Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 75 (всего у книги 123 страниц)
32. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 104, 105).
33. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 24; p. 196, Fig. 6.91; 197, 244, 245).
34. Lindgren KA Thoracic outlet syndrome with special reference to the first rib. Annates Chirurgiae et Gynaecologiae 82(4):218–230, 1993.
35. Lindgren KA Reasons for failures in the surgical treatment of thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve 15: 1484–1486, 1995.
36. Lindgren KA Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year followup. Arch Phys Med Rehabil 78:373–378, 1997.
37. Lindgren KA, Leino E: Subluxation of the first rib: a possible thoracic outlet syndrome mechanism. Arch Phys Med Rehabil 69(9):692–695, 1988.
38. Lindgren KA, Manninen H, Rytkdnen H: Thoracic outlet syndrome – a functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve 18:526–530, 1995.
39. Lindgren KA, Manninen H, Rytkonen H: Thoracic outlet syndrome [a reply). Muscle Nerve 19:254–256, 1996. (Letter)
40. Long C: Myofascial pain syndromes: part 2 – syndromes of the head, neck and shoulder girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22–28, 1956.
41. Mackinnon SE, Patterson GA, Novak CB: Thoracic outlet syndrome: a current overview. Semin Thorac Cardiovasc Surg 8(2):176–182, 1996.
42. Mailis A, Papagapiou M, Vanderlinden RG, et al.: Thoracic outlet syndrome after motor vehicle accidents in a Canadian pain clinic population. Clin J Pain 11(4):316–324, 1995.
43. Makhoul RG, Machleder HI: Developmental anomalies at the thoracic outlet: an analysis of 200 consecutive cases. J Vase Surg 16(4):534–542, 1992.
44. Maloney M: Personal communication, 1993.
45. McDonough JT Jr: Stedman’s Concise Medical Dictionary. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994 (p. 995).
46. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p. 191).
47. Nafifziger HC, Grant WT; Neuritis of the brachial plexus mechanical in origin. The scalenus syndrome. Surg Gynecol Obstet 67:722–730, 1938.
48. Nielsen AJ: Personal communication, 1980.
49. Novak CB: Conservative management of thoracic outlet syndrome. Sem Thorac Cardiovasc Surg 8(2):201–207, 1996.
50. Ochsner A, Gage M, DeBakey M: Scalenus anticus (Naffziger) syndrome. Am J Surg 28:669–695, 1935.
51. Passero S, Paradiso C, Giannini F, et al.: Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Relative value of electrophysiological studies. Acta Neurologica Scand 90(3):179–185, 1994.
52. Poole GV, Thomae KR: Thoracic outlet syndrome reconsidered. Am Surg 62(4):287–291, 1996.
53. Popelianskii II, Kipervas IP: [On the clinical basis of infiltration and operative treatment of patients with scalenus anticus syndrome], Vopr-Neirokhir 32(2): 22–25, 1968.
54. Rachlin ES: Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia, Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360.
55. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 233, 258).
56. Rayan GM, Jensen C: Thoracic outlet syndrome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg 4(2):113–117, 1995.
57. Roos DB: Pathophysiology of congenital anomalies in thoracic outlet syndrome. Acta ChirBelg 79(5):353–361, 1980.
58. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981.
59. Schnyder H, Rosier KM, Hess CW: (The diagnostic significance of additional electrophysiological studies in suspected neurogenic thoracic outlet syndrome]. Schweizerische Medizinische Wochenschrift. J Suisse Med 124(9):349–356, 1994.
60. Sherman RA: Published treatments of phantom limb pain. Am J Phys Med Rehabil 59:232–244, 1980.
61. Sivertsen B, Christensen JH: Pain relieving effect of scalenotomy. Acta Orthop Scand 48:158–160, 1977.
62. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:5$5– 590, 1955.
63. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al.: Observations on pain produced by injection of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045–1051, 1953.
64. Sucher BM: Thoracic outlet syndrome-a myofascial variant: Part 1. Pathology and diagnosis. J Am Osteopath Assoc 90(8):686–704, 1990.
65. Sucher BM: Thoracic outlet syndrome-a myofascial variant: Part 2. Treatment. J Am Osteopath Assoc 90(9):810–812, 817–823, 1990.
66. Tardif GS: Myofascial pain syndromes in the diagnosis of thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve 13:362, 1990. (Letter)
67. Thomas GI, Jones TW, Stavney LS, et al.: The middle scalene muscle and its contribution to the thoracic outlet syndrome. Am J Surg 145(5):589–592, 1983.
68. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949.
69. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 271–272).
70. Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm, treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:417–422, 1942.
71. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).
72. Walsh MT: Therapist management of thoracic outlet syndrome. J Hand Ther 7(2):131–144, 1994.
73. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (p. 706, Fig. 30).
74. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216–219, 1979 (Patients 1 and 2).
75. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Co, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).
Глава 21
Надостная мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Эта мышца часто играет главную роль при постановке диагнозов, относящихся к манжетке ротаторов плеча. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек надостной мышцы ощущается как глубокая, продолжительная, тупая боль, распространяющаяся в среднюю дельтовидную область плеча и вниз по верхней конечности. Она может концентрироваться на уровне наружного надмыщелка плечевой кости и реже иррадиировать в лучезапястный сустав Анатомические прикрепления надостной мышцы располагаются в надостной ямке с медиальной стороны лопатки и на большом бугорке головки плечевой кости с латеральной стороны. Функция надостной мышцы состоит в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной ямке и стабилизировать ее внутри полости сустава во время функционирования верхней конечности; она также отводит плечо. Функциональная единица включает среднюю часть дельтовидной мышцы, верхнюю часть трапециевидной мышцы (синергисты при отведении руки) и три мышцы, входящие в единый комплекс манжетки ротаторов для стабилизации головки плечевой кости. Симптомы главным образом характеризуются отраженной болью, усиливающейся при форсированном отведении руки в плечевом суставе и при пассивном растягивании, когда рука отведена полностью. Пациенты жалуются на невозможность поднять руку выше уровня плеча и могут по ночам ощущать боль, из-за которой нарушается сон. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, по всей вероятности, являются результатом переноски тяжестей в опущенной вдоль туловища руке или работы с высоко поднятыми (т. е. выше уровня плечевого сустава) руками. При обследовании больного выявляют снижение объема подвижности в плечевом суставе. Исследование миофасциальной триггерной точки проводят при помощи пальпации. Если ТТ находится в средней части мышцы, она легко обнаруживается по очаговой болезненности при поверхностной пальпации. Если же болезненная зона проявления миофасциальных триггерных точек расположена в непосредственной близости к акромиону лопатки, то она залегает настолько глубоко в тканях, что при сильной пальпации выявляется лишь минимальная болезненность. Область прикрепления сухожилия надостной мышцы находится на головке плечевой кости и также может быть очень болезненной. Дифференциальная диагностика проводится между разрывом манжетки ротаторов плеча, воспалением поддельтовидной и подакромиальной синовиальных сумок, радикулопатией С5—С6 и другими родственными миофасциальными болевыми триггерно-точечными синдромами плечевого пояса. Освобождение от миофасциальных триггерных точек основывается на охлаждении и растягивании надостной мышцы в положении больного сидя при заведении пораженной верхней конечности за спину больного. Затем во время распыления хладагента или обработки пакетом со льдом от медиальной стороны в латеральную, над мышечными волокнами и зоной отраженной боли врач максимально расслабляет мышцу. Обкалывание миофасциальной триггерной точки выполняют в положении больного лежа на здоровом боку, а иглу направляют в одну из трех областей очаговой болезненности: в миофасциальные триггерные точки средней части мышечных волокон надостной мышцы, в область сухожильно-мышечного перехода и глубоко– в наружную часть надостной ямки или в область терминального прикрепления суставной капсулы плечевого сустава, под акромионом лопатки. Корригирующие действия заключаются в том, чтобы избегать перегрузки мышцы и выполнять физические упражнения для растягивания надостной мышцы в положении сидя под струями теплого душа.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 21.1)
Рис. 21.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена точками красного цвета), исходящей из триггерных точек (X) в правой надостной мышце и ее сухожилия:
а – медиальный знак X представляет собой месторасположение триггерной точки почти в середине мышцы. Латеральным знаком X отмечено месторасположение триггерно-точечной области в зоне сухожильно-мышечного перехода;
б – болезненная область, расположенная в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к капсуле плечевого сустава.
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце, вызывают глубокую, продолжительную, тупую боль в плечевом суставе, которая концентрируется в дельтовидной области. Такая боль часто спускается вниз по руке, достигает предплечья и иногда фокусируется строго над латеральным надмыщелком плечевой кости (см. рис. 21.1) [48]. Этот надмыщелковый компонент отличает миофасциальные триггерные точки надостной мышцы от тех, что расположены в подостной мышце, которые не отражают боль в локтевой сустав [48, 51]. Реже боль из надостной мышцы отражается в лучезапястный сустав. Болезненность и тупая боль, проецирующиеся в область средней части дельтовидной мышцы, могут быть ошибочно приняты за воспаление поддельтовидной синовиальной сумки.
Другие авторы характеризуют боль, отраженную из надостной мышцы как направленную в сторону или внутрь плечевого сустава [6, 26, 27, 30] и по наружной поверхности верхней конечности [6, 25, 26], от лопатки до средней трети плечевой кости [28].
Экспериментальное введение в здоровую надостную мышцу 6 % гипертонического раствора поваренной соли вызывало отраженную боль, иррадиирующую в плечевой сустав [3] испытуемых), в верхнюю часть спины (2 испытуемых) и в локтевой сустав (1 испытуемый) [46].
2. АНАТОМИЯ (рис. 21.2)
Рис. 21.2. Прикрепления надостной мышцы (красный цвет). Другие мышцы-ротаторы иссечены, чтобы лучше показать точки их прикрепления.
а – вид сверху: показано взаимоотношение точки прикрепления надостной мышцы к плечевой кости к местам прикрепления других трех мышц – ротаторов плеча;
б – вид снизу: становится очевидно, почему в подобном случае требуется длинная игла, чтобы достичь глубины области триггерно-точечной области, проходя через вышележащую трапециевидную мышцу, если представить себе расположение точек прикрепления трапециевидной мышцы к поверхностной области ближайших костей, т. е. к ключице, акромиону и ости лопатки.
Надостная мышца отходит от медиальных 2/3 надостной ямки лопатки [3а] и прикрепляется латерально к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости (см. рис. 21.2). На рис. 21.2, а представлены точки прикрепления трех других мышц, которые формируют манжетку ротаторов плеча. Эти мышцы можно также видеть на фронтальном срезе плечевого сустава [10].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Надостная мышца показана сзади [8, 11, 36, 45], сверху [2], во фронтальной плоскости [47], сбоку [3, 37]. На продольном анатомическом срезе мышцы на уровне плечевого сустава продемонстрирована ориентация мышечных волокон [14].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Надостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n. suprascapularis), отходящим от верхнего ствола плечевого сплетения, спинномозгового нерва С5.
4. ФУНКЦИЯ
Надостная мышца отводит и толкает головку плечевой кости внутрь суставной ямки [7, 8, 297], которая предотвращает смешение головки вниз, когда верхняя конечность свисает вдоль туловища [5, 13]. Она стабилизирует головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при функционировании верхней конечности.
Basmajian и Deluca [5] электромиографически продемонстрировали, что активность надостной мышцы, когда другие мышечные группы в области плечевого сустава не функционируют, предотвращает смешение головки плечевой кости вниз, когда рука, свисающая вдоль туловища, нагружается до полного истощения ее силы грузом массой 7 кг или ее внезапно дергают вниз. Благодаря тому, что суставная ямка и хрящевая губа плечевого сустава расположены под некоторым углом, механизм инклинации становится более эффективным [5, 7].
Главная функция надостной мышцы состоит в том, чтобы способствовать равновесию и кооперации всех мышечных групп, входящих в единый комплекс манжетки ротаторов. Главное клиническое значение этой функции [32] рассматривается в разделе 11 под рубрикой «Нарушение плечелопаточного мышечного равновесия».
ЭМГ-активность надостной мышцы во время отведения руки в плечевом суставе под углом 150° возрастает почти линейно, от положения руки в состоянии покоя до бурной физической активности. ЭМГ-активность при сгибании руки в плечевом суставе первоначально быстро возрастает, затем достигает плато и снова возрастает тогда, когда сгибание достигает 150° [23]. Когда рука согнута или отведена в плечевом суставе до угла 90 % надостная мышца утомляется первой (в течение 1 мин) по сравнению с другими мышцами плеча. Спустя 5 мин изменения в амплитуде и частоте свидетельствовали о нарастающей усталости надостной мышцы [19]. У лиц, которым часто приходится работать поднятыми над головой руками, развивается тендинит [12], что подтверждает легкую ранимость надостной мышцы и склонность к быстрой утомляемости в этом положении.
Ранее специалисты были уверены в том, что надостная мышца намного сильнее дельтовидной мышцы во время первой фазы отведения руки в плечевом суставе, когда она располагается вдоль бока туловища. Однако клинические наблюдения Duchenne [13], ЭМГ-исследования Inman и соавт. [22] и тот факт, что при экспериментально вызванном параличе надостной мышцы лишь снижаются сила и длительность отведения, говорит об обратном [5]. В настоящее время установлено, что надостная и дельтовидная мышцы работают в едином комплексе при отведении руки в плечевом суставе [5, 23, 29].
Несмотря на то что в Gray’s Anatomy [8] надостной мышце приписывается выполнение слабой наружной ротации руки, специалисты в области ЭМГ не поддержали мнение о функциональной способности этой мышцы к медиальной и латеральной ротации.
Надостная мышца проявляет активность во время ходьбы, когда верхняя конечность совершает маятникообразные движения вперед-назад, но не в конце взмаха. Такая активность надостной мышцы помогает предотвратить нижний вывих головки плечевой кости. Во время взмаха рукой игроком в гольф правая надостная мышца начинает функционировать с умеренной ЭМГ-активностью (около 25 % теста на силу мышцы, выполняемого мануально), которая постепенно снижается до 10 % и менее при проводке мяча. Левая надостная мышца сохраняет умеренную ЭМГ-активность в течение всего акта взмаха правой руки [38] с большей активностью в ранней и поздней фазах проводки мяча.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Электромиографически показано, что средняя часть дельтовидной мышцы, верхняя часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы являются синергистами надостной мышцы во время отведения руки (две последние действуют на лопатку): эти мышцы проявляют также разную степень активности при сгибании в плечевом суставе [23]. Нижняя часть трапециевидной мышцы и передняя зубчатая мышца также рассматриваются как ротаторы лопатки во время подъема руки. Остальные три мышцы манжетки ротаторов плеча: полостная, малая круглая и подлопаточная мышцы – также помогают надостной мышце в точной фиксации или стабилизации головки плечевой кости в суставной ямке во время отведения руки [41]. Duchenne сообщил, что передняя зубчатая мышца является главным партнером надостной мышцы в стабилизации лопатки при отведении руки [13].
Широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и нижние волокна большой грудной мышцы могут действовать как антагонисты надостной мышцы.
6. СИМПТОМЫ
Пациенты предъявляют жалобы главным образом на сильную отраженную боль, возникающую во время отведения руки в плечевом суставе, и тупую, глубокую боль, беспокоящую пациента даже в состоянии покоя. Миофасциальные триггерные точки, находящиеся только в надостной мышце, редко вызывают сильную, нарушающую ночной сон боль, хотя некоторые авторы отмечали тугоподвижность плечевого сустава [28] и тупую, продолжительную боль по ночам [26, 28], возникавшие именно вследствие поражения надостной мышцы.
Миофасциальные триггерные точки, ответственные за ноющую, тупую боль, за боль, возникающую в покое или при движениях в плечевом суставе, не вызывают жестокой боли при минимальной дуге подвижности в этом суставе.
Некоторые больные жалуются на щелчки или потрескивание в области плечевого сустава, которые могут исчезать после инактивации миофасциальных триггерных точек в надостной мышце, вызвавших их. Напряжение надостной мышцы, обусловленное активностью триггерных точек, вероятно, мешает нормальному скольжению головки плечевой кости в суставной ямке – механизм, который подробно описан Gailliet [7].
Когда поражается надостная мышца на доминантной стороне, появляются затруднения при расчесывании волос, во время чистки зубов или бритья, а также ограничивается подвижность в плечевом суставе, что негативно сказывается на спортивных занятиях, требующих подъемов верхней конечности (например, игра в теннис). Если миофасциальные триггерные точки располагаются в мышце на недоминантной стороне, больной может не знать об умеренном ограничении своих физических возможностей, так как доминантная верхняя конечность обычно компенсирует возникший недостаток.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут активироваться во время переноски громоздких, тяжелых вещей, например чемоданов, портфелей или ящиков, когда опущенные вниз руки несколько отведены в стороны, или при длительных прогулках с большой собакой, которая тянет поводок. Миофасциальные триггерные точки могут также активироваться во время подъема чего-либо на уровне плечевых суставов или выше в положении отведения и разгибания руки, а также при длительной работе поднятыми вверх руками (например, малярные работы) [17].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Sola и соавт. считали надостную мышцу наименее часто повреждаемой мышцей из всей мускулатуры плечевого пояса как пациентов, страдающих болью в плече [43], так и здоровых взрослых людей [44]. По нашим данным, надостная мышца редко повреждается изолированно, но всегда в сочетании с полостной мышцей или верхней частью трапециевидной мышцы, чрезвычайно подверженных появлению в них миофасциальных триггерных точек.
Обязательно нужно определить объем подвижности плечевого сустава. Выполнить полностью обхватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) не удается из-за наличия в надостной мышце миофасциальных триггерных точек. Подняв руку, больной не в состоянии удерживать ее полностью отведенной, потому что это вызывает сокращение надостной мышцы в ее укороченном состоянии и сдавливает область энтезопатии в месте прикрепления мышцы к плечевой кости. В положении лежа на спине пациенту с миофасциальными ТТ в надостной мышце легче выполнить обхватывающий круговой тест, поскольку мышце не приходится поднимать груз, равный массе всей верхней конечности.
Обследующий врач должен четко отметить, когда и где возникает боль. Миофасциальные триггерные точки надостной мышцы могут вызывать боль в состоянии покоя или во время любого движения, особенно при отведении рук в плечевом суставе. Если же боль возникает при минимальной дуге подвижности, следует провести оценку мышц и возможное повреждение манжетки ротаторов плеча.
Помимо исследования подвижности лопатки, врач обязан оценить дополнительную подвижность (суставная игра) в плечевом, акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах. Суставная игра этих суставов подробно описана Mennell [33], она необходима для обеспечения полного объема подвижности верхней конечности в плечевом суставе. Целесообразно обследовать также локтевой сустав, так как надостная мышца часто отражает боль в этот район.
Нередко у больных с миофасциальными триггерными точками в надостной мышце слышится пощелкивание в плечевом суставе во время движений руки. Это пощелкивание можно также ощутить при пальпации, если в движение вовлекаются пораженные волокна надостной мышцы. Посте инактивации миофасциальных триггерных точек надостной мышцы симптомы заболевания исчезают. Механизм появления звуковых феноменов в плечевом суставе остается неизвестным, но вполне вероятно, что они могут быть следствием энтезопатии.
Точка прикрепления сухожилия надостной мышцы к плечевой кости наиболее легко прощупывается, если кисть обследуемой руки поместить за спину на уровне поясницы, чтобы ротировать руку внутрь и направить сухожилие пол акромион лопатки.
При пальпации часто выявляется выраженная болезненность пол дельтовидной мышцей, в зоне прикрепления надостной мышцы, особенно у лиц, чья профессиональная деятельность предполагает значительную перегрузку верхней конечности в состоянии ее отведения. Тендинит на почве дегенерации надостной мышцы часто выявляется у пожилых сварщиков [19]. Представители этой профессии весьма склонны к появлению боли в плечевом суставе [20]. Один из авторов данного «Руководства» (D. G. S.) наблюдал раннее отложение кальция в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы, которое устранялось после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Michele и соавт. [34] также обратили внимание на отложение кальция в зоне глубокой болезненности в месторасположении этой мышцы. Такие отложения могут быть свидетельством хронического растяжения сухожилия, вызываемого напряжением мышцы вследствие существования в волокнах полостной мышцы миофасциальной триггерной точки. Место прикрепления сухожилия полостной мышцы представляет собой относительно лишенную сосудов зону, что обусловливает повышенную уязвимость мышцы и возросший риск развития энтезопатии; при этом не следует забывать, что в напряженной мышце ухудшается кровообращение, вызывая в итоге ишемическую гипоксию [18].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 21.3)
Рис. 21.3. Пальцевое надавливание на внутреннюю триггерно-точечную область надостной мышцы. Достаточно сильное надавливание на триггерную точку вызывает боль, распознаваемую пациентом.
Больной усаживается комфортно или укладывается на здоровый бок. Пораженную руку он прочно прижимает к телу и расслабляется. Если миофасциальные ТТ активны, руке можно придать положение, как при растягивании (см. «Охлаждение и растягивание надостной мышцы»). Последняя должна прощупываться через трапециевидную мышцу. Месторасположение триггерной точки, расположенной в средней части мышцы, и латеральная триггерно-точечная зона показаны на рис. 21.1, а. Другие авторы также идентифицировали латеральные [49] и медиальные [26] области болезненности, ассоциируемые с миофасциальными триггерными точками, расположенными в надостной мышце. Обе зоны болезненности располагаются в надостной ямке лопатки, под относительно толстой частью трапециевидной мышцы. Поэтому вызвать локальную судорожную реакцию надостной мышцы при помощи пальпации не удается, не всегда она ощущается и при проникновении в миофасциальную триггерную точку кончика иглы. Миофасциальная триггерная точка, расположенная в средней части мышцы, обнаруживается поверхностной пальпацией (см. рис. 21.3), над остью лопатки в нескольких сантиметрах (2,5–3,5 см) латеральнее позвоночного края лопатки в средней части мышечных волокон. Болезненность, обусловливаемая миофасциальной триггерной точкой, локализующаяся в средней части надостной ямки, может вызываться либо центральной миофасциальной ТТ (средняя порция некоторых волокон проходит здесь на половину толщи мышцы), либо миофасциальной ТТ в месте прикрепления мышцы, которая может располагаться в любом месте надостной ямки, поскольку волокна надостной мышцы прикрепляются в области медиальных 2/3 этой ямки [3а]. В средней части этой глубоко заложенной мышцы центральные ТТ и ТТ в месте прикрепления мышцы трудно дифференцировать при помощи пальпации. Латеральная зона локальной болезненности пальпируется в пространстве между остью лопатки и ключицей, как раз в области акромиона лопатки. Эта болезненность, по-видимому, представляет собой проявление энтезопатии в зоне сухожильно-мышечного перехода, вторичной по отношению к увеличенному мышечному напряжению, источником которого служат центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце.
Интенсивность и распространенность отраженной боли, вызываемой прокалыванием миофасциальных триггерных точек в боковой области надостной мышцы, обычно значительно превосходят легкую болезненность в ответ на глубокую пальпацию, что, вероятно, объясняется глубоким залеганием мышцы.
Третий болезненный участок может располагаться в области прикрепления сухожилия к головке плечевой кости, где сухожилие мышцы прикрепляется к капсуле сустава при формировании под акромионом части манжетки ротаторов плеча (см. рис. 21.1, б). Эта болезненная зона соответствует слабо васкуляризованному участку, о котором писал Hagberg [18] и который является особенно ранимым в ответ на постоянное или повторное перенапряжение мышц, составляющих манжетку ротаторов. Когда локальная гипоксия становится исключительно тяжелой и продолжительной, возможно местное отложение кальция.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ущемления/сдавления нервов и сосудов вследствие активности миофасциальных триггерных точек надостной мышцы лопатки не наблюдается.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При проведении дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание артрит шейного отдела позвоночника или шпору в области расположения нервного корешка и его раздражения [26], радикулопатию на уровне С5—С6 [42] и повреждения плечевого сплетения.
Если источник боли имеет неврологический характер, появляются ЭМГ-свидетельства денервации (положительные острые волны и фибрилляционные потенциалы) мышц, иннервируемых поврежденными нервами. Если в мышце находятся только миофасциальные триггерные точки, признаков денервации в ней не обнаруживают, а ЭМГ-свидетельство мышечного сдавления нерва выявляется в мышце, расположенной дистально от мышцы, вызвавшей сдавление. Кроме того, болезненность в области прикрепления сухожильной части манжетки ротаторов плеча (капсулы) книзу от акромиона лопатки может быть следствием воспаления поддельтовидной синовиальной сумки (бурсит), разрыва манжетки ротаторов и присутствия миофасциальных триггерных точек в надостной мышце. Вместе с тем только миофасциальные триггерные точки вызывают очаговую болезненность в средней порции надостной мышцы. Заболевания манжетки ротаторов плеча, включая и ее разрывы, подробнее рассматриваются ниже.
Немногочисленным больным, страдающим болью в плечевом суставе, показано хирургическое вмешательство для избавления от сдавления надлопаточного нерва в углублении в надлопаточной области. Эти больные легко выявляются при помощи электромиографического исследования. При этом следует заметить, что хирурги сходятся во мнении о целесообразности консервативного лечения, предпринимаемого до операции, особенно в легких случаях. У больных с ущемлением нервов могут также присутствовать миофасциальные триггерные точки, играющие роль в возникновении и прогрессировании боли в плечевом суставе. Однако вопрос о хирургическом вмешательстве на надлопаточной связке не должен рассматриваться, если нет положительных электромиографических свидетельств. В подобных случаях магнитно-ядерная томография помогает поставить точный диагноз сдавления надлопаточного нерва у пациентов с болью в плечевом суставе не ясного происхождения благодаря наличию периневральной массы и атрофии надостной мускулатуры [15].
Post и Mayer [39] сообщили о 10 случаях (0,4 %) сдавления надлопаточного нерва среди 2520 пациентов, страдавших болью в плечевом суставе. У одного больного выявлена саркома, а у остальных были выполнены хирургические вмешательства. У 6 из 10 пациентов боль распространялась в шею и верхнюю конечность и не походила на боль вследствие повреждения надлопаточного нерва на уровне лопатки. Только у 2 больных выявили наличие атрофии надостной и подостной мышц, у 6 больных первоначальные данные ЭМГ-исследования были отрицательными, но при использовании для исследования времени проводимости по надлопаточному нерву коаксиальной иглы у всех были получены положительные результаты. Во время выполнения операции надлопаточная связка была рассечена скальпелем. Только 4 пациента полностью избавились от боли; у 4 больных прекратились жалобы на предоперационную боль, но еще ощущалась боль неопределенного происхождения в плечевом суставе, а у одного больного сохранилась остаточная боль на почве двустороннего тендинита обеих двуглавых мышц плеча. Хотя у всех этих больных диагностировали выраженное сдавление нервов, очевидно, что оно не было единственным источником боли в плечевом суставе. Вполне вероятно, что именно миофасциальные триггерные точки служили причиной выраженной необъяснимой боли, но этот вопрос не рассматривался. Необходимо достаточно глубокое изучение роли миофасциальных триггерных точек у пациентов с болями в плечевом суставе до хирургического вмешательства и после него.
