Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 116 (всего у книги 123 страниц)
45. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 283).
46. Steindler A: Kinesiology of the Human Body. Charles С Thomas, Springfield, III., 1955 (pp. 468, 469).
47. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 277).
48. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the sternomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955 (p. 333).
49. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (pp. 354, 355).
50. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblence to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Case 1, p. 256).
51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 429, Fig. 3).
52. Webber TD: Diagnosis and modification of i headache and shoulder-arm-hand syn drome. J Am Osteopath ASSOC 72:697–710, 1973 (p. 10, Fig. 31).
53. Zohn DA Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-3).
Глава 47
Верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы
Раздел А. Верхняя задняя зубчатая мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце, представляет собой довольно распространенной источник глубокой боли в области лопатки. Отраженная боль из ТТ этой мышцы ощущается как исключительно интенсивная, локализующаяся глубоко под верхней частью лопатки, нередко иррадиирует на заднюю поверхность плеча, в верхнюю часть трехглавой мышцы, локтевой сустав и локтевую поверхность предплечья, кисть и может достигать мизинца. Анатомия: мышца прикрепляется к задней поверхности срединной фасции на уровне позвонков CVI-ТII вверху и ко II–V ребрам внизу и кнаружи. Функция, свойственная задней верхней зубчатой мышце, состоит в содействии при выполнении глубокого вдоха. Болевой симптом может усиливаться при подтягивании на руках или в положении лежа на болезненном боку. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются мощной перегрузкой мышцы при нарушениях позы или осанки и чрезмерной физической активности, а также во время усиленного дыхания, например при кашле или приступах парадоксального дыхания. Для исследования миофасциальных триггерных точек необходимо отвести лопатку, чтобы обнаружить ТТ и сделать место прикрепления мышцы доступными для пальпации напротив подлежащих ребер. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняют посредством предварительного охлаждения и растягивания мышцы или надавливания кончиком пальца на миофасциальную ТТ. Иногда возникает необходимость в обкалывании болезненных миофасциальных триггерных точек, поскольку они не всегда доступны для мануальных способов воздействия. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек инъекционную иглу следует направлять внутрь миофасциальной триггерной точки, прокалывая ее снизу напротив подлежащего ребра, избегая прокалывания межреберного пространства. Корригирующие действия включают обучение больного брюшному дыханию и способу избавления от ТТ путем надавливания на нее кончиком пальца.
1А. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.1)
Рис. 47.1. Распространение отраженной боли из триггерной точки (X), расположенной в правой верхней задней зубчатой мышце. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками:
а – болевые паттерны (вид сзади),
б – болевые паттерны (вид спереди);
в – лопатка отведена, триггерная точка (X) доступна для пальпации и обкалывания;
г – лопатка находится в нормальном спокойном положении, триггерная точка в месте прикрепления мышцы (черно-белый крест) недоступна для пальпации.
Наибольшее беспокойство доставляют миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (см. рис. 47.1, в). Возникает проблема, когда костная основа лопатки плотно прижимается к месту энтезопатии напротив подлежащего ребра, к которому прикрепляются мышечные волокна. На примере 76 болезненных плечевых суставов у 58 больных показано, что эта мышца послужила причиной возникновения боли в 98 %, а единственным ее источником в 10 % случаев [25].
Эссенциальная болевая зона локализуется под верхней частью лопатки (см. рис. 47.1, а), боль глубокая, ноющая. Когда пациента просят показать болезненную точку, то, как правило, он заводит противоположную руку за спину, но не в состоянии дотронуться до болезненной области, поскольку она прикрыта телом лопатки. Боль ощущается так глубоко, как и боль в верхней части спины, возникающая из миофасциальной триггерной точки 5 в средней части трапециевидной мышцы. Она распространяется по заднему краю дельтовидной мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча [24–26]; нередко она захватывает всю область трехглавой мышцы плеча, усиливаясь над локтевым отростком локтевой кости, и иногда охватывает локтевую поверхность предплечья, кисть и мизинец. Спереди резко болезненной может оказаться область грудной мышцы (см. рис. 47.1, б).
Однако эти миофасциальные триггерные точки не только вызывают отраженную боль, но также отражают ощущение, описываемое больным как чувство онемения руки в зоне иннервации спинномозговых нервов СVIII—ТI [15].
2А. АНАТОМИЯ (рис. 47.2 и 47.3)
Рис. 47.2. Точки прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (красный цвет) к позвонкам и ребрам.
Рис. 47.3. Анатомические взаимоотношения верхней задней зубчатой мышцы (темно-красный цвет). Трапециевидная мышца отсечена, ромбовидные мышцы (розовый цвет) располагаются над всеми волокнами верхней задней зубовидной мышцы, а подвздошно-реберная мышца груди и длиннейшая мышца груди (здесь не показаны) лежат под нижней частью этой мышцы.
Верхняя задняя зубчатая мышца прикрепляется вверху к задней средней линии фасции от CVI, до ТII или ТIII и внизу и латерально пальцеобразными ответвлениями к краниальным краям II–V ребер (см. рис. 47.2). Число ответвлений (зубцов) может быть различным [5].
Волокна верхней задней зубчатой мышцы проходят почти под углом 45° к горизонтальной плоскости, располагаясь непосредственно под мышечными волокнами ромбовидных мышц и почти параллельно им (см. рис. 47.3). Обе мышцы располагаются под волокнами трапециевидной мышцы, большинство из которых ориентированы почти горизонтально. Околопозвоночные, вертикально направленные волокна длиннейшей мышцы груди и подвздошно-реберной мышцы лежат глубже верхней задней зубчатой мышцы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
В анатомических атласах верхняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1,6, 9, 11, 18, 22], сбоку [7] и на поперечном срезе [3].
ЗА. ИННЕРВАЦИЯ
Верхняя задняя зубчатая мышца иннервируется нижним первичным разветвлением спинномозговых нервов ТI – TIV [5].
4А. ФУНКЦИЯ
Верхняя задняя зубчатая мышца поднимает ребра, к которым она прикрепляется, в результате чего расширяется верхняя апертура грудной клетки, способствуя вдоху [2, 5, 14, 20]. Электромиофафических или стимуляционных исследований по данному вопросу не проводилось.
5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Вполне вероятно, что при вдохе диафрагма, межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и лестничные мышцы работают синергично с верхней задней зубчатой мышцей.
6А. СИМПТОМЫ
Пациент предъявляет жалобы на глубокую устойчивую ноющую боль в покое (см. разд. 1А), во время движения без нагрузки. Боль может усиливаться во время подъема предметов разогнутыми руками, при выполнении других действий вследствие нарушения позы или осанки, когда лопатка плотно прижимается к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в местах прикрепления задней верхней зубчатой мышцы.
7А. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Подобно миофасциальным ТТ в лестничных мышцах, миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в верхней задней зубчатой мышце, активируются вследствие перегрузки во время усиленного дыхания, например при приступах кашля, бронхиальной астмы, вследствие эмфиземы, парадоксального дыхания (использование диафрагмы и мышц живота вне фазы акта дыхания), в результате чего снижается жизненная емкость легких (см. рис. 20.15, а).
Движения и положение тела, при которых могут происходить растягивание и перегрузка верхней задней зубчатой мышцы, обусловливают также активирование миофасциальных триггерных точек в этой мышце. К таким факторам относятся, например, длительное пребывание в положении сидя за пишущей машинкой или компьютером, когда плечи приподняты и наклонены вперед, чтобы кисти могли достать до клавиатуры; работа технического персонала, которому приходится постоянно доставать что-либо с верхних полок шкафов или ставить обратно; выпячивание грудной клетки против лопатки при сколиозе.
Все это может способствовать длительному существованию активных миофасциальных триггерных точек в верхней задней зубчатой мышце.
8А. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Пациенты с заболеваниями органов грудной клетки, сопровождающимися нарушением дыхательной функции, например эмфиземой, страдают вдвойне, если у них появляются миофасциальные триггерные точки в верхней задней зубчатой мышце. У этих пациентов в общем нормальная осанка (нет «округлых плеч» в отличие от лиц с поражением ромбовидных и грудных мышц) и в меньшей степени ограничена подвижность. Нередко они страдают сколиозом, особенно функционального типа, из-за неравенства длины нижних конечностей и синдрома «маленького полутаза», что становится очевидным, когда больные стоят прямо с установленными параллельно и прижатыми друг к другу стопами (см. рис. 48.9, б) или ровно сидят на плоском деревянном сиденье (см. рис. 48.10, б).
9А. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.4)
Рис. 47.4. Пальцевое исследование правой верхней задней зубчатой мышцы. Лопатка должна быть отведена, чтобы раскрыть исключительно болезненную область триггерной точки (см рис. 47.1, в и г)
Больной сидит слегка наклонившись вперед, руки несколько вытянуты и опущены (см. рис. 47.4) или кисть гомолатеральной руки располагается в противоположной подмышечной ямке, чтобы полностью отвести лопатку [25]. Лопатка обязательно должна быть отведена кнаружи, чтобы открылись миофасциальные триггерные точки, расположенные под ней (см. рис. 47.1, в и 47.4). Верхняя зубчатая мышца может быть прощупана через трапециевидную мышцу и ромбовидные мышцы (см. рис. 47.3 и [17]). Щипковой пальпацией можно вызвать локальную судорожную реакцию миофасциальных триггерных точек, расположенных в вышележащей трапециевидной мышце, которая идентифицируется по почти горизонтальной ориентации ее поверхностных волокон. Однако локальную судорожную реакцию в самых глубоких косо направленных волокнах ромбовидных и задней верхней зубчатой мышц вызвать не просто, их можно ощущать во время пальпации.
Миофасциальные триггерные точки в задней верхней зубчатой мышце выявляются как участок исключительно выраженной болезненности при пальпации, выполняемой прижав мягкие ткани к поверхности подлежащего ребра. Уплотненный пучок мышечных волокон вряд ли удастся пальпировать через две мышцы. Когда надавливание осуществляют либо на центральную миофасциальную триггерную точку, либо на таковую в месте прикрепления мышцы, усиливающее характерную отраженную боль, которую пациенты распознают как свою собственную, это позволяет продемонстрировать им взаимоотношение между миофасциальной триггерной точкой и болью, причиняющей им такие страдания.
10А. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Случаев сдавления нервов задней верхней зубчатой мышцей не отмечено.
11А. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду грудной выходной синдром, радикулопатию на уровне С7—С8, бурсит в области локтевого отростка и локтевую невропатию. Отраженная боль может имитировать боль, вызываемую компрессией нервного корешка С8 [21], что всегда следует принимать во внимание. Такая путаница в дальнейшем усугубляется в результате того, что в зоне иннервации С8—ТI по поверхности кисти появляется чувство онемения, что иногда побуждает врача ставить диагноз радикулопатии на этом уровне, хотя в действительности симптомы обусловлены проявлениями миофасциальных триггерных точек задней верхней зубчатой мышцы. Миофасциальные ТТ этой мышцы не приводят к первичным неврологическим дефицитам. Сама же по себе радикулопатия не вызывает болезненность при прикосновении, появления уплотненных мышечных пучков или отраженной боли, провоцируемой надавливанием кончиком пальца на больную мышцу.
Fourie [12] описал лопаточно-реберный синдром, вызываемый фиброзитом (устаревшая терминология, включавшая миофасциальные триггерные точки). Боль или болезненность при прикосновении были следствием энтезопатии латеральных прикреплений зубцов верхней задней зубчатой мышцы к ребрам.
Нарушения функции суставов, сочетанные с этой мышцей, обычно возникают на уровне сегмента ТI. В этой области всегда отмечается выраженная болезненность при прикосновении непосредственно над остистым отростком данного позвонка. При обследовании больного выявляется региональное разгибание верхнего грудного отдела позвоночника и неспособность его сгибаться вперед в поврежденных сегментах.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, могут усиливать проявления сателлитных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце [13], иногда взаимоотношения возникают в обратном порядке; ТТ в верхней задней зубчатой мышце может стать ключевой.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней задней зубчатой мышце, находятся внутри референтной зоны синергистов – лестничных мышц. Миофасциальные ТТ в лестничных мышцах могут частично имитировать паттерн отраженной боли из задней верхней зубчатой мышцы. Поэтому, если в задней верхней зубчатой мышце обнаруживают миофасциальную триггерную точку, шею больного необходимо обследовать на наличие миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах.
Лежашие сверху ромбовидные мышцы и соседние подвздошно-реберные мышцы, длиннейшая мышца груди и многораздельные мышцы также могут обладать своими сочетанными миофасциальными триггерными точками.
12А. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.5)
Рис. 47.5. Охлаждение (стрелки) и мануальный способ освобождения от триггерной точки (X), расположенной в верхней задней зубчатой мышце.
а – больной удобно сидит в кресле, слегка согнувшись, расслабив верхнюю грудную часть позвоночника, руки вытянуты и покоятся на опоре, чтобы отвести лопатку кнаружи. Врач параллельными полосами обрабатывает хладагентом или пакетом со льдом зону, подлежащую мануальному освобождению;
б – мануальный способ снятия мышечного напряжения, вызванного триггерной точкой, завершаемый постизометрической релаксацией (пациент поднимает взгляд вверх, отводит влево и делает глубокий вдох). Затем, как только будет достигнута максимальная релаксация на фоне перемещения взгляда вниз и медленного выдоха, врач добивается состояния полного расслабления всей зубчатой мышцы. Кистью одной руки (в данном случае левой) врач стабилизирует остистые отростки позвонков; кистью другой оказывает легкое постоянное надавливание вниз и кнаружи на стенку грудной клетки, медиальнее лопатки, помогая освобождению верхней задней зубчатой мышцы.
Помимо орошения хладагентом и мануального способа избавления от триггерных точек, описанного здесь, эффективны и другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек. К ним относятся способ освобождения надавливанием кончиком пальца на центральные триггерные точки и ограниченное применение электрофореза со стероидными препаратами (как было описано в гл. 3, разд. 12 для миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы). Для устранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц необходимо в первую очередь инактивировать центральные триггерные точки. Центральные миофасциальные триггерные точки в этой мышце выявляются с большим трудом, поскольку залегают под двумя другими мышцами или под лопаткой и могут располагаться над нежной межреберной мышцей, а не на твердом ребре.
Орошение хладагентом и растягивание выполняют так, как это описано и проиллюстрировано на рис. 47.5. Первичное охлаждение препаратом (см. рис. 47.5, а) (или пакетом со льдом) осуществляют, нанося хладагент параллельными полосами латерально и вниз по ходу мышечных волокон, а затем – кнаружи над плечевым суставом и вниз – по всей поверхности руки. Обработке подлежит и референтная болевая зона, включая мизинец пораженной руки (см. рис. 47.1,а и 47.5). За первичным охлаждением немедленно следует мануальное освобождение (см. рис. 47.5, б).
Когда больной находится в положении для охлаждения и растягивания, любую из центральных триггерных точек, располагающихся непосредственно над поверхностью ребра, можно инактивировать надавливанием на нее пальцем. Этот пальцевой способ терапии нередко оказывается полезным и почти всегда наиболее эффективным, если мышца во время осуществления надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку находится в состоянии умеренного растягивания (но без болезненного ощущения).
Положение больного, в котором осуществляют исследование ТТ в верхней задней зубчатой мышце (верхняя конечность располагается поперек передней стенки грудной клетки, а кисть находится в противоположной подмышечной впадине), не следует использовать для лечения. Когда рука занимает такое положение, грудная клетка скорее поднимается, чем опускается, что затрудняет расслабление мышц грудной клетки.
13А. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.6)
Рис. 47.6. Обкалывание триггерной точки, расположенной в верхней задней зубчатой мышце. Чтобы достичь болезненной области прикрепления триггерных точек, расположенных в этой мышце, лопатку нужно отвести. Иглу направляют почти по касательной к стенке грудной клетки напротив подлежащего ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного пространства и возникновения пневмоторакса.
Если охлаждение и растягивание, а также освобождение путем надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку кончиком пальца оказались неэффективными, прибегают к обкалыванию миофасциальных ТТ однако эта процедура таит определенную опасность из-за возможности возникновения пневмоторакса, если процедуру выполняют без соблюдения соответствующих мер предосторожности или просто из-за отсутствия должного опыта и умения.
Больной лежит на противоположном боку, лопатка полностью отведена (см. рис. 47.6), врач пытается обнаружить месторасположение миофасциальной триггерной точки и зафиксировать ее пальцами напротив поверхности подлежащего ребра. Иглу располагают почти по касательной к поверхности кожи, кончик ее направляют в сторону подлежащего ребра, но не в сторону межреберного промежутка, чтобы избежать прокола его в случае непроизвольного движения либо пациента, либо врача. Этот способ также был показан Rachlin [19]. Удерживать шприц с иглой рекомендуется по методу Hong (см. гл. 3, разд. 13). Вместе с тем всегда следует иметь в виду возможность такого осложнения, как пневмоторакс.
Сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки больной наклоняется, сгибая средний отдел позвоночника, и при этом медленно делает три глубоких вдоха и выдоха, чтобы задняя верхняя зубчатая мышца сократилась и расслабилась (полный объем подвижности). Затем повторно выполняют охлаждение и растягивание мышцы (см. выше), заканчивают процедуру согреванием обколотой мышцы.
14А. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Очень важно правильное координированное грудное и брюшное дыхание (см. рис. 20.15, в и г), поскольку при парадоксальном дыхании увеличивается перегрузка дополнительных дыхательных мышц, расположенных в верхней части грудной клетки.
Больной должен сохранять нормальный поясничный лордоз как в положении стоя, так и сидя. Сидя в кресле или на стуле, можно подложить под спину в область поясницы подушку, которая будет поддерживать нормальный поясничный и грудной отдел позвоночника, сохраняя их нормальные физиологические дуги искривления без всякого напряжения мышц (см. рис. 41.4, д).
Находясь в положении лежа на спине, больной может прибегнуть к способу освобождения оси ТТ путем надавливания на нее охлажденным теннисным мячом, подложенным под межлопаточную область (см. гл. 18, рис. 18.4, а также гл. 22, разд. 14), однако только в том случае, если удастся в достаточной мере отвести лопатку. Методу освобождения от ТТ путем надавливания можно также обучить кого-либо из членов семьи больного.
Раздел Б. Нижняя задняя зубчатая мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из нижней задней зубчатой мышцы локализуется в непосредственной близости к миофасциальной триггерной точке. Это мучительная тупая, глубокая боль, сохраняющаяся даже после устранения сочетанных триггерных точек в околопозвоночных мышцах. Боль, отражающаяся из нижней задней зубчатой мышцы, распространяется вокруг самой мышцы и над ней. Анатомия: точки прикрепления мышцы располагаются сверху и снаружи на четырех нижних ребрах. Внизу и несколько внутрь она прикрепляется к апоневрозу остистых отростков двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Функция этой мышцы состоит в том, чтобы низводить нижние ребра, ротировать нижнюю часть грудной клетки при одностороннем сокращении и расширять грудную клетку при двусторонней активности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются острым растяжением мышц спины, в результате которого могут также активироваться миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в соседних мышцах спины. Исследование миофасциальных триггерных точек осуществляют поверхностной пальпацией поперек мышечных волокон. Центральные миофасциальные триггерные точки необходимо дифференцировать от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду заболевания почек, радикулопатию нижнего грудного отдела позвоночника и нарушение функции суставов. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют мануальным способом, которому может предшествовать предварительное охлаждение. При обкалывании миофасциальных триггерных точек задней нижней зубчатой мышцы кончик инъекционной иглы должен быть направлен в сторону подлежащего ребра, но не в межреберный промежуток. Корригирующие действия включают устранение хронических стрессов, приходящихся на эту мышцу: коррекция «малого полутаза» или неравенства длины нижних конечностей, обеспечение поддержки таза при помощи подкладки под седалищный бугор, обеспечение поддержки поясницы при необходимости подолгу сидеть в кресле с прямой спинкой, сон на жестком матраце без пружин, нормальное дыхание (парадоксальное дыхание недопустимо).
1Б. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.7)
Рис. 47.7. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным темно-красным цветом, разлитая болевая зона отмечена точками темно-красного цвета) из активной триггерной точки (X), расположенной в правой нижней задней зубчатой мышце (розовый цвет).
Активная триггерная болевая точка, расположенная в нижней задней зубчатой мышце, вызывает острый болезненный дискомфорт над мышцей и вокруг нее (см. рис. 47.7). Острая боль распространяется поперек спины над нижними ребрами. Пациенты, скорее всего, осознают, что беспокоящая их боль имеет мышечное происхождение. Иногда боль распространяется по передней поверхности стенки грудной клетки.
2Б. АНАТОМИЯ (рис. 47.8)
Рис. 47.8. Точки прикрепления нижней задней зубчатой мышцы, расположенные кнаружи от нижних четырех ребер, медиальнее апоневроза, отходящего от остистых отростков позвонков TXI-LIV.
Нижняя задняя зубчатая мышца прикрепляется медиально к тонкому апоневрозу остистых отростков последних грудных и первых двух поясничных позвонков. Латерально четыре ее зубца прикрепляются к четырем нижним ребрам медиальней их углов (см. рис. 47.8). Иногда отсутствуют зубцы, которые должны прикрепляться к IX и XII ребрам, изредка вся мышца может полностью отсутствовать [7].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Нижняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1, 6, 9, 16, 18, 22, 23], сбоку [8, 22] и на поперечном срезе [4]. Вариант развития мышцы показан сзади [10].
3Б. ИННЕРВАЦИЯ
Нижняя задняя зубчатая мышца иннервируется ветвями передних первичных разветвлений грудных спинномозговых нервов 9-12 [5]. Она не иннервируется задними разветвлениями, которые иннервируют околопозвоночные мышцы.
4Б. ФУНКЦИЯ
Эта мышца прикрепляется к нижним ребрам и считается мышцей выдоха, поскольку она стабилизирует нижние ребра против натяжения их диафрагмой [5, 14]. Вместе с тем электромиографические исследования не подтвердили участие мышцы в акте дыхания [2]. Одностороннее сокращение нижней задней зубчатой мышцы помогает повороту туловища, двустороннее – разгибанию позвоночника в нижнем грудном отделе.
5Б. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Нижняя задняя зубчатая мышца работает синергично с подвздошно-реберной мышцей и длиннейшей мышцей груди на той же стороне, одностороннее ее сокращение приводит к ротации, а двустороннее – к разгибанию позвоночника. В качестве дополнительной мышцы, участвующей в осуществлении выдоха, она, вероятно, работает синергично с квадратной мышцей поясницы.
6Б. СИМПТОМЫ
После инактивации активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в больших мышцах спины, в нижнем грудном отделе может сохраняться ноющая боль, беспокоящая пациента, но не столь мучительная, уменьшающаяся после поворотов и разгибания туловища.
Глубокое дыхание и кашель обычно не провоцируют боли, исходящей из нижней задней зубчатой мышцы, тогда как активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, квадратной мышце поясницы и глубоких мышцах живота, при этих условиях порождают боль.
7Б. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Нижняя задняя зубчатая мышца – одна из мышц спины, крайне чувствительных к растяжению при комбинированном подъеме тяжести, повороте туловища и растягивании спины. Активные миофасциальные триггерные точки в нижней задней зубчатой мышце, а также в сочетанных мышцах, появляются в ответ на ее перерастяжение. Примером может служить работа с поднятыми вверх руками, стоя на лестнице. Способствовать длительному существованию активных ТТ могут парадоксальное дыхание и неравенство длины нижних конечностей.
8Б. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
У больного может отмечаться незначительное ограничение сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника, разгибании корпуса и его ротации в сторону от пораженной мышцы.
9Б. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Напряженный узел в уплотненном пучке мышечных волокон нижней задней зубчатой мышцы очень трудно пальпировать через лежащую сверху широчайшую мышцу спины (или дифференцировать от нее) (об их анатомических взаимоотношениях см. рис. 4.25, том 2). Вместе с тем болезненность в средней части волокон, обусловленная центральной миофасциальной триггерной точкой, вполне определяема. Исключительно выраженная болезненность миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, по латеральному ее краю, выявляется достаточно легко. Локальную судорожную реакцию вызвать и зарегистрировать при поверхностной пальпации этой мышцы трудно, но вполне возможно во время проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек.
10Б. СДАВЛЕНИЕ/УЩЕМЛЕНИЕ
Ни одного случая сдавления периферического нерва этой мышцей не зарегистрировано.
11Б. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых наличием миофасциальных триггерных точек в нижней задней зубчатой мышце, следует иметь в виду заболевания почек (почечнокаменная болезнь, пиелонефрит или везикоуретеральный рефлюкс) и радикулопатию нижнего грудопоясничного отдела позвоночника. К наиболее распространенным нарушениям функции суставов, ассоциирующимся в ТТ в нижней задней зубчатой мышце, относятся простые неврологические нарушения, распространяющиеся от ТX до LII. Иногда выявляется сопутствующая депрессия или «выдыхательная» дисфункция четырех нижних ребер.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Эта проблема выходит на первый план только после успешной инактивации миофасциальных триггерных точек в сочетанных мышцах; в данном случае это соседние подвздошно-реберная мышца и длиннейшая мышца груди.
12Б. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.9)
Рис. 47.9. Мануальный способ освобождения правой нижней задней зубчатой мышцы. Больной лежит на левом боку, правая рука поднята и вытянута впереди головы. Больного просят направить взгляд вверх и вправо и глубоко вдохнуть. Затем, переводя взгляд вниз и влево, медленно выдохнуть и достать до пола правой рукой; врач при этом добивается полного расслабления мышцы. Кистью одной руки (в данном случае левой) врач стабилизирует нижнюю часть грудного и верхнюю часть поясничного отделов позвоночника (остистые отростки позвонков). Кистью другой руки оказывает постоянное легкое надавливание на правую часть грудной клетки, вверх и кнаружи, добиваясь полного расслабления мышцы. Во время этой фазы растягивания врач может надавливать на триггерную точку, чтобы облегчить выполнение основной процедуры. Для полного и эффективного освобождения от мышечного напряжения, вызываемого триггерной точкой в задней нижней зубчатой мышце, процедуру можно повторить.
Рекомендуется мануальный способ избавления от миофасциальных триггерных точек с углубленным дыханием (см. рис. 47.9). Его эффективность повышается, если кожу над мышцей предварительно оросить хладагентом; препарат наносят по направлению хода мышечных волокон; обрабатывают всю больную мышцу и болезненную зону. Рука на стороне поражения поднята и вытянута впереди головы, чтобы оттянуть грудную клетку вверх при повороте туловища в противоположную сторону и добиться полного расслабления мышцы.
Эффективен также способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку пальцем (см. гл. 3, разд. 12).
13Б. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.10)
Рис. 47.10. Обкалывание центральной триггерной точки, расположенной в ответвлении нижней задней зубчатой мышцы, прикрепляющемся к IX ребру. Иглу направляют в сторону X ребра, но не между ребрами.
