Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 112 (всего у книги 123 страниц)

Рис. 45.4. Внутренняя поверхность передней грудной стенки. Подключичная и внутренняя грудная артерии окрашены в самый темно-красный цвет, диафрагма (показана частично и только на левой стороне) – в темно-красный цвет, внутренние межреберные мышцы окрашены в красный цвет, а остальные мышцы – в розовый цвет. Обратите внимание на то, что только внутренние межреберные мышцы продолжаются кпереди до грудины (полное покрытие передних реберных промежутков). Наружные межреберные мышцы (на этом рисунке не видны) укорачиваются сразу же на уровне реберно-хрящевых соединений. Диафрагма является первичной дыхательной мышцей. Обратите внимание на то, как она расширяется книзу, занимая положение напротив самого нижнего ребра.

_{(Из Agur А. М.: Grant’s of Anatomy. Ed.9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, с разрешения, адаптировано.)}

Рис. 45.5. Нижняя часть задней стенки грудной клетки; показаны анатомические взаимоотношения и точки прикрепления межреберных мышц вместе с большими кровеносными сосудами. Внутренние межреберные мышцы окрашены в красный цвет, диафрагма и наружные межреберные мышцы – в темно-красный цвет, артерии – в самый темно-красный цвет, другие мышцы окрашены в розовый цвет.

_{(Из Ferner Н., Staubesand J.: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 2. Urban & Schwarzenber, Munich 1983, с разрешения, адаптировано.)}

Наружные и внутренние межреберные мышцы располагаются крест-накрест по отношению друг к другу, перекрещиваясь почти под прямым углом, подобно наружным и внутренним косым мышцам живота (см. гл. 49), имеющим такое же направление волокон. Подобный рисунок можно видеть на протекторе наиболее удачных автомобильных покрышек. Каждая мышца перекрывает расстояние между двумя ребрами (или реберными хрящами). Наружные межреберные мышцы значительно толще, чем внутренние межреберные мышцы. Сосуды и нервы, снабжающие эти мышцы, проникают глубоко во внутренние межреберные мышцы и защищены благодаря небольшому выступу нижнего края более верхнего ребра. Иногда (в нижней части грудной клетки) различные подреберные мышцы располагаются глубже сосудов и нервов, и их мышечные волокна направлены так же, как и волокна соответствующих внутренних межреберных мышц [15].

Наружные межреберные мышцы. Одиннадцать наружных межреберных мышц на каждой стороне грудной клетки не перекрывают всю ширину межреберного пространства, достигая спереди только реберного хряща; исключение составляют только самые нижние ребра (см. рис. 45.2). Они достигают конца ребра сзади на уровне бугорка (см. рис. 45.3). Спереди наружные межреберные мышцы обладают только фасциальными листками, наружными межреберными мембранами, которые достигают грудины. Наружные волокна изгибаются косо вниз и медиально, если смотреть спереди (см. рис. 45.2. и 45.9), и косо вниз и латерально, если смотреть сзади (см. рис. 45.3). На рис. 49.3 наглядно показано направление каждой мышцы [15].

Двенадцать задних, внегрудных мышц, поднимающих ребра (levatores costarum), можно рассматривать как внегрудную немежреберную версию наружных межреберных мышц (см. рис. 45.3, левая сторона). Вверху они прикрепляются к концам поперечных отростков, а внизу и латерально – к соседнему ребру (короткая мышца, поднимающая ребро), между реберным бугорком и его углом, или перехватывая одной ребро (длинная мышца, поднимающая ребро).

Внутренние межреберные мышцы. Одиннадцать внутренних межреберных мышц, на каждой из сторон грудной клетки, располагаются не совсем кзади (см. рис. 45.5), распространяясь от передней поверхности грудины спереди до углов ребер сзади, где тонкие апоневрозы, внутренние межреберные мембраны направляются в сторону позвоночника. Направление волокон внутренних межреберных мышц противоположно направлению волокон наружных межреберных мышц; внутренние волокна располагаются косо вниз и кнаружи спереди грудной клетки (см. рис. 45.2, 45.4 и 45.9). Так как направление волокон мышцы одинаковое и в той ее части, в которой она проходит вокруг грудной клетки, эти волокна кажутся располагающимися косо вниз и внутрь, если смотреть со стороны спины (см. рис. 45.5) [15]. Хотя очевидной анатомической разницы в строении самих мышц нет, функция окологрудинных внутренних межреберных волокон, которые прикрепляются к хрящевой части ребер, несколько отличается от таковой внутренних межреберных мышц.

Подреберная мышца (m.subcostales) может рассматриваться как вариант развития внутренних межреберных мышц. Она захватывает одно-два ребра, а не прикрепляется к соседним ребрам; направление ее мышечных волокон такое же, как и у внутренних межреберных мышц, и наиболее развита она в нижней части грудной клетки [15]. Подреберная мышца, по-видимому, функционирует в единстве с внутренними межреберными мышцами нижней части грудной клетки.

Поперечная мышца груди (m.transversus thoracis) – это не межреберная внутренняя передняя грудная мышца (см. рис. 45.4). Она располагается глубоко под грудиной и окологрудинными межреберными мышцами и состоит из сухожильных и мышечных волокон, которые прикрепляются веерообразно. Верхние ответвления мышцы простираются от внутренней поверхности нижней части грудины и мечевидного отростка вверху (краниально) до реберных хрящей II–VI ребер. Наиболее глубоко лежащие волокна направлены главным образом горизонтально [15].

Диафрагма (см. рис. 45.6)

Рис. 45.6. Каудальная (брюшная) поверхность диафрагмы (красный цвет), являющейся самой главной и наиболее важной дыхательной мышцей, в частности, во время вдоха.

_{а – внутренняя поверхность левой половины диафрагмы (если смотреть с правой стороны);}

_{б – диафрагма (вид снизу) прикрепляется к каудальному краю грудной клетки.}

_{(Из Kendall F. Р., МсСгеагу Е. К., Provance P. G.: Mucles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993, с разрешения.)}

Диафрагма представляет собой куполообразную фиброзно-мышечную структуру, которая разделяет грудную и брюшную полости (см. рис. 45.4-45.6). Купол диафрагмы – это сухожильный центр, окруженный мышечными волокнами, которые образуют расширенную «юбку», прикрепляющуюся по периферии окружности грудного нижнего выхода (нижняя апертура грудной клетки) [16]. Мышца делится на грудинную часть спереди, которая прикрепляется к грудине, реберную часть снаружи, прикрепляющуюся к краю ребра, и поясничную часть сзади, которая двумя мышечными ножками прикрепляется к телам верхних поясничных позвонков. Поясничная часть также прикрепляется к двум двусторонним дугообразным связкам, которые перебрасываются от позвонков к поперечным отросткам и от поперечных отростков к XII ребру (см. рис. 45.6).

В диафрагме есть отверстия для аорты, полой вены и пищевода. Дугообразные связки обеспечивают задний пассаж для большой подвздошной мышцы и квадратной мышцы поясницы (см. рис. 45.5 и 45.6).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Межреберные мышцы

Каждая межреберная мышца иннервируется несколькими ветвями соответствующего межреберного нерва [15], что служит классическим примером сегментарной иннервации.

Диафрагма

Несмотря на то что ранее предполагали наличие двигательной межреберной иннервации некоторых частей диафрагмы [3], в настоящее время четко установлено, что только ее двигательная иннервация осуществляется через диафрагмальные нервы, отходящие у человека от третьего, четвертого и пятого шейных сегментов спинного мозга [19]. В отношении чувствительной иннервации новых данных пока нет.

4. ФУНКЦИЯ (рис. 45.7-45.9)

Рис. 45.7. Изменение положения грудины и ребер во время вдоха:

_{а – вид сбоку на грудную клетку, показывающий движение вверх и кнаружи передней стенки грудной клетки во время вдоха; внутренний объем грудной полости при этом увеличивается. Это можно сравнить с движениями рукоятки насоса. Положение 1 – обычный выдох; положение 2 (точечные линии) – свободный вдох; положение 3 (штриховые линии) – глубокий вдох;}

_{б – вид сверху, показано как ребра, прикрепляющиеся к хрящам грудной клетки ниже грудины (позвоночно-хрящевые ребра), при движениях вверх и кнаружи обеспечивают увеличение объема внутренней полости грудной клетки. Штриховыми линиями показано положение ребер во время вдоха. Линия, маркированная А-Б, показывает ось движения. Такое движение ребра вверх и кнаружи на каждой стороне можно сравнить с движением ручки ковша.}

_{(Из Clemente С. D.: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985, с разрешения.)}

Рис. 45.8. Схематическое представление о динамике дыхания:

_{а – вдох. Вид сбоку (правая картинка на рис. а), показано, как при комбинации депрессии (сокращение) диафрагмы (длинная, направленная вниз стрелка) содержимое брюшной полости смещается вниз и одновременно расширяется грудная клетка (стрелка, направленная вверх по диагонали), что обусловливает снижение внутригрудного давления Всасываемый воздух, поступающий в легкие (короткая, направленная вниз стрелка), раздувает их. На поперечном срезе (левая картинка на рис. а) показаны опущенная диафрагма и наполненные воздухом легкие;}

_{б — выдох. На боковом срезе (правая картинка на рис. б) показано, как при депрессии грудной клетки (диагональная, направленнвя вниз стрелка) и подъеме (релаксация) диафрагмы (длинная, направленная вверх стрелка) происходит увеличение внутригрудного давления. Во время свободного акта дыхания за счет эластического спадения легких и грудной клетки воздух форсированно удаляется из легких (короткая, направленная вверх стрелка), и они освобождаются. На поперечном срезе (левая картинка на рис. б) показаны приподнятая диафрагма и спавшиеся легкие. При форсированном выдохе мышцы живота смещают содержимое внутрь и вверх, отталкивают грудную клетку вниз и внутрь, ускоряя поток воздуха из легких.}

Рис. 45.9. Схематическое представление механики дыхания, показывающее некоторые наиболее важные дыхательные мышцы и их действие (толстые черные стрелки). Abd – мышцы живота; Di – диафрагма; РаЬ – давление в брюшной полости; Ppi– плевральное давление.

_{(Из Roussos С.: Function and fatigue of the respiratory muscle. Chest 88 (Suppl): 124s—132s, 1985, с разрешения)}

Современные исследования позволили уточнить многие противоречивые сведения об активности и роли некоторых дыхательных мышц. Чтобы понять их настоящую функцию, полезно вспомнить основы биомеханики акта дыхания. Вдох всегда является активным мышечным процессом, требующим стойкого напряжения мышц. Выдох во время паузы или покоя в процессе акта дыхания во многом пассивный процесс, осуществляемый благодаря эластической отдаче легких [37]. В этом смысле все мышцы, обусловливающие выдох, являются в некоторой степени дополнительными мышцами, вовлекаемыми в общий акт дыхания при повышении дыхательной нагрузки. Функция межреберных мышц зависит от их внутреннего и наружного анатомического расположения, от переднезадней позиции и от их практически поперечного положения в грудной клетке. Кроме того, верхненижнее положение мышц в грудной клетке воздействует на относительный порядок и величину восстановления дыхательных мышц. Дополнительные дыхательные мышцы, принимающие участие в форсированном дыхании, рассматриваются в разделе 5 данной главы.

Очень важно подчеркнуть, что функцией межреберных мышц является и ротация грудного отдела позвоночника, что так часто не принимают во внимание. Действительно, дыхание представляется более важным, и потому о постуральной функции межреберных мышц обычно не упоминают.

Биомеханика акта дыхания (см. рис. 45.7—45.9)

Подвижность стенки грудной клетки во время вдоха представляет собой комплексный интегрированный процесс, требующий искусной координации действия многих мышц. Объем легких контролируется тремя основными движениями. На рис. 45.7 показаны: (1) подъем грудины (см. рис. 45.7, а), при котором за счет ротации ребер вокруг сочленений их с позвоночником увеличивается переднезадний диаметр грудной клетки, и (2) расширение нижних межреберных промежутков (см. рис. 45.7, б), что способствует увеличению латерального диаметра грудной клетки благодаря ротации ребер вокруг их грудинных сочленений [35]. Направленное вниз, подобное ходу поршня, движение диафрагмы обеспечивает третий вид подвижности (см. рис. 45.8) грудной клетки. Подъем грудины можно сравнить с движением ручки устаревшего насоса, а латеральную подвижность ребер – с движением ручки (по одной на каждой стороне).

Ось ротации ребра определяется его сочленениями с телом позвонка и поперечными отростками. Так как большинство ребер вклинивается косо почти под углом 45° к горизонтальной линии, когда ребро поворачивается вверх, это увеличивает объем грудной клетки, что и ассоциируется с процессом вдоха. Верхние ребра, прикрепляющиеся к грудине короткими хрящами ребер, двигаются в унисон, в то время как нижние ребра, которые прикрепляются длинными реберными хрящами, обладают большей свободой и могут двигаться независимо от движения грудины [18].

Движения во время вдоха, очень напоминающие движения ручки насоса, в результате которых приподнимается грудина (и вызывающие преимущественно переднезаднее расширение грудной клетки), зависят в первую очередь от функции межреберных мышц, которые располагаются по бокам грудной клетки. Межреберные мышцы, вызывающие движения, подобно ручке ковша, на каждой стороне грудной клетки (увеличивая, расширяя, поперечный диаметр грудной клетки), располагаются около средней линии и рядом с грудиной и позвоночником, особенно окологрудинные внутренние межреберные и околопозвоночные мышцы, поднимающие ребра. Эти взаимоотношения были установлены при помощи вычислений на основе трехмерного ограничивающего элементарного анализа грудной клетки [35] и были подтверждены экспериментально на собаках [30].

Несоответствие, существующее между месторасположением дыхательных мышц и их воздействием на подвижность ребра, противоречит предположениям, высказанным врачами и иногда принимаемым за действительность. С первого взгляда может показаться, что расположенные рядом с грудиной межреберные мышцы поднимают грудину при выполнении ими движения ручки насоса, а нижние латеральные межреберные мышцы поднимают латеральные ребра при движениях ребер по типу ручки ковша. Вместе с тем верно и обратное. Предложенные способы освобождения напряженных в области грудины или нижних латеральных ребер являются вполне подходящими, но большинству врачей не удается с их помощью исправить функциональные нарушения.

Низведение диафрагмы через ее активность во время вдоха и пассивный ее подъем во время выдоха показаны в сагиттальных срезах на рис. 45.8. Соответствующее увеличение объема легких показано на фронтальных срезах также на рис. 45.8. При сокращении диафрагмы поднимаются и растягивается нижний реберный край и нижние ребра, если подаержка и сопротивление обеспечиваются к сухожильному центру диафрагмы за счет содержимого брюшной полости [39].

Дыхательные мышцы, в наибольшей степени ответственные за эти виды подвижности ребер, показаны на рис. 45.9 в очень упрошенной форме, стрелки указывают направление силового вектора, продуцируемого сокращением мышцы.

Мышцы, обеспечивающие вдох

К мышцам, ответственным за акт вдоха, относятся диафрагма, окологрудинные (межхрящевые) внутренние межреберные мышцы, лестничные, верхние и латеральные наружные межреберные мышцы и мышцы, поднимающие ребра. Диафрагма, являющаяся главной дыхательной мышцей человека, не полностью расширяет грудную клетку, а увеличивает размеры живота и нижней части грудной клетки. Расширение краниальной, т. е. расположенной ближе к голове, части грудной клетки осуществляют другие дыхательные мышцы, в частности лестничные и окологрудинные межхрящевые мышцы [21]. От точек своего прикрепления к ребрам волокна реберной части диафрагмы направляются центрально к противоположным ребрам на некотором расстоянии [19]. Это очень важно, потому что сокращение таких мышечных волокон приводит к подъему нижних ребер, когда опущение купола диафрагмы ограничено содержимым полости живота [17, 20].

Во время спокойного вдоха электрическая активность диафрагмы предшествует активности наружных межреберных мышц [4]. Диафрагма обеспечивает 70–80 % силы вдоха [37]. Это может объяснить, почему парадоксальное дыхание представляет собой весьма серьезное нарушение дыхания. При чрезмерном расширении легких вследствие обструкционных заболеваний диафрагма оказывается в невыгодном положении, а иногда, в силу сложившихся обстоятельств, уплощенная диафрагма может выполнить обратное действие, толкая реберный край, а не приподнимая его вверх и кнаружи [30].

Во время спокойного дыхания наружные межреберные мышцы первого межреберного промежутка (между I и II ребрами) почти всегда бывают весьма активными, вторая пара мышц – просто активной, а третья пара – лишь иногда активной. По мере усиления дыхания в акт вдоха вовлекаются наружные межреберные мышцы, расположенные дальше в каудальном направлении [4].

По результатам мониторинга передней лестничной мышцы установлено, что почти все лестничные мышцы активны при спокойном вдохе (см. рис. 45.9) и активируются, вероятно, незадолго до того, как начнут сокращаться окологрудинные внутренние межреберные (хрящевые, но не межкостные) мышцы [4]. Активность лестничных мышц во время вдоха предотвращает направленное вниз всасывание воздуха, вызываемое поршневым действием диафрагмы в результате смешения ее вниз и внутрь. Направленное вниз смещение грудины скорее вызывает уменьшение объема грудной полости, чем его увеличение. Активность лестничных мышц возрастает во много раз при увеличении интенсивности дыхания [4].

Расположенные сзади мышцы, поднимающие ребра (см. рис. 45.3), активность которых при спокойном дыхании незначительна [4], становятся исключительно активными по мере увеличения вентиляции легких [30]. Проксимально эти мышцы прикрепляются к позвоночнику, но не к другим ребрам. Они приподнимают грудную клетку благодаря эффекту рычага. Незначительные, направленные вверх движения ребер в непосредственной близости к позвоночнику резко возрастают на уровне грудины.

Мышцы, обеспечивающие выдох

Во время спокойного дыхания выдох является в значительной степени пассивным процессом, зависящим от эластичности легких. К мышцам, ответственным за выдох в периоды повышенной функциональной потребности организма в кислороде, относятся мышцы живота, внутренние межреберные мышцы, поперечная мышца груди и подреберные мышцы. Самая последняя (XI) пара межреберных мышц наиболее важна для выдоха, а ЭМГ-исследование показало, что, когда активность межреберных мышц развивалась во время форсированного выдоха, повторно в процесс мышцы вовлекались, начиная с XI пары, а затем активировались более высоко расположенные межреберные мышцы. ЭМГ-активность поперечной грудной мышцы проявлялась только во время выдоха [4].

Когда мышцы живота функционируют как дыхательные мышцы, обеспечивающие выдох, они отжимают содержимое брюшной полости вверх, а грудную клетку толкают вниз, ускоряя тем самым выдыхание воздуха и опустошение легких по сравнению с пассивным выдохом. Таким образом, эти мышцы регулируют конечный выдыхаемый объем воздуха и эффективность дыхания [5]. Подробнее о роли мышц живота см. в следующем разделе главы.

Постуральные функции

Экспериментально полученные данные [22] подтверждают предположение, что межреберные мышцы, особенно латеральные наружные межреберные мышцы, заполняющие межреберное пространство, расположенные ближе к голове, играют очень важную роль в постуральных функциях. Это отличает их от межхрящевых мышц (вентрально расположенные) и мышц, поднимающих ребра (дорсально расположенные), которые при всех обстоятельствах проявляют фазную активность при вдохе, очень похожую на активность диафрагмы [22].

В настоящее время доказана постуральная роль межреберных мышц [38, 50], которой ранее пренебрегали [15, 33], в ротации грудной клетки. Акт дыхания возможен благодаря двусторонней синхронизированной активности межреберных мышц. Специфическое расположение волокон этих мышц крест-накрест очень удобно для осуществления функции ротации, когда внутренние межреберные мышцы на одной стороне тела сокращаются с наружными межреберными мышцами на противоположной стороне и наоборот. Whitelaw и соавт. [50] сообщили, что правые наружные межреберные мышцы в большей степени активировались при повороте туловища влево, а правые межреберные внутренние мышцы – при повороте туловища вправо. Rimmer и соавт. [38] показали, что тоническое сокращение внутренних и наружных межреберных мышц, возникающее при удержании ротации тела, модулируется в процессе дыхания. Когда функции дыхания и ротации тела совмещаются, ЭМГ-активность возрастает. Если эти функции не совмещаются, функция дыхания преобладает и угнетает функцию ротации туловища [38].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Межреберные мышцы выполняют две главные функции: постуральную и дыхательную.

Постуральные функции

Наружные межреберные мышцы на левой стороне и внутренние межреберные на правой стороне вместе поворачивают туловище вправо. И наоборот, внутренние межреберные мышцы на левой стороне и наружные межреберные мышцы на правой стороне поворачивают туловище влево. Соответствующие внутренние и наружные косые мышцы живота могли бы усиливать их ротационные возможности, а подвздошно-реберные поясничные мышцы усиливают ротацию в сторону, на которой эти мышцы располагаются. Многораздельные мышцы и мышцы-ротаторы справа помогают поворачивать туловище влево. Латеральные межреберные мышцы, латеральная мышца живота и квадратная мышца поясницы помогают наклонять туловище в сторону расположения указанных мышц.

Лестничные мышцы, чья роль в дыхании первостепенна, выполняют также важную постуральную функцию. Они стабилизируют шею против боковой подвижности; при одностороннем их сокращении происходит наружное сгибание шеи; при двустороннем – сгибание шеи вперед. Другие мышцы, являющиеся дополнительными дыхательными мышцами (например, грудино-ключично-сосцевидная мышца и верхняя часть трапециевидной мышцы), также сгибают шею и поворачивают голову.

Вдох

Диафрагма начинает спокойный вдох, сразу же вслед за ней активируются другие первичные дыхательные мышцы, включая лестничные мышцы, окологрудинные внутренние межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и верхние и латеральные наружные межреберные мышцы.

Когда сила форсированного дыхания возрастает, к обеспечению вдоха привлекаются дополнительные мышцы. Перечень мышц, принимающих то или иное участие в выполнении вдоха, достаточно длинный. Какие мышцы активируются и насколько сильно они активируются, зависит от сложившихся обстоятельств. Поэтому мнений относительно роли мышц, которые могут действовать в качестве вспомогательных дыхательных мышц, великое множество.

Хотя в прошлом лестничные мышцы причисляли к дополнительным дыхательным мышцам, в настоящее время их относят к первичным дыхательным мышцам, обеспечивающим вдох. С повышением вентиляции легких грудино-ключично-сосцевидная мышца с обеих сторон также активируется, уровень этой активности быстро возрастает. Данная мышца представляется наиболее важной дополнительной дыхательной мышцей [11]. К другим мышцам, также задействованным в акте вдоха, относятся верхняя часть трапециевидной мышцы, передняя и верхнезадняя зубчатые мышцы, большая и малая грудные мышцы, широчайшая мышца спины, мышца, выпрямляющая туловище, подключичная мышца [11, 33] и лопаточно-подъязычная мышца.

При парадоксальном дыхании (см. рис. 20.15, а) дополнительные мышцы, обеспечивающие вдох, несут на себе важную часть нагрузки, потому что дыхательные эффекты межреберных мышц и диафрагмы в значительной степени «нейтрализуют» друг друга.

Выдох

Когда мышцы живота функционируют во время выдоха, они обеспечивают повышение давления в брюшной полости, в результате чего поднимается диафрагма и усиливается поток воздуха из легких, что в норме осуществляется за счет эластичности паренхимы легких.

Во время форсированного выдоха мышцы живота являются первичными движителями, помогающими внутренним межреберным мышцам (за исключением окологрудинных внутренних межреберных мышц, которые обеспечивают вдох). При повышении дыхательных потребностей в акт вдоха включаются широчайшая мышца спины, нижняя зубчатая мышца, квадратная мышца поясницы и подвздошно-реберная мышца поясницы [33].

Особые функции

Большинство комплексных особых функций, включая кашель, чиханье, рвоту, затрудненное дыхание, бег, речь, зависит от работы мышц живота.

Кашель и чиханье являются защитными рефлекторными актами, предохраняющими воздушные пути от попадания при вдохе посторонних частиц или вредных веществ и удаляющими из них скопившуюся слизь, ускоряя воздушную струю во время форсированного выдоха. Различают три фазы кашля: вдох, компрессию и выталкивание (удаление). Следующая за рефлекторным вдохом короткая фаза компрессии характеризуется вовлечением в продолжительную работу диафрагмы и активацией грудной клетки и мышц живота, обеспечивающих акт последующего выдоха, преодолевая закрытие голосовой щели. Фаза выталкивания (экспульсивная фаза) начинается с раскрытия голосовой щели в ответ на рефлекторное расслабление диафрагмы и мошной рефлекторной активности мышц, обеспечивающих выдох, что обеспечивает высокую скорость выдыхаемой из легких воздушной струи [41]. Повторный приступ кашля может спровоцировать усиление проявлений энтезопатии в точках прикрепления дыхательных мышц и активацию миофасциальной триггерной точки в дыхательной мышце (особенно в мышцах живота). Поэтому приступ кашля может становиться мучительно болезненным.

Нейрогенез чиханья отличен от такового при приступе кашля. Во время такого рефлекторного движения при попытках осуществить глубокий вдох часто существуют перемежающиеся паузы, а выдыхаемый воздух с силой выводится не только через полость рта, но и через носовые ходы [41]. Поскольку продолжительные серии чиханья наблюдаются реже, чем продолжительные приступы кашля, чиханье не столь часто вызывает стрессовые нарушения мышц.

Вдох и выдох во время приступа удушья, которые усиливаются во время резко выраженной гипоксии, более сильные в начале и конце по сравнению с ритмичными дыхательными движениями во время спокойного и ровного дыхания. Этот уникальный тип вегетативной дыхательной активности фундаментально отличается от ровного, спокойного дыхания, потому что нейрогенез удушья или затрудненного дыхания зависит от специфического района спинного мозга [45].

Другим примером рефлекторной дыхательной активности является рвота, при которой в сокращение вовлекаются дыхательные мышцы, обеспечивающие выдох. Рвота может быть вызвана обратной перистальтикой двенадцатиперстной кишки, сопровождать болезнь движения (укачивание) или беременность. Рвота представляет собой такой примитивный рефлекс, который сохраняется у деиеребрированных животных и осуществляется грудными и брюшными дыхательными мышцами. Выталкиванию (удалению) пищевого кома при рвоте обычно предшествуют рвотные позывы – волнообразные рефлекторные сокращения диафрагмы и мышц живота, прерывающие дыхательный цикл. Повторные атаки рвоты и выброса рвотных масс беспокоят врачей и больных, поскольку вызывают резкое утомление, в том числе дыхательных мышц, а иногда могут привести к переломам ребер [29]. Следует снова подчеркнуть, что дыхательные мышцы при рвоте могут резко перегружаться, что провоцирует тяжелые приступы энтезопатии и активацию миофасциальных триггерных точек, которые сохраняются и после приступа рвоты.

У многих бегунов высокого класса наблюдается двигательно-дыхательная игра (сопряжение), которая возникает во время первых четырех-пяти маховых шагов в начале бега. Отношение обычно составляет два маховых шага на один цикл дыхания. У неопытных бегунов тенденция к сопряжению минимальна или полностью отсутствует [48]. Во время длительного выполнения упражнений, требуюших максимальной нагрузки, потребности дыхательных мышц в кровоснабжении возрастают и становятся сравнимы с таковыми пропульсивных мышц конечностей [2].

6. СИМПТОМЫ

Межреберные мышцы

Пациент предъявляет жалобы на тупую, глубокую боль (см. разд.1 данной главы), из-за которой он не в состоянии лежать в таком положении, когда масса тела сдавливает миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная боль усиливается во время вдоха (например, при выполнении физического упражнения) или во время приступа кашля, чиханья, которые могут быть исключительно болезненными.

Сердечные аритмии включают фибрилляцию предсердий (мерцательная аритмия), могут быть вызваны миофасциальной триггерной точкой, о чем подробно говорилось в главе 42. Иногда «аритмогенная» ТТ может локализоваться в межреберных мышцах на правой стороне. Когда это происходит, сердечная аритмия является симптомом межреберных миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Семнадцать пациентов с диагнозом эпизодических спазмов диафрагмы [51] жаловались на боли в груди, нарушение вдоха, затрудненное дыхание и невозможность вдохнуть «полной грудью». Нередко провоцировались тревогой или беспокойством в неожиданных ситуациях. Иногда дыхание нарушается настолько сильно, что больной страшится умереть от удушья. Это свидетельствует о важности диафрагмы как самой главной дыхательной мышцы. Wolf [51], очевидно, не был знаком с теорией и практикой лечения миофасциальных триггерных точек, которые в конечном итоге и служили основной причиной развития симптомов нарушения дыхания.

Если у пациента имеются миофасциальные триггерные точки в диафрагме, он начинает ощущать важный признак их существования – «покалывание в боку» – во время выполнения физических упражнений, требующих быстрого и углубленного дыхания. Боль становится наиболее сильной в конце полного выдоха, когда мышечные волокна диафрагмы полностью растянуты. Кашель может оказаться мучительным и крайне болезненным.

Иканье представляет собой рефлекторное сокращение диафрагмы; анатомия, физиология и клинические аспекты иканья были тщательным образом перепроверены д-ром Travell [46]. Часто иканье может вызываться механической (и термической – холодом) стимуляцией небного язычка, позволяя предположить, что область миофасциальных триггерных точек, расположенных в слизистой оболочке полости рта и глотки или в мышцах язычка, может быть главным фактором в этиологии иканья [46]. А если миофасциальные триггерные точки расположены в диафрагме, то на основании проведенных клинических испытаний можно сделать вывод, что выдох может освободить от икоты, а глубокий вдох (укорочение мышечных волокон), наоборот, усилит ее. Однако такой дыхательный эффект может также быть примером дыхательной синкинезии [34].