Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 114 (всего у книги 123 страниц)
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 45.13)
Рис. 45.13. Обкалывание межреберных мышц с использованием безопасного способа удержания шприца Hong по сравнению с традиционным методом. Способ Hong [31] обеспечивает дополнительную защиту от неожиданного проникновения иглы в плевральную полость при внезапном неожиданном движении больного, чиханье, кашле или испуге. Шприц удерживается таким образом, что запястье и локтевая сторона кисти врача прочно удерживаются на грудной стенке больного. (Подробности см. в тексте.) Когда участок болезненности при прикосновении в зоне триггерной точки выявлен, его маркируют, поместив пальцы на ребре на каждой стороне от триггерной точки. Не следует делать попыток обколоть ТТ в межреберных мышцах до тех пор, пока врач в достаточной мере не овладел искусством выполнения обкалывания триггерных точек, расположенных в других мышцах, и не научился тонко чувствовать различную текстуру тканей и глубину, на которую игла вводится в них. Это имеет решающее значение, поскольку ни в коем случае нельзя проколоть наружный перимизий на глубоко расположенной стороне мышцы.
Обкалывание межреберных и диафрагмальных миофасциальных триггерных точек должно осуществляться врачом, наделенным опытом и искусством выполнения процедуры обкалывания, обладающим чутьем и способностью «чувствовать» ткани, прокалываемые кончиком иглы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек любых мышц, включая дыхательные и межреберные мышцы, – дело не для начинающих специалистов. Обкалывание триггерных точек НЕ должно выполняться до тех пор, пока не будут исчерпаны возможности любых неинвазивных методов избавления больных от миофасциальных триггерных точек (см. разд. 12), причем осуществлять неинвазивное лечение также должен высококвалифицированный специалист. Обкалывание межреберных мышц не должно выполняться до тех пор, пока не будут выявлены и устранены системные и длительно существующие вредные факторы (например, хронический кашель).
Межреберные мышцы
Для выполнения обкалывания больной должен лежать на спине или на боку, в зависимости от расположения миофасциальной триггерной точки. Чтобы обеспечить пациенту максимальный комфорт, под тело можно подложить подушки [14]. Врач, выполняющий обкалывание триггерной точки, также должен комфортно сидеть около процедурного стола. Желательно, чтобы пациент дышал поверхностно, но ни в коем случае не сдерживая дыхания.
Пальпация уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальной триггерной точки в каком-либо межреберном промежутке может оказаться невозможной из-за массива расположенных над нею мышц. Если возникает необходимость пальпировать межреберные ТТ через прикрывающий их мышечный слой, например через большую грудную мышцу, врач должен быть уверен, что в лежащих сверху мышцах нет собственных миофасциальных триггерных точек, которые не были замечены при осмотре и которые нуждаются в инактивации.
Кисть рабочей руки располагают на груди больного, двумя широко расставленными пальцами удерживают искомую миофасциальную триггерную точку, прижимая их к соседним ребрам (см. рис. 45.13). Для выполнения обкалывания с успехом может использоваться инъекционная игла размера 27, фиксированная к шприцу объемом 5 мл с 0,5 % с раствором новокаина или лидокаина. Иглу устанавливают под углом, но не более чем 45° к поверхности кожи, тесно соприкасаясь со стенкой грудной клетки. При таком положении инъекционной иглы создается большая возможность для контроля глубины проникновения кончика иглы в ткани. Иглу очень медленно проводят в сторону очага максимальной болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки (между двумя пальцами). Шприц необходимо удерживать так, как это показано на рис. 45.13. Кисти руки врача локтевой стороной прочно лежат на поверхности тела больного так, чтобы при любом неожиданном движении последнего рука не сместилась по поверхности тела и не произошло непроизвольного продвижения иглы внутрь плевральной полости.
Во время обкалывания врач ощущает сопротивление, неожиданно возникающее при прохождении кончика иглы фасциального покрытия межреберной мышцы. Если существует сомнение относительно глубины залегания обкалываемой мышцы, иглу несколько отклоняют в одну сторону и проводят в ткани до тех пор, пока кончик неожиданно не натолкнется на поверхность ребра; затем иглу немного оттягивают назад или, в случае необходимости, перепроводят. Во время введения иглы внимательно следят за появлением пальпируемой локальной судорожной реакции, подтверждающей клиническую эффективность обкалывания. Крайне важно не проколоть нижний фасциальный листок обкалываемой мышцы (залегающий менее чем на 3 мм глубже первой фасциальной пластинки, окружающей обкалываемую мышцу и являющейся своеобразным барьером).
Если во время выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, произошло прокалывание поверхности легкого, что вызвало пневмоторакс, больной начинает ощущать соленый вкус во рту, подобно ощущению при откашливании мокроты, и может произвольно сдерживать дыхание. При аускультации выявляют исчезновение дыхательных звуков на стороне пневмоторакса. В подобном случае пациенту требуется немедленное медицинское лечение. Если вдоль одной межреберной мышцы выявляется несколько миофасциальных триггерных точек, то задняя триггерная точка может играть роль ключевой, инактивация которой приведет к инактивации любых сателлитных триггерных точек, расположенных кпереди от нее.
У больных после торакотомии миофасциальные триггерные точки, расположенные в послеоперационном рубце, могут обладать такими же свойствами, как и ключевые триггерные точки в межреберных мышцах. После инактивации ключевых рубцовых триггерных точек, которые всегда требуют обкалывания, могут инактивироваться и любые сателлитные мышечные миофасциальные триггерные точки.
Chem и соавт. [13] сообщили, что больные, у которых активные миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах появились в связи с проявлениями опоясывающего герпеса, хорошо реагируют на обкалывание триггерных точек 0,5 % раствором лидокаина: немедленно после обкалывания боль в груди исчезала. Освобождение от боли обычно продолжалось в течение 1–2 нед после первого обкалывания, после последующих процедур «безболезненный период» увеличивался (до 2 мес).
Диафрагма
Прокол иглой в этой области чреват опасностью возникновения пневмоторакса. Если болезненность в области под реберья исходит не из миофасциальных триггерных точек брюшных мышц и если мобилизационные маневры неэффективны, специалист, искусный в лечении миофасциальных триггерных точек и имеющий в своем распоряжении соответствующее оборудование и оснащение, может рассмотреть возможность обкалывания миофасциальных триггерных точек диафрагмы, расположенных в местах прикрепления. Вместе с тем точно локализовать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, очень трудно из-за анатомических особенностей этой мышцы. Способ обкалывания миофасциальных ТТ в местах прикрепления диафрагмы по реберному краю сходен с таковым, используемым при проведении игольчатого ЭМГ-исследования активности двигательной единицы диафрагмы, который был прекрасно проиллюстрирован и описан Saadeh и соавт. [40] и Bolton и соавт. [7]. Действительно, самый безопасный способ обкалывания миофасциальных триггерных точек в указанном месте заключается в применении очень тонких и прочных подкожных игл, используемых при ЭМГ; локализацию ТТ в мышце подтверждают ЭМГ-мониторированием. Обкалывание осуществляют растворами новокаина или лидокаина, вводимыми в диафрагмальную мышцу, что определяется благодаря активности мышцы во время вдоха.
Следует помнить, что способ обкалывания, подобный рассмотренному выше, может быть применен только для миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы. Зона концевой пластинки, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки, представляет собой подковообразную линию, проходящую посередине между периферическим концом каждого волокна и его прикреплением к сухожильному центру диафрагмы (см. рис. 2.10, в). Поэтому подреберное обкалывание ботулиническим токсином А является бесполезным и в высшей степени рискованным.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 45.14)
Рис. 45.14. Способ саморастягивания диафрагмы. Растягивание диафрагмы осуществляют в положении лежа на спине, с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, чтобы расслабить мышцы живота. Больной заводит согнутые пальцы под нижние ребра на пораженной стороне, а затем, расслабляясь, делает глубокий вдох. Во время медленного выдоха пальцы следуют за движениями диафрагмы, смещаясь внутрь, под ребра, а затем оказывая направленную вверх тракцию за ребра для освобождения от напряжения мышц грудной клетки. Эта процедура помогает также освобождению нижних межреберных мышц от триггерных точек.
У больных с миофасциальными триггерными точками в межреберных мышцах и, в частности, у тех, кто страдает от миофасциальных ТТ, расположенных в диафрагме, вполне вероятно, парадоксальное дыхание, которое может быть как причиной появления и длительного существования миофасциальных триггерных точек в названных мышцах, так и следствием этого. Для полного выздоровления и достижения нормальной дыхательной функции очень важно обучить этих больных нормальному координированному дыханию (см. разд. 4 настоящей главы, гл.20, разд. 14 и рис. 20.15 и 20.16). В одном исследовании показано, что поверхностной ЭМГ-обратной связи только из мышц верхней части грудной клетки, обеспечивающих вдох, для этого недостаточно [26]. Обучение нормальному дыханию становится эффективным, когда искусный врач комбинирует тактильный мониторинг с соответствующей вербальной обратной связью. Врач должен объяснить пациенту механику нормального латерального движения нижних ребер.
Правильная осанка облегчает нормальное, координированное дыхание. Переднее положение головы, сутулость нужно исправлять. Больной должен получить практические рекомендации, чтобы добиться правильного положения тела и осанки и сохранить их (см. гл. 41, разд. В).
Если миофасциальные триггерные точки обнаруживают в нижних межреберных мышцах и/или диафрагме на одной стороне, в качестве самолечения может быть применен способ освобождения, изображенный на рис. 45.14. Максимальный подъем диафрагмы достигается в положении больного на спине, при полном выдохе и сокращении мышц живота. Диафрагма вследствие реципрокного торможения, обеспечиваемого произвольным сокращением мышц живота, устанавливается в положение пассивного максимального растягивания. Значение положения тела подчеркивается исследованием Wanke и соавт. [49], которые, проведя ЭМГ-исследования, установили, что для вдоха требовалась большая активность мышц, обеспечивающих вдох, если испытуемый находился в положении лежа на спине, по сравнению с таковой у индивида, находящегося в вертикальном положении.
Это помогает объяснить клиническое наблюдение, что при респираторном дистрессе пациенты более комфортно чувствуют себя в почти вертикальном положении.
Если пациент страдает от хронического кашля, то освобождение от миофасциальных ТТ в дыхательных мышцах не может быть достигнуто до излечения от кашля. Если источник приступа кашля не может быть устранен, больного можно научить подавлять кашель и освобождаться от мокроты, скапливающейся в дыхательных путях; при необходимости назначают соответствующие препараты.
Появлению миофасциальных триггерных точек в межреберных мышцах и их длительному существованию способствует ограничение подвижности ребер. Не следует использовать повязки на грудной клетке дольше, чем это необходимо. Если это возможно, повязку на грудную клетку нужно снимать хотя бы на 5 мин приблизительно через каждые 3 ч, чтобы обеспечить возможность восстановления функции межреберных мышц.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 17, Fig. 1.16).
2. Ainsworth DM: Respiratory muscle recruitment during exercise. Chapter 14. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 171–180 (p. 178).
3. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 458–471).
4. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 409–426).
5. Bishop BP: The abdominal muscles. Chapter 4. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 35–46 (pp. 35–37).
6. Blumer I: Chest pain and intercostal spasm (Letter). Hosp Pract 24(5A):13, 1989.
7. Bolton CF, Grand’Maison F, Parkes A, et al.: Needle electromyography of the diaphragm. Muscle Nerve 25:678–681, 1992.
8. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145, (p. 1133).
9. Brendbo K, Dahl HA, Teig E, et al.: The human posterior cricoarytenoid (PCA) muscle and diaphragm. Acta Otolaryngol 102:474–481, 1986.
10. Calabro, JJ, Jeghers H, Miller KA, et al.: Classification of anterior chest wall syndromes. JAMA 243(14):1420–1421, 1980.
11. Campbell EJ: Accessory muscles. Chapter 9. In: The Respiratory Muscles. Ed. 2. Edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (pp. 181–195).
12. Capps JA: An Experimental and Clinical Study of Pain in the Pleura, Pericardium and Peritoneum. The MacMillan Company, New York, 1932 (see pp. 69–99).
13. Chen SM, Chen JT, Wu YC, et al.: Myofascial trigger points in intercostal muscles secondary to herpes zoster infection to the intercostal nerve (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 77:961, 1996.
14. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 357, Fig.5-25 and p. 358, Fig. 5-27).
15. Ibid. (pp. 476–477).
16. Ibid. (pp. 478–482).
17. De Troyer A: Actions of the respiratory muscles or how the chest wall moves in upright man. Clin Respir Res 20(5):409–413, 1984.
18. De Troyer A: Mechanics of the chest wall muscles. Chapter 6. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 59–73 (pp. 60).
19. Ibid. (Figs. I and 3; p. 61).
20. Ibid. (p. 63).
21. Ibid. (Fig. 4; p. 71).
22. Duron B, Rose D: The intercostal muscles. Chapter 3. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 21–33 (pp. 24, 28).
23. Dyer NH: Painful rib syndrome (Letter). Gut 35(3) 429, 1994.
24. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Munich 1983 (p. 62, Fig. 89).
25. Fields HL: Pain. McGraw-Hill Book Co., New York. 1987.
26. Gallego J, de la Seta AP, Vardon G, at al.: Electromyographic feedback for learning to activate thoracic inspiratory muscles. Am J Phys Med Rehabil 70^:186–190, 1991.
27. Goodridge JP, Kuchera WA: Muscle energy treatment technique for specific areas. Chapter 54. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 697–761, see pp. 710–715 and 756–759).
28. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed.2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 105–108, 123–128).
29. Gre’lot L, Miller AD: Neural control of respiratory muscle activation during vomiting, Chapter 20. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 239–248 (pp. 241, 242).
30. Han JN, Gayan-Ramirez G, Dekhuijzen R, et al.: Respiratory function of the rib cage muscles. Eur Resp J 6(5):722–728, 1993.
31. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
32. Ingber RS: Atypical chest pain due to myofascial dysfunction of the diaphragm muscle: a case report. Arch Phys Med Rehabil 69:729, 1988.
33. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 322–330).
34. Lewit K, Berger M, Holzmuller G, Lechner-Steinleitner S: Breathing movements: the synkinesis of respiration with looking up and down. J Musculoske Pain 5(4):57–69, 1997.
35. Loring SH: Action of human respiratory muscles inferred from finite element analysis of rib cage. J Appl Physiol 72(4):1461–1465, 1992.
36. Maloney M: Personal Communication, 1995.
37. Reid WD, Dechman G: Considerations when testing and training the respiratory muscles. Phys Ther 75(11)$71-9S2, 1995.
38. Rimmer KP, Ford GT, Whitelaw WA: Interaction between postural and respiratory control of human intercostal muscles. JAppI Physiol 7ЯГДН556—1561, 1995.
39. Roussos C: Function and fatigue of the respiratory muscle. Chest 88(Suppl):l24s– 132s, 1985.
40. Saadeh PB, Crisafulli CF, Sosner J, et al.: Needle electromyography of the diaphragm: a new technique. Muscle Nerve 16:15–20, 1993.
41. Shannon R, Bolser DC, Lindsey BG: Neural control of coughing and sneezing. Chapter 18. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 213–222 (pp. 214, 220).
42. Sieck GC, Prakash YS: The diaphragm muscle. Chapter 2. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 7-20 (p. 17).
43. Simons DG, Mense S: Understanding the measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain 75:1-17, 1999.
44. Sola A: Personal Communication, 1986.
45. St. John WM: Gasping. Chapter 16. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 195–202 (p. 200).
46. Travell JG: A trigger point for hiccup. J Am Osteopath Assoc 77:308–312, 1977.
47. Upledger JE, Vredevoogd JD: Craniosacral Therapy. Eastland Press, Chicago, 1983, (pp. 47–49).
48. Viala D: Coordination of locomotion and respiration. Chapter 24. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 285–296 (pp. 286–287).
49. Wanke T, Lahrmann H, Formanek D, et a I.: Effect of posture on inspiratory muscle electromyogram response to hypercapnia. Eur J Appl PhysioI Occup Physiol 64(3):266–271, 1992.
50. Whitelaw WA, Ford GT, Rimmer KP, et al.: Intercostal muscles are used during rotation of the thorax in humans. J Appl Physiol 72(5):1940–1944, 1992.
51. Wolf SG: Diaphragmatic spasm: a neglected cause of dyspnoea and chest pain. Integr PhysioI Behav Sci 29(1):74–76, 1994.
Глава 46
Передняя зубчатая мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из передней зубчатой мышцы проецируется по боковой и задней сторонам грудной клетки, а иногда и вниз – по локтевой поверхности проксимальной части верхней конечности. Анатомия: эта мышца имеет три точки прикрепления, которые распространяются от VIII или IX ребра к реберной поверхности позвоночного края лопатки. Иннервация передней зубчатой мышцы обеспечивается длинным грудным нервом. Функция мышцы состоит в ротации лопатки в сторону суставной ямки вверх, отведения и подъема лопатки, предотвращая ее «крыловидность», т. е. отхождение от стенки грудной клетки. Симптомы определяются наличием миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубчатой мышце: боль, дыхание Куссмауля, ощущение недостатка воздуха. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут вызываться бегом, кашлем, психогенными факторами. При обследовании больного можно выявить уменьшение экскурсии грудной клетки, крыловидность лопатки вследствие угнетения из-за существования миофасциальных триггерных точек и незначительное ограничение приведения лопатки. При исследовании миофасциальные триггерные точки выявляют вдоль верхних 2/3 средней подмышечной линии и вокруг V–VI ребер. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем охлаждения и растягивания передней зубчатой мышцы в положении приведения лопатки. Хладагент наносят параллельными полосами на кожу, направляя струю препарата кзади, затем – вперед, чтобы обработать всю поверхность пораженной мышцы и зоны отраженной боли. Могут оказаться эффективными и другие мануальные способы. Для обкалывания миофасциальной триггерной точки кончик инъекционной иглы направляют на миофасциальную триггерную точку, прочно зажатую между пальцами. Корригирующие действия включают изменение физической активности, позволяющее уменьшить или исключить перегрузку пораженной передней зубчатой мышцы, например, во время кашля, парадоксального дыхания, подъема груза, подтягивания на турнике. Соответствующая программа физических упражнений, выполняемых самим больным, включает упражнения в положении сидя и растягивание передней зубчатой мышцы.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 46.1)
Рис. 46.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным темно-красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) из триггерной точки (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце (красный цвет) (вид сзади, спереди и сбоку). Центральные триггерные точки могут появиться в области середины волокон в любом ответвлении мышцы. Триггерные точки, расположенные в волокнах, покрывающих первые два ребра, с трудом доступны (или вовсе недоступны) для обследования.
Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек передней зубчатой мышцы, сосредоточивается на уровне середины грудной клетки, спереди и снаружи, и в изолированной задней области, медиальнее нижнего угла лопатки (см. рис. 46.1). Отраженная боль также может распространяться вниз, т. е. по медиальной поверхности проксимального конца верхней конечности, захватывая ладонную поверхность кисти до IV пальца [10, 41, 51–53]. Нарушения дыхания [49] будут обсуждены в разд. 6 данной главы.
Боль между лопатками, вызываемая миофасциальными триггерными точками передней зубчатой мышцы, может быть особенно мучительной и беспокоящей, в течение длительного времени оставаться исключительно сильной, не поддающейся никакому лечению в немалой степени потому, что врачи редко адекватно исследуют переднюю зубчатую мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. В результате этого пациент терпит всяческие неудобства из-за загадочной, ставшей привычной боли. Неправильно поставленный диагноз и неудачи с выявлением и лечением миофасциальных триггерных точек как причины существования беспокоящей боли часто ставят крест на нормальной активной работоспособности пациента.
У некоторых индивидов миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, вносят вклад в патологическую чувствительность молочной железы, усугубляя проявления триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце (см. рис. 42.1, в) [46], которые обычно ответственны за боль в молочной железе [49].
Центральные миофасциальные триггерные точки могут появляться в средней части волокон любого ответвления передней зубчатой мышцы. Вторичные миофасциальные триггерные точки, ТТ в местах прикрепления мышцы, могут выявляться спереди грудной клетки, где каждое ответвление мышцы прикрепляется к ребру. Сзади ТТ в месте прикрепления мышцы располагаются вдоль подлежащей стороны позвоночного края лопатки и могут служить основной причиной того, что межлопаточная боль является столь загадочной и пагубной.
2. АНАТОМИЯ (рис. 46.2)
Рис. 46.2. Точки прикрепления правой передней зубчатой мышцы (красный цвет). Ключица удалена, а лопатка повернута кзади. Волокна мышцы подразделяются на три группы и выявляются по своему направлению и ребру, к которому прикрепляется каждое ответвление (или сегмент) мышцы (см. текст, разд. 2).
Передняя зубчатая мышца структурно состоит из трех групп мышечных волокон. Спереди верхняя часть мышцы прикрепляется к I (а иногда ко II) ребру, сзади – к верхнему углу лопатки [8]. Этот пучок мышечных волокон располагается почти параллельно подлежащим ребрам (см. рис. 46.2).
Следующие две части зубчатой мышцы спереди присоединяются почти к половине II и III ребер, формируя плоский листок из почти параллельных волокон, которые прикрепляются сзади по всей длине позвоночного края лопатки. Эти волокна плотно прилегают к ребрам и пересекают их под углом 45°.
Нижние пять или шесть зубцов передней зубчатой мышцы прикрепляются спереди к следующим пяти-шести ребрам (ребра IV–VIII или IX). Эта третья группа ответвлений передней зубчатой мышцы – самая сильная часть мышцы и своими мышечными прядями образует почти четверть круга, сходясь сзади с нижним углом лопатки (см. рис. 46.2) [14]. В самых нижних зубцах мышцы почти на уровне середины каждой группы мышечных волокон, т. е. почти по середине средней подмышечной линии, могут появляться миофасциальные триггерные точки. При изучении 818 трупов установлено [34], что нижние передние прикрепления мышечных волокон третьей группы находятся на уровне VI–XII ребер. У мужчин волокна чаще прикреплялись к VIII (42,5 %), у женщин – к IX ребру (43,3 %). Двусторонняя симметрия наблюдалась у 70 % обследованных обоих полов.
Разветвления передней зубчатой мышцы, своими пальцевыми ответвлениями спереди прикрепляющиеся к нижним ребрам, реберными пальцеобразными листками соединялись с ответвлениями наружной косой мышцы живота.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Передняя зубчатая мышца изображена сбоку [1, 19, 47], во фронтальной плоскости [15, 16, 21, 45], сзади [2, 37] и в поперечной плоскости [3, 12, 20, 38]. Эта мышца также показана в отношении длинного грудного нерва, иннервирующего переднюю зубчатую мышцу [4, 5, 17, 38]. Группа нижних мышечных волокон передней зубчатой мышцы сзади может прикрепляться, к поверхностной фасции, а не к лопатке [22].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Передняя зубчатая мышца иннервируется длинным грудным нервом Bell, отходящим непосредственно от передних ветвей спинномозговых нервов С5—С7 или С8. Волокна верхней части передней зубчатой мышцы получают собственную иннервацию главным образом из С5; средняя порция мышцы иннервируется нервами, исходящими из сегментов спинного мозга С5—С6, а нижняя часть мышцы получает иннервацию главным образом из спинномозговых нервов С6—С7 [14]. Длинный грудной нерв проходит поверхностно по отношению к передней зубчатой мышце, по линии передней подмышечной складки, кпереди от обычного расположения миофасциальных триггерных точек этой мышцы.
4. ФУНКЦИЯ
В отношении всей передней зубчатой мышцы стимуляция длинного грудного нерва вызывает поворот лопатки вверх, кнаружи и вперед [18]. Повреждение длинного грудного нерва может привести к параличу этой мышцы и типичной «крыловидной лопатке» (т. е. лопатка перестает быть прочно стабилизированной по стенке грудной клетки).
Передняя зубчатая мышца иллюстрирует запуганную парадоксальную ситуацию, касающуюся симптомов миофасциальных триггерных точек и их функциональных включений. Из-за повышенного напряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, «крыловидность» лопатки вряд ли относят на счет проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубовидной мышце.
Вместе с тем эти триггерные точки могут оказывать выраженные рефлекторные эффекты, которые до настоящего времени еще не исследованы и плохо понятны врачам. Клинически «крыловидность» лопатки иногда может уменьшаться после инактивации миофасциальных триггерных точек передней зубчатой мышцы. Слабость мышцы в этих случаях может отражать комбинацию рефлекторного содействия антагонистов передней зубчатой мышцы и угнетения передней зубчатой мышцы. Janda определял эту мышцу как склонную к слабости и угнетению [25], что было показано двумя ЭМГ-исследованиями (см. ниже) [23, 44].
Первые пять из перечисленных ниже восьми функций передней зубчатой мышцы доказаны при помощи электромиографии, последние три не были показаны у здоровых индивидов.
1. Передняя зубчатая мышца поддерживает сгибание и отведение руки (благодаря ее стабилизирующему эффекту на лопатку и содействию в повороте ее вверх). При сокращении каудально расположенных мышечных волокон лопатка поворачивается кнаружи так, чтобы суставная ямка лопатки своей плоскостью повернулась вверх [9, 14, 26, 30, 40]. Во время стимуляции эти волокна в первую очередь поворачивают нижний угол лопатки кпереди [18]. Поскольку зубчатая мышца сокращается, чтобы сдвигать лопатку кнаружи вокруг стенки грудной клетки, смешение ее ограничивается нижними волокнами трапециевидной мышцы (чтобы поддержать положение дельтовидной бугристости плечевой кости, которая становится осью ротации) [27а].
Передняя зубчатая мышца неактивна во время свободного и ненапряженного подъема верхней конечности до тех пор, пока угол подъема не достигнет величины около 30°. В такой ситуации проявляют активность средняя часть трапециевидной мышцы, ромбовидная мышца и верхняя треть большой грудной мышцы [18, 40]. Нижняя, треугольная группа мышечных волокон передней грудной мышцы электромиографически более активна, чем средняя часть трапециевидной мышцы во время сгибания руки, и, наоборот, ее активность меньше при отведении руки [9]. Частично, из-за миграции мгновенного центра ротации лопатки [7] во время подъема руки в плечевом суставе, самая нижняя, треугольная группа волокон передней зубчатой мышцы (благодаря стабилизации, обеспечиваемой нижними волокнами трапециевидной мышцы), продолжает удерживать эффективный уровень верхней конечности для ротации. Этот механический прогресс становится заметным, когда подъем ключицы останавливается при величине угла подъема руки около 140°, а остальная подвижность во многом зависит от возросшей подвижности акромиально-ключичного сочленения [7].
2. Благодаря отведению лопатки передняя зубчатая мышца растягивает плечевой пояс так, как это происходит при напряжении мышцы в попытке толкнуть предмет вперед [14, 26, 49]. Это описывают также как латеральную подвижность [46]. Следовательно, данная мышца помогает стабилизировать лопатку против задней стенки грудной клетки при попытке толкать что-либо вперед.
3. Она помогает поднимать лопатку. При стимуляции только средней части (два плоских листка из мышечных волокон) приподнимается акромион лопатки [18]. Средняя часть соучаствует в подъеме лопатки и активируется при подъеме выпрямленной руки [24].
