Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 22 (всего у книги 123 страниц)
Во-вторых, и это наиболее важное применение принципа биологической обратной связи, – использование поверхностной электромиографии для выявления мышечной несогласованности, отраженного торможения и вызываемого спазма на почве активности миофасциальной триггерной точки. Использованная как биологическая обратная связь, поверхностная электромиография может быть важным инструментом в повторной тренировке пораженных мышц, вплоть до восстановления нормального мышечного равновесия и функции после инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за нарушение (см. гл. 2, разд. Б, «Поверхностная ЭМГ»).
Тепло и холод. Прикладываемое к поверхности кожи тепло очень плохо проникает в глубину тканей. Возникает рефлекторное расширение кровеносных сосудов кожи, увеличивается кровообращение, и тепло быстро перераспределяется по остальным частям тела. Таким образом, в области подлежащих триггерных точек также будет наблюдаться общее усиление кровообращения. Это поможет больному почувствовать себя более комфортно, что в свою очередь будет способствовать лучшему расслаблению.
С другой стороны, при прикладывании к поверхности кожи «холода» (например, пакета со льдом) больной будет ощущать более глубокое охлаждение подлежащих тканей и на больший срок, чем при воздействии теплом. При охлаждении тканей возникает спазм кровеносных сосудов, снижается кровоснабжение данной области, появляется чувство онемения в месте, которое подверглось охлаждению, и именно поэтому охлаждение может использоваться в некоторых случаях неврологической боли как способ избавления от неприятных ощущений.
Сразу же после значительной травмы, например перелома, вывиха или «хлыстового» повреждения, к поврежденному месту (мышце!) следует немедленно приложить пакет со льдом, чтобы способствовать уменьшению боли и возникающего отека тканей. Отметим, что это не имеет никакого отношения к миофасциальным триггерным точкам. Как только в течение нескольких дней острая фаза повреждения закончится, в центре внимания врача и пострадавшего должно оказаться лечение миофасциальных ТТ.
В недалеком прошлом врачами было отмечено, что для снижения интенсивности стрессовых состояний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, многие больные предпочитают тепло холоду. Вместе с тем некоторые пациенты считают целесообразным прикладывать что-нибудь холодное к болезненным местам туловища или конечностей, поскольку именно таким образом они могут избавиться от миофасциальной боли. Это казалось противоречивым и загадочным. Вполне вероятно, что этот феномен можно объяснить лишь тем, что центральные миофасциальные триггерные точки более благотворно отвечают на воздействие тепла, а триггерные точки в местах прикрепления мышц легче поддаются лечению холодом.
Контролируемых исследований, которые могли бы ответить на вопрос, что целесообразнее прикладывать к поверхности тела в местах локализации миофасциальных триггерных точек: горячую грелку или пузырь со льдом (т. е. тепло или холод), – не приводилось. Можно предположить, что охлаждение области триггерной точки в месте прикрепления мышц к костным образованиям обусловливает снижение болевой чувствительности или резко выраженной раздражимости вследствие энтезопатии. Ответить на вопрос, почему больные с миофасциальными триггерными точками по-разному реагируют на воздействие холода или тепла, можно будет только после проведения экспериментального исследования.
Ионофорез и фонофорез. Ионофорез (электрофорез лекарственный) – это использование электрических потенциалов низкого напряжения постоянного тока для перемещения ионов через мембраны клеток. В случае лечения миофасциальных триггерных точек ионы под влиянием постоянного электрического тока проникают через поверхностные слои кожи (эпидермис и дерму) в глубину подлежащих тканей. Степень проникновения зависит от барьерных свойств тканей, в которые должны проникать ионы. Максимальная глубина проникновения, вероятно, не больше 1 см. При этом следует учитывать, что постоянный электрический ток обладает прижигающим эффектом на ткани и способен привести к их склерозированию [140]. Ионофорез используют, чтобы воздействовать на определенные ткани лекарственным средством, включая гидрокортизон и салицилаты. Использование технологии рекомбинантной ДНК позволяет надеяться на появление в скором будущем протеина и пептидных препаратов, пригодных для такой терапии [153].
Для изучения эффективности и преимуществ такого рода медикаментозного воздействия на миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышц потребуются адекватно контролируемые эксперименты. Как правило, инъецирование препаратов непосредственно в место локализации ТТ обеспечивает лучший контроль дозировки препарата; кроме того, воздействию лекарственного средства подвергается ограниченный объем ткани. Однако обкалывание – это инвазивный метод.
Фонофорез использует лечебный эффект ультразвука, чтобы доставлять вещество через кожу. Обычно этот метод применяется в сочетании с гидрокортизоном, лидокаином или ацетилсалициловой кислотой (аспирин) при мышечно-скелетных нарушениях [140]. Контролируемое исследование [26] продемонстрировало значительное проникновение дексаметазона и гидрокортизона ацетата в подкожные ткани, но не в слои тканей, расположенных под мышцами. Большое значение для успешного применения фонофоре за имеет детальное знание техники [87].
Несмотря на то что еще нет известных научных работ относительно эффективности обоих методов консервативного лечения миофасциальных триггерных точек, некоторые врачи сами убедились в целесообразности использования этих методов для введения стероидов внутрь области, где находятся ТТ. Поскольку инъекции стероидов внутрь центральных миофасциальных триггерных точек редко были более эффективными, чем обкалывание без использования стероидных препаратов, нет основания полагать, что введение стероидных препаратов с применением физиотерапевтических процедур будет иметь какое-либо преимущество в качестве особого вида консервативной терапии. Однако введение стероидов внутрь миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышц, – это совсем другая история, а преимущества, наблюдаемые врачами, могли быть результатом стероидной терапии именно триггерных точек, находящихся в местах прикрепления мышц. Необходимо всесторонне обсудить и возможные побочные эффекты стероидной терапии.
Так как болезненные активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц к костным образованиям, ограничивают эффективность способов растягивания, может оказаться полезным неинвазивный метод заметного снижения их раздражимости. Преимущества и недостатки доставки стероидов через покровные ткани с применением физиотерапевтических методов по сравнению с обкалыванием миофасциальных триггерных точек еще нуждаются в дальнейшем изучении с точки зрения рентабельности и эффективности.
Микроампераж. Несмотря на то что идея использования электрического тока минимальной силы как средства лечения болезненных миофасциальных триггерных точек с большим энтузиазмом поддерживается изготовителями соответствующей аппаратуры, еще не было проведено контролируемых научных исследований экспериментального характера, которые могли бы оценить эффективность и рациональность этого метода при лечении больных, страдающих миофасциальными триггерными точками. Большой набор лечебных процедур, в основе которых лежит воздействие на поверхность кожи с целью избавления пациента от боли, вызываемой из подлежащих миофасциальных триггерных точек, нуждается в критическом исследовании, способном установить, существует ли какой-либо невыясненный механизм выполнения процедуры или есть другие факторы, ответственные за любой наблюдаемый благоприятный клинический результат [150].
Физиотерапевтические способы воздействия
Лечебный ультразвук. Лечебный ультразвук используется многими терапевтами как эффективное средство инактивации миофасциальных триггерных точек. К сожалению, контролируемых исследований, направленных на уточнение эффективности воздействия этого метода на миофасциальные триггерные точки, результаты которых были бы опубликованы в научной печати, нет. Ультразвук передает вибрационную энергию на молекулярном уровне, около 50 % этой энергии проникает в мягкие ткани на глубину около 5 см. Ультразвуковая вибрация не только генерирует тепло внутри мягкотканых образований, но может оказывать дополнительное, но менее изученное химическое воздействие в результате интенсивного молекулярного возбуждения, играющего определенную роль при использовании ультразвука, направленного на миофасциальные триггерные точки. Клиническое использование ультразвука убедительно доказано Santiesteban [140].
Один из способов, нашедших клиническое применение, начинается с подведения к тканям электрического тока мощностью 0,5 Вт/см2 и использует способ медленной задержки благодаря круговым движениям, с помощью которых завершается полный цикл в течение 1–2 с [193]. Этого кругового движения достаточно, чтобы обеспечить небольшое перекрытие над местом, где в центре этого круга располагается миофасциальная триггерная точка. При другом способе, основанном на таком же движении аппликатором, силу тока сначала повышают до уровня преодоления порога болевой чувствительности (около 1,5 Вт/см2), а затем снижают до половины этого напряжения. В течение следующих 2–3 мин напряжение постепенно увеличивают (при этом пациента необходимо часто спрашивать, что он ощущает) до тех пор, пока оно не достигнет первоначального уровня порога болевой чувствительности. Как правило, пациент не чувствует больше боли на этом уровне стимуляции, а миофасциальная триггерная точка становится менее напряженной и раздражимой [128].
Medico-sonolator сочетает ультразвук с электростимуляцией достаточной интенсивности так, что увеличенный электроток, проходящий через точку сниженного сопротивления кожи (что часто, но недостаточно наблюдается над миофасциальной триггерной точкой), генерирует ощущение покалывания иглой. Этот способ может оказаться полезным при выявлении предполагаемого месторасположения миофасциальной триггерной точки для тех врачей, кто еще не смог овладеть искусством пальпации. Такая комбинированная терапия оказывает определенный лечебный эффект [20, 129].
Механизм, благодаря которому ультразвук мог бы эффективно устранять миофасциальные триггерные точки, еще не известен. Без сомнения, ультразвук вызывает нагревание тканей, что может усиливать местный энергетический кризис путем увеличения скорости метаболизма в месторасположении миофасциальной триггерной точки и поэтому может оказывать стрессовое воздействие на ткани, где располагаются ключевые миофасциальные триггерные точки. Разогрев тканей может оказывать более сильное специфическое воздействие, ингибировать высвобождение ацетилхолина и уменьшать нарушение функции концевой пластинки. Определенную роль в этих процессах может играть механизм активации тканей на молекулярном уровне благодаря использованию ультразвука.
Хорошо спланированные и контролируемые экспериментальные исследования по воздействию ультразвука на четко выявленные активные миофасциальные триггерные точки необходимы, чтобы заполнить брешь в наших познаниях о миофасциальной болевой триггерной патологии.
Гальваническая стимуляция низкого напряжения. Волнообразные характеристики электростимуляции такого рода представляют собой относительно выраженные высокочастотные, короткие потенциалы с напряжением 150 Вт, с очень быстрой скоростью подъема, но без острых пиковых характеристик напряжения. Такая форма электростимуляции избирательно более эффективно действует на двигательные нервы большего диаметра, чем на чувствительные нервы меньшего диаметра, что делает электростимуляцию лучше переносимой больными, чем поперечные потенциалы, как средство электростимуляции двигательных нервов [140]. Описание параметров различных типов электростимуляции представлено Kahn [86].
Использование высокого напряжения (и высокой частоты) при гальванической стимуляции обычно находит свое место в практике некоторых физиотерапевтов в качестве первичного способа действия при лечении миофасциальных триггерных точек. Ее применяют иногда как предварительный вид лечения, а чаше – как способ воздействия после растягивания и/или обкалывания [134]. Клинический опыт предполагает, что эффективный способ заключается только в том, чтобы увеличивать интенсивность циклического (но не продолжительного) применения электростимуляции до точки нежных мышечных сокращений.
Rachlin [134] рекомендует использовать электростимуляцию после обкалывания миофасциальной триггерной точки или ее «сухого» прокалывания. Он описывает переменный электроток (синусоидальный, большеволновой или остроконечный) в течение 15 мин. В случае спазма мышцы он рекомендует сначала применить переменный ток с 10-минутным судорожным сокращением, чтобы определенным образом утомить мышцу и добиться полной релаксации после стимуляции. Если больной не переносит электростимуляцию (из-за ощущения дискомфорта), автор предлагает использовать в качестве заменителя влажное тепло.
Мышечный спазм можно снять путем использования высокочастотной гальванической стимуляции [140], когда мышца будет полностью истощена [112].
Использования перемежающейся или циклической стимуляции достаточно для вызывания нежного сокращения мышцы. При этом последующая релаксация может непроизвольно способствовать сокращению и расслаблению мышцы, которое является очень эффективным при выполнении самим больным. Электростимуляция позволяет больному ощущать сокращение соответствующей мышцы, помогая понять, как должна сокращаться мышца во время проведения лечения миофасциальных триггерных точек в домашних условиях.
Избавление от боли
Чрескожная электростимуляция нервов. Чрескожная электростимуляция нервов является хорошо разработанным, практически единственным способом временного или продолжительного избавления от боли. Несмотря на то что она не представляет собой метод лечебного физиотерапевтического воздействия с целью устранения миофасциальной триггерной болезненности, все же ее следует рассматривать как вспомогательный способ. Электрические стимулы представляют собой относительно низкочастотные поперечные электрические волны разной полярности, продолжительности и частоты. Такой электрический потенциал не подходит для стимуляции мышцы, потому что он скорее стимулирует маленькие чувствительные нервы, чем большие двигательные; кроме того, этот метод относительно более болезненный, чем гальваническая стимуляция высокого напряжения. Santiesteban пересмотрел [140] лечебные пара метры и клиническое использование такого рода электростимуляции при лечении миофасциальных триггерных точек.
Неспецифическое избавление от миофасциальной боли благодаря данному способу лечения, помимо улучшения качественной стороны жизни, способствует увеличению подвижности и определенной степени мышечного растягивания, которые не могут быть достигнуты другими способами.
Электростимулирующее воздействие иногда оказывают на область вдоль позвоночника, на место проекции акупунктурных точек, на зону отраженной боли или на зону расположения миофасциальных триггерных точек, из которых исходит миофасциальная боль. В общем, электроды устанавливают сугубо эмпирически, в зависимости от того, где возможно достижение максимального избавления от дискомфорта и отраженной боли. Результат электростимуляции над центральными миофасциальными триггерными точками будет отличаться от такового при электростимуляции, например, триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышц. Этот вопрос заслуживает систематического изучения.
Лекарственная терапия. При лечении пациентов, страдающих миофасциальными синдромами, с применением лекарственных средств необходимо принимать во внимание такие вопросы, как уменьшение боли, расслабление мышц, влияние на сон, а также возможные побочные эффекты.
Уменьшение боли. Нет еще таких ненаркотических препаратов, которые бы специфически воздействовали на боль, порождаемую центральными миофасциальными триггерными точками. Новое понимание патофизиологии миофасциальных триггерных точек позволяет найти лекарственные средства, которые могли бы специфично инактивировать механизмы действия миофасциальной триггерной точки. Специфическая эффективность лекарственных средств при лечении миофасциальных триггерных точек, находящихся в местах прикрепления мышц, также еще не изучена. Поскольку энтезопатия, обусловливающая боль и болезненность при надавливании в этом месте, представляет собой реакцию на сдавливание уплотненным пучком мышечных волокон структур в области мышечного прикрепления, то вполне вероятно, что некоторые противовоспалительные лекарственные средства, включая стероиды, могут обеспечивать эффективное обезболивание при местном применении в эффективной дозе.
Нестероидные противовоспалительные лекарства, назначаемые внутрь, обеспечивают незначительное уменьшение боли, исходящей из центральных миофасциальных триггерных точек. Однако они могут быть весьма полезными для облегчения боли после обкалывания миофасциальной триггерной точки (которая может достигать пика спустя 1–2 дня после обкалывания), особенно тогда, когда применяли «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки без местного обезболивания. Это свидетельствует о том, что повреждение ткани при прокалывании миофасциальной триггерной точки порождает воспалительную реакцию, которая фундаментально отличается от патофизиологии самой миофасциальной триггерной точки.
Когда нестероидные противовоспалительные средства в высокой концентрации вводили в зону, где располагалась миофасциальная триггерная точка, их способность ингибировать биосинтез простагландинов в значительной степени обусловливала ослабление боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек [49]. Простагландины представляют собой один из наиболее важных агентов, вовлеченных в сенсибилизацию рефлекторных болевых рецепторов в миофасциальной триггерной точке. Однако ожидать от подобных лекарственных средств какого-либо воздействия на первичное нарушение концевой пластинки не приходится.
Успешное лечение по поводу хронического миофасциального болевого синдрома освобождает пациента от боли, и необходимость в назначении обезболивающих препаратов отпадает. Однако в начале лечения, до того как больной почувствует продолжительное освобождение от боли, без применения медикаментов не обойтись. Чтобы помочь пациенту избавиться от привычки бесконтрольно принимать лекарственные препараты, нужно составить схему применения препаратов в зависимости от времени, а не от интенсивности боли. В таком случае может оказаться полезным особый лекарственный коктейль [47].
В главе 5, разделе Г данного «Руководства» представлен общий подход к лечению хронической головной боли, боли в области лица, шеи или плечевого пояса, обусловленной миофасциальными триггерными точками. Его можно адаптировать и к другим мышцам тела человека.
Успех лечения мышечно-скелетной боли во многом зависит от постановки точного диагноза. Исходит ли боль из мышц, суставов или она неврологического происхождения? В настоящее время многие практикующие врачи недостаточно квалифицированы в постановке правильного диагноза и мануального воздействия на наиболее часто встречающиеся мышечные или суставные источники возникновения боли. Как правило, их первая реакция при встрече с такими «загадочными» жалобами на мышечно-скелетную боль заключается в следующем: (1) отложить постановку диагноза в надежде на то, что «все само пройдет»; (2) выписать какое-нибудь лекарство; (3) направить пациента на хирургическое лечение; (4) объяснить жалобу как психогенную или поведенческую. Больные заслуживают лучшего обращения.
Миорелаксанты. Целесообразность использования миорелаксантов основывается в значительной степени на ошибочной точке зрения о том, что мышечная боль приводит к спазму мышцы, который вызывает еще большую боль. Так как эта концепция «боль – спазм – боль» не нашла подтверждения в экспериментальном исследовании [121] (см. гл. 2, разд. В), мы не видим оснований для применения миорелаксантов при лечении миофасциальной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками.
Нередко встречающееся повышенное мышечное напряжение, описываемое как «спазм», относящийся к мышечно-скелетной боли, в действительности вызывается уплотненными мышечными пучками с расположенными в них миофасциальными триггерными точками. Миорелаксанты не оказывают воздействия непосредственно на мышечные волокна, которые вследствие нарушения функционального состояния концевых пластинок находятся в состоянии стойкого сокращения (контрактура). С другой стороны, действительный спазм мышц (определяемый как ЭМГ-активность двигательной единицы) может быть рефлекторно индуцирован миофасциальными триггерными точками или исходить из других источников, например быть следствием нарушения функции суставов или разрыва поверхностных волокон межпозвоночных дисков (см. гл. 41, разд. Б). Такой спазм может реагировать на действие миорелаксантов, но также крайне важно выявить и устранить источники его возникновения.
Сон. Многие больные с персистирующей миофасциальной болью, обусловленной миофасциальными триггерными точками, страдают нарушениями сна, что и регистрируется при выполнении мониторинга в специальной лаборатории по изучению сна [4]. У многих пациентов причиной нарушений сна служит отраженная боль. Отмечено, что как у пациентов, страдающих от боли, так и у здоровых лиц нарушения сна обусловливают усугубление боли на следующий день после бессонной ночи [125]. Этот вопрос достаточно подробно освещен Molodofsky [124].
В лечении пациентов с миофасциальной болью, нарушающей сон, прежде всего необходимо инактивировать именно те миофасциальные триггерные точки, которые главным образом ответственны за бессонницу. Больному следует объяснить, в каком положении в постели во время сна миофасциальная боль будет минимальной, а также рекомендовать в случае необходимости принять снотворные средства.
Для нормализации сна можно применять антигистаминные препараты, к которым не развивается привыкания. Дименгидринат и димедрол обладают общим антигистаминным эффектом и оказывают снотворное действие у большинства людей. Дименгидринат выпускается в таблетках по 50 мг, свободно продается без рецепта врача и оказывает более сильное действие, чем димедрол в капсулах по 25 мг. Димедрол выпускается также в капсулах по 50 мг. Если перед сном больной принял димедрол в дозе 25 мг, то в течение ночи при необходимости можно принять еще 25 мг без чрезмерного утреннего «похмелья». В общем, снотворные средства рекомендуется принимать не позднее чем за 30 мин до отхода ко сну.
Дипразин обладает большей продолжительностью действия, чем дименгидринат, и может быть показан некоторым больным, которые легко засыпают, но плохо спят. Этот антигистаминный препарат также обладает потенциальным седативным эффектом, что крайне желательно для больных, склонных к неоправданной тревоге или беспокойству. Достаточно принимать препарат по одной таблетке (12,5 мг) перед сном.
Естественный и усиливающий сон гормон мелатонин сегодня доступен для приобретения без рецепта. Смущает тот факт, что препарат выпускается в таблетках, содержащих очень разное количество вещества (от нескольких сотен микрограммов до миллиграмма и более). При этом никакого руководства или инструкции по использованию к препарату не прилагается. Мелатонин считают специфически полезным средством восстановления нормального цикла сна. В дозе 200–500 мкг (принятой за 30 мин до отхода ко сну) препарат способствует быстрому засыпанию и предотвращает раннее просыпание. Кроме того, прием мелатонина не сопровождается эффектом «похмелья» на следующее утро, поскольку влияние препарата эффективно подавляется продолжительным воздействием яркого света в помещении. Мы рекомендуем применять мелатонин в минимальной дозе, вызывающей желаемый эффект, а также не советуем принимать его постоянно, поскольку об отдаленных эффектах регулярного приема препарата в больших дозах (1 мг и больше) еще не сообщалось.
Лекарственные препараты, причиняющие вред. Маленькие или умеренные дозы кофеина могут помочь снизить отрицательное влияние миофасциальных триггерных точек за счет вызываемого им расширения сосудов. Однако чрезмерное увлечение кофе или кола-напитками, содержащими кофеин (более 2–3 чашек или бутылок в течение дня) может усугубить состояние активных миофасциальных триггерных точек. В одной чашечке кофе содержится 50-150 мг кофеина. Как правило, кофе, сваренный в «капельной» кофеварке, содержит больше кофеина, чем кофе, сваренный в кофейнике с ситечком, но в последнем, однако, кофеина больше, чем в растворимом кофе [34]. Большинство консервированных безалкогольных напитков содержит 30–50 мг кофеина. Вместе с тем в настоящее время получили широкое распространение безалкогольные напитки, не содержащие кофеина. Многие комбинированные обезболивающие препараты содержат кофеин и могут вносить значительный вклад в общую «кофеиновую нагрузку» пациента, который узнает об этом лишь после проведения соответствующего анализа.
Регулярное злоупотребление алкоголем косвенным образом может оказать отрицательное воздействие на миофасциальные триггерные точки, поскольку у лиц, злоупотребляющих алкоголем, снижается содержание фолатов в сыворотке крови и тканях организма, и процесс этот еще более усугубляется вследствие погрешностей в диете, свойственных алкоголикам (у них снижается всасывание фолиевой кислоты, в то время как суточная потребность в ней увеличивается).
Табакокурение обусловливает заметное увеличение потребности в витамине С, который с большим трудом накапливается в организме человека. Хрупкость кровеносных сосудов и капилляров на почве снижения количества витамина С в значительной степени усиливает склонность к кровотечениям и кровоизлияниям в ткани там, где проводили обкалывание миофасциальных триггерных точек. Обкалывание триггерных точек у лиц, злоупотребляющих курением, обязательно необходимо отсрочить до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные уровни содержания витамина С в тканях (см. гл. 4 «Витамины»). Клинический опыт свидетельствует о том, что табакокурение непосредственно утяжеляет клинические проявления миофасциальных триггерных точек.
Предостережения
Чрезмерная подвижность. Лечение миофасциальных триггерных точек с помощью растягивания мышц, при котором достигается полное их удлинение, противопоказано, если оно выполняется перпендикулярно суставам, в которых отмечается чрезмерная подвижность. При наличии миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, перекрещивающих гипермобильные суставы, эти ТТ следует инактивировать, используя способы, непосредственно направленные именно на центральные триггерные точки, без растягивания мышцы в целом. Такие альтернативные терапевтические способы лечения миофасциальных триггерных точек включают избавление от них путем надавливания на ту или иную триггерную точку, глубокий «струнный» массаж, способ «удержания и расслабления» с умеренным (не грубым) сокращением пораженной мышцы, непрямые способы, обкалывание миофасциальной триггерной точки, гальваническую стимуляцию высокого напряжения и ультразвук. Для удлинения таких мышц может потребоваться выполнение стабилизирующих физических упражнений.
Более подробно синдром чрезмерной подвижности описан в томе 2, главе 2, разделе 7 настоящего «Руководства».
Активация сокращения (реактивные судороги). Когда резко напряженная мышца (например, правая средняя лестничная мышца) внезапно расслабляется, активация сокращения (реактивная судорога) может возникать в ее антагонисте (т. е. в левой мышце, поднимающей лопатку). Когда резко напряженная мышца (правая средняя лестничная мышца) удлиняется сверх свойственного ей лимита подвижности в процессе инактивирования ее миофасциальной триггерной точки, антагонист (левая мышца, поднимающая лопатку) одновременно укорачивается в большей степени, чем ее обычная минимальная длина. Если в этом антагонисте находились латентные (или умеренно активные) миофасциальные триггерные точки, то в результате столь необычного укорочения мышцы они могут внезапно и сильно активироваться. Больной в это время может почувствовать очень сильную, похожую на судорогу отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, которая является антагонистом ранее напряженной мышцы. Эта реакция может возникать немедленно. Она может развиваться в течение 30 мин или вскоре после лечения. Отсроченная реакция может быть вызвана самим больным, который воспользовался увеличением подвижности леченой (растянутой) мышцы и стал совершать более активные движения, заставив тем самым мышцу-антагонист (не подвергнувшуюся лечению) занимать положение укорочения.
Частично активации сокращения можно избежать систематическим лечением мышц агонистической и антагонистической групп, последовательно, отдельными циклами. Реакция чаше происходит в мышцах-сгибателях, подобных двуглавой мышце плеча, сгибателям пальцев и голени, чем в соответствующих им группах разгибателей указанных суставов. Лечение посредством удлинения грудино-ключично-сосце видной мышцы и квадратной мышцы спины на одноименной стороне, вполне вероятно, может обусловить активирование латентных миофасциальных триггерных точек в соответствующих контралатеральных мышечных группах. Лечение подлопаточной мышцы может привести к активации миофасциальных триггерных точек в надостной и подостной мышцах. Иногда растягивание мускулатуры брюшной стенки вызывает судорогу околопозвоночных мышц.
В каких случаях можно ожидать неудачи? Когда у больного не наступает продолжительного улучшения после применения охлаждения и растягивания сократившихся тканей и мышц (при условии, что диагноз миофасциальных триггерных точек является правильным и что мышца, вызывающая нарушение, была одной из мышц, подвергнувшихся лечению), необходимо рассмотреть следующие положения.
Длительно существующие вредные факторы. Если активные миофасциальные триггерные точки не были инактивированы после правильного применения охлаждения и последующего растягивания мышц, следует предположить наличие одного или более длительно существующих вредных факторов, являющихся причиной длительного существования миофасциальных ТТ.
