Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 85 (всего у книги 123 страниц)
Освобождение от миофасциальных ТТ межлопаточных мышц и мобилизация лопатки показаны на рис. 18.3; это наиболее удобный способ освобождения ромбовидных мышц от миофасциальных триггерных точек. Способы воздействия на мягкие ткани, имея в виду ромбовидные мышцы, также описаны и проиллюстрированы Ehrenfeuchter [6].
Один из вариантов данной методики следующий; больного укладывают на бок, пораженной стороной вверх. Врач становится лицом к больному, придерживая его под руку, и производит освобождение/мобилизацию одновременно мышечных волокон ромбовидных мышц и средней части трапециевидной мышцы вместе с постизометрической релаксацией.
Когда необходимо укрепить ромбовидные мышцы, пациент и врач могут находиться в положении, описанном в предыдущем параграфе (и проиллюстрированном на рис. 18.3). Это позволяет врачу управлять подвижностью лопатки и руки больного кистью одной своей руки (и оказывать противодействие на более поздней стадии выполнения маневра), в то время как кистью другой руки врач расслабляет ромбовидные мышцы. Любые физические упражнения с нарастающим сопротивлением должны выполняться под контролем врача. Система биологической обратной связи для домашнего использования могла бы помочь больным осуществлять лечение на дому без перерастягивания нежных и слабых ромбовидных мышц.
После охлаждения ткани обогревают с использованием влажного тепла, и после завершения любого способа миофасциального освобождения ромбовидных мышц от триггерных точек больному необходимо выполнить активные движения лопаткой (2–3 раза); это поможет восстановить функциональную активность мышц.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки должны четко выявляться в средней части волокон ромбовидных мышц и фиксироваться напротив стенки грудной клетки, между пальцами пальпирующей кисти врача. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек используется инъекционная игла длиной 3,8 см, направляемая по касательной к поверхности. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина или 1 % раствором лидокаина сопровождается менее интенсивной постинъекционной болезненностью по сравнению с «сухим» прокалыванием миофасциальной триггерной точки [14]. Кончик иглы направляют в сторону ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного пространства. Риска проникновения иглы в плевральную полость можно избежать, поместив II и III пальцы в межреберные промежутки выше и ниже места обкалывания [3]. Локальная судорожная реакция подтверждает точность пенетрации активного локуса миофасциальной триггерной точки кончиком иглы. Если локальная судорожная реакция не возникает, обкалывание, скорее всего, выполнено неудачно [14].
Влажное тепло поможет снизить постинъекционную болезненность после обкалывания, а три цикла движений с полным объемом подвижности восстановят функцию ромбовидных мышц и координацию движений.
Rachlin описал и проиллюстрировал сходный способ обкалывания миофасциальных триггерных точек [27].
Миофасциальные триггерные точки в малой ромбовидной мышце могут быть сатемитными по отношению к ключевой миофасциальной триггерной точке, расположенной в верхней части трапециевидной мышцы. В этом случае инактивация триггерной точки трапециевидной мышцы влечет за собой инактивацию сателлитной миофасциальной триггерной точки в малой ромбовидной мышце [13].
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Поскольку ромбовидные мышцы склонны к угнетению и растягивание вызывает их слабость [20, 22], все корригирующие действия концентрируются на выполняемых самим пациентом способах мануального освобождения и исправлении нарушений осанки больного, а не на растягивании с помощью физических упражнений. Боль вследствие энтезопатии, вызванной миофасциальными триггерными точками ромбовидных мышц, как и слабость от растягивания, постепенно уменьшается, если мышца находится в нейтральном положении, т. е. не растянута и не укорочена. Если в патологический процесс вовлечены грудные мышцы, следует рекомендовать ежедневно выполнять растягивающие физические упражнения в дверном проеме (см. рис. 42.9), а затем принять теплый душ, ванну или использовать влажное тепло.
Больной должен научиться применять способ освобождения от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее при помощи теннисного мяча, положенного на полу (или на тонкую книгу большого формата, лежащую на кровати), или с использованием теракана (Theracane®). Пациент может «выжать» локальную болезненность, «прокатывая» каждую триггерную точку на теннисном мяче вдоль медиального края лопатки. Если поражены мышцы с обеих сторон, следует использовать два охлажденных теннисных мяча (см. рис. 18.4). Надавливать на болезненное пятно нужно до тех пор, пока болезненность не исчезнет (обычно это происходит в течение 20–30 с, но иногда требуется больше 1 мин); затем мяч необходимо прокатать по следующей болезненной зоне.
Использование поясничной подушки или поддержка грудопоясничного отдела помогает исправлять осанку (сутулость), особенно при работе за письменным столом или во время вождения автомобиля. Не следует садиться в кресло, в котором туловище приподнимается слишком высоко, а плечи наклоняются вперед. У некоторых стульев спинка слишком сильно отклонена кзади, поэтому для сохранения правильной осанки во время сидения под поясницу необходимо подкладывать поддерживающую подушку.
Тем, кто слишком много времени проводит за письменным столом и забывает время от времени менять позу, чтобы избежать растяжения мышц, следует пользоваться таймером, установленным в другом конце комнаты. Таймер нужно отрегулировать так, чтобы звонок раздавался каждые 20–30 мин.
Это вынудит работающего каждые полчаса вставать из-за стола, чтобы выключить таймер и настроить его на новое время.
Любую протрузию лопатки из-за функционального сколиоза, вызванного неравенством длины нижних конечностей или асимметрией таза, можно скорригировать, выровняв уровень таза и выпрямив позвоночник при помощи соответствующих подкладок (см. том 2, гл. 4).
Когда врач убедится, что мышцы восстановили нормальную функцию в достаточной мере, чтобы не страдать при выполнении упражнений на саморастягивание, пациенту следует назначить физические упражнения для средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.15) в сочетании с постизометрической релаксацией. Это также освобождает ромбовидные мышцы от миофасциальных триггерных точек и излишнего напряжения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:234, 381 (Figs. 4-48, 6-32).
2. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268, 385, Fig. 12-1).
3. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145 (p. 1135).
4. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 515, 516, Fig. 6-42).
5. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 523).
6. Ehrenfeuchter WC: Soft tissue techniques. Chapter 56. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 781–794 (p. 792).
7. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 51).
8. Ibid. (Fig. 52).
9. Ibid. (Fig. 68).
10. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 28, 30–35).
11. Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain. J Musculoske Pain 3(Suppl 1):121, 1995.
12. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
13. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
14. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.
15. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (p. 27, Fig. 33).
16. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.
17. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 83).
18. Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colorado Spring, 1981.
19. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 183).
20. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 282, 283, 294, 334, 335).
21. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).
22. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991.
23. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (P. 120).
24. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown and Company, Boston, 1964 (pp. 78–89).
25. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).
26. Ibid. (Fig. 44).
27. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (pp. 312– i 314).
28. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (p. 151).
29. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painful shoulder during freestyle swimming. Am J Sports Med 19(6):577–582, 1991.
30. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955 (p. 983).
31. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.
32. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 303).
33. Voss DE, ionta MK, Myers BJ: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harper & Row, Philadelphia, 1985.
34. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 33:160–172, 1990.
Глава 28
Дельтовидная мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из активных миофасциальных триггерных точек дельтовидной мышцы (m.deltoideus) в отличие от большинства мышц не распространяется на значительное расстояние, а локализуется в пораженной (передней, средней или задней) части мышцы. Местонахождение миофасциальной триггерной точки соответствует положению отдельной зоны концевой двигательной пластинки. Анатомия: проксимально волокна передней, средней и задней частей мышцы прикрепляются соответственно к ключице, акромиону лопатки и ости лопатки. Дистально все они прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости. Разное расположение мышечных волокон средней части мышцы по сравнению с передней и задней частями обусловливает различное расположение зон концевых пластинок. Функция: передняя часть верхнего аспекта дельтовидной мышцы, накрывающая головку плечевой кости, сгибает верхнюю конечность, средняя часть отводит, а задняя часть разгибает руку в плечевом суставе. Все части дельтовидной мышцы помогают отведению верхней конечности. Передняя часть мышцы является антагонистом задней части во время сгибания и разгибания руки. Сокращаясь одновременно, средняя, передняя и задняя части дельтовидной мышцы помогают надостной мышце отводить верхнюю конечность в плечевом суставе. Функциональная единица: передняя часть дельтовидной мышцы функционирует синергично с ключичной частью большой грудной мышцы, длинной головкой двуглавой мышцы и клювовидной мышцей. Задняя часть работает вместе с широчайшей мышцей спины, большой круглой мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы плеча. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть результатом импактной травмы, происходящей чаще всего во время спортивных соревнований или иной физической активности, например в результате чрезмерного разгибания руки в плечевом суставе, после подкожного введения препаратов вследствие раздражения химическими веществами тканей в местах расположения латентных миофасциальных триггерных точек. Под воздействием ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в других мышцах, особенно в подостной мышце, в дельтовидной мышце могут появиться сателлитные триггерные точки. Обследование больного: активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, вызывают болезненное ограничение при заведении руки за спину и частично ослабленном отведении ротированной кнаружи верхней конечности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельтовидной мышцы, вызывают болезненное ослабление отведения медиального ротирования руки. Дифференциальная диагностика включает разрывы манжетки ротаторов, бурсит поддельтовидной синовиальной сумки, синдром ущемления, радикулопатию на уровне С6 и миофасциальные триггерные точки надостной, подостной мышц и ключичной головки большой грудной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек передней, средней и задней частей дельтовидной мышцы при помощи охлаждения и растягивания требует особого расположения этих частей; охлаждение осуществляют в проксимально-дистальном направлении. Эта мышца достаточно хорошо отвечает на постизометрическую релаксацию. При выполнении обкалывания миофасциальных триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы следует иметь в виду близость латеральной подкожной вены руки (v.cephaliса). Корригирующие действия включают устранение стрессовых механических воздействий, выявление и коррекцию системных длительно существующих факторов и разработку программы ежедневных физических упражнений для предотвращения реактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в различных частях дельтовидной мышцы.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 28.1)
Рис. 28.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X), расположенных в правой дельтовидной мышце (розовый цвет):
а – распространение отраженной боли из триггерных точек, ресположенных в передней части мышцы;
б – распространение отраженной боли из задней части мышцы;
в – распространение отраженной боли из триггерных точек, расположенных в средней части мышцы;
г – локализация триггерных точек в дельтовидной мышце (вид сбоку). Распределение триггерных точек в передней и задней частях дельтовидной мышцы отличается от такового в средней части мышцы. На рис. 28.3 показано, почему это так.
В дельтовидной мышце миофасциальные триггерные точки появляются достаточно часто [20]. Когда эти чрезмерно раздражимые болезненные точки появляются в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.1, а), боль отражается в переднюю и среднюю дельтовидные области [10, 31, 52, 55, 57]. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельтовидной мышцы (рис. 29.1, б), отражают боль, которая сосредоточивается над задней поверхностью плеча, иногда распространяется на прилегающие районы или по всей верхней конечности [10]. Миофасциальная триггерная точка в средней части дельтовидной мышцы вызывает боль, концентрирующуюся в этом же районе мышцы, разлитая болевая зона охватывает соседние области (см. рис. 28.1, в). Дельтовидная мышца не обладает точным индикатором распространения отраженной боли. Отраженная боль из дельтовидной мышцы может быть вызвана экспериментально при введении гипертонического солевого раствора [51].
На рис. 28.1, г показано, где в дельтовидной мышце наиболее вероятно локализуются миофасциальные болевые триггерные точки. Обратите также особое внимание на рис. 28.3, на котором схематически представлены различия в расположении зон концевых пластинок (черные точки) в трех частях дельтовидной мышцы.
2. АНАТОМИЯ (рис. 28.2 и 28.3)
Рис. 28.2. Точки прикрепления правой дельтовидной мышцы (темно-красный цвет). Сравните диагональные и сложные переплетающиеся волокна средней части с простым веретенообразным расположением волокон в передней и задней частях. На рис. 28.3 схематично показано, как такое расположение волокон влияет на распределение концевых пластинок.
Рис. 28.3. Схематическое представление о расположении мышечных волокон и соответствующем распределении концевых пластинок (красный цвет) в трех частях дельтовидной мышцы.
В норме концевая пластинка располагается ближе к середине мышечного волокна, которое она иннервирует. Передняя и задняя части мышцы веретенообразные, а их мышечные волокна почти параллельны длинной оси мышцы; такое построение мышечных волокон обеспечивает скорость на уровне выражения силы и приводит к формированию пучка концевых пластинок в средней зоне мышцы. На схеме строения средней части дельтовидной мышцы видно многоперистое построение мышечных волокон, которое обеспечивает силу и выражение скоростного параметра функции мышцы. Поскольку триггерные точки возникают в области концевых пластинок, такое различное расположение волокон определяет, где появятся триггерные точки. Такое различие в расположении триггерной точки показано на рис. 28.1.
(Из Anderson J. Е.: Grant’s Atlas of Anatomy/ Ed.7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978, адаптировано, с разрешения.)
Проксимально передняя часть дельтовидной мышцы прикрепляется к латеральной трети ключицы (см. рис. 28.2); средняя часть – к акромиону, а задняя часть – к наружной части ости лопатки. Дистально все волокна мышцы сходятся в области наружного аспекта плечевой кости и прикрепляются к дельтовидной бугристости. Эта точка появляется у многих больных как кожная ямочка в основании литеры «V», образованная брюшком мышцы.
Длинные волокнистые пучки передней и задней частей дельтовидной мышцы располагаются веретенообразно и простираются непосредственно от одной точки прикрепления до другой. Средняя часть дельтовидной мышцы является многоперистой. Ее волокна располагаются косо между проксимальными сухожилиями (обычно их четыре), которые спускаются вниз от акромиона в мышцу. Три пальцеобразных разветвления сухожилия поднимаются вверх от дельтовидной бугристости плечевой кости [5, 15]. Отсюда следует, что средняя часть дельтовидной мышцы вырабатывает значительную силу на более коротком расстоянии, чем передняя и задняя части мышцы.
Наиболее детально средняя часть дельтовидной мышцы описана в Grant’s Atlas of Anatomy [2] и изображена на рис. 28.2, а более упрощенно на рис. 28.3. Такое схематическое представление расположения зон концевых пластинок (см. рис. 28.3) выражает различие в их распределении в каждой из частей дельтовидной мышцы. Местонахождение миофасциальных триггерных точек (см. рис. 28.1) в целом соответствует локализации зон концевых пластинок (см. рис. 28.3).
Месторасположение концевых пластинок в дельтовидной мышце схематично изображено на рис. 28.3. В норме концевая пластинка располагается ближе к средней части мышечного волокна, которое она обеспечивает. Следовательно, зона концевой пластинки в веретенообразной мышце, подобно передней и задней частям дельтовидной мышцы (как и двуглавой мышце плеча), является единственным (иногда нерегулярным) пучком двигательных концевых пластинок, распределяющихся по всей ширине средней части мышцы. Вместе с тем концевые пластинки в наклоненных под углом волокнах средней части дельтовидной мышцы наиболее широко представлены во всей мышце [14]. Это объясняет, почему в передней и задней частях дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки выявляются в непосредственной близости к середине мышцы, тогда как миофасциальные триггерные точки средней ее части могут быть распространены широко.
Гистологическое исследование 24 дельтовидных мышц с обеих сторон [30] показало, что 60 % мышечных волокон представлены типом 1 (медленно включающиеся и устойчивые к усталости волокна), независимо от доминантности верхней конечности, возраста, пола или профессии индивида. Эти гистологические препараты были, вероятно, получены из средней, но не из передней или задней части дельтовидной мышцы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Дельтовидная мышца показана спереди [1, 37, 42, 48], сбоку [2, 16, 38, 49], сзади [3, 17, 39, 43, 50] и на поперечном срезе [4, 44].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Дельтовидная мышца иннервируется спинномозговыми корешками С5—С6 через ветвь заднего ствола, известного под названием подмышечного нерва (n.axillaris) [15].
4. ФУНКЦИЯ
Ранее полагали, что дельтовидная мышца осуществляет отведение верхней конечности в плечевом суставе, а надостная мышца завершает его. Вместе с тем электрическая активность обеих вышеуказанных мышц прогрессивно возрастает во время отведения руки. Активность этих мышц становится максимальной, когда верхняя конечность поднимается под углом между 90 и 180° [25].
В норме отведение верхней конечности в плечевом суставе увеличивается благодаря четкой координации подвижности в этом суставе и ротации лопатки в соотношении 2:1 [25]. Этот механизм называется плечелопаточным ритмом [13]. При параличе одной из мышц – надостной или дельтовидной – лишь снижаются сила и выносливость при отведении руки [18, 19]. У пациентов с многочисленными миофасциальными триггерными точками в дельтовидной мышце тем не менее выявляют весьма тяжелые нарушения силы, они не в состоянии отвести руку в плечевом суставе до 90°.
При одновременном сокращении передней, средней и задней частей дельтовидной мышцы происходит отведение руки [6, 15], хотя основную роль выполняют средние волокна мышцы, тогда как волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы обеспечивают стабилизацию плечевого сустава [32]. Только наиболее периферически расположенные волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы приводят руку [27]. Иначе говоря, передняя и задняя части как бы противостоят друг другу.
Передняя часть дельтовидной мышцы сгибает руку в переднем направлении [15, 27, 45], что подтверждается результатами электромиографических (ЭМГ) исследований [6] и электростимуляции [19]; она также работает при горизонтальном приведении руки поперек груди [45]. В одном исследовании было показано, что передняя часть мышцы задействуется в наибольшей степени, когда в плечевом суставе комбинируется два вида подвижности, обеспечивающие косой подъем руки вверх и отклонение от средней линии [41]. Прикрепления мышцы выглядят так, как будто эта часть мышцы должна поворачивать руку [15, 27, 32], но эта функция, как показывают данные ЭМГ-исследования, является сомнительной [6]. Для того что бы подвести руку к лицу, необходимо задействовать переднюю часть дельтовидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу [19]; обе они вносят вклад в формирование плечелопаточного ритма.
Средняя часть дельтовидной мышцы структурно предназначается для отведения руки, которое сопровождается сильной электромиографической реакцией [6]. Во время конусообразного движения руки активность средней части мышцы максимальна, когда рука косо поднимается вверх, отклоняясь от средней линии [41]. Такое линейное возрастание ЭМГ-активности во время отведения руки свидетельствует о первичной роли средней части дельтовидной мышцы в отведении руки. Однако во время сгибания руки, когда она поднимается до 60° и выше, нелинейное возрастание активности в средней части дельтовидной мышцы указывает на то, что функция сгибания руки в плечевом суставе возрастает, когда рука поднимается в этих пределах [26].
Задняя часть дельтовидной мышцы разгибает руку в плечевом суставе [6, 15, 27, 45], особенно в том случае, если возникает необходимость достать рукой ягодичные мышцы или еще дальше расположенные области туловища [19]. При выполнении конусовидного движения основная нагрузка приходится на задние волокна, когда боковое движение совершается по горизонтали [41]. Анатомически задняя часть дельтовидной мышцы должна участвовать в наружной ротации руки [15, 27], но такая функция не была подтверждена данными ЭМГ-исследования [6]. Заметное увеличение электрической активности наиболее горизонтальных, заднекраевых волокон дельтовидной мышцы, когда верхняя конечность отягощена каким-либо весом (например, при переноске тяжести), подтверждало важную роль этих горизонтальных волокон в удержании головки плечевой кости в вертикально ориентированной, окруженной капсулой суставной ямке лопатки. Сокращение этих волокон дельтовидной мышцы и надостной мышцы способствует прочному закреплению головки плечевой кости внутри суставной ямки, чтобы предотвратить нижний вывих в плечевом суставе [6].
Во время спортивных занятий, требующих подвижности плечевого сустава вверх, вниз и вбок, амплитуда активности двигательной единицы в передней части дельтовидной мышцы была выше, чем в других частях этой мышцы. Единственное исключение составляет игра в теннис, во время которой средняя часть мышцы показывает наиболее высокий пик максимальной активности [11]
Установлено, что при работе на пишущей машинке продолжительность электрической активности (растяжение) в дельтовидной мышце увеличивается [36]. В последующем методологическом исследовании Hagberg и Jonsson [22] показали, что активная физическая нагрузка на дельтовидную мышцу возрастает, если клавиатура расположена очень низко или очень высоко, а когда локти удерживались почти пол прямым углом, эта активность была наименьшей [28].
В исследовании толерантности при удержании верхних конечностей в приподнятом положении в двух позициях (под углом 90° переднего сгибания и при 90° отведения) [23] у некоторых обследованных замечены электромиографические признаки утомления средней части дельтовидной мышцы через 5 мин пребывания верхней конечности в состоянии отведения (или сгибания) по сравнению с утомлением, зарегистрированным в верхней части трапециевидной мышцы, полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на то что дельтовидная мышца задействуется в качестве первичного движителя, средняя ее часть более устойчива к постоянному сокращению, чем другие мышцы, потому что она обладает большим числом волокон типа 1 или потому, что многоперистая структура делает ее наиболее устойчивой к утомлению.
При вождении автомобиля, когда кисти рук располагаются на верхней части рулевого колеса, активируются главным образом передняя и в меньшей степени средняя части дельтовидной мышцы. Активация происходит тогда, когда водитель толкает рулевое колесо в сторону, противоположную движущейся верхней конечности, при движении руки в горизонтальном приведении. Задняя часть дельтовидной мышцы активируется редко [9].
Во время плавания свободным стилем возрастающая в норме активность средней части дельтовидной мышцы в начальной и конечной фазах отталкивания была в значительной степени снижена у лиц с болезненными плечевыми суставами. В передней части дельтовидной мышцы значительно сдерживалась только заметная активность во время фазы раннего отталкивания. В поздней фазе отталкивания и ранней фазе отдыха зарегистрировано только умеренное и непостоянное снижение активности у пловцов с болезненными плечевыми суставами [47]. К сожалению, структуры, ответственные за возникновение боли, не были выявлены в этом исследовании. Миофасциальные триггерные точки могли бы вызвать такого рола угнетение мышцы, если индивид выполняет хорошо заученное движение.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Передняя часть дельтовидной мышцы, клювовидно-плечевая мышца, ключичная часть большой грудной мышцы и длинная головка двуглавой мышцы плеча часто поражаются вместе как единая функциональная единица. Малая грудная мышца также может порождать миофасциальные триггерные точки в сочетании с триггерными точками в передней части дельтовидной мышцы.
Во время отведения верхней конечности в верхней части трапециевидной мышцы, надостной мышце и ромбовидных мышцах выявлено увеличение электромиографической активности, синергично со средней частью дельтовидной мышцы. Во время сгибания руки в плечевом суставе наблюдается сходная реакция, за исключением того, что активность дельтовидной и надостной мышц развивается намного медленнее (нелинейно), а ромбовидные мышцы менее активны, чем во время отведения [26].
Задняя часть дельтовидной мышцы формирует миотатическую единицу вместе с длинной головкой трехглавой мышцы плеча, широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей. В волокнах малой круглой мышцы, которая работает совместно с дельтовидной мышцей только при полном отведении, вероятность появления сочетанных триггерных точек меньше.
Поскольку, как было замечено в разд. 4, волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы часто функционируют как антагонисты, они могут порождать активные миофасциальные триггерные точки одновременно.
6. СИМПТОМЫ
Из данных анамнеза может быть установлено, что симптомы заболевания дельтовидной мышцы возникли вскоре после травмы плеча, происходящей чаще всего во время спортивных соревнований или иной физической активности.
Пациенты предъявляют жалобы на боль в плече при движениях и реже на боль во время сна или отдыха, распространяющуюся в глубину дельтовидной области (см. рис. 28.1). Больные с активными миофасциальными триггерными точками в передней грудной порции дельтовидной мышцы испытывают затруднения при подъеме руки в горизонтальное положение: например, они не способны достать рукой до рта или завести руку за спину на уровне плеча. При наличии многочисленных миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мышце наблюдаются серьезные изменения в силе или тотальная физическая нестабильность в плечевом суставе, когда верхняя конечность отведена до угла 90°.
Когда пациент жалуется на активный болезненный «стопор», возникающий при подъеме руки на 15° в передненаружном направлении, это может быть результатом комбинации резко выраженной болезненности вследствие энтезопатии на уровне прикрепления сухожилия надостной мышцы (вторичной по отношению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в надостной мышце) и существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки в передней части дельтовидной мышцы. Повышенное напряжение передней части дельтовидной мышцы как следствие наличия миофасциальных ТТ приводит к компрессии болезненной области, расположенной напротив акромиона лопатки, вызывая синдром «ущемления», который легко устраняется инактивацией миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней части дельтовидной мышцы. Полная функция плечевого сустава восстанавливается, как только после инактивации миофасциальных триггерных точек в надостной мышце будет устранена энтезопатия.
