Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 57 (всего у книги 123 страниц)
Острая боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек области верхней челюсти с сопутствующим увеличением секреции в верхнечелюстной (гайморова) пазухе, может быть ошибочно диагностирована как синусит.
У больных, ощущающих постоянный шум в ушах, в латеральной крыловидной мышце можно обнаружить миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение этого феномена.
Миофасциальная боль, появляющаяся при жевании, пропорциональна интенсивности силы жевательного движения [7]. «Пощелкивание» в области височно-нижнечелюстного сустава, по-видимому, возникает вследствие нарушения функции латеральной крыловидной мышцы [46]. Хотя активные миофасциальные триггерные точки в латеральной крыловидной мышце могут обусловливать уменьшение активного диапазона подвижности нижней челюсти, это снижение (происходящее в основном в результате появления боли) не всегда достаточно значимо для того, чтобы больной заметил его.
В одном письме редактору журнала [8] указывалось на то, что какова бы ни была причина болезненности при прикосновении к латеральной крыловидной мышце, именно она ответственна за появление шума в ушах у 39 больных. У 22 из них шум был односторонним, а у 10 больных – двусторонним. При пальпации латеральной крыловидной мышцы удалось выявить значительную мышечную болезненность при прикосновении на симптоматической стороне (если симптомы были односторонними) и почти такую же болезненность с обеих сторон при двусторонней симптоматике. После обкалывания болезненной точки в латеральной крыловидной мышце лидокаином (1,8 мл 2 % раствора) шум в ушах уменьшился на 20-100 % (100 % эффект наблюдался у И больных), однако по окончании обезболивающего эффекта симптом рецидивировал. Автор письма обратил внимание на то, что среди указанных больных, подвергшихся лечению, болезненность мышцы значительно уменьшилась, а у тех больных, у кого боль исчезла вовсе, исчез шум в ушах. Несмотря на то что миофасциальные триггерные точки в этом сообщении не упоминались, результаты лечения сравнимы с результатами успешно выполненного обкалывания латеральной крыловидной мышцы у большинства больных.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки в латеральной крыловидной мышце могут развиваться в качестве сателлитных в ответ на активность триггерных точек, находящихся в мышцах шеи, особенно в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которая, в свою очередь, могла активироваться механическим стрессом, обусловленным неравенством длины нижних конечностей, наличием малого полутаза или другими постуральными аномалиями нижней части тела.
Остается неясным, какие дегенеративные изменения височно-нижнечелюстного сустава являются результатом или причиной активации миофасциальных триггерных точек, находящихся в латеральной крыловидной мышце. Болезненные проявления и изменения в суставах и миофасциальные триггерные точки могут усиливать действие друг друга (см. гл. 5, разд. В). Наличие структурных изменений в суставе можно продемонстрировать методами томографии, компьютерной томографии или артрографии.
Бруксизм также может являться либо причиной, либо следствием существования миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце; кроме того, он способствует перегрузке мышцы.
Латеральная крыловидная мышца может сильно перегружаться в результате чрезмерного увлечения жевательной резинкой, разгрызания орехов или твердых предметов, обкусывания ногтей, сосания большого пальца ребенком, игры на духовом инструменте (при этом у музыканта длительное время поддерживается фиксированное переднее положение нижней челюсти) или на скрипке (скрипач прижимает скрипку к щеке во время игры).
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Когда нижняя головка латеральной крыловидной мышцы поражена, отмечается незначительное уменьшение разобщения зубных рядов при максимальном открывании рта, что может затруднить проведение «двухпальцевого теста» (см. рис. 8.3). Смещение нижней челюсти в сторону пораженной мышцы уменьшено вследствие ее повышенного тонуса. Когда больной медленно раскрывает и закрывает рот, срединная щель между резцами нижней челюсти отклоняется из стороны в сторону. Наиболее выраженное отклонение от средней линии нижней челюсти во время ее движения наблюдается в сторону от более пораженной латеральной крыловидной мышцы, однако этот признак не является абсолютно достоверным, потому что наличие миофасциальных триггерных точек в других жевательных мышцах, особенно в медиальной крыловидной мышце, также может вызывать это явление или изменять степень его выраженности.
Функция латеральной крыловидной мышцы фактически выключается, если кончик языка пациента соскальзывает кзади и вдоль неба к заднему краю твердого неба, сдерживая перемещение мыщелков нижней челюсти через суставной бугорок. Если межрезцовая щель выпрямляется при раскрывании рта, то это является свидетельством изменения функции латеральной крыловидной мышцы, вызываемой нарушением мышечного равновесия. Если резцовая щель становится зигзагообразной, тогда ответственными за этот феномен являются другие мышцы и/или нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, причем латеральная крыловидная мышца может и не быть вовлеченной.
Укорочение нижней головки одной из латеральных крыловидных мышц обусловливает смещение кпереди суставного мыщелка нижней челюсти, к которому она прикрепляется, вызывая тем самым преждевременный контакт передних зубов на противоположной стороне, и нарушает прикус задних зубов на этой же стороне [7]. Незначительная боль при этом ощущается в состоянии покоя, но при плотном смыкании зубов боль усиливается и отражается в височно-нижнечелюстной сустав на той же стороне, где располагается поврежденная латеральная крыловидная мышца. Особенно сильная боль возникает при стискивании зубов. Если между молярами на пораженной стороне поместить шпатель, боль в ответ на сильное стискивание зубов может и не возникнуть. Это позволяет со всей очевидностью предположить возможность вовлечения в процесс нижней головки латеральной крыловидной мышцы на болезненной стороне [7].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 11.3)
Рис. 11.3. Наружное и интраоральное исследование левой латеральной крыловидной мышцы.
а – наружная пальпация задней части брюшка обеих головок латеральной крыловидной мышцы через жевательную мышцу. Рот произвольно удерживается раскрытым, жевательная мышца расслаблена, что позволяет выполнить пальпацию через эту мышцу и через апертуру между углублением нижней челюсти и скуловым отростком (пунктирные линии). Наружное исследование позволяет непосредственно выполнять пальпацию для определения болезненности задних частей обеих ножек мышцы в месте их прикрепления к шейке суставного мыщелка нижней челюсти снизу височно-нижнечелюстного сустава;
б – интраоральная пальпация позволяет непосредственно исследовать область переднего прикрепления нижней головки крыловидной мышцы. Врач скользит пальцем (обязательно в перчатке) по внутренней поверхности самого верхнего угла шеечной суставной сумки в направлении головки нижней челюсти, а затем надавливает пальцем на внутреннюю поверхность крыловидной пластинки. Ротовая полость должна быть раскрыта на 5–8 мм, чтобы образовалось пространство, необходимое для прохождения пальца, при этом ткани должны плотно сжиматься вокруг клювовидного отростка нижней челюсти. См. текст для ознакомления с дополнительными комментариями.
Интраоральная пальпация латеральной крыловидной мышцы позволяет получить более достоверные результаты, чем экстраоральная, но при ее помощи исследуют только переднее прикрепление нижней головки этой мышцы. Область заднего прикрепления обеих головок мышцы доступна только для наружной пальпации на уровне шейки мыщелка нижней челюсти, ниже височно-нижнечелюстного сустава. Оба мышечных брюшка, соблюдая особую предосторожность, обследуют с внешней стороны через жевательную мышцу с целью выявления болезненности при прикосновении и отраженной боли.
Чтобы провести интраоральное обследование и определить месторасположение миофасциальной триггерной точки в латеральной крыловидной мышце, осуществляют надавливание пальцем вдоль преддверия рта настолько глубоко кзади, насколько это возможно. Рот больного должен быть приоткрыт примерно на 2 см, при этом нижняя челюсть слегка смещается кнаружи, в ту сторону, которую исследуют, чтобы улучшить смещение в сторону нижней челюсти, когда палец сжимается между верхней челюстью и венечным отростком нижней челюсти, вдоль корней верхних моляров. Этот способ применяется некоторыми авторами [10, 30, 51, 54, 59]. Другие авторы использовали зубоврачебное зеркало или иной инструмент, а не палец, если пространство было слишком узким [32, 41], но это может вызывать более концентрированный прессовый стимул и оказаться неэффективным при тщательном поиске соответствующих структур в полости рта.
После соскальзывания пальца вдоль наружной стороны слепого мешка врач надавливает пальцем на ткани внутрь и в направлении латеральной крыловидной пластинки; это позволяет максимально достичь внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти (см. рис. 11.2 и 11.3,б). При надавливании выявляется остро возникающая болезненность, свидетельствующая о наличии в этой части латеральной крыловидной мышцы активных миофасциальных триггерных точек [21]. Болезненность в области расположения триггерных точек по ходу волокон височной мышцы, прикрепляющихся к внутреннему аспекту венечного отростка нижней челюсти, латеральнее пальпирующего пальца (или зоны), отличается от болезненности на прикосновение к волокнам латеральной крыловидной мышцы медиальнее пальпирующего пальца (или зоны) [32].
Некоторые авторы задались вопросом о ценности такого интраорального обследования [6, 83], в значительной степени потому, что не все врачи в состоянии прощупать мышечное брюшко нижней головки латеральной крыловидной мышцы, а также область ее прикрепления. Вместе с тем энтезопатия в области прикрепления является характерным признаком активности миофасциальных триггерных точек, а болезненность при прикосновении на уровне сухожильно-мышечного перехода может вызываться триггерными точками, расположенными в этой части мышцы. Brechner [9] полагает, что интраоральное обследование достаточно эффективно, особенно если проводится с диагностической целью (см. разд. 15 «Истории болезни»). Более простым в исполнении, но менее чувствительным тестом для выявления миофасциальных триггерных точек в нижней головке латеральной крыловидной мышцы является индуцирование боли во время сокращения этой мышцы при попытке вытолкнуть нижнюю челюсть вперед, преодолевая некоторое сопротивление, оказываемое на подбородок [6].
При обследовании контрольной группы из 49 добровольцев оказалось, что у 27,6 % из них возникала боль в ответ на проведение интраоральной пальпации латеральной крыловидной мышцы [63]. Это может свидетельствовать о том, что либо у значительного числа здоровых индивидов имеются латентные миофасциальные триггерные точки в этой мышце, либо само исследование давало много ложноположительных результатов. Ни у одного из обследованных протрузия нижней челюсти против сопротивления не была болезненной. Среди соответствующей группы из 59 больных, направленных на консультацию по поводу лицевой боли или нарушения височно-нижнечелюстного сустава [63], 69,5 % ощущали болезненность при проведении пальцевого исследования, но только 27,1 % жаловались на боль во время протрузии нижней челюсти против сопротивления. Такой функциональный тест достаточно прост в исполнении и достоверен, если он оказывался положительным, но может легко затушевывать диагноз миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце у тех больных, у которых триггерные точки в достаточной мере активны, чтобы реагировать на повышенное напряжение во время произвольного сокращения мышцы. Порог болевой чувствительности находится в зависимости от форсированного сокращения мышц против сопротивления, оказываемого пальцем врача, выполняющего данное исследование. Хотя сокращение мышцы, содержащей в себе активные миофасциальные триггерные точки и находящейся в укороченном положении, по-видимому, достаточно болезненное, достоверность этой процедуры как диагностического критерия, используемого для выявления миофасциальных триггерных точек, еще не определена.
Наружная пальпация позволяет выявлять состояние брюшков обеих латеральных крыловидных мышц, которые недоступны при полном закрывании ротовой полости, потому что верхняя головка латеральной крыловидной мышцы располагается глубоко под скуловой дугой, а нижняя – глубоко под ветвью нижней челюсти. Однако болезненность при прикосновении к мышечным волокнам, достигающим места своего прикрепления к шейке суставного мыщелка нижней челюсти, может быть выявлена при пальпации и ошибочно интерпретирована как болезненность височно-нижнечелюстного сустава. Если рот больного раскрыт примерно на 3 см, задняя часть нижней головки и верхняя головка могут быть исследованы с наружной стороны через волокна жевательной мышцы и со стороны ротовой полости между выемкой нижней челюсти и скуловой дугой (см. рис. 11.3, а).
Поскольку с наружной стороны латеральную крыловидную мышцу можно прощупать только через жевательную мышцу, в первую очередь следует обязательно выявить и инактивировать все триггерные точки жевательной мышцы, расположенные в области, которая подвергается обследованию. Если миофасциальные триггерные точки локализуются в жевательной мышце, ее уплотненные пучки мышечных волокон легко прощупываются, тогда как уплотненные пучки в местонахождении миофасциальной точки в подлежащей латеральной крыловидной мышце залегают слишком глубоко, чтобы проявляться какими-либо признаками, помимо локальной болезненности и болевой реакции на надавливание. Активные миофасциальные триггерные точки в височных или жевательных мышцах препятствуют достаточному раскрыванию рта, необходимому для успешного обследования брюшков латеральной крыловидной мышцы. До тех пор, пока не будут инактивированы миофасциальные триггерные точки в височной и жевательной мышцах, только область заднего прикрепления мышцы может быть исследована с целью выявления энтезопатии.
Хотя научного исследования, посвященного изучению распространенности миофасциальных ТТ в жевательных мышцах по наличию в них уплотненных пучков мышечных волокон, до настоящего времени не проводилось, исследования, которые могли бы включать другие причины болезненности, например фибромиалгию, являются полезными и информативными, потому что пропорция болезненных участков и миофасциальных триггерных точек в мышцах должна быть относительно постоянной независимо от характера проводимого исследования. При обследовании более 300 пациентов установлено, что в латеральной крыловидной мышце (нижняя головка) чаще возникает умеренная болезненность в ответ на пальпацию, чем в некоторых других жевательных мышцах [20, 24, 34, 51]. В различных исследованиях болезненность в латеральной крыловидной мышце ощущали от 75 до 100 % обследованных больных. Некоторые авторы чаще отмечали болезненность не в латеральной крыловидной мышце, а в других мышцах, однако это было выявлено только у 31 % из 56 больных [11] и у 20 % из 42 больных [58]. Это может объясняться значительными трудностями при проведении пальпации латеральной крыловидной мышцы или неоднородностью контингента больных. В целом можно предположить, что именно латеральная крыловидная мышца чаще других жевательных мышц поражается миофасциальными триггерными точками.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Щечный нерв, который берет свое начало из переднего ответвления нижнечелюстной ветви тройничного нерва (краниальный нерв V), обычно следует между двумя головками латеральной крыловидной мышцы [13, 65], но иногда проходит через верхнюю головку мышцы [1]. Он иннервирует щечную мышцу и кожу в области щеки, прилежащую слизистую оболочку полости рта и часть десны. Уплотненные пучки мышечных волокон латеральной крыловидной мышцы, сопровождающие активные миофасциальные триггерные точки, теоретически могли бы сдавливать этот нерв, что привело бы к слабости щечной мышцы, онемению и парестезии по ходу нерва. Mahan [42] описывает подобное покалывание щечной области, наблюдавшееся им у большого числа больных.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Миофасциальные триггерные точки латеральной крыловидной мышцы могут отражать боль, сходную с таковой, исходящей из височно-нижнечелюстного сустава. Направляем читателя к главе 5, разделу В для обсуждения проблем, связанных с состоянием и функцией височно-нижнечелюстного сустава и способами проведения соответствующего скрининга. Отраженная болезненность, исходящая из области миофасциальных триггерных точек, характеризуется менее четкой локализацией и не столь интенсивна, как болезненность при прикосновении, возникающая в случае воспалительного процесса в суставе.
Острую лицевую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, находящимися в латеральной крыловидной мышце, не следует путать с пароксизмальной болью, напоминающей «удар» электрического тока, или болевым тиком. Только тупая боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, может исчезать после их инактивации [9]. Это разные состояния, требующие разных лечебных подходов.
Когда в нижней головке латеральной крыловидной мышцы появляются активные миофасциальные триггерные точки, в ее антагонистах могут возникать сателлитные триггерные точки. Наиболее «ранимыми» при этом являются ее главные антагонисты, обеспечивающие наружную подвижность нижней челюсти, – контралатеральные медиальная и латеральные крыловидные мышцы. Затем следуют ее антагонисты, обеспечивающие протрузию нижней челюсти, – глубокая часть жевательной мышцы и волокна задней части височной мышцы на этой же стороне.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 11.4)
Рис. 11.4. Предварительное охлаждение для освобождения левой латеральной крыловидной мышцы от триггерных точек. Хладагент распыляют над областью триггерной точки, обрабатывая мышцу и область распространения отраженной боли. Марлевая подушечка защищает глаз от попадания препарата. Нажимать на клапан баллона и распылять аэрозоль можно только тогда, когда больной выдыхает, чтобы избежать вдыхания препарата. После распыления хладагента пациент должен осторожно сделать несколько глубоких вдохов и медленных выдохов, чтобы расслабить мышцы. В качестве дополнительного способа освобождения от триггерных точек можно применить постизометрическую релаксацию (см. текст).
Прежде всего следует скорригировать переднее положение головы и объяснить больному, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5 и гл. 41, разд. В).
Поскольку мышечное брюшко латеральной крыловидной мышцы залегает глубоко под жевательной мышцей, оно недоступно для непосредственного воздействия мануальными способами, например освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них и проведения массажа. Выдвижение нижней челюсти против сопротивления ее собственных связок, расположенных в мыщелковой ямке, удлиняет (растягивает) мышцу только на несколько миллиметров. Охлаждение аэрозолем и последующая постизометрическая релаксация, сопровождающаяся аккуратной протрузией нижней челюсти, могут привести к некоторому успеху. Охлаждение с последующей электростимуляцией также может быть полезным, если выполняется правильно. Использование способов воздействия электричеством приведено у Kahn [33] и в главе 3, разделе 12.
Охлаждение и постизометрическая релаксация
Предварительную обработку поверхности кожи хладагентом или охлаждение при помощи пакета со льдом проводят, когда больной находится в положении лежа на спине (см. рис. 11.4), что сдерживает антигравитационные рефлексы и обеспечивает полную релаксацию жевательных мышц. Охлаждение осуществляют с обеих сторон лица, потому что одна сторона челюсти не работает в изоляции от другой. Сразу же после охлаждения начинают лечение постизометрической релаксацией [38].
Больной находится в положении лежа на спине со слегка приоткрытым ртом и полностью расслабленными мышцами. Врач стоит у головного конца процедурного стола, чтобы оказывать сопротивление протрузии нижней челюсти больного большими пальцами или всеми пальцами обеих кистей. Больному объясняют, как следует дышать во время осторожного надавливания подбородком навстречу пальцам врача, поддерживать (изометрически) сокращение мышц в течение нескольких секунд, а затем выдыхать, расслабляться и позволять смещаться подбородку назад (в сторону ретрузии, но без посторонней помощи). Фазы сокращения и релаксации (координированные с дыханием) могут повторяться 3–5 раз; при этом происходит освобождение латеральной крыловидной мышцы. Больному дают исчерпывающие рекомендации, как проводить лечение в домашних условиях и как следует располагать пальцы, чтобы обеспечить сопротивление [38].
Другие методы
Физиотерапевты, специализирующиеся в области электростимуляции, эффективно освобождают латеральную крыловидную мышцу с использованием гальванической стимуляции высокого напряжения [45]. Для выполнения этого метода требуется интраоральный зонд достаточно маленького размера, чтобы достичь непосредственно передней части нижней головки мышцы. Стимуляция с частотой 120 импульсов в 1 с с интервалом в 230–255 с использовалась с достаточной интенсивностью, чтобы пациент ощущал стимулирующее воздействие процедуры, но не испытывал боли в процессе ее проведения. Как только пациент чувствовал некоторую релаксацию мышц, зонд продвигали в соседнюю точку стимуляции.
Прием физиотерапевтического воздействия на латеральную крыловидную мышцу с внешней стороны (со стороны щеки) заключается в использовании ультразвука над зоной верхней области выемки нижней челюсти во время ее низведения. Ультразвук низкой интенсивности (около 0,8 Вт/с) проникает через жевательную и височную мышцы. Время воздействия – не более 2 мин.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 11.5)
Рис. 11.5. Обкалывание центральных триггерных точек в нижней головке левой латеральной крыловидной мышцы (темно-красный цвет).
а – взаимоотношения анатомических структур (рот открыт, вид сбоку). Пунктирной линией отмечен задний край крыловидной пластинки, к которой прикрепляется головка мышцы. Кончик иглы достигает нижней го ловки через костную апертуру, образованную скуловой дугой сверху, вырезкой нижней челюсти снизу, клювовидным отростком нижней челюсти спереди, мыщелком нижней челюсти сзади;
б – поверхностная маркировка места инъекции, изображенного на рис. а. Пунктирной линией отмечены прощупываемые края апертуры.
Рис. 11.5. Продолжение.
в – фронтальный срез головы на уровне прокола иглой (уровень поперечного сечения, показанный на рис. г. Ротовая полость изображена спереди. Шейка суставного мыщелка нижней челюсти прикрывает часть иглы, которая прокалывает нижнюю головку крыловидной мышцы. Медиальная крыловидная мышца (розовый цвет) находится на переднем плане и прикрепляется к нижней поверхности крыловиднои пластинки;
г – поперечный срез, на котором показано проникновение иглы через жевательную, а затем височную мышцу (розовый цвет), когда игла проходит по фронту шейки мыщелка нижней челюсти над вырезкой нижней челюсти (уровень поперечного сечения показан на рис. в. Иглы достигают передней и задней части нижней головки латеральной крыловидной мышцы (темно-красный цвет).
Общие соображения
Так как способы растягивания и прямого мануального воздействия на латеральную крыловидную мышцу требуют большого искусства, может возникнуть необходимость в обкалывании ее миофасциальных триггерных точек. Значение этой мышцы как главного источника боли, возникающей в височно-нижнечелюстном суставе, требует особого внимания и отличных навыков, чтобы правильно осуществить эту манипуляцию.
Экстраоральный доступ позволяет производить обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в брюшках обеих головок, и миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления на уровне сухожильно-мышечного перехода обеих головок мышцы. Однако достичь переднего сухожильно-мышечного соединения в области нижней головки можно только при интраорапьном доступе.
При отсутствии аллергической реакции на новокаин в анамнезе в качестве обезболивающего местного препарата продолжительного действия следует использовать 0,5 % раствор новокаина в физиологическом растворе. Он не обладает выраженными вредными побочными эффектами. Даже при прокалывании нерва или сосуда раствор новокаина быстро расщепляется в кровеносном русле. Некоторые авторы с успехом использовали 2 % раствор лиаокаина (ксилокаин) или 3 % раствор мепивакаина (карбокаин), но при применении этих препаратов требуется особое внимание, чтобы не допустить попадания их в кровеносные сосуды во время обкалывания (см. гл. 3, разд. 13), и они не обладают какими-либо преимуществами перед обычным раствором новокаина. Ни в коем случае не следует использовать для обкалывания растворы, содержащие адреналин.
Важными свидетельствами эффективности лечения являются восстановление нормальной величины открывания рта, симметричности положения срединного углубления подбородка или резцовой ямки во время открывания и закрывания ротовой полости, отсутствие болезненности в области латеральной крыловидной мышцы во время проведения сеанса пальпации и исчезновение отраженной боли.
Экстраоральное обкалывание
Достаточно сложный способ правильного проведения кончика инъекционной иглы в обе головки латеральной крыловидной мышцы представлен Koole и соавт. [36]. Экстраоральное обкалывание миофасциальных триггерных точек обеих головок мышцы требует глубоких знаний анатомии ее области, поскольку пальпировать латеральную крыловидную мышцу сложно; здесь проходят многочисленные нервы и сосуды, включая крыловидное венозное сплетение. При введении иглы следует визуально контролировать взаиморасположение латеральной крыловидной мышцы, ее триггерных точек и окружающих анатомических структур. Тщательное обследование области расположения мышцы в соответствии со схемами, приведенными на рис. 11.2 и 11.5, поможет создавать четкое трехмерное изображение латеральной крыловидной мышцы и определить ее топографические границы.
Если в некоторых из мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная и/или медиальная крыловидная), имеются миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, это будет ограничивать величину разобщения зубных рядов при открывании рта. Их необходимо инактивировать, чтобы обеспечить больному возможность достаточно широко раскрыть рот еще до того, как будет предпринята попытка обкалывания миофасциальных триггерных точек латеральной крыловидной мышцы экстраоральным способом.
Пространство, занятое латеральной крыловидной мышцей, со всех сторон ограничивается костными структурами черепа, поэтому прежде всего необходимо точно локализовать миофасциальные триггерные точки во время пальпации, чтобы при обкалывании можно было ввести минимальное количество растворов местных обезболивающих препаратов. Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки обеих головок латеральной крыловидной мышцы, ротовая полость должна открываться не менее чем на 22–30 мм или даже несколько более; это позволит достаточно расширить костное окно. Костное окно ограничивается сверху скуловой дугой, снизу – полулунным углублением нижней челюсти, спереди – венечным отростком и сзади – суставным мыщелком нижней челюсти (см. рис. 11.5, а). Наличие уплотненных пучков и болезненных миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце может вызывать некоторые сомнения в том, что пальпируемая болезненность обусловливается миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлежащей латеральной крыловидной мышце. Уплотненные пучки волокон жевательной мышцы располагаются поверхностно и ориентированы почти под прямым углом к волокнам латеральной крыловидной мышцы, делая их более различимыми (сравните рис. 8.2, а и рис. 11.2). Болезненность при прикосновении к миофасциальным триггерным точкам жевательной мышцы необходимо устранять в первую очередь.
Чтобы избежать слишком глубокого проникновения тупой иглы, нужно использовать ограничитель, который можно сделать из резиновой пробки маленького флакона, но лучше всего взять новую острую иглу, специально изготовленную для обкалывания. Кончик инъекционной иглы следует обязательно переместить, если она натолкнется непосредственно на кость, что сопровождается характерным звуком и ощущением царапанья по поверхности кости. Рекомендуется использовать иглу длиной 3,8 см размера 22–27. Более тонкая инъекционная игла с большей вероятностью не попадет в кровеносный сосуд, однако может деформироваться, натолкнувшись на соединительнотканные образования или сокращенные плотные узлы в местах нахождения миофасциальных триггерных точек, если вводить ее по методу Hong [27] – «быстрое введение и быстрое извлечение». Если обкалывание наружной крыловидной мышцы осуществляют не 0,5 % раствором новокаина, а каким-либо другим местным обезболивающим препаратом, то очень важно не инъецировать препарат во время прохождения иглы, особенно в области крыловидного венозного сплетения. В подобном случае необходимо аспирировать содержимое на предмет наличия крови в шприце еще до обкалывания!
Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней головке латеральной крыловидной мышцы, больного просят раскрыть рот, проводят иглу тотчас спереди от височно-нюкнечелюстного сустава и направляют ее кончик вверх и кпереди, глубоко в область скуловой дуги так, как это было показано другими авторами [7, 16]. Миофасциальных триггерных точек можно достичь только после полного прохождения глубоких слоев жевательной мышцы и касания кончика иглы области под скуловой дугой. Клиновидная кость формирует основание пространства, внутри которого находится латеральная крыловидная мышца. Нежное соприкосновение поверхности кости и кончика иглы определяет полную глубину залегания этой мышцы.
Чтобы произвести обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней головке латеральной крыловидной мышцы, иглу вводят над областью передней части шейки нижней челюсти и направляют ее в сторону основания верхних моляров (см. рис. 11.5, а, б). Чтобы достичь нижней головки латеральной крыловидной мышцы, игла должна проколоть сухожильные части жевательной и височной мышц (см. рис. 11.5, г). На рис. 11.5, а крыловидная пластинка, к которой эта мышца прикрепляется спереди, изображена слева от пунктирной линии.
