Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 123 страниц)

_{206. Ormandy L: Scapulocostal Syndrome. Va Med Q Spring 121(2):105–108, 1994.}

_{207. Pace JB: Commonly overlooked pain syndromes responsive to simple therapy. Postgrad Med 58:107–113, 1975.}

_{208. Paitancn JV, Nousiainen U: End-plaic spikes in electromyography arc ftisimotor unit potentials. Neurology 11:1039–1043, 1983.}

_{209. Pellegrino MJ, Waylonis GW, Sommer A: familial occurrence of primary fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 70:61–63, 1989.}

_{210. Perry F, Heller PH, Kamiya J, et al.: Altered autonomic function in patients with arthritis or with chronic myofascial pain. Pain 39:77–84, 1989.}

_{211. Pomeranz BH: Acupuncture in America: a commentary. APS Journal 3(2)26—100, 1994.}

_{212. Popclianskii II, Zaslavskii ES, Vcsclovskii VP: (Medicosocial significance, etiology, pathogenesis, and diagnosis of nonaiticular disease of soft tissues of the limbs and back. (Russian) Vopr Revm 1:38–43, 1976.}

_{213. Price DD, Rafii A, Watkins LR, et al.: A psychophysical analysis of acupuncture analgesia. Pain 19:27–42, 1984.}

_{214. Radziemski A, Kedzia A, Jakubowicz M: Number and localization of the muscle spindles in the human fetal sternocleidomastoid muscle. Folia Morphol 50(1/2):65- 70, 1991.}

_{215. Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford S: Reliability of the pressure algometer as a measure of myofascial trigger point sensitivity. Pain 24:313–321, 1986.}

_{216. Reiter RC, Gambone JC; Nongynecologic somatic pathology in women with chronic pelvic pain and negative laparoscopy. J Reprod Med 36(4):253–259, 1991.}

_{217. Reitinger A, Radner H, Tilschcr H, et al.: Morphologische Untcrsuchung an Triggerpunkten [Morphologic study of trigger points]. Manuelle Medizin 34:256–262, 1996.}

_{218. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehahil 62:111–114, 1981 (Table 2).}

_{219. Reynolds MD: The development of the concept of fibrositis. J Hist Med Allied Sci 38:5-35, 1983.}

_{220. Rogers EJ, Rogers R: Fibromyalgia and myofascial pain: cither, neither, or both? Orthop Rev 18(11):1217–1224, 1989.}

_{221. Romano TJ: Non-articular rheumatism. J Musculoske Pain 1(2): 133–143, 1993.}

_{222. Rosen NB: Myofascial pain: the great mimicker and potentiator of other diseases in the performing artist. Md Med J 42(3):261–266, 1993.}

_{223. Rosen NB: The myofascial pain syndromes. Phys Med Rehabil Clin North Am 4(Feb):41–63, 1993.}

_{224. Rosomoff HL. Fishbain DA, Goldberg M, et al.: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 37 (3): 279–287, 1989.}

_{225. Roy RR, Garfinkel A, Ounjian M, et al.: Three-dimensional structure of cat tibialis anterior motor units. Muscle Nerve 18:1187–1195, 1995.}

_{226. Rubin D: Myofascial trigger point syndromes: an approach to management. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981.}

_{227. Russell IJ: Ncurochemical pathogenesis of fibromyalgia syndrome. J Musculoske Pain 4(1/2):61–92, 1996.}

_{228. Salpeter MM: Vertebrate neuromuscular junctions: General moiphology, molecular organization, and functional consequences. Chap. I. In: The Vertebrate Neuromuscular Junction. Edited by Salpeter MM. Alan R. Liss, Inc., New York, 1987 (pp. 1—54).}

_{229. Schade H: Beitrsge zur Umgrcnzung und KJarung einer Lehre von dcr Erkaltung. Z Ges Exp Med 7:275–374, 1919.}

_{230. Schade H: Untersuchungen in der Erkaltungstrage: III. Ober den Rheumatismus, insbesondereden Muskelrheumatismus (My-Ogelose). Munch Med Wochenschr 6895—99, 1921.}

_{231. Schiffman EL, Fricton JR, Haley DP, et al.: The prevalence and treatment needs of subjects with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 120:295–303, 1990.}

_{232. Schmidt A: Zur Pathologic und Therapie des Muskelrheumatismus (Myalgie). Munch Med Wochenschr 61:593–595, 1916.}

_{233. Schneider MJ: Tender points/fibromyalgia vs. trigger points/myofascial pain syndrome: a need for clarity in terminology and differential diagnosis. J Manip Physiol Ther 18(6):398–406, 1996.}

_{234. Schwarzacher VH: Zurlagc dcr motorischcn cndplauen in den skclctmuskcln. Acta Anat 30:758–774, 1957.}

_{235. Scudds RA, Heck C, Delaney G, et al.: A comparison of referred pain, resting skin temperature and other signs in fibromyalgia (FM) and myofascial pain syndrome (MPS). J Musculoske Pain 3 (Suppl 1):97, 1995.}

_{236. Scudds RA, Landry M, Birmingham T, et al.: The frequency of referred signs from muscle pressure in normal healthy subjects. J Musculoske Pain 3(Suppl 1):99, 1995 (Abstract).}

_{237. Shenoi R, Nagler W: Trigger points related to calcium channel blockers. Letter to the Editor. Muscle Nerve 19(2):256, 1996.}

_{238. Simms RW, Goldenberg DL, Fclson DT, et al.: Tenderness in 75 anatomic sites distinguishing fibromyalgia patients from controls. Arthritis Rheum 33:183–187, 1988.}

_{239. Simons DG: Muscle pain syndromes – Parts I and II. Am J Phys Med 54:289–311, 1975; 55:15–42. 1976.}

_{240. Simons DG: Electrogenic nature of palpable bands and «Jump Sign» associated with myofascial trigger points. In: Advances in Pain Research and Therapy, Vol I, edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 913–918).}

_{241. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In: Rehabilitation Medicine. Edited by Goodgold J. С. V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686–723).}

_{242. Simons D: Muscular Pain Syndromes, Chapter I. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pain Research and Therapy, Vol. 17. Edited by Fricton JR, Awad EA. Raven Press, New York, 1990 (pp. 1—41).}

_{243. Simons DG: Referred phenomena of myofascial trigger points, Chap. 28. In: Pain Research and Clinical Management: New Trends in Referred Pain and Hyperalgesia, Vol. 27. Edited by Vccchiet L, Albe-Fessard D, Lindblom U, et al. Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1993, (pp. 341–357).}

_{244. Simons DG; Neurophysiological basis of pain caused by trigger points. Am Pain Soc J 1:17–19, 1994.}

_{245. Simons DG: Myofascial pain syndrome: one term but two conccpts: a new understanding [Editorial]. J Musculoske Pain 17A-7—13, 1995.}

_{246. Simons DG: Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 4(1/2)97—125, 1996.}

_{247. Simons DG: Taut band tenderness. J Musculoske Pain 4(3):137–140, 1996.}

_{248. Simons DG: Myofascial trigger points: the critical experiment. J Musculoske Pain 5(4):113–118, 1997.}

_{249. Simons DG: Triggerpunktc und Myogelose Itrigger points and myogclosis). Manuelle Medizin 35(6):190–294, 1997.}

_{250. Simons DG, Dexter JR: Comparison of local twitch responses elicited by palpation and needling of myofascial trigger points. J Musculoske Pain 3(1):49–61, 1995.}

_{251. Simons DG, Hong CZ: Comment to Dr. Baldry’s dry needling technique. J Musculoske Pain 3(4):81–85, 1995.}

_{252. Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Prevalence of spontaneous electrical activity at trigger spots and control sites in rabbit muscle. J Musculoske Pain 3(1):35–48, 1995.}

_{253. Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Nature of myofascial trigger points, active loci. J Musculoske Pain 3(Supplement 1):62, 1995. (Abstract)}

_{254. Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Spontaneous electrical activity of trigger points. J Musculoske Pain 3(Supplement 1):124, 1995. (Abstract)}

_{255. Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Spike activity in trigger points. J Musculoske Pain 3(Supplement 1): 125, 1995. (Abstract)}

_{256. Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Presence of electrically active loci in human trigger points, endplate zones, and taut bands. (In Press).}

_{257. Simons DG, Stolov WC: Microscopic features and transient contraction of palpable bands in canine muscle. Am J Phys Med 55.65–88, 1976.}

_{258. Simons DG, Travell JG; Myofascial trigger points, a possible explanation. Pain 1:.106–109, 1981.}

_{259. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1, 2, 3. Postgrad Med 71-66-108, 1983.}

_{260. Sinclair DC: The remote rcfercncc of pain aroused in the skin. Brain 72:364–372, 1949.}

_{261. Skootsky SA, Jaeger B, Oyc RK: Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 151:157–160, 1989.}

_{262. Smythe HA, Moldofsky H: Two contributions to understanding the «fibrositis syndrome.» Bull Rheum Dis 28:928–931, 1977.}

_{263. Sola AE: Personal communication, 1981.}

_{264. Sola AE, Bonica JJ: Myofascial pain syndromes, Chap. 21. In: The Management of Pain, Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Locser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, (pp. 352–367).}

_{265. Sola AE, Rodenberger ML, Gcttys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

_{266. Sercnscn J, Bcngtsson A, Backman E, et al.: Pain analysis in patients with fibromyalgia. Effects of intravenous morphine, lidocaine, and ketamine. Scand J Rheumatol 2W360-365, 1995.}

_{267. Starlanyl D, Copeland ME: Fibromyalgia & Chronic Myofascial Pain Syndrome: A Survival Manual. New Harbinger Publications, Oakland, 1996.}

_{268. Stockman R: Chronic rheumatism, chronic muscular rheumatism, fibrositis, Ch. 2. In: Rheumatism and Arthritis, Edited by Stockman R. W. Green & Son, Edinburgh, 1920 (pp. 41–56).}

_{269. Swerdlow B, Dieter JN: An evaluation of the sensitivity and specificity of medical thermography for the documentation of myofascial trigger points. Pain 48:205–213, 1992.}

_{270. Swcit JE, Eldrcd E, Buchwald JS: Somatotopic cord-to-muscle relations in efferent innervation of cat gastrocnemius. Am J Physiol 219(3):762-m, 1970.}

_{271. Tonndorf ML, Hannam AL: Motor unit territory in relation to tendons in the human masseter muscle. Muscle Nerve 17:436–443, 1994.}

_{272. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:13–22, 1949.}

_{273. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 96-102, 105–109, 111).}

_{274. Travell J: Introductory Comments. In Connective Tissues, Transactions of the Fifth Conference, 1954. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1954 (pp. 12–22).}

_{275. Travell J: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960.}

_{276. Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967.}

_{277. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy, Vol. I. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976, pp. 919–926 (Fig. 10).}

_{278. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100–106, 1981.}

_{279. Travell JG: Chronic Myofascial Pain Syndromes. Mysteries of the History, Chapter 6. In: Advances in Pain Research and Therapy: Myofascial Pain and Fibromyalgia, Vol. 17. Edited by Fricton JR, Awad EA. Raven Press, New York, 1990 (pp. 129–137).}

_{280. Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:44—422, 1942.}

_{281. Travell J, Bobb AL: Mechanism of relief of pain in sprains by local injection techniques. Fed Proc 6:378, 1947.}

_{282. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{283. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Vol. I. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{284. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992.}

_{285. Trommcr PR, Gellman MB: Trigger point syndrome. Rheumatism 8:67–72, 1952.}

_{286. Van Stolk I: Personal communication, 1997.}

_{287. Vccchiet L, Galletti R, Giamberardino MA, et al.: Modifications of cutaneous, subcutaneous, and muscular sensory and pain thresholds after the induction of an experimental algogenic focus in the skeletal muscle. Clin J Pain 4:55–59, 1988.}

_{288. Vecchiet L, Giamberardino MA, de Bigontina Р, et al.: Comparative sensory evaluation of parietal tissues in painful and nonpainful areas in fibromyalgia and myofascial pain syndrome. Chapter 13. In: Proceedings of the 7th World Congress on Pain: Progress in Pain Research and Management, Vol. 2. Edited by Gebhart GF, Hammond DL, Jensen TS. 1ASP Press, Seattle, 1994, (pp. 177–249).}

_{289. Walsh EG: Muscles, Masses & Motion. The Physiology of Normality, Hypotonicity, Spasticity S Rigidity. MacKeith Press, Distributed by Cambridge University Press, 1992. ISBN (UK) 0 901 260 97 5, (USA) 0 521 43 229 4.}

_{290. Ward AA: Spontaneous electrical activity at combined acupuncture and myofascial trigger point sites. Acupuncture Med 14(2):75–79, 1996.}

_{291. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973.}

_{292. Weeks VD, Travell J: How to give painless injections. AMA Scientific Exhibits 1957, Gnine & Stratton, New York, 1957 (pp. 318–322).}

_{293. Weiser HI: Semimembranosus insertion syndrome: a treatable and frequent cause of persistent knee pain. Arch Phys Med Rehabil 60:317–319, 1979.}

_{294. Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain, skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci 176:517–536, 1928.}

_{295. Wiederholt WC: «End-plate noise» in electromyography. Neurology 20:214–224, 1970.}

_{296. Wilkins JC, Meerschaert JR: Hypermobility syndrome-prevalence and manifestations. Arch Phys Med Rehabil 76:1047, 1995. [Abstract]}

_{297. Wolfe F, Simons D, Fricton J, et al.: The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol 19:944–951, 1992.}

_{298. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 33.160–172, 1990.}

_{299. Yaksh TL, Abram SE: Focus Article: Preemptive analgesia; a popular misnomer, but a clinically relevant truth? Am Pain Soc J 2:116–121, 1993.}

_{300. Yu XM, Sessle BJ, Hu JW: Differential effects of cutaneous and deep application of inflammatory irritant on mechanoreceptive field properties of trigeminal brain stem nociceptive neurons. J Neurophysiol 70(4):1704–1707, 1993.}

_{301. Yue SK: Initial experience in the use of botulinum toxin A for the treatment of myofascial related muscle dysfunctions. J Musculoske Pain 3(Supplement 1):22, 1995 (Abstract).}

_{302. Yunus MB: Research in fibromyalgia and myofascial pain syndrome: current status, problems and future decision. J Musculoske Pain 1(1):23–41, 1993.}

_{303. Yunus MB: Understanding myofascial pain syndromes: a reply. J Musculoske Pain 2(1):147–149, 1994.}

_{304. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, et al.: Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum 31:151–171, 1981.}

Глава 3
Все о мышцах

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. В этой главе мы обобщили положения, применимые практически ко всем мышцам. Подробные сведения об отраженной боли (и болезненности при надавливании и прикосновении) и характере их проявления являются обычно ценной помощью в распознавании того, какая мышца (ы) является ответственной за происхождение и проявления миофасциальных триггерных точек (ТТ). Тщательная локализация ощущаемой боли всех типов может оказаться ценным подспорьем в постановке диагноза. Месторасположение отраженной болезненности при прикосновении свидетельствует, пусть и приблизительно, о характере распределения отраженной боли, описываемой пациентом. Четкое знание анатомии мышц помогает придавать законченный вид сведениям об основной функции мышц, функциональных взаимоотношениях с другими мышцами, поможет быстро найти их для проведения исследования, понять, как растягивать (удлинить) их и выявить месторасположение в них миофасциальных триггерных точек перед обкалыванием. Исследование функции мышц позволяет выявить, в результате каких движений или стрессовых ситуаций активируются или остаются «молчащими» триггерные точки в них. Функциональная единица определяет другие функционально близкие мышцы, в которых вследствие отраженных двигательных эффектов и взаимодействия механических стрессов также может появиться ТТ. Симптомы миофасциальной боли и нарушения функции часто внезапно возникают после отчетливо запомнившегося события или какого-либо момента в определенный период времени. В других случаях длительно или повторно действующие факторы могут обусловить активацию триггерных точек в перегруженных мышцах. Стрессорные факторы или стрессовые состояния, ответственные за активацию и длительное сохранение миофасциальных триггерных точек в определенных мышцах, должны быть идентифицированы и устранены, чтобы предотвратить возможность повторного негативного воздействия их на триггерную точку после проведенного лечения. Обследование больного позволяет установить различие между первоначальными эффектами повышенного мышечного напряжения и укорочения мышц, вызванных триггерной точкой, и вторичным напряжением и повышением чувствительности. Обследование начинают с осмотра позы больного, движений, строения и симметрии тела, включая скрининговые движения, которые позволяют быстро обнаружить, объем подвижности какой мышечной группы снижен во время сеанса растягивания мышцы. Боль в мышце, в которой есть миофасциальные триггерные точки, часто возникает в результате ее сокращения в состоянии укорочения. При исследовании миофасциальной триггерной точки, расположенной в какой-нибудь мышце, необходимо четко знать анатомически-территориальное расположение и направление ее волокон по отношению к волокнам соседних мышц. Для объективного подтверждения наличия триггерной точки требуется особое исследование для выявления уплотненного пучка мышечных волокон, сокращенного узла и очаговой болезненности с помощью пальпации. Диагностика активной триггерной точки строится на основе распознавания самим больным источника возникновения боли, вызываемой надавливанием кончиком пальца на место, где располагается та или иная миофасциальная триггерная точка, что может быть подтверждено возникновением локальной судорожной реакции или непроизвольного движения болезненного сегмента конечности или части тела при раздражении элементов, включаемых в структуру миофасциальной триггерной точки. Может наблюдаться и феномен ущемления, или сдавления, нерва вследствие сдавливания его пальпируемыми туго натянутыми тяжами мышечных волокон, обусловленными наличием миофасциальных триггерных точек, при прохождении нерва через мышцу в непосредственной близости к костной основе. Причина возникновения неврологических признаков и симптомов нейропраксии может быть интерпретирована неправильно, если не распознан механизм ущемления. Дифференциальная диагностика обязательно должна затрагивать, во-первых, симптомы, которые, казалось бы, могут возникать как приходящие из миофасциальных триггерных точек, но на самом деле являются следствием других повседневно встречающихся заболеваний, и, во-вторых, заболевания, вызванные собственно миофасциальными триггерными точками.

Освобождение от миофасциальных триггерных точек может быть достигнуто с помощью применения распыляемой из баллончика охлаждающей жидкости, растягивания мышц или выполнения произвольных движений (сокращение мышцы), например релаксацией после изометрических физических упражнений, реципрокным торможением, сокращением и расслаблением и, наконец, способом возбуждения энергии мышц. Непосредственная мануальная процедура включает освобождение (релиз), выполняемое путем надавливания кончиком пальца на место расположения миофасциальной триггерной точки, глубокий ударный массаж, поколачивающий массаж и так называемый структурный массаж. Могут быть использованы также непрямые методы воздействия на миофасциальную триггерную точку, включая различные техники и способы воздействия.

Обкалывание миофасциальной триггерной точки требует в первую очередь точного анатомического определения месторасположения точки любым методом или способом пальпации, а затем строгого контроля за проведением иглы, основываясь на болевом ощущении и возникновении локальной судорожной реакции. Надавливание кончиком пальца на триггерную точку должно быть таким, чтобы вызвать гемостаз. После выполненного сеанса обкалывания триггерной точки больной обязательно должен выполнить три полных цикла медленных активных движений в суставах конечности или той части тела, где находилась та или иная триггерная точка, чтобы добиться нормального функционального состояния пораженной мышцы. Корригирующие действия подразумевают выполнение некоторых физических упражнений по программе растягивания мышц в домашних условиях и полное устранение длительно существующих вредных факторов (гл. 4). Последнее особенно важно у пациентов с хронической болезненностью на почве миофасциальных триггерных точек, поскольку соблюдение этого условия позволит увеличить продолжительность периода ремиссии после эффективного лечения пораженной мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПРИКОСНОВЕНИИ И НАДАВЛИВАНИИ)

Характер отраженной боли и болезненность при надавливании на определенные части тела или конечности пациента позволяют определить, какая именно мышца (мышцы) ответственна за миофасциальный болевой синдром. Этот раздел «Руководства» объясняет, как нужно «рисовать портрет» боли у пациента и как интерпретировать локализацию боли. Определение областей отраженной болезненности при прикосновении будет представлено в разделе 8.

Болевой анамнез пациента

Может показаться удивительным, но больные редко знают, что именно миофасциальная триггерная точка ответственна за возникновение и распространение боли; боль, возникшая ночью во время сна в результате давления на триггерную точку в области подостной мышцы лопатки, распространяется в область плеча, а не в мышцу, покрывающую лопатку. Вместе с тем когда больной растягивает или нагружает эту мышцу, то дискомфорт ощущается в местах прикрепления туго натянутого уплотненного миофасциального пучка. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками, о которой идет речь в данном «Руководстве», описывается пациентами как глубокая (подкожная или мышечная), ноющая боль.

Вне зависимости от характера начальной боли (внезапная или постепенная), отраженная из миофасциальных триггерных точек боль характеризуется как устойчивая, глубокая и ноющая, реже как напоминающая жжение. Ее следует отличать от колющей боли и онемения, ассоциируемых с парестезией и дизестезией, наблюдающимися при синдроме ущемления нервных стволов или периферических нервов и радикулите. Однако две мышцы: подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца – посылают поверхностное болевое ощущение, подобное уколу иглой или покалыванию. Пульсирующая боль возникает, как правило, при сосудистых заболеваниях или нарушениях сердечно-сосудистой системы. Иногда миофасциальная триггерная точка вызывает острую, стреляющую или молниеносную внезапно проявляющуюся боль.

Характер боли, отражаемой из триггерных точек в мышцу, является воспроизводимым и предсказуемым. Знание поведения боли позволяет выявлять мышцу, наиболее вероятно вызывающую спонтанно возникающую боль. Диагностическая ценность определения характеристики боли строго зависит от того, насколько тщательно, аккуратно и точно определены ее локализация и распространение.

В общем специфичность проявления боли основывается в первую очередь на определении, какая мышца содержит миофасциальную триггерную точку, что достигается наблюдением за движениями, вызываемыми при локальной судорожной реакции или (когда в мышце удается вызвать локальную судорожную реакцию) отмечая другие анатомические ориентиры во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки. Далее при выполнении обкалывания миофасциальной триггерной точки врач просит больного обращать внимание на локализацию любой ассоциированной боли в тот момент, когда игла вызывает появление локальной судорожной реакции в этой миофасциальной триггерной точке. Локализация этой боли считается типом поведения отраженной боли в миофасциальной триггерной точке в данной мышце данного больного.

Было бы очень полезно, если бы существовало общее правило, позволяющее предсказать направление распространения боли от триггерной точки, основывающееся на анатомическом месторасположении мышцы.

Эта возможность была уже исследована [144]. Направление распространения 147 типов отраженной боли, о которой имеются сведения в томах I и II «Trigger Point Manual», было классифицировано как периферическое (вдаль от центра тела), центральное (преимущественно в направлении центра тела) и местное (только в непосредственной близости от триггерной точки) (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Направления, в которых триггерные точки (X) могут отражать боль (красный цвет).

_{а – периферическое распространение боли из триггерных точек, расположенных в подзатылочной и подостной мышцах;}

_{б – главным образом центральное распространение отраженной боли из триггерных точек двуглавой мышцы плеча и боли в районе дистального сухожильного прикрепления этой мышцы;}

_{в – местная отраженная боль из триггерной точки, находящейся в нижней задней зубчатой мышце.}

Некоторые триггерные точки, вызывающие боль, представляют собой комбинацию трех перечисленных выше типов. Многие типы поведения боли включают триггерную точку, и иногда она является самым болезненным местом. Другие типы не включают триггерную точку саму по себе и представляются очень обманчивыми как для пациента, так и для врача.

В общем распределение отраженной боли, по крайней мере частично, по направлению к периферии встречается наиболее часто (85 % всех случаев). В 48 % случаев боль отражается только по направлению к периферии. Кроме того, в 20 % случаев боль распространяется как в периферическом, так и в центральном направлении, а в 17 % случаев периферическая отраженная боль включает мощный местный компонент. Почти в 10 % случаев боль является только локальной, и только 5 % распространяется в центральном направлении.

Эти данные предполагают, что, как только создалось четкое представление о болезни пациента, более вероятно определить местонахождение основной миофасциальной триггерной точки, локализованной по направлению к центру тела, чем искать ее по периферии болезненного участка. Эти же данные предупреждают, что только в 27 % случаев отраженная боль характеризуется локальным компонентом боли, возникшей из триггерной точки. Если врач надеется обнаружить миофасциальную триггерную точку в месте болезненного пятна, на которое указывают пациенты, предъявляя жалобы на боль, то этот врач будет неминуемо ошибаться в ¹/₄ случаев поиска основной причины возникновения боли. «Trigger Poinr Wall Charts» и «Trigger Point flip Charts», опубликованные Williams & Wilkins, призваны оказать действительную помощь в топографии миофасциальных триггерных точек человека.

Когда миофасциальные триггерные точки находятся в активном состоянии, отраженная боль проявляется намного сильнее, она становится более интенсивной, даже в состоянии покоя триггерные точки очень болезненны при дотрагивании и давлении, уплотненные пучки мышечных волокон более напряженные, а локальные судорожные реакции более выражены, чем при всех других обстоятельствах [71].

В этом томе «Руководства» окрашенная в темно-красный цвет область на каждом рисунке, изображающем локализацию отраженной боли или болезненности при дотрагивании или давлении, показывает основную болезненную зону (эссенциальная болевая зона), которую можно наблюдать почти у каждого пациента при обнаружении активной триггерной точки. Область, в которой некоторые, но не все пациенты отмечают отраженную боль, возникающую в активной триггерной точке, называется разлитой болевой зоной. На рисунках она показана точками красного цвета. Знаком X черного (или белого) цвета на рисунках отмечены триггерные точки; однако это дает только общее представление и используется в качестве отправных критериев характеристики отраженной миофасциальной боли с анатомической точки зрения. Триггерные точки могут находиться в любом месте в зоне (зонах) концевой пластинки мышцы. Местонахождение зоны концевой пластинки зависит от расположения мышечных волокон в конкретной мышце (см. гл. 2, разд. Г).

Изображение на рисунках болевых паттернов

Помимо осмотра тела больного и его позы и исследования ограничения подвижности (см. гл. 3, разд. 8), четкие рисование схемы распределения миофасциальной боли по телу человека представляют собой ценное подспорье для обнаружения месторасположения миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль. Словесное описание характерной боли зачастую дается пациентом нечетко и расплывчато, поэтому в повседневной практике врачу целесообразно использовать специальные бланки, на которые наносятся контуры той или иной анатомической области (рис. 3.2; 3.3; 3.4). Эти бланки используются также для записи месторасположения и параметров болезненности, исходящей из миофасциальных триггерных точек, когда удастся их четко выявить. Такие бланки представляют собой ценную форму медицинской регистрации.

Рис. 3.2. Тело человека: вид спереди, вид с левого бока

Рис. 3.3. Тело человека: вид с правого бока, вид сзади

Рис. 3.4. Форма головы: вид справа, вид спереди, вид слева.

Общение врача с пациентом по вопросу испытываемых последним болевых ощущений сопряжено с большими трудностями. Когда больной говорит о том, что у него болит плечо, один будет указывать на болезненность спереди или сзади плечевого сустава, другой кончиками пальцев попытается достать сзади до лопатки, третий обхватит все плечо, говоря о том, что боль гнездится в глубине сустава; четвертый начнет потирать верхнюю часть руки. Поэтому клиницисту необходимо подробно расспросить больного, как он (или она) представляет себе боль в теле, используя только один палец; затем врач обязан нанести контуры этой области на специальный бланк. После этого больной должен внимательно посмотреть на рисунок, начертанный врачом, и оценить его аккуратность и завершенность. Такая процедура помогает повысить достоверность рисунка и способствует лучшему взаимопониманию между врачом и пациентом. Установление всех типов и особенностей отраженной миофасциальной боли и время появления боли каждого типа может помочь в последующем оценить состояние больного и эффективность лечения. О целесообразности использования таких зарисовок свидетельствуют многие авторы [12, 113, 117]. Подробное схематичное изображение болезненных зон требуется, чтобы сравнить их с уже известными типами распространения отраженной боли для каждой отдельной мышцы.