боли и оставались электрически молчащими [48]. Это поддерживает современные представления о том, что из миофасциальных триггерных точек может исходить не только боль, но и повышенная возбудимость альфамотонейронов.

Отраженная боль, исходящая из подостной мышцы, была экспериментально индуцирована путем обкалывания нормальной мышцы 6 % гипертоническим раствором соли. Боль ощущалась в глубине тканей, на уровне плечевого сустава, как в области вершины, так и по задней наружной поверхности плеча и по передненаружной поверхности верхней конечности [22].

2. АНАТОМИЯ (рис. 22.2)

Рис. 22.2. Видимые точки прикрепления подостной мышцы; показано направление мышечных волокон.

Медиально подостная мышца прикрепляется к средним ²/₃ подостной ямки ниже ости лопатки и к соседней фасции. Латерально она прикрепляется к задней поверхности (средняя площадка) большого бугорка плечевой кости [6] (см. рис. 22.2), а сухожилие сзади и спереди вплетается в капсулу плечевого сустава [10].

Верхняя медиальная порция мышцы прикрыта нижней частью трапециевидной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Подостная мышца показана в дорсальной плоскости, без артерии и нервов [1, 6, 8, 11, 34, 43], с артериями и нервами [9], а также на поперечном сечении [13, 35].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n.supraseapularis) из верхнего ствола плечевого сплетения, который берет свое начало от спинномозговых нервов С₅—С₆ [6]. Надлопаточный нерв проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой, а затем иннервирует надостную мышцу. Потом он огибает наружный край ости лопатки и иннервирует подостную мышцу. Нерв может подвергаться сдавлению, когда он проходит под поперечной связкой, которая мостиком перекрывает вырезку лопатки, а также там, где он огибает конец ости лопатки [7].

4. ФУНКЦИЯ

Подостная мышца поворачивает кнаружи верхнюю конечность в плечевом суставе в любом положении верхней конечности [12] и помогает стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при движениях руки [5, 6, 25].

Inman и соавт. [18] показали электромиофафически, что активность подостной мышцы возрастает линейно по мере увеличения отведения верхней конечности в плечевом суставе, а во время сгибания появляются дополнительные пики активности. В хорошо контролируемом исследовании Ito [19] показал, что по сравнению с надостной мышцей подостная мышца обладает относительно низким уровнем активности, которая постепенно и стабильно повышается при одновременном выполнении отведения и сгибания. Единственное исключение составляет заметное, но вариабельное увеличение при 140°, которое обычно достигало только умеренных уровней сокращения мышцы.

Basmajian и De Luca [3] показали, что расположение суставной впадины лопатки под некоторым углом и активность горизонтальных волокон некоторых мышц обеспечивают эффект «вклинения», который предотвращает соскальзывание головки плечевой кости вниз. Они установили, что активность подостной мышцы и задних волокон дельтовидной мышцы предотвращает соскальзывание вниз головки плечевой кости даже при заметной направленной вниз нагрузке на плечевой сустав во время приведения руки к туловищу. Однако в других положениях критической становится дополнительная защита плечевого сустава благодаря активности манжетки ротаторов, включающей и сокращение подостной мышцы [3]. При отведении руки в плечевом суставе многие мышцы оказывают содействие силе отведения и стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Электрическая активность подостной мышцы не упоминается в связи с приведением руки в плечевом суставе, а Duchenne [12] не обнаружил приводящего компонента во время стимуляции мышцы.

В начале взмаха руки во время игры в гольф у «праворуких» игроков правая подостная мышца демонстрирует только 30 % ЭМГ-активности, наблюдаемой во время произвольного максимального сокращения, которая быстро снижается почти до 10 %. Активность левой подостной мышцы достигает пика около 60 % от таковой при максимальном сокращении мышцы во время ранней проводки мяча [36].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Подостная и малая круглая мышцы обладают практически одинаковыми функциями, но имеют разное иннервационное обеспечение. Подостная мышца действует параллельно с круглой малой мышцей и задней частью дельтовидной мышцы при наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе. Она также работает синергично с надостной мышцей и другими мышцами манжетки ротаторов по стабилизации, головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время отведения и сгибания руки [3].

Подлопаточная, большая грудная мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы действуют в роли антагонистов подостной мышцы и задней части дельтовидной мышцы во время ротации верхней конечности.

6. СИМПТОМЫ

Мы согласны с другими авторами в том, что, когда миофасциальная боль распространяется на локтевой сустав, наиболее важными мышечными источниками ее служат подостная, надостная мышцы и иногда мышца, поднимающая лопатку [23, 40].

Множество пациентов с миофасциальными триггерными точками, расположенными в подостной мышце, обычно жалуются на то, что они «не могут достать задний карман брюк; не могут застегнуть бюстгальтер на спине; не могут застегнуть сзади юбку или платье; испытывают затруднения, надевая пиджак или пальто; не могут достать рукой до прикроватной тумбочки». Неспособность одновременно повернуть верхнюю конечность внутрь и отвести ее в плечевом суставе свидетельствует о чрезмерной активности подостной мышцы, обусловленной ее миофасциальными триггерными точками. Пациенты также отмечают, что попытки причесать волосы, побриться или почистить зубы вызывают появление резкой боли в плече. Теннисисты жалуются на боли в плече и снижение силы ударов по мячу.

Sola и Williams [42] определили симптомы чрезмерной утомляемости мышц плечевого пояса, снижение силы захвата кистью, потерю подвижности в плечевом суставе и повышенное потоотделение в зоне отраженной боли как проявление активности миофасциальной триггерной точки в подостной мышце.

Отраженная боль (см. рис. 22.1) не позволяет пациенту лежать на больной стороне (иногда даже на спине), потому что грудная клетка своей массой сдавливает и стимулирует миофасциальные триггерные точки, находящиеся в подостной мышце [47]. Когда больной лежит на здоровой стороне, рука, находящаяся вверху, будет свисать кпереди, а болезненное растягивание пораженной подостной мышцы снова будет прерывать сон. Следовательно, больные с очень активными миофасциальными триггерными точками в подостной мышце смогут заснуть только сидя в постели, обложившись подушками, сидя в кресле или на диване всю ночь.

Чаще всего боль в плечевом поясе, сочетанная с гемиплегией, возникает на почве миофасциальных триггерных точек, находящихся в трапециевидной, лестничных, надостной, подостной и подлопаточной мышцах. Если не наблюдается спастичности во время отдыха, миофасциальные триггерные точки этих мышц обычно хорошо реагируют на местное лечение.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки подостной мышцы обычно активируются вследствие какого-либо острого стресса или в результате многочисленных стрессовых перегрузок: например, если возникает необходимость брать что-либо с прикроватной тумбочки, особенно во время острого заболевания, когда мышцы верхней конечности могут оказаться «не в форме»; если для сохранения равновесия, приходится схватиться за что-нибудь сзади, чтобы не упасть; при катании на лыжах, во время опоры на лыжную палку, находящуюся позади корпуса; во время падения назад при опоре на вытянутую руку; при ударе по летящему теннисному мячу; при падении на льду; при мощных толчковых движениях руки на старте лыжного соревнования и т. д. Боль в плече появляется через несколько часов после травмы. В общем пациент может точно установить, что и когда послужило причиной перегрузки мышц верхней конечности.

Подостная мышца в отличие от надостной сильнее активируется при выполнении необычных, резко совершаемых движений, а не при рутинной работе, сопровождающейся длительной перегрузкой подостной мышцы.

Baker [2] установил, что у 20–30 % лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, в полостных мышцах появились активные миофасциальные триггерные точки, вне зависимости от направления силы, которая приходилась на мышцы плеча и, в частности, на подостную мышцу. Это несколько меньше числа миофасциальных триггерных точек, которые развились у этих лиц в надостной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 22.3)

Рис. 22.3. Кистеплечелопаточный тест, заключающийся в приведении и внутренней ротации проксимального конца верхней конечности в плечевом суставе. Во время выполнения этого активного движения подостная мышца оказывается в состоянии растягивания, а подлопаточная мышца и широчайшая мышца спины – в состоянии укорочения. В таком положении кисти может проявиться некоторое ограничение подвижности. У здоровых индивидов кончики пальцев достигают ости лопатки. Вместе с тем у этого индивида укорочены верхние конечности, что ограничивает подвижность.

Обхватывающий круговой тест является скрининг-тестом для выявления ограничения функции мышц плечевого пояса вследствие существования миофасциальных триггерных точек (подробнее см. гл.18 и рис. 18.2). Кистеплечелопаточный тест (см. рис. 22.3) более специфичен для определения сопротивления подостной мышцы, вызванного миофасциальными триггерными точками.

Для выполнения кистеплечелопаточного теста требуются полное приведение и внутренняя ротация руки в плечевом суставе. При этом, поместив кисть за спину, нужно достать противоположную лопатку. В норме кончики пальцев должны доставать по крайней мере до ости лопатки или дальше (см. рис. 22.3). При выполнении этого теста растягиваются отводящие мышцы и наружные мышцы – вращатели плеча. Если объем подвижности этих мышц (т. е. подостной мышцы) ограничен из-за присутствия миофасциальных триггерных точек, обусловливающих резкое напряжение и укорочение мышечных волокон подостной мышцы, пальцы могут доставать только задний карман брюк на уровне тазобедренных суставов. Это ограничение не зависит от того, активно или пассивно выполняется движение. С другой стороны, если миофасциальные триггерные точки находятся в антагонистах, в частности в подлопаточной мышце, пациент может достать пальцами до позвоночника или еще дальше, если это делается пассивно и подлопаточная мышца, находящаяся в укороченном положении, не сокращается.

При пальпации подостной мышцы часто выявляются весьма болезненные миофасциальные триггерные точки, даже если ее мануальный мышечный тест против оказываемого сопротивления безболезненный [31].

Если объем подвижности мышечного комплекса плечевого и локтевого суставов ограничен, эти суставы должны быть обследованы на суставную игру [32].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подостная мышца достаточно часто поражается миофасциальными триггерными точками. При обследовании 126 больных установлено, что из подостной мышцы в плечевой сустав боль отражалась в 31 % случаев; это несколько меньше аналогичного показателя для мышцы, поднимающей лопатку (55 %) [40]. Расе [33] сообщил о сходных наблюдениях. У здоровых молодых людей латентные миофасциальные ТТ в подостной мышце выявлены в 18 % случаев; в мышце, поднимающей лопатку, – в 20 % и в верхней части трапециевидной мышцы – в 35 % случаев [41].

Подостную мышцу на присутствие миофасциальных триггерных точек можно исследовать в положении больного сидя или лежа на здоровом боку, как и при обкалывании этих миофасциальных ТТ. Пациента, сидящего в кресле, просят установить пораженную руку поперек грудной клетки и ухватиться кистью за противоположный подлокотник кресла; при этом осуществляется легкое вытяжение подостной мышцы. При поверхностной пальпации над этой мышцей нередко выявляются множественные участки болезненности (см. рис. 22.1, а). Чаще всего область миофасциальной триггерной точки располагается каудальнее сухожильно-мышечного перехода по медиальной и соседней четверти длины ости лопатки (верхний медиальный знак X на рис. 22.1, а).

Столь же часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка (верхний латеральный знак X на рис. 22, а) обычно располагается каудальнее средней точки ости лопатки, но может смещаться латеральнее к краю лопатки. Она также обнаруживается поверхностной пальпацией. Lange [26] показал расположение этой триггерно-точечной зоны в подостной мышце лопатки.

Триггерно-точечная область пятнистой болезненности, откуда, подобно миофасциальной триггерной точке, может исходить отраженная боль, определяется вдоль позвоночного края лопатки (см. рис. 22, 1, б); она была описана ранее [42, 52] и, вполне вероятно, является зоной энтезопатии на уровне сухожильно-мышечного перехода.

Уплотненные пучки мышечных волокон, расположенные в этой поверхностной мышце, обнаруживаются труднее, чем можно было ожидать. Локальная судорожная реакция во время выполнения струнной пальпации также определяется с трудом. Кожа, прикрывающая этот участок, очень часто бывает утолщенной и уплотненной вследствие панникулеза (уплотнение подкожной жировой клетчатки). Отраженную боль можно вызвать или усилить длительным надавливанием на активную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в подостной мышце.

Достоверность, с которой можно определять физикальные признаки миофасциальных триггерных точек, оценивалась четырьмя опытными врачами, которые после 3-часового сеанса тренировок до начала выполнения исследования изучили по пяти физикальным характеристикам миофасциальных триггерных точек по пять пар мышц (подостная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и грудино-ключично-сосцевидная мышца) у каждого из 10 больных [14]. Согласие среди исследователей по поводу характеристик миофасциальных триггерных точек в подостной мышце было достигнуто по следующим вопросам: определение пятнистой болезненности, уплотненных пучков мышечных волокон, наличие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Вместе с тем согласие по вопросу наличия или отсутствия локальной судорожной реакции было не столь единодушным, и в большей степени это касалось подостной мышцы, чем других тестированных мышц. Локальную судорожную реакцию, особенно в подостной мышце, очень трудно вызвать мануальным способом. Однако когда она наблюдается, то рассматривается в качестве весомого подтверждения наличия ТТ, особенно если производится терапевтическое прокалывание миофасциальной триггерной точки. Обучение искусству пальпирования уплотненных пучков мышечных волокон является главным и первостепенным шагом на пути распознавания миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов, относящихся к миофасциальным триггерным точкам в подостной мышце, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Как сдавление/ущемление нервов, так и миофасциальные триггерные точки в подостной мышце могут вызывать боль в плече. Однако латентность проводимости по нерву и/или атрофия мышцы свидетельствуют о сдавлении надлопаточного нерва на уровне руки лопатки, где нерв проходит от надостной мышцы к подостной [15, 20]. При сдавлении нерва на уровне вырезки лопатки поражаются как над-, так и подостная мышцы. Подтверждением служат результаты магнитно-ядерной томографии или ультразвукового исследования [44].

Если больной обращается к врачу с диагнозом тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча, а назначенное ему несколькими специалистами лечение оказывалось неэффективным, тогда, вполне вероятно, у него не был выявлен источник боли – миофасциальные триггерные точки, расположенные в подостной мышце и двуглавой мышце плеча.

Плечелопаточный синдром, по мнению Long [30], может возникать на почве существования в подостной мышце миофасциальных триггерных точек и усугубляться болью, отражаемой из миофасциальных триггерных точек большой и малой грудных мышц и из длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Миофасциальные триггерные точки подостной мышцы отражают боль соответственно распределению спинномозговых нервов на уровне C_V, C_VI и С_VII, которую можно ошибочно принять за радикулопатию вследствие заболевания межпозвоночного диска [38], пока не проявится неврологический дефицит и диагноз миофасциальных ТТ не подтвердится результатами ЭМГ-исследования.

Затрудняет диагностику и то, что боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подостной мышце, имитирует боль, сопровождающую артрит плечевого сустава [38].

Сочетанные миофасциальные триггерные точки

Малая круглая мышца располагается параллельно подостной мышце и является ее главным синергистом. Кроме то го, три «семьи» мышц порождают активные миофасциальные триггерные точки в сочетании с подостной мышцей, но у каждого конкретного больного, как правило, вовлекаются мышцы только одной из этих трех «семей». Передняя часть дельтовидной мышцы лежит в эссенииальной болевой зоне подостной мышцы, и в ней часто появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки в ответ на продолжительную активацию подостных миофасциальных триггерных точек. Представители другой семьи являются синергистами надостной и подостной мышц, которые можно сравнить с двумя «рельсами», поднимающими рычаг вверх и назад так, что можно ожидать двойного повреждения. Двуглавая мышца плеча также может входить в эту «семью». Третья «семья» включает большую круглую мышцу лопатки и широчайшую мышцу спины, которые противостоят наружной ротации, вызываемой подостной мышцей.

Антагонисты: подлопаточную и большую грудную мышцы – также необходимо проверять на существование сочетанных миофасциальных триггерных точек.

Поскольку подостная мышца также входит в группу мышц, составляющих манжетку ротаторов плеча, во время проведения дифференциальной диагностики нужно иметь в виду повреждения собственно манжетки ротаторов плеча (см. гл. 21). Это состояние может сопровождаться очень сильной болью, ограничением объема и дуги подвижности в плечевом суставе.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 22.4).

Рис. 22.4.Положения для выполнения растягивания и охлаждения (стрелки):

_{а – применение хладагента в положении больного сидя, кисть заведена за спину;}

_{б – охлаждение с использованием пакета со льдом по направлениям параллельных линий охлаждения, наносимых из аэрозольного баллончика, как показано на рис. а. Рука пациента медиально ротирована поперек передней поверхности грудной клетки, чтобы удлинить мышцу При этом врач прочно удерживает лопатку, активная попытка реципрокно угнетает подостную мышцу и позволяет ей удлиняться. После охлаждения льдом кожу следует насухо обтереть полотенцем;}

_{в – использование охлаждающего аэрозоля (хладагент) в положении больного лежа на здоровом боку, пораженная верхняя конечность находится в положении внутренней ротации, кисть тыльной поверхностью удерживается на разной поверхности таза. Когда врач удерживает лопатку, пациент полностью расслабляет подостную мышцу, позволяя проксимальному концу верхней конечности и локтевому суставу свешиваться вниз, эффективно двигая плечо в направлении передней поверхности грудной клетки, увеличивая тем самым внутреннюю ротацию руки в плечевом суставе.}

Если имеется подозрение на повреждение манжетки ротаторов, растягивать подостную мышцу не следует. Лечение должно включать методы и способы, основанные не на грубом растягивании мышцы, а на избавлении от боли в плечевом суставе посредством надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку, глубокого массажа уплотненных пучков, мышечных волокон, выполнения способа «удержания и расслабления» (без изменения объема подвижности в плечевом суставе, который был нарушен), косвенных способов и/или обкалывания. Некоторым из этих способов избавления от миофасциальных триггерных точек и боли, исходящей из подостной мышцы, может предшествовать охлаждение аэрозолем (хладагент) или пакетом со льдом.

При ограничении суставной игры плечевого суставного комплекса (включая акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы) и локтевого сустава ее следует восстанавливать.

Когда нужно удлинить подостную мышцу и дополнительное напряжение не противопоказано, можно также использовать охлаждение и растягивание, которые выполняются в трех положениях:

(1) кистеплечелопаточный тест выполняется в положении больного сидя (см. рис. 22.4, а);

(2) положение больного в состоянии расслабления, больная рука укладывается на грудь при полном горизонтальном отведении (см. рис. 22.4, б);

(3) кисть больной верхней конечности помешается позади таза на пораженной стороне, когда пациент лежит на здоровом боку (см. рис. 22.4, в).

Хладагент распыляют, медленно нанося параллельные полосы препарата по ходу мышечных волокон от медиальной стороны в латеральную, обрабатывая область болезненного плечевого сустава, зону отраженной боли и спускаясь вниз по руке до кончиков пальцев и по поверхности большого пальца кисти (см. рис. 22.4, а, б); так же проводят охлаждение и пакетом со льдом (см. рис. 22.4, б).

Наконец, охлаждают зону отраженной боли по задней поверхности шеи. Для ознакомления с деталями удлинения подостной мышцы в каждом из указанных положений см. подпись к рис. 22.4.

Перед окончанием лечения растягивают и охлаждают антагонисты – переднюю часть дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу. Это очень важно, поскольку данные мышцы могут спровоцировать немедленную или отсроченную активацию сокращения, т. е. активацию латентных миофасциальных триггерных точек в ответ на внезапное укорочение мышцы, возникающее на фоне освобождения от напряжения подостной мышцы. Лечение заканчивают выполнением активных движений в полном объеме подвижности больной мышцы, а затем накладывают влажное тепло.

Если болезненность на почве существования миофасциальных триггерных то чек и локальные судорожные реакции в подостной мышце сохраняются, может оказаться эффективным способ освобождения путем надавливания на триггерную точку или глубокий массаж. Целесообразно также использовать постизометрическую релаксацию этой медиальной ротаторной мышцы (в сочетании с углубленным дыханием, когда пациент лежит на спине с отведенной рукой, а локтевой сустав разгибают над краем кушетки и сгибают до угла 90°). Для более подробного ознакомления с этими способом см. главу 3. Поскольку сила тяжести сама по себе способствует внутреннему повороту руки в плечевом суставе, это положение также может использоваться больным при самолечении в домашних условиях [27–29].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 22.5)

Рис. 22.5. Обкалывание двух наиболее часто встречающихся областей расположения триггерных точек в подостной мышце:

_{а – область внутренней триггерной точки. Средним пальцем левой руки врач надавливает напротив нижнего (каудального) края ости лопатки;}

_{б – более латеральная триггерная точка. Безымянным пальцем левой руки врач надавливает на нижний край ости лопатки.}

Пациента просят лечь на здоровый бок, верхнюю конечность отводят и сгибают почти под углом 45°, а локоть помешают на подушку, которую кладут на кушетку на уровне грудной клетки (см. рис. 22.5). Триггерную точку обнаруживают и зажимают между пальцами напротив лопатки. Триггерную точку зондируют иглой длиной 3,8 см до тех пор, пока ее кончик не проколет ТТ и не вызовет локальную судорожную реакцию и отраженную болевую реакцию, свойственную миофасциальной триггерной точке. Когда раствор новокаина введен, врач обследует область кончиком иглы, чтобы выявить любую из оставшихся миофасциальных триггерных точек. Rachlin [37] описал такую же технику обкалывания в средней части мышцы. Вместо этого метода обкалывания можно выполнить «сухое» прокалывание триггерной точки акупунктурной иглой и быстро обследовать область миофасциальной триггерной точки с целью выявления локальных судорожных реакций [16]; этот способ может быть столь же эффективным, как и обкалывание местноанестезирующим препаратом, но вызывает бóльшую постинъекционную болезненность [17]. Гемостаз осуществляют надавливанием кончиками пальцев во время выполнения обкалывания и после него. Если остаточная болезненность и локальные судорожные реакции сохраняются, оставшиеся миофасциальные триггерные точки выявляют с помощью пальпации и зондирования иглой. Во время охлаждения осуществляют полное пассивное растягивание мышцы, а затем выполняют горячее укутывание руки, находящейся в комфортном, нейтральном положении, или прикладывают к обработанной поверхности грелку-подушку.