Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 69 (всего у книги 123 страниц)
Часть III ВЕРХНЯЯ ЧАСТЬ СПИНЫ, ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ
Глава 18
Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечности
Третья часть «Руководства по триггерным точкам» посвящена мышцам верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечности, которые могут отражать боль как в сторону туловища, так и в верхнюю конечность. Под этим подразумевают группу лестничных мышц и мышцу, поднимающую лопатку; многие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке; все мышцы, перекрывающие плечевой сустав и локтевую мышцу, включая трехглавую мышцу плеча. Трапециевидная мышца была рассмотрена во второй части данного тома.
В эту главу включены два раздела: раздел А – «Путеводитель по пораженным мышцам» и раздел Б – «Диагностика и способы лечения». В разделе А перечислены мышцы, которые могут быть ответственными за возникновение боли в областях, показанных на рис. 18.1. Мышцы, отражающие боль в отдельную анатомическую область, перечислены ниже под заголовками, определяющими соответствующую область. При пользовании «Путеводителем» сначала надо найти интересующую область, а затем узнать названия всех мышц, которые отражают боль в эту область. В скобках указаны номер главы, посвященной той или иной мышце.
Рис. 18.1. Обозначены области (красный цвет) верхней части спины, плечевого сустава и верхней части руки, в которые распространяется отраженная боль из миофасциальных триггерных точек Для того чтобы узнать, какие мышцы могут отражать боль в указанную область, см текст.
Чем выше в списке значится мышца, тем чаще она вызывает боль в определенной области. Этот порядок является только приблизительным. Жирным шрифтом указаны мышцы, отражающие эссенциальную боль в данную область, т. е. боль, которую при наличии активной миофасциальной триггерной точки ощущают почти все пациенты. Обычным шрифтом указаны мышцы, отражающие разлитую боль, т. е. боль, которую в данной области тела ощущают некоторые, но не все пациенты. В разделе Б представлены состояния, характеризующиеся вовлечением более чем одной мышцы из включенных в эту часть «Руководства» Внимание авторов сосредоточено не на какой-либо одной мышце, а на том, как распознать такое «мультимышечное» поражение и в каких взаимоотношениях находятся при этом соответствующие мышцы.
А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ
• Боль в верхнегрудной части спины
Лестничные мышцы (20)
Мышца, ноднимающая лонатку (19)
Надостная мышца (21)
Трапециевидная мышца (миофасциальные ТТ2,3) (6)
Трапециевидная мышца (ТТ5) (6)
Многораздельные мышцы (48)
Ромбовидные мышцы (27)
Ременная мышца шеи (27)
Трехглавая мышца плеча (ТТ1) (32)
Двуглавая мышца плеча (30)
• Боль по задней поверхности плеча
Дельтовидная мышца (28)
Мышца, поднимающая лопатку (19)
Лестничные мышцы (20)
Надостная мышца (21)
Большая круглая мышца (25)
Малая круглая мышца (23)
Подлопаточная мышца (26)
Верхняя задняя зубчатая мышца (47)
Широчайшая мышца спины (24)
Трехглавая мышца плеча (ТТ1) (32)
Трапециевидная мышца (ТТ3) (6)
Подвздошно-реберная мышца груди (48)
• Боль по задней поверхности верхней конечности
Лестничные мышцы (20)
Трехглавая мышца плеча (ТТ1.3) (32)
Дельтовидная мышца (28)
Подлопаточная мышца (26)
Надостная мышца (21)
Большая круглая мышца (25)
Малая круглая мышца (23)
Широчайшая мышца спины (24)
Верхняя задняя зубчатая мышца (47)
Клювовидно-плечевая мышца (29)
Малая лестничная мышца (20)
• Боль в среднегрудной части спины
Лестничные мышцы (20)
Широчайшая мышца спины (24)
Мышца, поднимающая лопатку (19)
Подвздошно-реберная мышца груди (48)
Многораздельные мышцы (48)
Ромбовидные мышцы (27)
Верхняя задняя зубчатая мышца (47)
Подостная мышца (22)
Трапециевидная мышца (ТТ4) (6)
Трапециевидная мышца (ТТ5) (6)
Передняя зубчатая мышца (46)
• Боль по передней поверхности плеча
Подостная мышца (22)
Дельтовидная мышца (28)
Лестничные мышцы (20)
Надостная мышца (21)
Большая грудная мышца (42)
Малая грудная мышца (43)
Двуглавая мышца плеча (30)
Клювовидно-плечевая мышца (29)
Грудинная мышца (44)
Подключичная мышца (42)
Широчайшая мышца спины (24)
• Боль по передней поверхности верхней конечности
Лестничные мышцы (20)
Подостная мышца (22)
Двуглавая мышца плеча (30)
Плечевая мышца (31)
Трехглавая мышца плеча (ТТ5) (32)
Надостная мышца (21)
Дельтовидная мышца (28)
Грудинная мышца (44)
Малая лестничная мышца (20)
Подключичная мышца (42)
ДИАГНОСТИКА И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
При участии Роберты Шапиро (Rooerta Shapiro)
Грудной выходной синдром
Грудной выходной синдром (thoracic outlet syndrom, TOS) – это сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии прикрепляющимися мышцами в области 1 ребра и ключицы.
В главе 20, разделе 11 представлены обзор и анализ этого состояния.
Дифференциальная диагностика. В патологический процесс могут вовлекаться многочисленные мышцы, рассматриваемые в этой части «Руководства».
Ложный миофасциальный грудной выходной синдром
Как уже упоминалось, грудной выходной синдром определяют как сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии прикрепляющимися мышцами в области I ребра и ключицы (2), т. е. речь идет о синдроме сдавления. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в лестничных, большой и малой грудных мышцах и подключичной мышце, могут вызывать настоящее сдавление и истинный грудной выходной синдром. Нашему соавтору при написании этого раздела R. Shapiro удалось выявить миофасциальное нарушение, имитирующее грудное. В такой ложный грудной выходной синдром вовлечены многие мышцы: большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышцы. Если по крайней мере три из этих мышц несут в себе активные миофасциальные триггерные точки, у больного наблюдается ложный миофасциальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS). Помимо истинного грудного выходного синдрома, этот синдром может имитировать многие состояния, включая разнообразные проявления шейной радикулопатии, бурситы и тендиниты, возникающие в этой части тела. Как правило, больному ставят один из этих ошибочных диагнозов и назначают соответствующее лечение, которое оказывается неэффективным, поскольку истинный источник происхождения миофасциальных болей выявлен и устранен не был. Все эти мышцы являются относительно сильными внутренними ротаторами. Псевдо-TOS характерен для больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения (инсульт) и склонных к появлению спастичности во внутренних ротаторах и приводящих мышцах верхней конечности, и поэтому напряжение или тугоподвижность, наблюдаемые в четырех указанных выше мышцах, имеют особенно критическое значение в подлопаточной мышце. Из-за резко выраженного ограничения подвижности плечевого сустава, вызываемого миофасциальными триггерными точками в этой группе мышц, больной часто обращается к врачу с диагнозом замороженного плечевого сустава, что будет подробно обсуждаться в главе 26, посвященной подлопаточной мышце.
У пациентов, перенесших инсульт, часто наблюдается характерное положение верхней конечности, которая находится в состоянии внутренней ротации и приведении в плечелопаточном суставе, что может обусловливать активацию миофасциальных триггерных точек, находящихся в этих четырех мышцах. Возросшее напряжение, вызываемое комбинацией миофасциальных болевых триггерных точек и спастичности в указанных мышцах, может приводить к подвывиху в плечевом суставе, что так характерно для этой категории больных. Помимо боли, подвывих и активность миофасциальных триггерных точек создают условия для возникновения и развития рефлекторной симпатической дистрофии. Поэтому жизненно важным является своевременное освобождение от миофасциальных триггерных точек всех мышц, где эти точки могут находиться. Из-за развивающейся вторичной спастичности после инсульта этим больным показаны повторные курсы лечения, они должны быть проинструктированы и обучены выполнению в домашних условиях специальных лечебно-восстановительных программ, потому что спастичность представляет собой немаловажный длительно существующий вредный фактор, обусловливающий реактивацию у них миофасциаль ных триггерных точек. Вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки также рефлекторно усиливают спазм в некоторых из указанных выше мышц. Создается ситуация, при которой врач захочет прибегнуть к обкалыванию миофасциальных триггерных точек ботулиническим токсином А, чтобы контролировать как миофасциальные триггерные точки, так и спастичность. При этих двух состояниях очень важно вводить препарат именно в зону концевых пластинок, прибегая преимущественно к электромиографическому контролю [1, 3].
Манжетка ротаторов плеча
В главе 21 (разд. 11 «Дифференциальная диагностика») дан беглый обзор и анализ проблем, касающихся патологии манжетки ротаторов плеча и взаимоотношений, нарушенных мышечным дисбалансом и мышечной игрой, особенно между подостной, надостной, большой круглой и подлопаточной мышцами.
«Замороженное плечо»
Ограничение подвижности из-за болезненности плечевого сустава («замороженное плечо»), которая возникает на почве слипчивого (адгезивный) капсулита (см. гл. 26, разд. 11), сопровождается меньшей болезненностью, но большей ригидностью, чем ограничение подвижности, вызываемое миофасциальными триггерными точками. При истинном слипчивом капсулите очень часто эффективна кратковременная стероидная терапия, при этом препараты можно принимать внутрь [4, 5]. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки часто хорошо реагируют на неинвазивные методы лечения. Проявления миофасциальных триггерных точек, находящихся в мышцах манжетки ротаторов плеча, особенно в подлопаточной мышце, могут имитировать симптомы слипчивого капсулита. Когда же больной не реагирует на лечение по поводу диагностированного слипчивого капсулита, можно предположить, что источником симптомов заболевания манжетки ротаторов служат миофасциальные триггерные точки. И если это верно, то в первую очередь следует предпринять соответствующее лечение миофасциальных триггерных точек (без назначения стероидных препаратов). Нередко оба этих состояния сосуществуют и должны подвергаться соответствующему лечению.
Запястный синдром
Некоторые источники возникновения миофасциальных триггерных точек могут имитировать симптомы слишком часто диагностируемых в настоящее время заболеваний, сопровождающихся запястным синдромом. Поэтому для многих из наиболее проксимально расположенных миофасциальных триггерных точек верхней конечности очень важно правильно провести дифференциальную диагностику. Убедительным примером служит боль, обусловливаемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в плечевой мышце. Больной может предъявлять жалобы на изолированную боль в области возвышения большого пальца кисти, тогда как она является отраженной из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, также могут провоцировать боль, имитирующую запястный синдром.
Компрессионный синдром в области клювовидного отростка лопатки
Это состояние характеризуется болью в верхней конечности, вызываемой компрессией плечевого сплетения; впервые оно было описано Kendalls в 1942 г. [1а]. Синдром сочетается с нарушением мышечного равновесия и несовершенством постуральной коррекции. Так, округлые плечи являются следствием нарушения осанки (см. гл. 41), что может обусловить передний и нижний наклон клювовидного отростка лопатки и вследствие этого сдавление нейрососудистого пучка. Причиной синдрома может служить тугоподвижность определенных мышц [особенно малой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины (косвенно из-за ее сдавления плечевой и грудинной частями большой грудной мышцы). Роль одного из главных факторов, способных увеличивать напряжение мышцы и ее укорочение, играет возникновение миофасциальных триггерных точек.
Напряжение грудных мышц может повлечь перерастяжение и ослабление нижней части трапециевидной мышцы. В результате этого лопатка приподнимается, скользя вверх, и наклоняется кпереди, вызывая адаптационное укорочение малой грудной мышцы (что также способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ней). Миофасциальные триггерные точки также могут угнетать активность мышцы (например, в нижней части трапециевидной мышцы). Врач должен понимать, что миофасциальные триггерные точки могут не только вызвать боль, но и привести к нарушению функции.
Скрининг-тест
В качестве скринингового теста для выявления повреждения мышц в области плечевого сустава можно применить обхватывающий круговой тест (Mouth Wrap-around Test). Для его выполнения требуются полное активное отведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе. При этом важно, чтобы подвижность лопатки была сохранна в полном объеме. Если внимательно следить за тем, как субъект поднимает руку, можно оценить и плечелопаточный ритм. Тест проводится следующим образом (рис. 18.2): больной должен завести кисть и предплечье за заднюю поверхность головы (но не сверху!) и попытаться, продвигая кисть скользящим движением настолько, насколько возможно, достать противоположный угол ротовой щели. При этом голову можно повернуть не более чем на 45°, но нельзя наклонять.
Рис. 18.2. Скрининг-тест (обхватывающий круговой тест) при отведении и наружной ротации руки. Полное подведение кисти к углу рта свидетельствует об ограничении объема подвижности руки в плечевом суставе. Белая стрелка, ограниченная пунктирной линией, и контур кисти, ограниченный пунктирной линией, показывают положение руки в концевой точке у лиц с врожденным укорочением верхней конечности. Большинство людей в норме могут прикрыть кистью половину рта; лица с чрезмерно подвижными суставами в норме закрывают кистью весь рот.
В норме кончики пальцев могут прикрывать рот до середины; многие здоровые лица могут достать только до угла рта, если у них наблюдается врожденное укорочение верхних конечностей; в случае же чрезмерной подвижности суставов испытуемый может кончиками пальцев и ладонью полностью прикрыть ротовую полость. Движение руки в концевом положении или во время удержания этой позиции кисти может оказаться болезненным вследствие мощного сокращения отводящих мышц и наружных ротаторов плечевого сустава, находящихся в укороченном состоянии. Вместе с тем подвижность также может быть ограничена из-за напряжения в приводящих или внутренних ротаторах плеча. Несмотря на то что любая из этих мышц может служить источником боли и ограничения подвижности во время выполнения скринингового теста, чаще всего это связывают с мощным сокращением полостной мышцы лопатки и средней части дельтовидной мышцы. В подобном случае боль, скорее всего, провоцируется миофасциальными триггерными точками. При выполнении теста пассивно растягивается подлопаточная мышца, и если в этой мышце есть уплотненные пучки волокон и миофасциальные триггерные точки, то вполне вероятно, что боль будет отражаться по задней поверхности плеча, распространяясь в области кисти. Триггерные точки напряженной широчайшей мышцы спины могут также вызывать отраженную боль, когда рука находится в концевом положении, но только в том случае, если не было сопротивления со стороны других мышц, ограничивающего эту подвижность.
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
Более подробно лечение представлено в главах «Руководства», посвященных отдельным мышцам. Каждый из приведенных ниже двух способов лечения может использоваться для освобождения мышц от миофасциальных симптомов, развивающихся в верхней части тела и в межлопаточной области.
Мобилизация лопатки и освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межлопаточной области
Рис. 18.3 дает представление о способе мобилизации лопатки, способствующем избавлению от миофасциальных триггерных точек, расположенных в подостной мышце. Кроме того, этот способ позволяет освободить от миофасциальных триггерных точек среднюю и нижнюю части трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы, а также уменьшить аномальное напряжение сочетанных фасциальных тканей. Кроме того, этот способ помогает освободить от миофасциальных триггерных точек другие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке, включая мышцу, поднимающую лопатку и широчайшую мышцу спины, для полного растягивания которых нужно, чтобы лопатка была подвижной.
Рис. 18.3. Межлопаточный способ освобождения от триггерных точек и способ мобилизации лопаток. Больного укладывают набок пораженной стороной вверх. Врач стоит спереди от пациента, одной рукой прочно захватывает верхнюю часть позвоночного края лопатки, а другой рукой– нижнюю часть позвоночного края лопатки. Затем он медленно приводит лопатку, чтобы мобилизовать ее и освободить межлопаточные мышцы и фасции от напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками.
Способ освобождения от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее
Этот способ самолечения, выполняемый больным в домашних условиях, называется способом холодного теннисного мяча. Он показан для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межлопаточной области. Для этого нужны два теннисных мяча: один помешают внутрь пальцевого конца носка и фиксируют его узлом. Затем туда же помешают другой теннисный мяч и перевязывают носок с другого конца (рис. 18.4). Этот носок с двумя теннисными мячами кладут в холодильник.
Рис. 18.4. Использование двух охлажденных теннисных мячей для массажа межлопаточных мышц. Подробности см. в тексте.
Один раз в день или тогда, когда пациент ощущает дискомфорт в пораженной межлопаточной области, он достает носок с охлажденными теннисными мячами из холодильника и ложится на спину, прижимаясь к мячам, первоначально помещая их на уровне лопатки по обе стороны позвоночного столба. Затем больной «скатывается» вниз так, чтобы теннисные мячи откатывались вверх над межлопаточной областью и растягивали соприкасающиеся с ними ткани. Это движение вызывает компрессию миофасциальной триггерной точки и служит своеобразным самомассажем, который выполняется под полным контролем со стороны самого пациента.
Когда пациент наталкивается на «горячий участок» или на болезненную триггерную точку, он может сохранять это положение и контролировать силу давления путем осторожного, постепенного увеличения надавливания массой тела на теннисные мячи до тех пор, пока не будет достигнуто полное освобождение от миофасциальной триггерной точки. Затем процедура должна быть продолжена, чтобы выявить и инактивировать дополнительные миофасциальные триггерные точки. Можно использовать как охлажденные, так и неохлажденные теннисные мячи – пациент сам решает, какой вариант предпочтительнее для него. Многие больные считают более эффективным использование охлажденных мячей. Однако необходимо более углубленное хорошо контролируемое изучение реакций со стороны пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Hubbard DR. Chronic and recurrent muscle pain: pathophysiology and treatment, and review of pharmacologic studies. J Musculoske Pain 1996; 4(1/2):123–143.
2. Kendall FP, McCreary EK, Provance PE: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993 (p. 343).
3. McDonough JT, ed. Stedman’s Concise Medical Dictionary, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:995.
4. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 1996; 4(1/2):97—125.
5. Travell J, Rinzler SH. Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 1948; 59; 333–338.
6. Webber TD. Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 1973; 72:697–710.
Глава 19
Мышца, поднимающая лопатку
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Если больной страдает «тугоподвижностью шеи» (выраженное ограничение вращения головы), причиной этого, скорее всего, служат миофасциальные триггерные точки, заложенные в мышце, поднимающей лопатку (m. levator scapulae). Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек этой мышцы, концентрируется в углу шеи и распространяется по позвоночному краю лопатки. Она может проецироваться на заднюю поверхность плеча. Анатомия: мышца, поднимающая лопатку, вверху прикрепляется к поперечным отросткам первых четырех шейных позвонков, внизу – к верхнему углу лопатки. Функция: мышца вращает лопатку (суставная ямка) вниз и слегка приподнимает ее. При укрепленной лопатке мышца помогает вращать шею в ту же сторону, а при двустороннем сокращении – контролирует сгибание шеи. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, по-видимому, происходят в результате удержания плеча в приподнятом положении при полном укорочении самой мышцы, особенно если она утомлена и подверглась охлаждению. При обследовании больного выявляют первичное ограничение ротации шеи. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют методом пальпации мышцы там, где она выходит из-под трапециевидной мышцы под углом шеи. В этой области может находиться наиболее важная, центральная, миофасциальная триггерная точка, обнаружить которую достаточно трудно. Пальпация над верхним углом лопатки зачастую позволяет выявить второй район выраженной болезненности в месте прикрепления мышцы, где также могут локализоваться миофасциальные триггерные точки. Дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом лопаточно-реберного синдрома, болезненности межпозвоночных суставов и бурсита. Освобождение от миофасциальных триггерных точек может выполняться в два этапа: охлаждение мышцы и болезненной зоны (распыление хладагента или прикладывание пакета со льдом) при достижении полного расслабления мышцы. За этим этапом следует бимануальное освобождение от напряжения вертикальных и диагональных мышечных волокон. При обкалывании миофасциальных триггерных точек необходимо прежде всего правильно уложить пациента на кушетку и выполнить прокалывание как центральной ТТ, так и ТТ в месте прикрепления мышцы. Корригирующие действия направлены на освобождение мышцы от грубого растяжения и должны включать регулярное пассивное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, самим больным в домашних условиях, предпочтительно в положении сидя под теплым душем.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 19.1)
Рис. 19.1. Распространение отраженной боли, вызываемой триггерными точками (X) правой мышцы, поднимающей лопатку. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона представлена точками красного цвета. Верхним знаком (X) показана локализация триггерных точек в средней порции мышцы (часто не замечаются при осмотре). Нижний знак X показывает наиболее очевидную зону болезненности, вызываемую присутствием триггерных точек в непосредственной близости к месту прикрепления мышцы к лопатке. Нередко эта болезненность представляет собой проявление энтезопатии, вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, ассоциируемых с триггерной точкой.
Миофасциальная боль, возникающая в месте расположения миофасциальных триггерных точек, является одной из важных разновидностей боли в шее [21] или в шее и плече [15]. Кроме того, мышца, поднимающая лопатку, поражается чаще других мышц плечевого пояса. При исследовании мышц плечевого пояса у 200 молодых здоровых добровольцев Sola и соавт. [33] обнаружили латентные миофасциальные триггерные точки именно в мышце, поднимающей лопатку, у 20 % обследованных, т. е. больше, чем в других мышцах, за исключением верхней части трапециевидной мышцы. Во время проведения клинического исследования активных миофасциальных триггерных точек [32] установлено, что мышца, поднимающая лопатку, является самой уязвимой из всех мышц плечевого пояса.
Из обеих областей, где наиболее часто встречаются миофасциальные триггерные точки, показанные на рис. 19.1, боль проецируется в эссенциальную болевую зону, находящуюся на уровне угла шеи [5, 34, 36], разлитую болевую зону вдоль позвоночного края лопатки [5, 36] и по задней поверхности шеи [5, 20, 35–37]. Эти мышцы, которые в случае вовлечения в патологический процесс являются главными виновниками появления синдрома «тугоподвижной шеи», ограничивают ротацию шеи вследствие явной болезненности во время движений головы. Если миофасциальные триггерные точки находятся в состоянии максимальной активности, они отражают боль даже во время отдыха или сна.
2. АНАТОМИЯ (рис. 19.2)
Волокна мышцы, поднимающей лопатку, вверху прикрепляются к поперечным отросткам первых четырех шейных позвонков (задние бугорки поперечных отростков СIII и CIV); внизу – к позвоночному краю лопатки, между верхним углом и корнем ее ости (см. рис. 19.2).
Рис. 19.2. Точки прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Обратите внимание на то, как перекручена мышца.
Перекручивание мышечных волокон отмечается редко [16]. Ответвление, идущее от С„располагается более поверхностно и проходит почти вертикально по направлению к позвоночному краю лопатки. Ответвление, идущее от CI, располагается на максимальной глубине и диагонально по направлению к латеральному прикреплению, находящемуся в верхнем углу лопатки.
Menachem и соавт. [22] изучали анатомические структуры в области прикрепления мышцы к лопатке на 30 трупах. В 63 % случаев эта мышца прикреплялась к лопатке двумя слоями вблизи медиального края лопатки. В большинстве препаратов мышца, поднимающая лопатку, прикреплялась к лопатке под ее телом и потому была недоступна для пальпации. Почти в половине случаев была обнаружена сумка в рыхлой волокнистой соединительной ткани, расположенной между двумя слоями. В препаратах (43 %) узкий пучок передней зубчатой мышцы перекрывал сверху внутренний край лопатки вокруг ее верхнего угла в непосредственной близости от места прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. В 5 из этих 13 препаратов (38 %) обнаружена вторая сумка, расположенная между передней зубчатой мышцей, углом лопатки и мышцей, поднимающей лопатку. Обе сумки являются потенциальным источником появления болезненности, ощущаемой пациентами в этой анатомической области.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Мышца, поднимающая лопатку, показана во фронтальной плоскости [9, 10], сбоку [8, 11] и сзади [1, 12, 16, 30].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Мышца, поднимающая лопатку, иннервируется ветвями 3 и 4 шейных нервов из шейного сплетения и иногда, частично, волокнами, исходящими из дорсального нерва лопатки (n. dorsalis scapulae), берущего свое начало из корешка С5 [7].
4. ФУНКЦИЯ
Когда шея находится в стабильном положении, мышца, поднимающая лопатку, в первую очередь помогает поворачивать лопатку так, чтобы суставная ямка была обращена вниз, а затем поднимает лопатку в целом [7]. Если лопатка прочно фиксирована, эта мышца помогает обеспечивать полную ротацию шеи в ту же сторону [7]. При одновременном сокращении мышца помогает разгибать шею и контролировать ее сгибание. У здорового человека во время движений обеими верхними конечностями мышца, поднимающая лопатку, также участвует в разгибании руки, но не при ее подъеме в плоскости лопатки или отведения [13].
Вместе с верхней частью трапециевидной мышцы и верхними волокнами передней зубчатой мышцы мышца, поднимающая лопатку, поднимает лопатку во время выполнения таких действий, как пожимание плечами, удержание веса, приходящегося на плечевой пояс (т. е. противодействие давлению тяжелой сумки), или подъем тяжестей [3]. Мышца, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные мышцы и широчайшая мышца спины вместе поворачивают вниз суставную ямку лопатки. Это отталкивает книзу нижние углы лопаток, сближая их сзади [3, 18].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Ременная мышца шеи и средняя лестничная мышца являются синергистами мышцы, поднимающей лопатку, в том случае, если шея находится в стабильном положении. Все они могут порождать активные миофасциальные триггерные точки. Ромбовидные мышцы выступают в роли синергистов во время подъема и внутренней ротации лопатки (направленная вниз ротация суставной ямки лопатки).
Антагонистами мышцы, поднимающей лопатку, при подъеме лопатки являются нижние волокна передней зубчатой мышцы, нижняя часть трапециевидной и широчайшая мышца спины (косвенно). Однако широчайшая мышца спины действует синергично во время вращения лопатки (а также косвенно, через свое прикрепление к плечевой кости). Антагонистами при ротации лопатки являются передняя зубчатая мышца и верхняя и нижняя части трапециевидной мышцы.
6. СИМПТОМЫ
При значительном поражении только мышцы, поднимающей лопатку, пациенты предъявляют жалобы на боль в углу шеи и на болезненную «тугоподвижность шеи». Диагнозы лопаточно-реберного синдрома [6, 23, 24, 28] и синдрома мышцы, поднимающей лопатку [23], подчеркивают особое значение отраженных болевых симптомов, обусловленных миофасциальными триггерными точками, находящимися в мышце, поднимающей лопатку. Диагноз «синдром тугоподвижной шеи», или кривошея [34, 35], характеризует ограничение подвижности, поскольку напряжение в мышце, поднимающей лопатку, как правило, служит причиной тугоподвижности шеи [34, 35] (см. гл. 7, разд. 11 для обсуждения дифференциальной диагностики кривошеи и тугоподвижности шеи). Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей лопатку, не способны повернуть голову в сторону пораженной мышцы из-за возникновения боли при сокращении мышцы; возможность поворота головы в противоположную сторону частично ограничена болезненным напряжением в этой мышце. Для того чтобы оглянуться назад, такие больные должны повернуться всем телом.
Neoh [27] сообщил о 75 больных, которые жаловались на укороченное дыхание и боль в затылке. У 19 % из них эти симптомы исчезли после сухого прокалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, поднимающих лопатки.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 19.3)
Рис. 19.3. Активация триггерных точек правой мышцы, поднимающей лопатку, а затем и триггерных точек в других мышцах левой верхней конечности, спровоцированная ходьбой с очень длинной тростью, удерживаемой в правой руке. Зона, охваченная болью, показана красным цветом. Стрелкой показан нежелательный подъем правого плеча, обусловленный чрезмерно длинной тростью.
Постуральные стрессы
Нельзя не принимать во внимание тот факт, что появление миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, или «тугоподвижность шеи», провоцируется постоянно действующими производственными стрессами: это и рутинная работа секретаря [22], и печатание на машинке или клавиатуре компьютера, наклонив голову в сторону рабочих документов, находящихся сбоку от работающего, и длительные телефонные разговоры (особенно если голова наклонена набок, чтобы удерживать телефонную трубку между ухом и плечом), и продолжительный разговор, если собеседник находится сбоку от говорящего [6], и необходимость переносить тяжелый груз в сумке, перекинутой через плечо с пораженной стороны [22]. Другим активирующим миофасциальные ТТ фактором является сон, когда голова находится в положении сгибания, обусловливающем укорочение мышцы, поднимающей лопатку (например, сидя в неудобном кресле в салоне самолета), особенно если мышца утомлена или подвергалась охлаждению. Неудобное положение головы во время просмотра театральных постановок, шоу или телепрограмм также может служить причиной реактивации миофасциальных ТТ в этой мышце. Физиологический стресс, который возникает при «взваливании всего на свои плечи» и провоцирует перегрузку мышц плечевого сустава, напряжение, враждебность, агрессивная поза также могут вносить вклад в возникновение проблем с тугоподвижностью шеи [6]. Длительное сидение в кресле с очень высокими подлокотниками, обусловливающее поднимание лопатки, вызывает укорочение мышц с обеих сторон, что способствует активированию в них латентных миофасциальных триггерных точек. Если трость для ходьбы очень длинная, пешеход вынужден неестественно приподнимать одно плечо, что также приводит к активированию миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, на этой же стороне (см. рис. 19.3).
