Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 16 (всего у книги 123 страниц)

Обследование систем организма. Краткое обследование основных систем организма поможет убедиться, что значительная медицинская проблема не будет оставлена без внимания или упущена. При исследовании желудочно-кишечного тракта следует заострить внимание на эпизодах жидкого стула или запора, на тошноте или изжоге, на болях в животе, геморрое, на появлении крови в каловых массах и т. д. Если больной страдает от низкого содержания солей фолиевой кислоты, жидкий стул появляется эпизодически, фекалии водянистые. Запор часто сочетается с пониженной функцией щитовидной железы или/и недостаточностью витамина В₁. Резкий метеоризм может быть следствием нарушения питания или потери нормальной микрофлоры кишечника.

Простые вопросники зачастую могут вводить в заблуждение. Когда одну больную спросили о том, были ли у нее эпизоды жидкого стула, то она уверенно отвечала: «Нет». Когда же она покидала приемную врача, она попросила выписать ей настойку с антиперистальтическим действием. На вопрос, зачем ей это нужно, она ответила: «О, я собираюсь вечером пойти в театр. Если я не приму настойку, то во время представления мне наверняка придется выйти в туалет». У нее не было поноса; просто она регулярно принимала настойку с антиперистальтическим действием в качестве профилактического средства.

Сон. Если пациент сообщает о том, что «он плохо спит», задайте ему вопрос, имеются ли у него трудности с засыпанием или это связано с тем, что сон прерывается несколько раз в течение ночи. Просыпается ли больной очень рано и потом не в состоянии снова заснуть? Самыми важными являются вопросы, что нарушает сон. В каком положении пациент находится во время сна (это может быть механической причиной возникновения боли, которая прерывает сон)? Не беспокоят ли его «неотдохнувшие» ноги (нехватка фолиевой кислоты)? Не страдает ли он хронической инфекцией мочевых путей и ночной полиурией или гипертрофией предстательной железы, что вынуждает его просыпаться по ночам и опорожнять мочевой пузырь?

Один больной на вопрос о том, просыпается ли он по ночам, чтобы помочиться, отвечал: «О, нет».

«Было такое время, когда Вы мочились по ночам?»

«Да, теперь все время, несколько раз за ночь».

«Но я полагал, Вы сказали, что не встаете по ночам».

«Конечно, не встаю, я пользуюсь прикроватным мочеприемником».

Во многих случаях причину нарушения сна можно установить и устранить. Младенец может кричать по ночам, потому что он замерз. Больным, страдающим миофасциальными триггерными точками, также нужно держать тело в тепле. Когда мышцы охлаждаются по ночам, они сокращаются, чтобы генерировать тепло, и это напряжение мышц способно активировать латентные миофасциальные триггерные точки. Одеяло с электрическим подогревом может оказаться полезным лаже летом, когда помещение охлаждается кондиционером воздуха. Многие супружеские пары знают о болезненных резких движениях «неотдохнувших ног» но ночам. Добавление в пишу нескольких миллиграммов в день фолиевой кислоты часто помогает решить проблему со сном.

Питание. Вопросы о том, каких продуктов больные стараются избегать, не менее важны, чем вопросы о том, чем питаться. Больные могут убеждать Вас в том, что их диета достаточно сбалансирована и полноценна. Когда доктор Travell спросила одного мужчину о характере принимаемой им пиши, он ответил, что обладает замечательным аппетитом. Тогда она снова задала ему вопрос о том, что же он употребляет, и он, смеясь, ответил, что почти всегда ощущает голод. Она изменила содержание вопроса и спросила, есть ли какая-нибудь ниша, которую он не употребляет.

«О, да! Я истинный вегетарианец!» – последовал ответ.

Из прежнего медицинского вопросника было установлено, что при предыдущих посещениях этим пациентом другого врача тот считал его диету вполне нормальной. Однако миофасциальная боль у пациента внезапно началась вскоре после того, как он перестал употреблять в пишу мясо, птицу, рыбу и молочные продукты. Он совсем не принимал витаминов и других пищевых добавок, что привело к значительной недостаточности витамина В,₂ в организме.

При сборе анамнестических данных врач обязан уточнить, не приготовляется ли пища заранее и не хранится ли она на горячем подносе под флюоресцентной лампой, как это делают в столовой для врачей и медицинских сестер в домах для престарелых, в закусочных, школьных кафетериях или буфетах пятизвездочных отелей. Такое воздействие на готовую пишу тепла и флюоресцентного освещения приводит к быстрому разрушению и потере витамина С и витаминов группы В.

Качество диеты определяется не только тем, что употребляет больной, но и как приготовляется пища. Обжаривают ли помидоры, снимают ли с них кожицу и варят? Если варят, то режут ли на дольки, чтобы приготовить побыстрее, и не происходит ли при этом выщелачивания водорастворимых витаминов и микроэлементов? Если надолго замочить в воде листья шпината, чтобы их хорошенько промыть, не приведет ли это к выщелачиванию фолиевой кислоты? Отсюда может последовать вывод, что зеленые салаты, свежие фрукты, молоко, овощи и подобные пищевые продукты далеко не всегда обеспечивают адекватное и сбалансированное питание. Не следует забывать и о том, что некоторые лица отличаются необычно высокой потребностью в витаминах.

Рабочая ситуация. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на повседневный труд, профессиональные привычки и особенности профессии пациента (учитывая и то, чем больной занимается дома). Если у пациента неоднократно в течение дня возникает перемежающаяся боль, ему следует вести дневник, записывая данные о появлении болезненности и пытаясь сопоставить их с характером выполняемой работы. К причинам напряжения и переутомления мышц относятся, в частности, неудобное расположение приборной доски, клавиатуры компьютера или документов, с которыми работает сотрудник; необходимость подолгу сидеть в некомфортном положении, общаясь с коллегами или посетителями во время делового разговора, когда собеседники вынуждены поворачивать лицо только в одном направлении друг к другу; привычка постоянно удерживать телефонную трубку между подбородком и надплечьем, наклоняя при этом голову; и наконец, перегрузка мышц при выполнении работы на дому.

Важный источник напряжения и перенапряжения мышц, не всегда своевременно распознаваемый, – длительно существующее снижение подвижности одной руки при чрезмерной рабочей нагрузке противоположной. Так, один пациент, дантист по профессии, жаловался на миофасциальную боль в недоминантной руке. Вместе с тем средний палец доминантной правой руки у него не сгибался более чем на 90°, хотя и был безболезненным. Когда пациента спросили, что могло служить причиной этого, он отвечал, что сломал палец, когда был совсем молодым, т. е. 30 лет назад, и с тех пор подвижность в этом суставе ограничена.

Во время разговора с больным было выполнено аккуратное обследование больного пальца, позволившее установить, что палец действительно искривлен. В длинном разгибателе среднего пальца кисти локализовались латентные миофасциальные триггерные точки, которые ограничивали растягивание мышцы, но не вызывали ощутимой боли. Пассивное растягивание мышцы после однократной обработки пальца хладагентом позволило быстро восстановить полный объем подвижности суставов среднего пальца кисти. Нарушение функции правой доминантной кисти вызывало компенсаторную перегрузку и синдром миофасциальной боли в не доминантной верхней конечности.

Хронометраж боли. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать постоянную боль, перемежающуюся боль или совсем не вызывать болезненных ощущений [172]. Такое разнообразие проявлений боли требует их четкого разграничения при оценке диагностических симптомов. Пациенты с постоянной болью, вызываемой триггерными точками, зачастую не могут сказать, при физической активности какого рода интенсивность болевого ощущения усиливается. Они уже свыклись с сильной болью, не обращая внимания на ее усиление, и не могут определить, какая причина приводит к усугублению боли. Однако они в равной степени ощущают боль при дотрагивании до месторасположения миофасциальной триггерной точки и надавливании на него, но не могут различить изменения, возникающие в характере отраженной боли, отчасти потому, что миофасциальная триггерная точка настолько чувствительна, что пациент ощущает невыносимую боль даже при малейшем надавливании на эту точку и не в состоянии ее выдерживать.

Многие пациенты, обладающие активными триггерными точками, ощущают перемежающуюся боль, резко возрастающую при совершении некоторых видов движений и уменьшающуюся по крайней мере на некоторое время благодаря изменению позы. В определенные дни (хотя их и немного) такие пациенты могут ощущать боли, особенно если боль провоцируется мышечными перегрузками в процессе работы. Обычно они могут определить, какая физическая или иная мышечная активность усугубляет болевое ощущение и какое положение или ситуация могут приводить к ослаблению боли. Пациенты должны научиться правильно оценивать свои возможности и избегать перегрузки пораженных мышц. Такая группа больных является идеальной для повышения образования в области гигиены труда. Они могут учиться «слушать» свои натруженные мускулы и отвечать на это соответствующим образом.

Латентные триггерные точки не могут быть выявлены с такой же легкостью, как и активные. Они обнаруживаются по изменению позы больного, нарушению функции мышц и при физикальном обследовании.

Больной и врач должны понимать, что боль вследствие активации триггерной точки может возникать в период от 12 до 20 ч после чрезмерной перегрузки мышц. Такая временная задержка появления болевых ощущений нередко приводит к тому, что их причина своевременно не выявляется, и возникают обострения боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. В дальнейшем активация существующей латентной триггерной точки обусловливает немедленное появление миофасциальной боли. Если рецидивы жестокой эпизодической боли наблюдаются каждые несколько дней, следует обсудить возможность эпизодической гипогликемии. В таком случае начало боли следует связать с приемом пиши и/или физической нагрузкой и провести тест толерантности к глюкозе. Энергетический кризис на уровне триггерной точки усугубляется в случае серьезного нарушения ее энергетического обеспечения.

Характеристика отраженной боли, распределение которой нанесено на специальную карту, позволит наглядно увидеть прогресс в течении болезни, поскольку некоторые области, где прежде была боль, либо исчезали, либо площадь их уменьшалась, а цвет становился менее интенсивным, что свидетельствует об уменьшении интенсивности боли. Появление на карте новой болезненной области может означать, что менее активная миофасциальная триггерная точка «не маскируется» более сильной болью, возникающей из триггерной точки в этой же функциональной единице.

Примерно в то же время, когда Travell опубликовала приведенные выше клинические наблюдения [172], другие исследователи экспериментально показали, что пациенты, обладавшие только латентными триггерными точками, могут ощущать очень незначительную болезненность при прикосновении в месторасположении миофасциальной триггерной точки и отраженную боль из триггерной точки [177]. Вместе с тем у них отмечали ограничение объема подвижности и они ощущали некоторый дискомфорт. Избегая движений, вызывающих дискомфортное состояние, пациенты перестают жаловаться на боль. Однако в подобном случае поставлена под угрозу не только функция данной мышцы, но и латентная миофасциальная триггерная точка также может вызывать нарушение моторной функции в других мышечных группах, не вызывая при этом отраженной боли. Отсутствие ощущения боли может затруднить выявление миофасциальной триггерной точки, ответственной за длительное нарушение функции, выражающееся ограничением подвижности того или иного сустава. Подобная ситуация характерна для жевательной мышцы.

Миофасциальная боль может возникать сразу или развиваться постепенно. Если начало внезапное, пациент в состоянии четко вспомнить первый эпизод появления боли и очень подробно и детально описать событие или движение, предшествовавшее этому. В случае постепенного возникновения боли причиной обычно служит хроническая перегрузка мышц; миофасциальная боль также может сопровождать какую-либо: вирусную инфекцию или появиться вскоре после выздоровления от нее, а, также быть следствием заболевания внутренних органов или систем или внезапного психогенного стресса и прогрессировать в сочетании с радикулопатией в результате нарушения кровоснабжения спинномозговых нервов [31, 32].

Вне зависимости от проявления начала, острого или внезапного, отраженная боль из миофасциальной триггерной точки характеризуется как постоянная, глубокая, ноющая, иногда воспринимаемая как жжение. Ее следует отличать от покалывания и онемения, ассоциирующихся с парестезией и дизестезией вследствие периферического сдавления или ущемления нервов или раздражения нервных корешков. Вместе с тем две мышцы: подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца – отражают покалывающую болезненность поверхностно. Пульсирующая боль, вполне вероятно, возникает на почве заболевания сосудов или нарушения их функции. Иногда миофасциальные триггерные точки порождают острую стреляющую или пронзающую боль.

Когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в некоторых мышцах, посылают боль в одну из мишеневых областей, например в плечо или в естественную чувствительную область, подобно соску, тогда зона отраженной боли может стать нетерпимой в отношении даже самого легкого прикосновения, резко чувствительной к незначительному надавливанию на миофасциальную триггерную точку.

При сборе анамнеза в первую очередь необходимо четко определить, при каких физических нагрузках или положении тела боль усугубляется, а при каких ослабевает.

Боль, исходящая из миофасциальной триггерной точки, может усиливаться или усугубляться в следующих случаях.

1. В результате энергичного функционирования мышцы, особенно в укороченном состоянии. Точно определив, какое именно движение вызывает усиление боли, можно предположить, в какой именно мышце находится миофасциальная триггерная точка, порождающая боль.

2. С помощью пассивного растягивания мышцы. Активное растягивание мышцы произвольным сокращением антагониста вызывает боль крайне редко, поскольку пациент старается ограничивать такую подвижность. Пациент осознает, что объем его подвижности ограничен, но еще не думает о пораженной мышце как о болезненной.

3. При надавливании на миофасциальную триггерную точку.

4. В результате длительного пребывания пораженной мышцы в укороченном состоянии. Часто боль и тугоподвижность суставов наиболее выражена во время вставания больного с постели по утрам или после продолжительного неподвижного сидения в кресле.

5. Вследствие постоянного или часто повторяющегося сокращения пораженной мышцы.

6. Вследствие охлаждения, при сырой погоде, вирусных заболеваний и во время продолжительных нервных и психических стрессов.

7. Если уставшую мышцу «продуло» на сквозняке.

Миофасциальная триггерно-точечная боль уменьшается в следующих случаях.

1. После кратковременного отдыха.

2. Благодаря медленному, постепенному, пассивному растягиванию пострадавших мышц, особенно во время нахождения под струей теплого душа или погружения в ванну с теплой водой.

3. Когда влажное тепло прикладывается над местом расположения миофасциальной триггерной точки или референтной зоны (зона отраженной боли).

4. Благодаря коротким периодам легкой физической активности и подвижности (но не изометрического сокращения мышц).

3. Благодаря специфической терапии миофасциальных точек (см. разд. 12 и 13 данной главы).

Вновь возникающую боль в период лечения необходимо диагностировать по существу, и она может иметь не миофасциальное происхождение.

Ограничение объема подвижности

Ограничение объема подвижности редко является главной жалобой больного, но представляет собой фундаментальную характеристику миофасциальной триггерной точки, выявляемую по появлению боли, прогрессирующей, когда мышца достигает полного объема подвижности в результате растягивания. Ограничение подвижности и нарастающая тугоподвижность наиболее выражены по утрам и рецидивируют после периодов чрезмерной физической активности или обездвиженности в течение нескольких дней. Такая болезненная тугоподвижность, очевидно, возникает вследствие ненормального мышечного напряжения пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон и повышенной чувствительности во время натяжения мышечного тяжа в области прикрепления мышечных волокон.

Слабость

Очень часто больной узнает о нарастании слабости при выполнении определенных типов движения, когда, например, выпивает молоко из картонного пакета, поворачивает дверную ручку или переносит товары из бакалейной лавки домой, держа их в одной руке. Это дает ключи для выявления отдельных пораженных мышц, которые «знают», как следует ограничить силу мышечного сокращения и не допустить достижения болевого порога центральной триггерной точки или триггерной точки в месте прикрепления мышцы.

Слабость может оказаться проявлением угнетения, отраженного из миофасциальной триггерной точки, расположенной в другой мышце (например, угнетение передней части дельтовидной мышцы триггерной точкой, расположенной в полостной мышце лопатки) [64].

Другие неболезненные симптомы

Пациенты могут сообщать о резко выраженном слезотечении, выделениях из носа, пиломоторной активности, нарушении потоотделения, однако активность миофасциальной триггерной точки редко рассматривается как источник возникновения этих симптомов. Поврежденная конечность может в большей степени ощущать холод по сравнению с противоположной здоровой конечностью вследствие сужения сосудов. При обследовании необходимо установить наличие (или отсутствие) постурального головокружения, нарушения ощущения пространственных взаимоотношений и нарушения восприятия поднимаемой массы. Все эти феномены могут вызываться миофасциальными триггерными точками; некоторые из них специфичны для отдельных мышц, другие – нет.

Депрессия

Главной и хорошо распознаваемой причиной депрессии является хроническая боль. При депрессии могут снижаться порог болевой чувствительности, повышаться интенсивность боли и ухудшиться ответ на специфическую терапию миофасциальных триггерных точек. Пациенты, страдающие миофасциальной болью, в течение многих месяцев или даже лет с большой долей вероятности страдают также вторичной прогрессирующей депрессией и нарушением сна, у них ограничены физическая активность и выносливость к некоторым физическим упражнениям. Ограничение подвижности тела в будущем может привести к психическому напряжению, что в свою очередь способно усиливать проявления миофасциальных триггерных точек, замыкая тем самым порочный круг. Все содействующие этому факторы обязательно должны быть выявлены и скорригированы.

Депрессию необходимо диагностировать своевременно. Если не оказать больному соответствующего лечения или не довести лечение до конца, это может препятствовать устранению миофасциальных болевых синдромов. Депрессию диагностируют с помощью различных способов, или «ключей». Физиологические «ключи» представляются терминами «бессонница», «анорексия», снижение массы тела, «импотенция» или «сниженное либидо», «нечеткость зрения». Симптомы изменения психики включают ухудшение настроения, мысли о самоубийстве или неминуемой смерти, гипертрофированное чувство греховности. К другим клиническим изменениям относятся неспособность сосредоточиваться на чем-то важном, ухудшение памяти, нерешительность, невнятная речь, отрицательная реакция на внушение. Особо следует отмстить желание больного пребывать в одиночестве, потерю интереса к любимым ранее физическим упражнениям и физической активности, снижение работоспособности, пренебрежение к своему внешнему виду, вплоть до безразличия к гигиеническим мероприятиям.

Нехватка фолиевой кислоты и пиридоксина и сниженная функция щитовидной железы могут вносить определенный вклад в прогрессирование депрессии и, кроме того, усиливать нейро-мышечное возбуждение и раздражимость и усугублять боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек. При анализе проблем, существующих у больного, нужно задаться вопросом, в чем состоят личностные особенности пациента, испытывающего боль, а не только поинтересоваться тем, какое вовлечение миофасциальных триггерных точек приводит к возникновению боли.

По мере развития депрессии больные сообщали о нарастающем ограничении подвижности и физической активности как способе избежать боли. Спустя несколько недель многие больные прекращали выполнять свои индивидуальные программы физических упражнений, что приводило к состоянию стойкого укорочения мышц. Все это усиливало склонность к возникновению и развитию миофасциальных триггерных точек.

Нарушение сна

Тщательно собранный анамнез позволяет определить серьезность и природу происхождения проблем со сном. Больным, страдающим депрессией, за частую не удается быстро погрузиться в сон. По утрам они встают, чувствуя себя еще более утомленными, чем были вечером, непосредственно перед отходом ко сну. Многие пациенты предполагают наличие у них фибромиалгии. Некоторые больные просыпаются по ночам из-за боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, других будит шум. При лечении каждого пациента необходимо соответственно принимать во внимание причины, приводящие к нарушению сна.

Прогноз

Острая миофасциальная боль, исходящая из миофасциальных точек, возникает при растягивании мышцы и, как правило, может быть полностью устранена, а ранее утерянная функция мышцы в последующем восстановлена. Чем продолжительнее период времени от острого появления боли до начала лечения, тем длительнее оно будет и тем большее число разнообразных способов и видов лечения потребуется для восстановления активного функционального состояния пациента, страдавшего миофасциальным болевым триггерно-точечным синдромом [73].

Пациенты, страдающие отраженной болью из миофасциальных триггерных точек, интенсивность которой не изменяется, в течение многих месяцев или долее и не распространяется на другие мышцы, имеют больше шансов на излечение, чем больные с прогрессирующей и более тяжелой симптоматикой. Когда боль распространяется и усиливается и в патологический процесс вовлекаются все новые мышцы, крайне важно устранить длительно существующие вредные факторы, прежде чем специфическая терапия обеспечит стойкое освобождение от главной жалобы пациента на боль.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В данном разделе «Руководства» обсуждаются как острое, внезапное возникновение симптомов, так и хронические стрессовые состояния, создающие предпосылки для постепенного развития миофасциальных триггерных точек. Одномоментное воздействие травматических факторов может активировать миофасциальные триггерные точки вне зависимости от продолжительности их существования. Другие факторы, такие, о которых пойдет речь в главе 4, ответственны за поддержание их активности.

В ситуациях, приводящих к повторным или хроническим мышечным перегрузкам, триггерные точки не только еще заметнее активируются, но и поддерживается их длительное существование. В последнем случае мышечный стресс представляет собой как мощный активирующий стимул, так и фактор, способствующий длительному сохранению (персистированию) этих миофасциальных триггерных точек. Основываясь на многочисленных данных, можно утверждать, что каждому типу возникновения боли в последующем сопутствует ряд совершенно разных клинических проблем, требующих разных терапевтических подходов и лечебных процедур. Поэтому внезапное начало и постепенное развитие боли рассматриваются в данной главе «Руководства» в отдельности.

Внезапное начало

На вопрос: «Не помните ли Вы тот день, когда почувствовали боль?» большинство пациентов отвечают четко утвердительно или неопределенно отрицательно. Если ответ утвердительный, то, уточнив положение тела и характер движения, осуществлявшегося во время первоначального появления боли, можно оценивать степень стрессового воздействия, проявляющегося в различных мышцах. Иногда пациенты ощущают боль в самый момент стрессового напряжения; в других случаях больной припоминает, что у него возникло ощущение, что «что-то случилось» или он почувствовал «какой-то щелчок», однако боль пришла позднее, нарастала постепенно в течение нескольких часов и достигла максимума через 12–24 ч. Обе разновидности начала боли рассматриваются как острые и появляющиеся в результате единственного события. Замедленное: развитие боли с момента ее начала характерно для повреждения мягких тканей, как это описывается под заголовком «Поясничная боль» (см. гл. 41), которая приводит к рефлекторному спазму и может вызвать появление вторичных миофасциальных триггерных точек.

Механические стрессы способны активировать миофасциальные триггерные точки, включая стрессовые состояния, например выкручивающие движения, дорожно-транспортные происшествия и катастрофы, падения, переломы (включая оскольчатые), растяжение или вывихи суставов, прямой удар по мышце [63]. Внезапное начало боли также может быть спровоцировано чрезмерной или непривычной физической нагрузкой [165]. Чаше всего миофасциальные триггерные точки, явившиеся следствием массивной травмы, довольно легко инактивируются после того, как заживают поврежденные мягкие ткани; однако если миофасциальные триггерные точки не лечить, то они могут напоминать о себе в течение многих лет после инцидента.

Внутримышечные инъекции некоторых медицинских препаратов, случайно сделанные в непосредственной близости от местонахождения миофасциальной триггерной точки, могут послужить причиной ее активации [163, 168]. Пациент ощущает локальную боль еще до попытки ввести раствор, когда кончик иглы достигает границы миофасциальной триггерной точки. Если инъекция задерживается на несколько секунд, эта боль может отличаться от вторичной интенсивной отраженной боли, вызываемой активацией триггерной точки в момент введения раздражающего ткани препарата. Целесообразно при помощи пальпации найти безболезненную область, в которую и вколоть иглу, и переместить иглу прежде, чем вводить препарат, если при введении кончик иглы неожиданно наталкивается на болезненную зону в месте расположения триггерной точки. Такой активации латентной миофасциальной триггерной точки можно избежать, если добавить новокаин, чтобы получить 0,5 % его раствор. Новокаин также снижает болезненность после обкалывания по сравнению с «сухим» введением иглы [67].

Латентные миофасциальные триггерные точки могут быть активированы случайно во время проведения терапии по поводу миофасциальных болевых синдромов с использованием принципа охлаждения и растягивания. В то время как одна группа мышц растягивается пассивно, их антагонисты укорачиваются более, чем обычно. К счастью, если латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в антагонистах, активируются таким способом и становятся болезненными, их можно быстро инактивировать последующим охлаждением хладагентом и растягиванием.

В процессе выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, особенно активных, интенсивная отраженная боль может активировать латентные миофасциальные триггерные точки в мышцах референтной зоны. Например, при обкалывании активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, активировались триггерные точки в плечевой мышце, что приводило к сдавливанию лучевого нерва и возникновению парестезии в большом пальце кисти. В равной степени резко выраженная боль, отраженная в область внутреннего органа из-за острого его повреждения, например инфаркта миокарда или аппендицита, вероятно, может активировать триггерные точки в зоне болезненности грудной клетки или живота [165].

Латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в уставшей мышце, особенно в икроножной, мышцах шеи и плечевого пояса, могут активироваться в результате охлаждения прикрывающей их кожи, обдуваемой потоком холодного воздуха из кондиционера или из открытого окна автомашины.

Постепенное появление боли

Выявление причины появления активных миофасциальных триггерных точек, которые развиваются постепенно вследствие хронической перегрузки мышц, может быть затруднено, но оно очень важно потому, что хроническое растяжение, если оно происходит в течение длительного периода времени, оставляет после себя болезненность и может усиливать интенсивность проявления миофасциальных триггерных точек. К типичным причинам продолжительной постуральной перегрузки мышц относятся сутулость, неправильное положение тела и верхних конечностей при использовании высоко расположенной клавиатуры компьютера, когда оператору приходится поднимать плечи, и некоторые другие факторы. Если же источник растяжения мышц не столь очевиден, пациент должен помочь врачу выявить его. Пациента следует проинструктировать, какое именно движение может вызывать перегрузку поврежденной мышцы, включить это движение в повседневную физическую активность и понаблюдать за реакцией организма. Больной должен также обращать особое внимание на характер движений, усиливающих отраженную боль, а затем стараться избегать подобных движений и научиться выполнять повседневную физическую работу, не перегружая при этом мышцы. Даже незначительное уменьшение воздействия на организм факторов, способных активировать миофасциальные триггерные точки, может предотвратить возникновение рецидивов и сберечь время, истраченное на неоправданное лечение, или избежать неудачи лечения в целом.

Мышцы-синергисты, перегруженные из-за того, что им пришлось принять на себя функцию поврежденной мышцы, находящейся в состоянии постоянного сокращения, поскольку нижняя или верхняя конечность выпрямлена наложенной иммобилизационной шиной, в конце концов сами становятся носителями вторичных миофасциальных триггерных точек.

В мышце, которая, находясь в укороченном состоянии, была иммобилизована в течение продолжительного периода времени, высока вероятность появления активных миофасциальных триггерных точек [165]. Это было наглядно продемонстрировано на примере пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых повышался риск возникновения болезненности или синдрома «замороженного плеча» из-за активации миофасциальных триггерных точек, произошедшей потому, что пациенты долгое время находились в положении лежа на спине и не совершали регулярно движений верхними конечностями [169].