Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 39 (всего у книги 123 страниц)
Рис. 5.6. Нормальный височно-нижнечелюстной сустав во время раскрывания рта (показано при помощи аортографии). Диск изображен пунктирной точечной линией между мыщелком (внизу) и височной костью (вверху)
а – нижняя челюсть при закрывании рта;
б-г – стадии раскрывания рта. Диск смещается кпереди вместе с суставным мыщелком нижней челюсти, перемещаясь к суставному бугорку или поверх него. Верхняя пластинка заднего прикрепления растягивается, нижняя пластинка остается а нормальном положении.
(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Biological diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 73, с разрешения.)
Биомеханика при нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава. Термин «нарушение внутреннего строения» применим ко всем суставам и включает в себя заболевания, вызываемые механическими вторжениями в нормальную суставную функцию. В случае височно-нижнечелюстного сустава подразумеваются также особое смещение суставного диска, коррекция суставной поверхности или чрезмерная подвижность в суставе [113]. Большинство нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава характеризуется ненормальным или заметно ограниченным объемом подвижности и сопровождающим ее характерным щелчком, хрустом или еще каким-либо звуком, но относительно безболезненно. К ним относятся врожденные или приобретенные аномалии развития; заболевания, нарушающие анатомическую структуру суставного диска; остеоартрит или даже анкилоз (табл. 5.3).
Таблица 5.3. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и другие суставные поражения 1
Врожденные и приобретенные пороки развития и заболевания
∙ Аплазия
∙ Гипоплазия
∙ Гиперплазия
∙ Неоплазия
Дегенеративные заболевания дисков
∙ Смещение дисков с вправлением
∙ Смещение дисков без аправления
Остеоартрит (невоспалительные заболевания)
∙ Остеоартрит пераичный
∙ Остеоартрит вторичный
Вывих в височно-нижнечелюстном суставе
∙ Анкилоз
∙ Перелом мыщелка
∙ Воспалительные заболевания
∙ Капсулит/синовит
∙ Полиартриты
1 Из American Academy of Orofacial Pain [72], адаптировано.
Боль, сочетанная с такими нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе, обычно появляется внезапно и сопровождается напряжением или растяжением связок. В случае анкилоза височно-нижнечелюстного сустава боль возникает при попытке полностью раскрыть рот, преодолевая сопротивление. Форсированное открывание рта может даже привести к последующему воспалительному процессу острого характера. Первичный или вторичный остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава, если он не сопровождается воспалением синовиальной оболочки, также сопровождается лишь минимальной болезненностью и нарушением функции сустава [79], хотя при этом и больной, и врач могут ощущать крепитацию или наблюдать ограничение объема подвижности. При возникновении щелчка аномальная подвижность мыщелков и блокада сустава являются наиболее часто встречающимися ранними признаками нарушения внутреннего строения сустава. О нарушении анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава можно достоверно судить тогда, когда оно сопровождается болью вследствие развившегося воспалительного процесса (артрит) или болью, которая исходит из суставной капсулы в результате нарушения функции, которую мы наблюдаем при миалгии, наличии миофасциальных болевых триггерных точек и различного типа отраженных болевых симптомов.
Ощущение щелчка появляется тогда, когда существует передневнутреннее смещение суставного диска, через который должен «перепрыгивать» суставной мыщелок нижней челюсти, чтобы достичь своего нормального положения, необходимого для полного раскрывания рта (рис. 5.7).
Рис. 5.7. Механизм раннего возникновения щелчка из-за легкого смещения суставного диска.
а – состояние покоя;
б – когда суставной мыщелок нижней челюсти начинает перемещаться кпереди, он должен преодолеть утолщение заднего дискового вещества, что и вызывает щелчок. В результат мыщелок располагается в центральной, тонкой части диска,
в, г – состояние после щелчка: нижняя челюсть опущена и перемещение мыщелка продолжается в соответствии с нормальной механикой диска.
(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint problems: Biological Diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 75, с разрешения.)
Звук возникает при соударении дисков мыщелкового комплекса с противолежащей суставной выпуклостью [113]. Этот щелчок обычно ощущается вследствие рефлекторного сокращения мышц из-за повышенной функции болевых рецепторов, а второй щелчок происходит при соскальзывании суставного мыщелка нижней челюсти с поверхности диска при закрывании рта. Этот феномен может прогрессировать до блокады сустава при смещении диска кпереди для перераспределения сил, при котором подвижность сустава главным образом блокируется сморщенным и деформированным суставным диском (рис. 5.8).
Рис. 5.8. Механизм блокировки опускания нижней челюсти в одной точке из-за выраженного переднего смещения суставного диска кпереди.
а – состояние покоя,
б – когда суставной мыщелок перемещается кпереди, он вдавливается в диск, но не в состоянии «соскочить» с него;
в, г – это блокирует полное переднее перемещение и, следовательно, не позволяет полностью открывать рот.
(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Biologic Diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 77, с разрешения.)
Так как щелчок и блокада, как правило, безболезненны, пациенты нередко обращаются к врачу лишь тогда, когда они уже не могут уменьшить блокаду сустава сами, при этом основной жалобой является ограничение подвижности, но не боль. Боль может возникать, однако, если смещение диска продолжается [113]. Степень раскрывания рта может со временем улучшиться, но может вызывать озабоченность вследствие нарастания боли при движениях нижней челюсти, когда к нарушению внутреннего строения суставов присоединятся воспалительный процесс и остеоартрит. Хронически существующее нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава имеет тенденцию к самоограничению в течение 3–5 лет [911. Поскольку симптомы такого нарушения не сопровождаются болью в суставе или не проявляются, пациенты нередко не прибегают к лечению [113].
Роль прикуса при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Немаловажное значение в этиологии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава играют прикус и его нарушения. Однако при анализе литературных данных и результатов современных исследований мы не нашли подтверждения того, что патологический прикус играет этиологическую роль в комплексе заболеваний и расстройств ВНЧС у человека [70, 89, 90, 120]. Даже потеря молярной опоры челюстей, которая коррелирует со случаями остеоартрозных изменений в височно-нижнечелюстном суставе, не оказывает ощутимого эффекта в молодом или зрелом возрасте, хотя при старении человека потеря зуба и остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава обусловливают увеличение частоты встречаемости такого состояния [121, 122]. Изменение на 4–6 мм расстояния между точкой верхней и нижней челюстей, когда зубные ряды тесно соприкасаются, не приводит к чрезмерной активности жевательных мышц и не вызывает других симптомов нарушения функции ВНЧС [93]. При логическом рефессивном статистическом анализе, используемом для оценки роли прикуса в развитии нарушений височно-нижнечелюстного сустава, установлено, что передний открытый прикус (когда передний зуб не соприкасается с задним зубом) коррелирует с остеоартритом и миофасциальной болью вследствие существования в жевательных мышцах миофасциальных ТТ. Однако, по мнению авторов этого исследования, наблюдаемые изменения в прикусе зубов при остеоартрите височно-нижнечелюстного сустава являются, скорее всего, вторичными в ответ на изменение сустава и не представляются этиологически важными [96]. И наоборот, сочетание миофасциальной триггерно-точечной боли с открытым передним прикусом при отсутствии признаков остеоартрита вводило в заблуждение врача и больного. До сих пор неясно, передний открытый прикус обусловливает боль, вызываемую миофасциальной триггерной точкой, или присутствие миофасциальной триггерной точки приводит к нарушению прикуса.
Роль прикуса в этиологии нарушения височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальной боли на почве триггерных точек остается неясной, противоречивой и требует дальнейшего изучения. Однако все пациенты с нарушением височно-нижнечелюстного сустава и жалобами на признаки или симптомы нарушения прикуса должны быть обследованы в первую очередь с целью выявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах. Это обследование желательно выполнить еще до развития одностороннего укорочения жевательных мышц под влиянием триггерных точек, поскольку данный процесс может сопровождаться смешением нижней челюсти, вызывая обратимое изменение прикуса. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательных мышцах, обязательно должны устраняться до начала любого ортопедического стоматологического лечения.
Импактные нарушения височно-нижнечелюстного сустава при миофасциальных триггерных точках. Безболезненно протекающие заболевания суставов редко вызывают появление миофасциальных триггерных точек. К ним относятся острые воспалительные процессы, перечисленные в табл. 5.3, которые могут быть интермиттирующими или длительно сопровождать хронические нарушения суставов, предвещая скорое появление и миофасциальных триггерных точек. Причинами появления суставной боли, которая распространяется или отражается в другие части тела пациента, обычно служит острое воспаление внутри сустава или острые стадии артрита. В исследовании, выполненном в клинике университета Миннесоты (США), врачи обследовали 296 пациентов с хронической головной и шейной болью [31]. Только у 21 % из них заболевание височно-нижнечелюстного сустава было определено как первичная причина боли; заболевание проявлялось воспалением капсулы сустава или заднедисковых тканей. Это была тупая периартикулярная боль, реагирующая на лечение, направленное на устранение острой боли (см. разд. Г). Более того, так как эти заболевания почти всегда сопровождаются ригидностью мышц, рефлекторным мышечным спазмом или болью, как правило, можно наблюдать развитие миофасциальных триггерных точек, особенно тогда, когда воспаление либо протекает длительно, либо рецидивирует. Миофасциальная боль, вызываемая триггерными точками, была первичным диагнозом у 55,4 % пациентов, обследованных в университете Миннесоты (США), т. е. встречалась почти в 3 раза чаше, чем первичная суставная боль. Безболезненно протекающее нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстных суставов как длительно существующий вредный фактор при возникновении миофасциальных триггерных точек наблюдалось у 30,4 % пациентов [31]. Рассматривая эти данные, очень важно различать истинную боль в височно-нижнечелюстном суставе; миофасциальную боль, вызываемую триггерными точками; и миофасциальную боль на почве триггерных точек, поддерживаемую невоспалительными или интермиттирующими воспалительными поражениями суставов. Чтобы правильно определить степень повреждения сустава, необходимо простое скрининговое исследование височно-нижнечелюстного сустава, рассматриваемое в разделе В данной главы.
Ниже приведен типичный пример обследования пациента с обострением хронического заболевания височно-нижнечелюстного сустава, за которым последовало появление существующих симптомов, обусловленных миофасциальными триггерными точками.
История болезни. 47-летний мужчина с продолжительным анамнезом безболезненного нарушения внутреннего строения обоих височно-нижнечелюстных суставов и острым воспалением левого ВНЧС. Получал консервативное лечение (покой и антибактериальная терапия). Симптомы стали постепенно затихать, однако пациент продолжал жаловаться на умеренную «болезненность в левой половине полости рта, звон в левом ухе, особенно во время стискивания зубов». После тщательного сбора анамнеза особое внимание было обращено на то, что боль не распространялась непосредственно над поверхностью сустава, а ощущалась снизу и спереди от левого височно-нижнечелюстного сустава и над жевательной мышцей. Объем подвижности височно-нижнечелюстного сустава увеличился с 41 до 47 мм, а при пальпации сустав оставался безболезненным. Пальпация жевательной мышцы, особенно ее глубоких волокон, провоцировала наблюдаемые симптомы. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в части этой жевательной мышцы, вызывали односторонний высокого тона звон в ухе, на который больной постоянно жаловался во время стискивания зубов. Менее проницательный врач мог остановить свое внимание на височно-нижнечелюстном суставе, особенно если существуют определенного типа нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного комплекса в обоих суставах (справа и слева), наиболее выраженные слева. К сожалению, боль у данного пациента в настоящее время исходит из миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце, но не из самого височно-нижнечелюстного сустава. Лечение следует начинать с инактивации миофасциальных триггерных точек.
Жевательные мышцы, мышцы головы и шеи. Заболевания мышц и других мягких тканей являются наиболее частыми источниками боли среди населения в целом [57]. В научной литературе еще существует много противоречий в отношении номенклатуры различных источников мышечной боли, а также возможности определения и точной дифференцировки различных клинических проявлений, таких как спазм, локализованная мышечная боль или миофасциальная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками. Именно в этом направлении в настоящее время ведется тщательный пересмотр накопленных данных [76, 107]. Основываясь на опыте многих клиник, занимающихся лечением пациентов с поражениями височно-нижнечелюстного сустава и головной болью, определенно можно сказать, что в случае хронической боли именно миофасциальная боль на почве триггерных точек является наиболее распространенной причиной возникновения болезненных симптомов [28, 31, 110, 112]. Литература по стоматологии изобилует материалами о роли височно-нижнечелюстного сустава и сочетанных жевательных мышц в порождении различных болезненных состояний, в настоящее время называемых «зонтичным» термином «ВНЧР», или «височно-нижнечелюстные расстройства». К сожалению, в настоящее время многие термины, объясняющие те или иные виды миофасциальных болей, возникающих под воздействием миофасциальных триггерных точек или височно-нижнечелюстных расстройств, используются как взаимозаменяемые понятия и определения в зависимости от того, кто пишет ту или иную статью, главу или целую книгу. Например, несколько лет назад Laskin [62] ввел термин «миофасциальная болезненная дисфункция» (МВД), для постановки диагноза которого требовался только один из следующих симптомов: односторонняя боль в ушной раковине, вокруг нее или в прилежащих областях, болезненность жевательной мышцы при надавливании, болезненные звуки в височно-нижнечелюстной области, ограниченное или отклоненное в сторону, несимметричное раскрывание рта. При этом несколько объективных признаков должны быть отрицательными; не должно быть рентгенологических доказательств наличия заболевания височно-нижнечелюстного сустава, не должно быть болезненности при пальпации тканей через наружный слуховой проход. Действительно, расплывчатый и очень широкий перечень критериев затрудняет использование этого термина при диагностике состояния некоего больного, обратившегося к врачу по поводу лицевой боли неизвестного происхождения. Подобное обстоятельство также приводит к неправильной оценке миофасциальной боли на почве миофасциальных триггерных болевых точек в том понимании, в котором этот термин используется в настоящее время [104, 105]. Многие врачи-стоматологи продолжают настаивать на применении термина «миофасциальная» боль, подразумевая под этим болезненность лицевых или жевательных мышц. Другие представляют себе это состояние как синдром, включающий некоторое нарушение строения самого височно-нижнечелюстного сустава плюс сочетанную местную мышечную болезненность. Вместе с тем миофасциальная боль, вызываемая триггерными точками, не ограничивается только областью шеи и головы, но первоначально относится именно к проблемам височно-нижнечелюстного сустава или его функционального расстройства из-за нарушения внутреннего строения.
В настоящее время термин «миофасциальная боль» использован Dworkin и соавт. [18], чтобы описать некоторые жалобы пациентов на легкую болезненность жевательных мышц во время выполнения пальпации с ограничением (или без ограничения) объема подвижности, т. е. величины раскрывания рта. Они упоминали о локальной мышечной болезненности, пальпируемых узлах и уплотненных пучках мышечных волокон, находящихся в той или иной болезненной мышце, или об ощущении самим пациентом отраженных болевых симптомов – ключевых диагностических критериев для характеристики миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, чему и посвящена данная часть «Руководства». Применять термин «миофасциальная боль» для описания всего набора нарушений функций жевательных мышц, вызванных болевыми стимулами (аллодиния), предложили выдающиеся и глубокоуважаемые специалисты в области патологии височно-нижнечелюстного сустава. По их мнению, этот термин мог быть использован в качестве научного диагностического критерия. Несмотря на то что, по мнению авторов, термин «миофасциальная боль» представляет собой нечто противоположное «миалгии», «фибромиалгии» или «фибромиозии», было заявлено, что он достаточно объективно описывает мышечную боль; это определение имеет право на существование и, вероятно, сохранит его надолго.
Многочисленность названий одного и того же клинического феномена крайне затрудняет интерпретацию полученных научных данных, поскольку неясно, что же именно наблюдали разные авторы и что они лечили. С точки зрения сказанного выше для оценки миофасциальных болевых синдромов на почве существования триггерных точек будут использоваться следующие клинические диагностические критерии. Эти диагностические критерии были успешно использованы в предшествующих исследованиях [52, 92, 110] и помогут специалистам дифференцировать простую местную мышечную болезненность и нарушение функции (аллодиния) от миофасциальной боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками.
Полный перечень диагностических критериев миофасциальных триггерных точек см. в табл. 2.4, Б. Диагноз миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, можно ставить при наличии по крайней мере следующих признаков.
1. Региональная или местная тупая, глубокая боль.
2. Присутствие очага болезненности при пальпации в уплотненном пучке мышечных волокон или связке скелетной мышцы (триггерная точка), обычно (но не всегда) вне зоны клинически ощущаемой боли.
3. Давление на клинически определяемую триггерную точку с силой 2–4 кг/см2 вызывает боль в течение 10 с [45а).
4. Ограничение объема подвижности пораженной мышцы как ответ на ощущение боли.
Краниальная невралгия, боль из нервного чувствительного ствола и деафферентная боль. Эта боль характеризует нарушения, затрагивающие поврежденные нервы и функционально чувствительные компоненты некоторых черепных нервов, а также шейные нервы. Подобное состояние является противоположным нормальной передаче болевой рефлекторной информации, поступающей по ходу первичного рефлекторного болевого рецепторного компонента. В общем боль этого типа может разделяться на две главные группы: персистирующую, или длительную, и пароксизмальную (табл. 5.4).
Таблица 5.4. Краниальные невралгии
Персистирующая/длительная
Невралгия после герпеса
Невралгия посттравматическая
Потеря болевой чувствительности
Неврит
Пароксизмальная
Невралгия тройничного нерва
Невралгия языкоглоточного нерва
Невралгия промежуточного нерва
Невралгия верхнего гортанного нерва
Невралгия затылочного нерва
Неврома
Персистирующие невралгии. Персистирующие невралгии вызывают упорную боль, которая может сопровождаться продолжительным рефлекторным сокращением и постуральным растяжением мышц тогда, когда больной старается избегать различного рода движений, которые могли бы провоцировать или усиливать нейрогенную боль. Подобное постепенное накопление микротравм служит предшественником развития миофасциальных триггерных точек, вызывающих возникновение или сохранение боли [24]. При невралгии, сопровождающей опоясывающий герпес, пациенты жалуются на ощущение жжения, дрожание мышц и нарушение чувствительности вследствие появления боли и расстройство функции нервов, но нередко упоминают о глубокой, тупой боли, являющейся характерной чертой мышечно-скелетных и миофасциальных болей, обусловленных миофасциальными триггерными точками [27]. При клиническом обследовании этих пациентов выясняется, что многие из них имеют активные миофасциальные триггерные точки, вносящие свой вклад в появление боли, хотя результаты контролируемых научных исследований, документирующих это, еще не опубликованы. Сообщается о появлении триггерных точек в межреберных мышцах вскоре после герпетических высыпаний по ходу межреберных нервов; эти точки довольно хорошо реагируют на обкалывание [11]. Поскольку постгерпетическая невралгия возникает преимущественно у людей старшей возрастной группы и причиняет им серьезные страдания, целесообразно определить, сколь велик в них вклад боли, вызываемой непосредственно миофасциальными триггерными точками. Необходимы систематические исследования, позволяющие определить преобладание миофасциальной триггерно-точечной боли, и если оно будет достаточно велико, то желательно определить, какой вид лечения миофасциального триггерно-точечного компонента показан тогда, когда невралгическая боль устранена или контролируется; если же невралгическую боль не удается успешно контролировать, то есть ли какая-либо клиническая выгода от воздействия только на миофасциальный триггерно-точечный компонент боли.
Пароксизмальные невропатии. Пароксизмальные невропатии реже сопровождаются миофасциальной болью, вызванной триггерными точками, поскольку боль в данном случае менее продолжительна и имеет интермиттирующий характер. При обследовании 36 пациентов с невралгией тройничного нерва не удалось показать какую-либо прямую ассоциацию невралгии тройничного нерва с миофасциальной болью, вызываемой активными триггерными точками [34]. Интересно, что появилось понятие «новой» боли миофасциального происхождения, причиной которой служит мышечная ригидность в ответ на болезненные невральные пароксизмы. Рассмотрим следующий случай.
История болезни. 63-летняя женщина обратилась к врачу с классической левосторонней невралгией тройничного нерва на уровне второй и третьей его ветвей. Ее начали лечить карбамазепином (тегретол) с медленным повышением дозы, чтобы контролировать болезненные приступы. Однако на следующей неделе она пожаловалась на появление «новой» боли в области вершины подбородка слева. Невралгические боли уменьшились в результате лечения, но полностью контролировать их не удалось. «Новая» боль имела глубинный мучительный характер и была главным образом постоянной. Для того чтобы справиться с болью, пациентке приходилось наклонять голову в сторону поражения и приподнимать левое плечо. При тщательном исследовании была выявлена активная миофасциальная триггерная точка в брюшке левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая усиливала боль в области вершины подбородка при пальпации. После обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в грудино-ключично-сосцевидной мышце, 0,5 % раствором новокаина с последующим ее растягиванием боль исчезла и более не возобновлялась. Адекватный контроль невралгии был достигнут при назначении тегретола по 1200 мг/сут.
Миофасциальную боль довольно редко можно наблюдать с резко выраженной пароксизмальной краниальной невралгией, однако все же удалось показать ее сходство с затылочной невралгией [36]. В классификации Международного общества по изучению боли в области головы описана боль при затылочной невралгии как внезапное пароксизмальное появление острой боли, между приступами которой пациент ощущает продолжительную тупую боль [84]. Классическое описание затылочной невралгии следующее: эта боль может быть как пароксизмальной, так и продолжительной, сопровождаться ощущением жжения или быть продолжительной тупой [7, 40, 47]. Как правило, боль иррадиирует в область лба. Эти определения подходят как к неврогенной, так и к мышечно-скелетной боли (жжение/острая боль и длительная тупая боль соответственно), а также к миофасциальной боли на почве триггерных точек (длительная тупая боль с отраженными симптомами). Кроме того, помимо возникающих миофасциальных проблем [36], затылочный нерв может ущемляться уплотненными мышечными пучками, ассоциируемыми с миофасциальными триггерными точками, когда он следует через полуостистую мышцу головы (m.semispinalis capitis). Это может объяснять длительную тупую боль и отраженные симптомы, исходящие из области лба (миофасциальная боль на почве триггерных точек), а также нейрогенную боль вследствие сдавления затылочного нерва. Было высказано предположение о том, что «затылочная невралгия обязательно должна дифференцироваться от затылочной отраженной боли, исходящей из атлантозатылочного сустава, верхних межпозвоночных суставов или из области болезненных триггерных точек в шейных мышцах или точках их «прикрепления» [81].
Поскольку классические способы лечения истинной затылочной невралгии часто включают инвазивные и нейрохирургические методы, мудрый и опытный клиницист в первую очередь постарается исключить миофасциальные триггерные точки как причину миофасциальной боли, устранение которой должно предшествовать любому специальному неврологическому лечению. Эффективное лечение миофасциальной триггерно-точечной боли поможет также уменьшить сопутствующую невралгическую боль, поскольку будет ликвидирована сочетанная компрессия определенных нервов. При этом необходимость выполнения хирургической операции может быть устранена.
Неклассифицируемые типы шейной и головной боли. В эту категорию головной и шейной боли официально включены «некоторые типы головной боли, не удовлетворяющие критериям заболеваний, описанных Международным обществом по изучению боли в области головы» [81]. Головная боль одной из этих разновидностей обусловлена состоянием мягкотканых образований шеи и впервые была описана Sjaastad и соавт. в 1983 г. [109], но еще не нашла формального места в этой классификации. Головная боль, провоцируемая импульсами, исходящими из шейного отдела, описывается как преимущественно односторонняя, локализующаяся в лобнотеменной области, обладающая некоторыми характеристиками мигренеподобной боли. Отличительными признаками головной боли подобного происхождения являются именно ее унилатеральное распространение, возможность быть спровоцированной движениями в шейном отделе позвоночника или надавливанием на определенные болезненные участки шеи и ассоциация с болезненностью в плечевом суставе и верхней конечности вследствие тугоподвижности шеи. Как правило, первопричиной такой головной боли служит какая-либо травма.
Вопрос в том, являются ли головные боли шейного происхождения действительно именно головными болями как заболеванием, и если это действительно так, то каков же механизм их появления? Головные боли шейного происхождения имеют много общих черт с клиническими проявлениями мигрени без ауры, головной боли напряжения и посттравматической головной боли. Одной общей чертой головной боли всех перечисленных типов является наличие миофасциальной триггерной точки, что подтверждается данными Sjaastad [50]. Другие исследователи также отмечают наличие «триггерной точки» как диагностической характеристики при головной боли шейного происхождения [30, 83]. Такая «триггерная точка» описывается как «четко очерченная зона повышенной чувствительности кожи и мышц со сниженным порогом болевой чувствительности» [85] (описание, согласующееся с диагнозом миофасциальной триггерной точки, но недостаточное) или как расположенная над определенными анатомическими участками в области шеи или по линии прикрепления шейных мышц к затылку без специфического вовлечения шейных мышц, нервов или костных структур [30].
Действительно, в большинстве случаев головные боли шейного происхождения возникают после травмы, что подтверждает предположение об односторонней травме мягких тканей в области шеи, защитной ригидности мышц и последующем развитии в них миофасциальной триггерной точки как причины болей. Исследования показали, что у большинства пациентов, страдающих головной болью, снижена сегментарная подвижность в шейном отделе позвоночника [84, 109]. На основании этого было высказано предположение, что ограниченная подвижность в шейном отделе позвоночника может возникать на почве фиброзной «фиксации тканей», расположенных между суставами шейного отдела позвоночника (наблюдения Gronback [38] в ходе хирургических операций), и что «фиксация тканей» может сопровождать излечение после повреждения или травмы шейного отдела позвоночника. Поэтому до тех пор, пока не будут устранены натяжение и последующее укорочение мышцы вследствие существования миофасциальных триггерных точек, очень опасно прибегать к фиброзному спондилодезу или фиксации позвоночника иного рода. Например, консервативное лечение небольшой группы пациентов, страдающих головной болью вследствие неблагополучия в шейном отделе позвоночника, с использованием методов уменьшения миофасциальной боли позволило успешно снизить частоту и интенсивность проявления головной боли шейного происхождения [50]. Как и в случае затылочной невралгии, классическое лечение по поводу головных болей, обусловленных неблагополучием в шейном отделе позвоночника, включает инвазивные способы устранения неврологических симптомов или даже хирургическое вмешательство, которых, правда, желательно избегать, если существуют эффективные методы консервативного лечения. К сожалению, у многих пациентов головные боли, которые вполне эффективно могли быть излечены, рассматриваются специалистами как «не укладывающиеся в какую-либо классификацию» лишь потому, что обследующий врач не знает, как выявлять и диагностировать миофасциальные триггерные точки.
В. СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА; ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕГО ПОЛОЖЕНИЯ ГОЛОВЫ И НАРУШЕНИЙ БИОМЕХАНИКИ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИХ ПОЯВЛЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
В этом разделе «Руководства» рассмотрены научно-практические исследования нарушений височно-нижнечелюстного сустава и переднего положения головы, а также комплексное лечение или коррекция каждого из этих патологических состояний. Кроме того, уделено внимание выявлению нарушений биомеханики тела и их коррекции. Однако вне зависимости от того, какой предварительный диагноз был поставлен при проведении скрининг-исследования височно-нижнечелюстного сустава, важно не забывать о том, что систематическое и тщательно выполненное обследование всех шейных мышц и мышц головы с целью обнаружения латентных и активных миофасциальных триггерных болевых точек крайне важно для всесторонней оценки жалоб пациента на любые персистирующие или хронические головные боли или боли в области шеи. В данном «Руководстве» представлена подробная информация, необходимая при обследовании любой мышцы головы и шеи (см. соответствующие главы «Руководства»). Со временем каждый врач сможет приобрести высокую квалификацию и овладеть искусством системного обследования больных, обнаружения болезненных участков и зон отраженной боли, выявления и анализа функциональных нарушений или других симптомов со стороны каждой мышцы. Вне зависимости от того, какой поставлен диагноз, миофасциальная боль на почве триггерных точек вносит определенный вклад в клиническую картину заболевания и осложняет лечение хронической боли многих типов (см. раздел Б данной главы).
