Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 97 (всего у книги 123 страниц)
Глава 36
Мышца – супинатор предплечья
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Теннисный локоть, или эпикондилит, как нередко называют боль в области наружного надмыщелка плечевой кости, зачастую бывает миофасциального происхождения, как правило, вследствие существования миофасциальных триггерных точек в мышце – супинаторе (m.supinator) и в разгибателях предплечья. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек супинатора предплечья, проецируется главным образом в область латерального надмыщелка плечевой кости, часто – по тыльной поверхности межпальцевой складки между I и II пальцами кисти, а иногда распространяется по тыльной поверхности предплечья. Анатомия: мышца – супинатор предплечья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и от гребня супинатора на локтевой кости. Мышца охватывает лучевую кость сзади и сбоку и прикрепляется к латеральной поверхности проксимальной трети лучевой кости. Лучевая кость подобна вороту, который скручивает мышцу – супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы в положении пронации кисти. Функция: мышца – супинатор предплечья супинирует предплечье при одновременном сгибании локтевого сустава. Симптомы проявляются болью в покое, а также при переноске тяжелых предметов на предплечье. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце – супинаторе предплечья могут происходить из-за стрессовой перегрузки мышцы, например, во время игры в теннис, подбрасывании мяча или при вращении тугой дверной ручки. При обследовании больного выявляют выраженную отраженную болезненность при надавливании кончиком пальца на область латерального надмыщелка плечевой кости в местах прикреплений сухожилий мышц. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют путем легкого сгибания локтевого сустава, супинации предплечья, смещая кнаружи плечелучевую мышцу и пальпируя супинатор предплечья для поиска в этой мышце миофасциальных триггерных точек напротив головки и диафиза лучевой кости, кпереди от локтевого сустава. Иногда ущемленив/сдавление глубокой ветви лучевого нерва там, где она входит в аркаду Frohse, может быть следствием надавливания уплотненных пучков мышечных волокон мышцы – супинатора предплечья. При дифференциальной диагностике прежде всего следует иметь в виду синдром теннисного локтя. Помимо миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце – супинаторе предплечья, другие триггерные точки, располагающиеся в соседних разгибателях запястья и пальцев, плечелучевой мышце, дистальных частях трехглавой мышцы плеча и иногда локтевой мышце, также вносят свой вклад в появление симптомов. Плечевая мышца, двуглавая мышца плеча и длинная ладонная мышца могут поражаться, однако их ТТ не соучаствуют в развитии боли при латеральном эпикондилите, или теннисном локте. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце – супинаторе предплечья, осуществляют охлаждением и растягиванием, выполняемыми при полностью разогнутом локтевом суставе и пронированном предплечье. Хладагент наносят параллельными полосами вверх и вокруг предплечья строго над проекцией супинатора предплечья, а затем вниз по тыльной поверхности предплечья и большого пальца кисти. Эффективны и другие мануальные способы избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце – супинаторе предплечья. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают с центральных ТТ. Инъекционную иглу направляют внутрь участка болезненности, локализующегося над головкой и шейкой лучевой кости, в дистальной части локтевого пространства. После обкалывания показаны пассивное удлинение и активная подвижность супинатора предплечья. Корригирующие действия заключаются в следующем: удерживать лучезапястный сустав в положении разгибания, при легком сгибании локтевого сустава; это поможет предотвратить грубое растяжение мягких тканей во время игры в теннис, при надавливании сверху на область миофасциальных триггерных точек и переносе тяжелых предметов на супинированном предплечье (при этом происходит перераспределение нагрузки с мышцы – супинатора предплечья на двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу).
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 36.1)
Рис. 36.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) от наиболее часто встречающейся триггерной точки (X), расположенной в правой мышце– супинаторе предплечья.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце – супинаторе предплечья, отражают боль прежде всего в область латерального надмыщелка плечевой кости и латеральную поверхность локтевого сустава [56]. Разлитая болевая зона распространяется на тыльную поверхность межпальцевой кожной складки между большим и указательным пальцами кисти и, если она достаточно интенсивная, может захватывать некоторые участки тыльной поверхности предплечья (см. рис. 36.1).
Kelly [29] сообщил о пациенте, испытывавшем болезненность при прикосновении в_области наиболее часто встречающихся миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце-супинаторе предплечья и в лучезапястном суставе, а также в мышцах – разгибателях пальцев; болезненность сопровождалась чувством онемения большого пальца, покалыванием в указательном и безымянном пальцах кисти. Эти симптомы, а также дополнительные зоны болезненности в нижней части плечевой мышцы и по ладонной поверхности лучезапястного сустава исчезали после обкалывания местноанестезирующим препаратом болезненных при прикосновении участков в мышцах – разгибателях пальцев и супинаторе предплечья. У двух других пациентов [28] наблюдали типичную отраженную боль, исходящую из мышцы – супинатора предплечья в большой палец кисти, которая была устранена при помощи обкалывания в областях расположения миофасциальных триггерных точек в супинаторе предплечья.
2. АНАТОМИЯ (рис. 36.2)
Рис. 36.2. Точки прикрепления правой мышцы – супинатора предплечья (красный цвет) и ее взаимоотношения с глубокой ветвью лучевого нерва.
а – предплечье, кисть (вид снизу). Спереди мышца прикрепляется к молярной поверхности лучевой кости. Сзади мышца пересекает межкостное пространство к своему дорсальному прикреплению к локтевой кости. Через арочное раскрытие поверхностного слоя видна небольшая часть глубокого слоя мышцы;
б – предплечье, кисть в нейтральном положении (вид сбоку). Глубокая ветвь лучевого нерва вступает в арочное отверстие, расположенное в поверхностном слое, и следует между двумя слоями мышцы;
в – такой же вид, как и на рис. б, поверхностный слой мышцы отогнут, чтобы показать глубокий слой и нерв. Непосредственно над нервом видна область лучевой кости, на которой нет точек прикрепления мышцы. Эта голая кость разделяет два слоя мышцы и создает пространство для прохождения нерва. Разделение мышцы на два слоя не распространяется на ее дистальную половину, где нерв проходит в туннеле через отдельное мышечное брюшко.
Супинатор предплечья – это уплощенная мышца, проксимальная часть которой разделяется на два слоя. Мышца спирально окружает наружную сторону лучевой кости, чтобы проксимально прикрепиться к тыльной поверхности локтевой кости, а также к латеральному надмыщелку плечевой кости, к латеральной и вентральной связкам лучелоктевого сустава и к передней капсуле плечелоктевого сустава (см. рис. 36.2, б и в) [10]. Вентрально и дистально волокна образуют Y-образное прикрепление по волярной поверхности лучевой кости, дистальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.2, а). Кость между сторонами Y-образной фигуры (см. рис. 36.2, б) разделяет проксимальную часть мышцы на поверхностный и глубокий слой [4, 52]. В дистальной части мышца не разделяется. Когда предплечье пронируется, мышца – супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы плеча обвивают лучевую кость подобно вороту внутри пространства, образовавшегося между лучевой и локтевой костями. Глубокий лучевой нерв (задняя межкостная ветвь) входит между поверхностным и глубоким слоями супинатора предплечья, под фиброзной аркой различной толщины, сформированной поверхностным слоем супинатора предплечья. Эта арка, особенно когда она утолщена, называется аркадой Frohse [51, 52].
«Длинный супинатор» – это устаревшее название плечелучевой мышцы и не принадлежит мышце – супинатору предплечья, которую раньше называли коротким супинатором. Плечелучевая мышца обладает очень ограниченной супинаторной функцией.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
В учебниках анатомии мышца – супинатор предплечья показана с внутренней стороны [33], во фронтальной плоскости [33, 35, 55], во фронтальной плоскости с лучевым нервом [3], с латеральной стороны [2, 33], сзади (дорсальный вид) [9, 12, 34], сзади с лучевым нервом [13, 39], с медиальной стороны [13] и на поперечном срезе [18, 40].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Мышца – супинатор предплечья иннервируется спинномозговым нервом С6, частично С5 через задний ствол и, наконец, через глубокую ветвь лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) [30]. Двигательная ветвь супинатора предплечья отходит от задней межкостной ветви лучевого нерва до ее входа в супинатор предплечья.
4. ФУНКЦИЯ
Мышца – супинатор предплечья, как звучит ее название, является одним из двух главных супинаторов предплечья на уровне лучелоктевого сустава [5, 17, 26, 45, 58]. Ее супинаторная активность преобладает над таковой двуглавой мышцы плеча во время выполнения супинации без сопротивления и «удерживает» предплечье в положении супинации [5, 58]. Более сильная двуглавая мышца плеча только помогает ей в супинации предплечья, когда оно слегка сгибается в локтевом суставе и необходима сила, чтобы преодолеть сопротивление супинации [58]. Вместе с тем помощь двуглавой мышцы плеча незначительна, если локтевой сустав разогнут. Поэтому для форсированной супинации требуется хотя бы очень легкое сгибание локтевого сустава.
Основываясь на результатах ЭМГ-исследований, можно сделать вывод, что значительное сгибание в локтевом суставе вместе с пронацией предплечья, как это показано на рис. 36.3, в, обусловливает сдерживание сокращения двуглавой мышцы плеча (которая является и супинатором предплечья) и, следовательно, нагрузку на мышцу – супинатор предплечья, плечелучевую и плечевую мышцы. Форсированное сгибание локтевого сустава в положении супинации предплечья, как это показано на рис. 36.3, а, обусловливает нагрузку на двуглавую мышцу плеча и разгрузку мышцы – супинатора предплечья. Мышца – супинатор предплечья также помогает сгибанию предплечья в локтевом суставе, когда предплечье удерживается в промежуточном положении – между супинацией и пронацией [49], как показано на рис. 36.3, б.
Рис. 36.3. Положение кисти во время переноски тяжелого предмета, локтевой сустав согнут.
а – предплечье супинировано, при этом двуглавая мышца плеча нагружается; мышца– супинатор предплечья разгружается;
б – кисти находятся в нейтральном положении, при этом нагружены обе указанные мышцы;
в – предплечья пронированы, при этом двуглавая мышца плеча разгружается, а плечевая, плечелучевая мышцы и несколько волокон мышцы – супинатора предплечья, оказывающие содействие в сгибании локтевого сустава, нагружаются.
Волокна супинатора предплечья, прикрепляющиеся к передней капсуле плечелоктевого сустава, оказывают содействие прежде всего сгибанию в локтевом суставе, чем супинации; они располагаются между глубокой ветвью лучевого нерва и сухожилием двуглавой мышцы. Это надмыщелковые мышечные волокна также могут принимать участие в сгибании локтевого сустава.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Супинация предплечья усиливается двуглавой мышцей плеча при повышенном напряжении. Мышца – супинатор предплечья функционирует синергично со сгибателями предплечья, о чем уже говорилось в разд. 4.
Главными антагонистами мышцы – супинатора предплечья являются первичный пронатор, квадратный пронатор; вторичным антагонистом служит круглый пронатор [57].
6. СИМПТОМЫ
Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце – супинаторе предплечья, предъявляют жалобы на тупую, ноющую боль в области латерального надмыщелка плечевой кости и/или тыльной поверхности межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Эта боль провоцируется физическими нагрузками, например ношением тяжелого портфеля в положении полного разгибания руки в локтевом суставе, игрой в теннис или часто повторяющимися однообразными движениями в суставах кисти и пальцев, о чем будет говориться ниже, в разд. 7 данной главы. После окончания тяжелой физической работы, сопровождавшейся перегрузкой локтевого сустава, пациенты, вероятно, будут ощущать длительно существующую боль в локтевом суставе даже во время сна или отдыха. По нашему опыту, почти у каждого больного с латеральным эпикондилитом и болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости в мышце – супинаторе предплечья присутствуют активные миофасциальные триггерные точки; именно супинатор предплечья вносит значительный вклад в проявления синдрома теннисного локтя.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Синдром теннисного локтя может возникать, когда игрок неправильно ударяет ракеткой по теннисному мячу, крутит ракетку при полном разгибании локтевого сустава, что чаще бывает при ударах по мячу слева (backhand), чем при ударах справа (forehand). При полном разгибании локтевого сустава двуглавая мышца плеча не в состоянии помочь супинатору предплечья противостоять дополнительной физической нагрузке. Растяжение мышцы – супинатора предплечья может возникать тогда, когда пронации предплечья неожиданно оказывают сопротивление или производят чрезмерную супинацию.
Иногда широко используемый термин «теннисный локоть» следовало бы заменить термином «портфельный локоть», «локоть поворачивающего дверную ручку» или «локоть ведущего собаку на поводке». Симптомы неблагополучия в верхней конечности могут быть спровоцированы некоторыми форсированными и часто повторяющимися движениями в суставах предплечья, находящегося в положении супинации, особенно при полном разгибании в локтевом суставе. Это, например, может быть форсированным сгибанием локтевого сустава, в то время когда предплечье удерживается в положении пронации (см. рис. 36.3, в). Синдром «портфельного локтя» возникает тогда, когда портфель рывком бросают на письменный стол, готовясь открыть его, а предплечье при этом находится в положении, изображенном на рис. 36.3, в. Травмирующим может оказаться ношение тяжелого портфеля, когда рука находится в положении полного разгибания. При этом перегружается мышца – супинатор, мощный стабилизатор предплечья в локтевом суставе; особенно это выражено, если при каждом шаге нога подталкивает заднюю поверхность тяжелого портфеля.
Дополнительными причинами возникновения и длительного существования миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья могут служить открывание дверных запоров, требующее поворотов кисти и предплечья; вращение дверной ручки; выжимание белья после полоскания; длительная и утомительная утюжка; развинчивание туго скрепленных деталей и винтов отверткой, когда основная перегрузка приходится на лучезапястный сустав; прогулки с собакой, когда ее с большим тру дом удерживают на поводке больной рукой; частые рукопожатия или аплодисменты (болезнь политиков); мытье школьной доски, стен или сгребание опавших листьев в саду.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Необходимо тестировать длину мышцы – супинатора предплечья во время ее растягивания путем стимулирования пронации предплечья и разгибания локтевого сустава. Этот тест, однако, не всегда позволяет выявить ограничение подвижности, если миофасциальные триггерные точки находятся только в этой мышце.
Постукивание перкуссионным молоточком или кончиком пальца по латеральному надмыщелку плечевой кости вызывает исключительно выраженные симптомы энтезопатии, вызванной давлением уплотненного мышечного пучка на область расположения миофасциальных триггерных точек. При стискивании кисти во время рукопожатия отраженная болезненность может ощущаться в области межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Сочетание болезненности в области надмыщелка плечевой кости и боли в основании большого пальца кисти заставляет предположить наличие активной миофасциальной триггерной точки в мышце – супинаторе предплечья. Подвижность в суставах большого пальца кисти не ограничена и безболезненна. Кисте-плечелопаточный тест (см. рис. 22.3) выявляет незначительное ограничение подвижности верхней конечности и вызывает боль (см. разд. 1 данной главы). Тест «рукопожатия», при котором кисть сильно сжимается в кулак, является болезненным, если разгибатели запястья и пальцев вторично поражены активными миофасциальными триггерными точками.
Gerwin и соавт. [21] установили, что для диагностики миофасциальных триггерных точек опытные и квалифицированные врачи используют три ценных диагностических критерия:
– наличие уплотненного пучка мышечных волокон;
– наличие очаговой болезненности при прикосновении;
– распознавание самим пациентом боли, вызываемой из болезненного участка, расположенного в уплотненном пучке. Во многих мышцах вызвать локальную судорожную реакцию (ЛСР) не удалось. Мышца – супинатор предплечья попала в число мышц, тестированных в ходе данного исследования, и оказалось, что по сравнению с другими мышцами, которые подверглись тестированию, в ней крайне сложно вызвать ЛСР, а ее обследование должен проводить очень искусный и квалифицированный специалист.
Чтобы выполнить тестирование силы супинатора предплечья при минимальном соучастии со стороны двуглавой мышцы плеча, больного укладывают на спину; руки с полностью разогнутыми локтевыми суставами прижаты по бокам туловища, кисти и предплечья находятся в нейтральном положении; врач должен оказывать некоторое незначительное сопротивление попыткам супинации, осуществляемым пациентом. Повышенное вследствие существования миофасциальных триггерных точек напряжение мышцы можно проверить и оценить при полной супинации предплечья против сопротивления, обращая внимание на ограничение объема полной супинации предплечья из-за возникновения боли.
Когда подозревают существование в мышце – супинаторе предплечья миофасциальных триггерных точек, проксимальный и дистальный лучелоктевые, плечелучевой и плечелоктевой суставы должны быть обследованы и оценены (каждый в отдельности) на нормальную суставную игру, и в случае необходимости последнюю следует восстановить до нормального объема [31, 34]. Первые два из указанных выше суставов крайне важны для нормального функционирования мышцы – супинатора предплечья.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
В мышце – супинаторе предплечья миофасциальные триггерные точки чаще всего локализуются рядом с местом прикрепления поверхностного слоя супинатора предплечья, по вентральной поверхности лучевой кости, несколько латеральнее и дистальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.1). Благодаря сгибанию в локтевом суставе под углом 15–30° плечелучевая мышца расслабляется и ее слегка смещают в латеральную сторону. Предплечье должно находиться в положении максимальной супинации, иначе миофасциальные триггерные точки могут прятаться за локтевой костью. В таком положении супинации предплечья миофасциальные триггерные точки располагаются над лучевой костью, непосредственно под кожей, между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей. Оба главных мышечных маркера легко выявляются, если попросить пациента согнуть предплечье в локтевом суставе против сопротивления. Щипковая пальпация чрезмерно активных миофасциальных триггерных точек иногда может вызывать подтверждающую супинационную локальную судорожную реакцию кисти, несмотря на то, что мышца находится в укороченном состоянии.
Вторую, залегающую в глубине, миофасциальную триггерную точку в месте прикрепления мышцы – супинатора предплечья также можно выявить путем надавливания кончиком пальца напротив локтевой кости по наружной стороне предплечья, рядом с лучевой костью, в месте прикрепления мышцы, где наружная капсула сустава прикрепляется к локтевой кости. Эта миофасциальная триггерная точка обнаруживается по болезненности в ответ на глубокую пальпацию через массу разгибателей запястья, особенно через длинный локтевой разгибатель запястья, на 4–5 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости и на 1–2 см дистальнее головки лучевой кости. Эта вторая миофасциальная триггерная точка иногда сочетается со сдавлением глубокой ветви лучевого нерва.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ущемление/сдавление лучевого нерва при его прохождении через мышцу – супинатор предплечья может сопровождаться (или не сопровождаться) симптомами, подобными таковым при синдроме теннисного локтя. Врач должен обратить внимание на следующее: (1) безболезненная слабость мышц, иннервируемых лучевым нервом, обычно вызывается опухолью [22]; (2) болезненный синдром теннисного локтя без мышечной слабости и признаков сдавления (обычно диагностируемого как теннисный локоть, или латеральный эпикондилит) чаще всего обусловливается миофасциальными триггерными точками, но без вовлечения в патологический процесс лучевого нерва; (3) комбинация боли при теннисном локте и признаков сдавления лучевого нерва в области мышцы – супинатора предплечья предполагает возможность одновременного существования сдавления нерва и миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце – супинаторе предплечья.
Теннисный локоть будет подробно рассмотрен в следующем разделе главы («Дифференциальная диагностика»), а о болезненной группе симптомов и признаков ущемления/сдавления лучевого нерва мы поговорим ниже.
Из статей, посвященных сдавлению лучевого нерва, становится очевидным, что зачастую сдавление глубокой ветви лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) происходит при вхождении последнего в супинатор предплечья (см. рис. 36.2, б и в). Анатомические исследования свидетельствуют, что в 30 % из 50 нормальных верхних конечностей у здоровых взрослых лиц проксимальный край поверхностного слоя мышечных волокон супинатора предплечья формирует сухожильный утолщенный «бордюр» [52]. Hong и соавт. [25] сообщали о большем числе подобных находок (2 случая на 10 верхних конечностей). Эта фиброзная дуга известна как аркада Frohse и гораздо чаще встречается у больных, перенесших хирургическую операцию по поводу синдрома мышцы – супинатора предплечья, чем у здоровых индивидов (10 из 12 обследованных). Лучевой нерв входит в аркаду Frohse на 1 см латеральнее сухожилия двуглавой мышцы, где он располагается напротив передней части суставной капсулы плечелучевого сустава, снабженного подушкой из волокнистых структур глубокого слоя мышцы – супинатора предплечья, где она прикрепляется к суставной капсуле.
Из описания указанных больных в «хирургической» литературе можно предположить наличие как триггерноточечного компонента, так и сдавления лучевого нерва. 32 из 48 хирургических больных прежде лечились по поводу латерального эпикондилита [24], который обычно вызывается миофасциальными триггерными точками (см. разд. 11). Ограничение разгибания среднего пальца, когда кисть находилась в выпрямленном положении и без опоры, вызывало боль в области начала сухожилия разгибателя пальцев кисти во всех 48 обследованных локтевых суставах [47] и в 21 из 50 локтевых суставов в другом исследовании [24]. Этот признак мог бы явиться скорее следствием энтезопатии (миофасциальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы) и разгибателей запястья и пальцев, сдавления лучевого нерва мышцей – супинатором предплечья. Слабость супинации против сопротивления в 26 локтевых суставах из 50 [24] также может помочь в выявлении миофасциальной триггерной точки, расположенной в супинаторе предплечья (двигательная ветвь, иннервирующая супинатор предплечья, отходит от нерва еще до того, как он войдет в мышцу) [11]. Болезненность в области латерального надмыщелка плечевой кости, отмеченная в 43 из 50 локтевых суставов [24], могла бы отражаться из миофасциальной триггерной точки мышцы – супинатора предплечья.
Наиболее широко распространенной и успешно выполняемой хирургической операцией было разделение аркады Frohse, освобождающее от сдавления глубокую ветвь лучевого нерва [24, 32, 47], плюс разнообразные дополнительные хирургические вмешательства, о чем сообщали другие авторы. Освобождение нерва таким способом плюс наблюдаемое вдавление нерва утолщенной аркадой Frohse во всех 33 локтевых суставах в одном исследовании [47] и в 34 из 30 локтевых суставов в другом исследовании [24] подтвердило предположение о том, что до некоторой степени ущемление нерва происходило именно в этом месте. Почему эта особая анатомическая конфигурация порождает проблему в зрелом возрасте у лиц, в течение многих лет не испытывавших боли, остается неясным.
Данная хирургическая операция должна освобождать нерв от сдавления супинатором предплечья, однако она не в состоянии избавить пациента от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, что и объясняет лишь частичное избавление от боли после названной хирургической операции. С другой стороны, после хирургического вмешательства у пациентов появляется период отдыха для больной мышцы, который мог бы способствовать спонтанному выздоровлению и дать больному возможность более тщательно подобрать физическую активность, не влекущую перенапряжения супинатора предплечья, что позволило бы уменьшить интенсивность этого длительно существующего вредного фактора.
В одной статье проанализированы исходы консервативного лечения синдрома сдавления нервов на уровне предплечья [23]. Невропатия задней межкостной ветви лучевого нерва была подтверждена с помощью ЭМГ-исследования у 13 больных, которые получали консервативную терапию. Все полностью выздоровели в течение 3 лет без хирургического лечения. Другой автор подчеркивал, что такое ущемление/сдавление нерва супинатором предплечья обусловливается исключительно напряжением мягких тканей и не сопровождается ограничением костного пространства [27].
Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце – супинаторе предплечья, могут вызывать сдавление глубокой ветви лучевого нерва, если мышечные волокна, прикрепляющиеся к аркаде Frohse толстым сухожильным бордюром, укорочены из-за активности миофасциальной триггерной точки, расположенной в месте прикрепления мышцы (о чем говорилось в предыдущем разделе главы), и создают напряжение в аркаде Frohse. То, что эта миофасциальная триггерная точка располагается в непосредственной близости к лучевому нерву, подтверждается временным местным обезболивающим блоком нерва при обкалывании упомянутой триггерной точки.
Нами клинически было установлено, что инактивация всех миофасциальных триггерных точек, расположенных в этом регионе, избавляет пациента от боли, а инактивация миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце – супинаторе предплечья на локтевой стороне нерва, обычно освобождает от ущемления/сдавления ветвей лучевого нерва без хирургического вмешательства. У больных с хорошо развитой аркадой Frohse возникает склонность к спонтанным проявлениями сдавления лучевого нерва на почве существования миофасциальных триггерных точек в мышце – супинаторе предплечья.
Нами не было обнаружено ни одной научной работы, в которой бы приводились результаты системного обследования больных с ущемлением/сдавлением нерва на почве миофасциальных триггерных точек и оценивались исходы устранения миофасциальных ТТ. Необходимо компетентное научное исследование.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками в мышце – супинаторе предплечья, необходимо иметь в виду теннисный локоть, или латеральный эпикондилит, ущемление/сдавление заднего межкостного нерва, радикулопатию на уровне С6—С5 и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Теннисный локоть подробно рассмотрен ниже в данном разделе.
Нередко рецидивирующее нарушение функции дистального лучелоктевого сустава ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце – супинаторе предплечья.
Артрит любого из сочленений в локтевом суставе является вполне возможной, однако маловероятной причиной боли в латеральном надмыщелке плечевой кости. Артрит следует диагностировать при помощи клинического и рентгенологического исследований.
Теннисный локоть (латеральный эпикондилит, или лучевая эпикондилалгия)
Теннисный локоть – это часто встречающееся заболевание верхней конечности, которое поражает большинство спортсменов [41], причем от 40 до 50 % страдающих им – теннисисты. Впервые симптомы возникают у спортсменов в возрасте 30–55 лет [20]. Анализируя литературу по данному вопросу, можно убедиться, что главную причину его возникновения не замечают или игнорируют. Следует упомянуть, что латентная миофасциальная триггерная точка обнаружена в разгибателе третьего пальца кисти у большинства взрослых лиц. Признание роли миофасциальных триггерных точек может предоставить недостающие доказательства. В настоящее время признано, что симптомы заболевания вызываются повторной микротравмой сухожильно-мышечной единицы, вызывающей воспалительный и дегенеративный процесс в области латерального надмыщелка плечевой кости [43]. Такое описание помогает понять проявления энтезопатии в месторасположении миофасциальных триггерных точек в зонах прикреплений сухожильно-мышечных образований вследствие хронического напряжения уплотненных пучков мышечных волокон центральных миофасциальных триггерных точек.
Симптомы теннисного локтя могут быть вызваны миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце – супинаторе предплечья и/или в разгибателях запястья и пальцев. Как упоминалось выше, если мышца – супинатор предплечья повреждена, наиболее вероятным диагнозом может быть сдавление лучевого нерва в месте его входа в эту мышцу, что заставляет производить хирургическое вмешательство с целью освобождения аркады Frohse и разделения поверхностной части мышцы – супинатора предплечья. Когда в патологический процесс вовлекаются разгибатели запястья и пальцев, прикрепляющиеся к латеральному надмыщелку плечевой кости, прибегают к хирургическому освобождению мест прикрепления этих мышц, что позволяет снять мышечное напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, которая нередко служит причиной возникновения энтезопатии в области латерального надмыщелка плечевой кости. Хирургического вмешательства в обеих этих ситуациях можно избежать, если своевременно выявить и инактивировать триггерные точки, ответственные за симптомы болезни.
