Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 123 страниц)

В настоящее время очевидно, что наиболее достоверным диагностическим тестом для обнаружения миофасциальных триггерных точек во время исследования мышц является болезненность при прикосновении к уплотненному пучку мышечных волокон. Кроме того, если пациент распознает боль, вызываемую надавливанием пальцем на миофасциальную триггерную точку (или при ее прокалывании), как ту боль, которая и является причиной его жалоб, тогда такую точку называют клинически активной (но не латентной) миофасциальной триггерной точкой. Сопутствующие феномены, такие как специфические характеристики отраженной боли или локальная судорожная реакция, подтверждают местонахождение миофасциальной триггерной точки. К другим проявлениям, не оцененным критически, но четко характеризующим миофасциальные триггерные точки, относятся ограничение длины во время растягивания пораженных мышц и увеличенное их напряжение во время обследования больного.

Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон

Некоторые исследователи пытались установить, насколько критически важны детали метода пальпации для обнаружения уплотненного пучка мышечных волокон [131, 158]. Оптимальное удлинение мышцы во время пальпации уплотненного пучка мышечных волокон (которая представляет собой первый шаг при пальпации миофасциальной триггерной точки) достигается в положении большего удлинения, чем в состоянии покоя. В этом случае мышечные волокна, не вовлеченные в патологический процесс, расслаблены, а волокна уплотненного пучка находятся под дополнительным напряжением вследствие удлинения мышцы до точки увеличения рефлекторного болевого ощущения при сопротивлении такому движению. Это ставит волокна уплотненного пучка в положение повышенного напряжения без напряжения здоровых волокон (рис. 3.6,а) и обусловливает максимальное различие между нормальным тонусом здоровых мышечных волокон и повышенным напряжением уплотненных пучков мышечных волокон, что может быть определено при пальпации. Это является также оптимальным напряжением для вызывания очевидной локальной судорожной реакции. Растягивание мышцы можно проводить до границ возникновения боли, но следует иметь в виду, что пациент должен испытывать, самое большее, легкий местный дискомфорт. Оптимальное напряжение обычно составляет около ²/₃ от нормального объема подвижности мышцы, но может достигать только ¹/₃ или несколько меньше, если миофасциальные триггерные точки очень активны. Снижение объема подвижности у различных мышц в значительной степени варьируется.

Рис. 3.6. Схематическое изображение на продольном срезе мышцы (розовый цвет) уплотненных мышечных пучков, миофасциальных триггерных точек (темно-красные точки) и локальных судорожных реакций:

_{а – пальпация уплотненного пучка (прямые линии) среди нормальных расслабленных мышечных волокон (волнистые линии). Плотность красных точек указывает на степень болезненности уплотненного пучка при надавливании. Триггерная точка является наиболее болезненным участком в пучке;}

_{б – щипковая пальпация на уровне триггерной точки часто вызывает локальные судорожные реакции, которые обычно проявляются подергиванием кожи между триггерной точкой и местами прикрепления мышечных волокон.}

Уплотненный пучок ощущается в форме пальпируемого шнура из напряженных мышечных волокон среди нормальных пластичных мышечных волокон. Такие пальпируемые напряженные мышечные волокна были описаны Wilson [189] как «включаемые вместе». Врач должен производить прощупывание вдоль уплотненного пучка, чтобы установить месторасположение узла, который соответствует ограниченному несколько увеличенному в размерах району сниженной податливости (пластичности) тканей. Этот район является также местом, где определяется максимальная болезненность (миофасциальная триггерная точка).

Три вида пальпации может использоваться для выявления миофасциальных триггерных точек: поверхностная, щипковая и глубокая пальпация. При помощи поверхностной пальпации исследуют относительно поверхностно расположенные мышцы, имеющие только одну поверхность, доступную для пальпации (например, длинный разгибатель пальцев кисти). Пинцетная пальпация используется тогда, когда для пальпации доступны противоположные поверхности мышцы, а ее брюшко может быть захвачено пальцами (например, грудино-ключично-сосцевидная мышца, край широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча или часть большой грудной мышцы). Глубокая, или прощупывающая, пальпация должна применяться для исследования глубоко лежащих мышц с наличием заметного количества мягких тканей между ними и кожей (например, квадратная мышца спины, малая ягодичная и грушевидная мышцы).

В настоящем руководстве мы советуем поверхностную пальпацию проводить кончиком пальца, чтобы вызвать подвижность подкожной клетчатки при соскальзывании кожи больного над мышечными волокнами. Это позволяет устанавливать изменения в подлежащих структурах (рис. 3.7). Сначала кожу смещают в одну сторону прощупываемой области (рис. 3.7,а), а палец врача скользит поперек исследуемых мышечных волокон (рис. 3.7,б), при этом кожа собирается в складку на другой стороне (рис. 3.7,в).

Рис. 3.7. Схематическое изображение поперечного среза мышцы. Скользящая пальпация уплотненного пучка мышечных волокон (черный круг) и его триггерной точки (красное пятно). Поверхностная пальпация используется для обследования мышц (розовый цвет), которые доступны только с одной стороны, например подостной мышцы:

_{а – чтобы начать пальпацию, кожу смещают в одну сторону;}

_{б – кончик пальца скользит поперек мышечных волокон, чтобы почувствовать текстуру, похожую на шнур, в уплотненном пучке;}

_{в – кожа, смещаемая в другую сторону при завершении движения. То же движение, выполняемое более энергично, есть щипковая пальпация.}

Внутри исследуемой мышцы под пальцами ощущается некая плотная, как канат, структура (уплотненный пучок мышечных волокон), диаметр которой колеблется от 1 до 4 мм или больше, в зависимости от степени тяжести проявлений миофасциальных триггерных точек. При щипковой пальпации уплотненного пучка мышечных волокон возникает ощущение, которое можно сравнить с ощущением, появляющимся при щипках струн скрипки или гитары, если бы они были заключены в мышце. В мышце, которая обладает несколькими триггерными точками, пять или шесть таких уплотненных пучков, или шнуров, может располагаться в непосредственной близости друг к другу и казаться объединенными. Если кончики пальцев врача располагаются сверху и пальпация осуществляется концом терминальной фаланги, можно отчетливо различить отдельные уплотненные пучки. При таком способе выполнения пальпации необходимо, чтобы ноготь был очень коротко острижен.

В случае исследования живота поверхностная пальпация «кончиком пальца» позволяет обнаруживать точечную болезненность в стенке живота, в то время как «ладонное» надавливание на миофасциальную триггерную точку плоской частью подушечки пальца или ладонью, скорее всего, вызовет болезненность в подлежащих внутренних органах брюшной полости [158]. Статическое надавливание подушечкой пальца может, по-видимому, определить нечто большее, чем болезненность в любой мышце.

Способ пинцетной пальпации выполняется путем захвата брюшка мышцы между большим пальцем и остальными пальцами кисти (рис. 3.8,а). Сдавливая мышечные волокна и осуществляя вращающее движение вперед и назад, можно найти уплотненные пучки (см. рис. 3.8,б). Когда такой пучок найден, его исследуют вдоль, пытаясь обнаружить узел и точку максимально выраженной болезненности, что свидетельствует о местонахождении миофасциальной триггерной точки.

Рис. 3.8. Схематическое изображение поперечного среза мышцы. Клещевая пальпация уплотненного пучка (красный круг) на уровне триггерной точки (красное пятно). Клещевая пальпация используется для обследования мышцы (розовый цвет), которая может прищипываться между кончиками пальцев, например грудино-ключично-сосцевидная, большая грудная и широчайшая мышца спины.

_{а – мышечные волокна, окруженные большим и остальными пальцами, при выполнении пинцетного захвата;}

_{б – уплотненный пучок мышечных волокон четко ощущается, когда его прокручивают между кончиками пальцев. Изменение в наклоне дистальных фаланг вызывает прокручивающее движение, позволяющее лучше различать тонкие детали;}

_{в – прощупываемый край уплотненного пучка является четко определяемым, когда он проскакивает между кончиками пальцев; часто возникает локальная судорожная реакция.}

Когда надлежащая ткань делает мышцу недоступной для поверхностной или пинцетной пальпации, следует прибегнуть к глубокой пальпации. Для этого кончик пальца нужно расположить на коже, которая покрывает район двигательной точки или место прикрепления мышцы, подозреваемой в наличии миофасциальных триггерных точек. Местная болезненность, возникающая только тогда, когда пальцевое надавливание на месторасположение миофасциальной триггерной точки производится в определенном направлении, может быть расценена как показатель наличия либо центральной триггерной точки, либо триггерной точки в месте прикрепления, если такое надавливание вызывает боль, распознаваемую больным как та, которая и послужила причиной жалоб. Дополнительные доказательства, такие как ограниченный объем подвижности и характерный паттерн отраженной боли, помогают при постановке предварительного диагноза тогда, когда не удалось получить определенных результатов во время пальпации. Положительный ответ на специфическую терапию по поводу миофасциальных триггерных точек подтверждает основной диагноз.

Достаточно сильное надавливание на активную триггерную точку почти всегда вызывает рефлекторное вздрагивание пациента, он морщится от боли или вскрикивает. В прошлом, если больной вздрагивал достаточно сильно, это явление называли «симптомом прыжка». Он был впервые описан Good [55] в 1949 г. и имел отношение к характерному проявлению раздражения миофасциальной триггерной точки, названному миофасциальной болью. Kraft и соавт. [91] в 1968 г. представили характеристику миофасциальной триггерной точки, определив это патологическое состояние как фиброзит. Несколько позже Kraft назвал этот рефлекторный двигательный ответ на раздражение миофасциальной точки «симптомом прыжка». Подобная реакция больного действительно свидетельствовала о болезненности триггерной точки при дотрагивании и надавливании, и интенсивность ее четко зависела от того, насколько сильно было это надавливание. В настоящее время подобную болезненность можно косвенно измерять при помощи алгезиметра. Чрезмерно повышенная чувствительность к силе надавливания, которое вызывает «симптом прыжка», не рассматривается в качестве убедительного диагностического критерия миофасциальной триггерной точки, но является характерной для активных миофасциальных триггерных точек.

Отраженная боль

Отраженная боль, характерная лля миофасциальных триггерных точек, о которой идет речь в «Руководстве», свойственна не только триггерной точке, но может исходить из других структур, включая суставные отростки позвонков [19], мышечную ткань, удаленную на 2 см от триггерной точки, но еще являющуюся частью уплотненного пучка мышечных волокон [71], зоны прикрепления мышцы с признаками энтезопатии.

Надавливание либо на активную, либо на латентную центральную триггерную точку может воспроизводить типичную отраженную боль данной мышцы, и иногда другие участки болезненности в мышце (такие как энтезопатия) также могут отвечать на надавливание появлением сходной отраженной боли. Гипертонический раствор поваренной соли, вводимый внутрь мышцы, постоянно вызывал такую отраженную боль. Возникновение характерной отраженной боли в участке мышцы может свидетельствовать в пользу того, что это миофасциальная триггерная точка, но само по себе не является диагностическим признаком миофасциальной триггерной точки.

По характеру отраженной боли можно определить, какая мышца породила миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение у пациента боли.

Gerwin и соавт. [52] обратили внимание на то, что единственный критерий, позволяющий отличать активную миофасциальную триггерную точку от латентной, есть не что иное, как узнавание пациентом боли, возникающей при сдавливании миофасциальной триггерной точки, той боли, которая и служила причиной его жалоб.

Локальная судорожная реакция

В 1955 г. Travell [165, 166] и Weeks [185] сообщили о местном судорожном подергивании части мышцы при «перекатывании» миофасциальной триггерной точки между пальцами. Такое подергивание может оказаться достаточно сильным, чтобы вызвать отдергивание части тела больного. До этого Travell наблюдала эту локальную судорожную реакцию при прокалывании миофасциальной триггерной точки иглой [163]. ЭМГ-характеристика локальной судорожной реакции была представлена Simons в 1976 г., но затем ее ошибочно назвали «симптомом прыжка», который относили к разным феноменам, как было замечено выше.

Локальная судорожная реакция заключается во временном сокращении главным образом тех мышечных волокон в уплотненном пучке, которые ассоциированы с миофасциальной триггерной точкой (см. рис. 3.6,б). Это можно наблюдать как судорожное подергивание или появление «ряби» на коже вблизи терминального прикрепления волокон или пальпироваться через кожу рукой врача. Ответ может быть вызван путем внезапного изменения давления на миофасциальную триггерную точку. Как правило, это достигается с помощью щипковой пальпации триггерной точки поперек мышечных волокон (в уплотненных пучках) или проникновением кончика иглы внутрь миофасциальной триггерной точки [143, 149]. Оптимальная длина мышцы для провокации локальной судорожной реакции с помощью щипковой пальпации такая же, как и при исследовании мышцы на наличие уплотненных пучков мышечных волокон (см. выше). Чем ближе к миофасциальной триггерной точке расположен уплотненный пучок, который подвергается стимуляции, тем более выражена локальная судорожная реакция.

Локальная судорожная реакция легко вызывается и ощущается в мышцах, доступных для пинцетной пальпации. Другие поверхностно расположенные мышцы, например дельтовидная, большая ягодичная мышца, внутренняя косая головка четырехглавой мышцы и мышцы-разгибателя кисти и пальцев, вероятно, способны генерировать мощную локальную судорожную реакцию при выполнении щипковой пальпации кончиком пальца. Локальную судорожную реакцию, по-видимому, нельзя вызвать пальпацией глубоко заложенных мышц, например подлопаточной мышцы или многообразных мышц, но ее можно наблюдать в момент контакта миофасциальной триггерной точки с иглой.

Большинство мышц генерирует мощную локальную судорожную реакцию, если в них находятся активные миофасциальные триггерные точки, за исключением разгибателя среднего пальца кисти, который у большинства взрослых лиц содержит латентные триггерные точки, несущие ответственность за появление видимой локальной судорожной реакции. В одном исследовании судорожную реакцию наиболее достоверно наблюдали в этой мышце по сравнению с четырьмя другими [52] именно потому, что в этой мышце ее проще всего вызвать. Появление этой реакции заключается в разгибании среднего пальца. Для выполнения этого теста расслабленную руку укладывают на процедурный стол или подлокотник кресла, а кисть при этом свешивается вниз. Болезненная точка располагается в пальпируемом уплотненном пучке разгибателя среднего пальца на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,а). Предплечье и кисть должны быть полностью расслаблены, миофасциальную точку «прокатывают» под кончиком пальца при помощи быстрой и мошной щипковой пальпации (см. рис. 35.4), средний палец при этом разгибается [143, 149].

Локальную судорожную реакцию, вызываемую щипковой пальпацией или прокалыванием миофасциальной триггерной точки иглой, изучали при помощи электромиографии [149]. В ответ на стимуляцию иглой она длилась в течение 12–76 мс. Клиническая практика [69] и эксперименты на животных [74, 75] показывают, что локальная судорожная реакция зависит от спинномозговых рефлекторных механизмов.

Gerwin и соавт. [52] показали, что для того, чтобы достоверно вызвать локальную судорожную реакцию с помощью пальпации, как правило, требуются значительная тренировка и искусство врача. Авторы также утверждали, что для большинства клиницистов эта локальная судорожная реакция в общем не является удовлетворительным критерием для постановки диагноза миофасциальной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Когда локальную судорожную реакцию удается вызвать мануально, а также наличествуют другие пальпируемые индикаторы триггерной точки, эта реакция представляет собой важную подтверждающую находку. Однако Hong [67] показал, что локальная судорожная реакция является ценным индикатором всякий раз как маркер прокалывания миофасциальных триггерных точек.

Центральные триггерные точки и триггерные точки в местах прикрепления

Толкование патофизиологической реакции на феномены, обусловленные центральными триггерными точками или триггерными точками в местах прикрепления мышечных волокон, как это показано на рис. 2.25 (и в пояснительном тексте), диктует необходимость различать центральные триггерные точки, находящиеся в зоне концевой пластинки мышцы, и триггерные точки в местах прикрепления мышцы, которые, как следует из их названия, располагаются в зоне прикрепления мышцы к костной основе. Fischer [46] установил важное значение этого различия с лечебной точки зрения. Различие в патологических механизмах, вовлеченных в процесс, также является важным.

Первичная аномалия центральной миофасциальной триггерной точки ассоциируется с индивидуальными функциональными нарушениями в зоне концевых пластинок (или двигательных точек). Это функциональное нарушение вызывает местный энергетический кризис, который приводит к повышению чувствительности (сенсибилизация) местных рефлекторных болевых рецепторов; оно может также вызвать появление сократившихся узелков, которые затем способствуют формированию узла и уплотненного пучка из напряженных мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в местах прикрепления мышц, возникают в результате длительного повышенного напряжения мышечных волокон в точке прикрепления мышцы. Такое постоянное напряжение может привести к энтезопатии, сопровождающейся отеком и болезненностью там, где мышечные волокна прикрепляются к апоневрозу, сухожилию или кости. Некоторые мышцы обладают определенными частями в области прикрепления сухожилия к мягким тканям и к костным образованиям, поэтому на одном конце мышцы может находиться две разные миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышечных волокон.

На рис. 3.9 показано месторасположение центральной миофасциальной триггерной точки и двух соответствующих миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления височной мышцы. Повышенная чувствительность местных рефлекторных болевых рецепторов вызывает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек обоих типов, хотя процессы, их возбуждающие, в каждом случае различны.

Рис. 3.9. Пример центральной триггерной точки X (черный крест) и двух триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы (черные окружности), каждая из которых соответствует участку повышенного напряжения, вызываемого центральной триггерной точкой. Верхняя триггерная точка в месте прикрепления мышцы возникает на уровне сухожильно-мышечного перехода, а триггерная точка, расположенная внизу, появляется там, где сухожилие прикрепляется к кости. В такой ситуации дополнительная триггерная точка в месте прикрепления мышцы (не показана) могла бы появиться там, где волокна уплотненного пучка прикрепляются непосредственно к черепу.

В табл. 3.2 перечислены клинические находки, типичные для центральных миофасциальных триггерных точек, по сравнению с таковыми, расположенными в местах прикрепления мышц, а также причины каждой из этих находок.

Таблица 3.2. Сравнение центральных триггерных точек с триггерными точками в местах прикрепления мышц

Находки ∙ Наиболее вероятные причины

Центральные триггерные точки

Зона двигательной концевой пластинки ∙ Нефункционирующие концевые пластинки

Узлы ∙ Сокращенные узелки

Местная и отраженная боль ∙ Болевые рецепторы, сенсибилизированные в результате местного энергетического кризиса

Уплотненный пучок мышечных волокон за пределами узла ∙ Резкое напряжение мышцы в месте сокращенного узла

Триггерные точки в местах прикрепления мышц

В зоне прикрепления ∙ Уплотненный пучок мышечных волокон

Прощупываемое уплотнение ∙ Воспалительная реакция

Местная и отраженная боль ∙ Болевые рецепторы, возбужденные временным уплотненным пучком мышечных волокон

Уплотненный пучок мышечных волокон в месте прикрепления мышцы с триггерной точкой ∙ Сокращенные узлы в месте расположения центральной триггерной точки

В первом издании данного тома не было представлено различий между центральной миофасциальной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы. Несмотря на то что мы не располагаем временем, достаточным для того, чтобы внедрить это новое понимание во все главы, посвященные отдельным мышцам, попытка определить эти различия была сделана. Осознание клиницистами существования миофасциальных триггерных точек этих двух видов и понимание лечебной ответственности должны создать предпосылки для более успешного лечения пациентов с миофасциальной болью в течение последующих лет.

Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки

Ключевая миофасциальная триггерная точка является ответственной за активность одной или более сателлитных триггерных точек. Клинически ключевые миофасциальные триггерные точки становятся очевидными тогда, когда при их инактивации инактивируются также сателлитные миофасциальные триггерные точки без непосредственного воздействия на них. Об этих взаимоотношениях было сказано в первом издании данного тома. Многие дополнительные пары ключевых и сателлитных миофасциальных триггерных точек представлены в табл. 3.3, которая основывается на многочисленных данных Hong [68].

Таблица 3.3. Перечень мышц, в которых встречаются ключевые триггерные точки и соответствующие им сателлитные триггерные точки

Ключевые триггерные точки ∙ Сателлитные триггерные точки

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

∙ Височная¹

∙ Жевательная¹

∙ Наружная крыловидная мышца¹

∙ Двубрюшная мышца

∙ Круглая мышца глаза¹

∙ Лобная мышца¹

Верхняя часть трапециевидной мышцы

∙ Височная¹

∙ Жевательная

∙ Ременная мышца

∙ Полуостистая мышца головы

∙ Мышца, поднимающая лопатку¹

∙ Малая ромбовидная мышца¹

∙ Затылочная мышца¹

Нижняя часть трапециевидной мышцы

∙ Верхняя часть трапециевидной мышцы

Лестничные мышцы

∙ Верхняя задняя зубчатая мышца¹

∙ Большая и малая грудные мышцы¹

∙ Дельтовидная мышца

∙ Общий разгибатель пальцев¹

∙ Лучевой и локтевой разгибатель кисти

∙ Длинная головка трехглавой мышцы плеча¹

Подлопаточная мышца

∙ Передняя часть дельтовидной мышцы¹

∙ Двуглавая мышца плеча

Широчайшая мышца спины

∙ Длинная головка трехглавой мышцы плеча¹

∙ Локтевой сгибатель кисти

_{¹ Из Hong С. Z. Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injections. J. Musculoskel Pain 1994,2(1), 29–59.}

На рис. 3.10 показаны ключевые миофасциальные триггерные точки в верхней части трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц вместе с соответствующими сателлитными триггерными точками в двубрюшной, жевательной и височной мышцах.

Рис. 3.10. Ключевые триггерные точки (красный крест) и сателлитные триггерные точки (черный крест), расположенные в других мышцах.

Ключевая триггерная точка, расположенная в одной мышце, может усиливать активность сателлитных триггерных точек, расположенных в других мышцах (стрелки). Этот рисунок иллюстрирует ключевые триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы, возбуждающие сателлитные триггерные точки в височной и жевательной мышцах. Показана также ключевая триггерная точка в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которая возбуждает сателлитные триггерные точки в височной и задней двубрюшной мышцах.

_{(Авторы выражают благодарность М. J. Тolic, М. D., предложившему концепцию этого рисунка.)}

Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки принадлежат к группе родственных миофасциальных триггерных точек. Иногда «иерархия» выглядит отчетливо, но какая из миофасциальных триггерных точек является первой (или какая из них наиболее важная), до сих пор остается неясным. Очевидно то, что миофасциальные триггерные точки, заложенные в определенных мышцах, имеют родственную связь с миофасциальными триггерными точками в других определенных мышцах; успешное лечение одной из этих родственных миофасциальных триггерных точек может также привести к инактивированию других миофасциальных точек. Мышца, порождающая ключевую миофасциальную триггерную точку, иногда может страдать двояко [102]. Знание этих взаимоотношений очень важно, если возникает необходимость обследовать больного на наличие у него ключевых миофасциальных триггерных точек, которые могут остаться незамеченными, если больной жалуется главным образом на симптомы, вызываемые сателлитной миофасциальной триггерной точкой.

Whilsidc [187] сообщил об интересном примере трехступенчатого феномена сателлитной триггерной точки. Закапчивающая учебу студентка-физиотерапевт жаловалась на зубную боль, которая возникала в правой половине зева и по ходу правой верхней части трапециевидной мышцы во время длительного приготовления домашних заданий или на занятиях. Она получила сложное стоматологическое лечение, включая вскрытие канала зуба, но это не сняло острой боли. При грубом надавливании на миофасциальную триггерную точку, расположенную в правой нижней части трапециевидной мышцы, она жаловалась на возникновение тупой ноющей боли в верхней части трапециевидной мышцы, такой, какую она ощущала во время приготовления заданий. В ответ на надавливание на верхнюю часть трапециевидной мышцы, где располагалась миофасциальная триггерная точка, она ощущала боль в правой височной области, но не там, где ранее. При надавливании на правую височную миофасциальную триггерную точку ей казалось, что у нее появлялась зубная боль, которая беспокоила ее при приготовлении заданий.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда тот или иной нерв проходит между уплотненными пучками мышечных волокон или лежит между ними и костью в зоне расположения миофасциальной триггерной точки, сдавливание (ущемление) нерва может привести к неврапраксии (нарушение проводимости по нерву), однако только в области сдавления. В табл. 3.4 перечислены нервы, которые могут ущемляться мышцами. Иногда, как свидетельствуют данные ЭМГ, к неврапраксии может присоединяться полный анатомический перерыв нерва.

При одном из этих типов ущемления нерва вполне вероятны симптомы двух видов: ноющая боль, отражаемая из миофасциальной триггерной точки пораженной мышцы, и компрессия нерва, которая выражается онемением и чувством покалывания, снижением болевой чувствительности и иногда гиперестезией. Больные с ущемлением нервов предпочитают прикладывать пакеты со льдом или охлаждать место локализации нейрогенной болезненности; пациенты с миофасциальной болью обычно утверждают, что при охлаждении мышцы симптомы усугубляются, и, как правило, прикладывают к месту, где находятся миофасциальные триггерные точки, что-нибудь согревающее.

Эти признаки и симптомы частичной неврапраксии иногда могут исчезнуть в течение нескольких минут после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек, после чего уплотненные пучки мышечных волокон немедленно расслабляются. Для устранения признаков более выраженной компрессии могут потребоваться дни или недели.

Таблица 3.4. Сдавление нервов уплотненными пучками мышечных волокон в некоторых мышцах

Сдавленные нервы ∙ Мышцы ∙ Главы

Добавочный нерв ∙ Грудино-ключично-сосцевидная ∙ 7

Нижний ствол плечевого сплетения ∙ Малая грудная мышца ∙ 43

Плечевое сплетение ∙ Передняя и средняя лестничные мышцы ∙ 20

Пальцевые нервы ∙ Межкостные мышцы кисти ∙ 40

Большой затылочный нерв ∙ Полуостистая мышца головы ∙ 16

Межреберные нервы ∙ Межреберные мышцы ∙ 45

Кожно-мышечный нерв ∙ Клювовидно-плечевая мышца ∙ 29

Лучевой нерв ∙ Трехглавая мышца плеча ∙ 32

Чувствительная ветвь лучевого нерва ∙ Плечевая мышца ∙ 31

Поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва ∙ Короткий лучевой разгибатель запястья ∙ 34

Глубокая ветвь лучевого нерва ∙ Супинатор ∙ 36

Двигательный нерв передней зубчатой мышцы ∙ Средняя лестничная ∙ 20

Спинномозговые нервы, первичные задние ветви ∙ Параспинальная грудопоясничная группа мышц ∙ 48

Надглазничный нерв ∙ Лобная мышца ∙ 14

Локтевой нерв ∙ Сгибатели пальцев кисти, поверхностный и глубокий ∙ 38

Локтевой нерв ∙ Локтевой сгибатель запястья ∙ 38

Глубокая двигательная ветвь локтевого нерва ∙ Мышца, противопоставляющая мизинец кисти ∙ 40

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Разд. 11 ранее назывался «Ассоциированные миофасциальные триггерные точки», впоследствии название изменено на другое («Дифференциальная диагностика»). Информация об ассоциированных миофасциальных триггерных точках в настоящий момент раскрывается в специальном подразделе «Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки».

В этом разделе теперь приводятся другие диагнозы, которые зачастую ставят пациентам, у которых боль вызывается миофасциальными триггерными точками. В табл. 2.5 представлены примеры некоторых из них. Мы также коснемся проблемы ошибочных диагнозов, когда одно из перечисленных в табл. 2.5 состояний диагностировали как миофасциальные триггерные точки и оказывали пациенту неадекватное лечение.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

При участии Мэри Л. Малони (Mary L. Maloney)

Ранее этот раздел назывался «Растягивание и охлаждение», в настоящем издании его название – «Освобождение от миофасциальной триггерной точки». Изменение отражает смешение акцента с мануальной лечебной техники к оценке широкого круга эффективных способов лечения и показаний к клиническому использованию каждого из них в отдельности. В этом разделе мы постарались представить рациональность каждого способа лечения, основываясь на современном понимании природы происхождения миофасциальных триггерных точек [147, 148], и его применение для устранения последних.

Описано в литературе и применяется на практике много способов освобождения ткани от напряжения, вызываемого мышечно-скелетной болью. Каждая группа профессионалов, занимающихся данной проблемой, использует собственную терминологию и любимые методы и способы лечения. Однако практикам редко удавалось установить причину возникновения боли и объяснить, каков механизм устранения ими миофасциальной боли. Некоторые из них стараются пояснить, почему, по их мнению, ткани бывают напряжены, однако такое толкование можно отнести к мышце как таковой. Поэтапное обследование мышц, напряженных вследствие наличия в них миофасциальных триггерных точек, позволило установить, что многие из этих процедур используются при лечении миофасциальных триггерных точек, хотя авторы редко осознавали, что миофасциальные триггерные точки ответственны за значительную часть клинических проявлений.