Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 56 (всего у книги 123 страниц)

После выполнення любого нз этих способов освобождения от миофасциальных триггерных точек пациент должен совершить три цикла нефорсированного открывания и закрывания рта. Как часть домашней программы пациенту предписываются сохранение правильного положения тела, отказ от вредных привычек (см. выше в данной главе) и выполнение физических упражнений, обсуждаемых в последнем разделе данной главы.

Электрическая стимуляция является особым видом лечения и используется многими физиотерапевтами. Это не способ растягивания мышц. Для осуществления электростимуляции используются стерильные электроды, пригодные для интраорального применения [27]. Достаточной интенсивности синусоидный (переменный) электрический ток создает у больного ощущение легкого покалывания или пощипывания (без мышечного сокращения). Длительность процедуры – 10 мин или несколько дольше [29]. Этот метод могут применять только высококвалифицированные специалисты, и от него желательно отказаться, если у пациента возникает дискомфортное состояние из-за повышенной чувствительности.

Ультразвук также используется с терапевтической целью по показаниям физиотерапевта [27]; метод более эффективен при воздействии непосредственно на миофасциальную триггерную точку, чем при обработке референтной зоны (зона отраженной боли). На медиальную крыловидную мышцу ультразвук также может оказывать расслабляющее воздействие благодаря его возможности проникать глубоко в ткани, и точка воздействия выбирается позади угла нижней челюсти.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.5)

Рис. 10.5. Экстраоральное обкалывание триггерных точек, локализующихся в левой медиальной крыловидной мышце:

_{а – показан доступ к мышце через пространство над углублением нижней челюсти между клювовидным отростком и суставным мыщелком нижней челюсти (вид сбоку). Во избежание внезапного закрывания рта между челюстями можно поместить пробковый вкладыш;}

_{б – обкалывание путем проникновения через верхнее углубление нижней челюсти.}

Рис. 10.5. Продолжение.

_{в – показано, на каком уровне проходит срез, изображенный на рис. г. Чтобы достичь медиальной крыловидной мышцы, используя этот доступ, игла должна проникнуть глубже, чем располагается крыловидная пластинка;}

_{г – фронтальный срез, плоскость которого проходит сразу же позади места введения иглы (если смотреть вперед). Обратите внимание на то, что медиальная крыловидная мышца прикрепляется к внутренней (глубокой) поверхности крыловидной пластинки, а латеральная крыловидная мышца прикрепляется к наружной поверхности этой пластинки.}

Необходимость в обкалывании собственных миофасциальных триггерных точек медиальной крыловидной мышцы возникает редко, так как они хорошо отвечают на охлаждение и растягивание мышцы и на другие способы избавления от триггерных точек, расположенных в других жевательных мышцах, которые были уже инактивированными и не блокируют открывание ротовой полости. С другой стороны, Gelb [23] сообщил о том, что интраоральное обкалывание активных триггерных точек, выявленных в медиальной крыловидной мышце, позволяет избавить пациента от боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, кроющимися в других мышцах на той же стороне лица. В жевательных мышцах отмечена тенденция к появлению вторичных и сателлитных триггерных точек. Когда встает вопрос о выполнении обкалывания, очень важно обследовать срединную область пораженной мышцы на наличие центральных миофасциальных триггерных точек и зоны сухожильно-мышечного перехода для выявления ТТ в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы.

Обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек может быть выполнено как интраорально, так и экстраорально. Интраоральный доступ имеет то преимущество, что нет главных артерий, которые бы залегали в области прохождения иглы. (Верхнечелюстная артерия располагается кзади от медиальной крыловидной мышцы [16].) Однако на пути следования иглы лежит разветвленная сеть крыловидного венозного сплетения [4], представляющая собой потенциальный источник кровотечения при выполнении обкалывания, поэтому экстраоральный доступ является нежелательным. Его не следует применять у пациентов с повышенной кровоточивостью, например у курильщиков, лиц, получающих антикоагулянты и страдающих авитаминозом С.

Если для обкалывания центральных триггерных точек используют экстраоральный доступ, больной должен находиться в положении лежа на спине [9, 42], рот должен быть максимально открыт, вплоть до нижней складки кожи (см. рис. 10.5, а). Однако так широко раскрывать рот противопоказано, если имеется нарушение височно-нижнечелюстного сустава, на что следует обращать особое внимание (см. гл. 5, разд. В). Точное положение кончика иглы и ее направление к месту расположения миофасциальной триггерной точки обеспечиваются при интраоральной пальпации мышцы свободной (обязательно в перчатках) рукой врача; при этом, чтобы тщательно направлять кончик иглы, необходимо прощупывать и иглу, и миофасциальную триггерную точку. Этот способ сходен с бимануальным способом обкалывания, описанным для грушевидной мышцы (см. том 2, гл. 10, разд. 13). После дезинфекции кожи ее поверхность обрабатывают хладагентом, чтобы снять болезненность при прокалывании иглой [44] (см. гл. 3, разд. 13). Кончик иглы устанавливают между суставным мыщелком и венечным отростком нижней челюсти и направляют его каудально вдоль вертикальной оси ветви нижней челюсти (см. рис. 10.5, б, в, г). Предварительное исследование поможет четко проследить путь следования кончика иглы и определить глубину его проникновения при вхождении в брюшко мышцы, на уровне латеральной крыловидной пластинки или несколько позади нее.

Выполнять интраоральное обкалывание мышцы может лишь специалист, свободно владеющий этой методикой. Чтобы обколоть мышцу иглой, вводимой из полости рта, прежде всего необходимо выявить местонахождение миофасциальной триггерной точки при помощи пальпации, а затем выполнить обкалывание через стенку глотки так, как это показал Gelb [23]. Перед проведением интраорального обкалывания нужно блокировать рвотный рефлекс, предварительно смазав слизистую оболочку соответствующими обезболивающими препаратами.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы, могут располагаться по внутренней поверхности угла нижней челюсти, где они более доступны для обкалывания, чем центральные миофасциальные триггерные точки. Если болезненность при прикосновении, обусловленная наличием миофасциальной триггерной точки, выражена в значительной мере, очень важно инактивировать ее до того, как будут подвергнуты обкалыванию центральные триггерные точки. Если после обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек болезненность и отраженная боль сохраняются, необходимо провести обкалывание болезненных триггерных точек в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы, если это не было осуществлено ранее. При устранении болезненности в области триггерных точек, обусловленной проявлениями энтезопатии, введение местных обезболивающих препаратов предпочтительнее, чем «сухое» обкалывание.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Активный стресс

Если при физикальном обследовании у больного обнаружено резко выраженное переднее положение головы (см. гл. 5, разд. В), необходимо выявить причину этого состояния и скорригировать его: это поможет снизить активность медиальной крыловидной мышцы и других мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Кроме того, больному следует объяснить, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5, разд. В), рекомендовать ему реже стискивать зубы и отказаться от вредных привычек (см. выше). Излишнее напряжение большой и малой грудных мышц недопустимо, поэтому эти мышцы следует освободить от триггерных точек и регулярно растягивать (см. гл. 42 и 43). Крайне важно, чтобы пациент занимал правильную позу, сидя в кресле (см. гл. 41, разд. В).

Если пациент спит на боку, ему нужно так укладывать подушку, чтобы препятствовать повышению активности медиальной крыловидной мышцы, вызываемой низведением нижней челюсти на одной стороне во время ночного сна (см. также рис. 22.6). Угол подушки располагают между боковой стороной лица и телом так, чтобы подушка поддерживала нижнюю челюсть в нейтральном положении.

Помимо инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце, необходимо диагностировать и устранить бруксизм (если он имеется); в этом могут помочь интраоральные ортопедические аппараты (см. гл. 5).

Физические упражнения

Когда медиальная крыловидная мышца удлинится и станет менее болезненной, пациенту рекомендуют комплекс физических упражнений, направленных на обеспечение полного раскрывания ротовой полости и боковой девиации нижней челюсти с использованием метода реципрокного торможения (см. разд. 12 данной главы).

Прочие мероприятия

Длительно существующие вредные механические факторы, например активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах шеи, верхнего плечевого пояса и иногда в нижних конечностях, должны быть устранены. При этом очень важно наладить правильное питание (см. гл. 4). Психогенные факторы, например беспокойство или тревога, эмоциональное напряжение или депрессия, также должны находиться в центре внимания врача и по возможности корригироваться. Любую хроническую инфекцию, особенно в области головы и шеи, необходимо своевременно устранять. Рецидивирующий герпес должен находиться под контролем (см. гл. 4, разд. Е).

До тех пор, пока глотание не нормализуется (т. е. не будет ликвидирована дисфагия), принимать лекарственные препараты (таблетки или капсулы) можно следующим образом: положить таблетку под язык за нижними передними зубами; когда голова принимает вертикальное положение, таблетка легко проглатывается с небольшим количеством жидкости [45]. Если же таблетку поместить на кончик языка, как это обычно делают, язык придавливает ее к твердому небу, где она и удерживается во время глотания.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adams SH II. Personal communication, 1981.}

_{2. Agur AM. Grunt’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:509 (Fig. 7.85).}

_{3. Ibid. (p. 467, Fig. 7.20).}

_{4. Ibid. (p. 507, Fig. 7.79).}

_{5. Bardeen CR. The musculature. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921:377.}

_{6. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985:453–459.}

_{7. Bell WE. Clinical diagnosis of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:154–160, 1969 (p. 158).}

_{8. Bell WH. Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969 (p. 165).}

_{9. Bell WE. Management of masticatory pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 189, Fig. 12-5).}

_{10. Bell WE. Orofacial Pains – Differential Diagnosis. Ed. 2. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1979 (pp. 193, 242, 252).}

_{11. Burch JG. Occlusion related to craniofacial pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 171, Fig. 11–10).}

_{12. Butler JH, Folke LE, Bandt CL. A descriptive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 90: 635–639, 1975.}

_{13. Clemente CD. Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 449, 450, Fig. 6-11).}

_{14. Ibid. (pp. 1162, 1168).}

_{15. Clemente CD. Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 614).}

_{16. Ibid. (Fig. 624).}

_{17. Ibid. (Fig. 722).}

_{18. Eisler P. Die Muskeln des Stammes. Jena: Gustav Fischer, 1912 (Fig. 25).}

_{19. Ibid. (Fig. 26).}

_{20. Eriksson PO. Muscle fiber composition system. Swed Dent J 12(Suppl):8—38, 1982.}

_{21. Franks AST. Masticatory muscle hyperactivity and temporomandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent 75:1122–1131, 1965 (p. 1126).}

_{22. Gelb H, (ed). Patient evaluation. In: Clinical Management of Head, Neck, and TMJ Pain and Dysfunction. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 85, 96, Fig. 3-14).}

_{23. Gelb H, (ed). Effective management and treatment of the craniomandibular syndrome. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 299, 301, 302, 309, 314, Fig. 11–61).}

_{24. Greene CS, Lerman MD, Sutcher HD, et al. The TMJ pain-dysfunction syndrome: heterogeneity of the patient population. J Am Dent Assoc 79:1168–1172, 1969.}

_{25. Hollinshead WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 4. W. B. Saunders Philadelphia, 1976:376.}

_{26. Ingle Jl, Beveridge EE. Endodontics. Ed. 2. Philadelphia: Lea & Febiger, 1976 (Fig. 11-12B).}

_{27. Kahn J. Electrical modalities in the treatment of myofascial conditions. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin RS. Mosby, St Louis. 1994: 197–360.}

_{28. Kahn LJ. Altered taste in a 58-year-old patient. J Craniomandib Pract 4(4):367–368, 1986.}

_{29. Maloney M. Personal Communication, 1993.}

_{30. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et at. Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Yearbook, St Louis, 1993:40.}

_{31. Ibid. (p. 49).}

_{32. Ibid. (p. 56).}

_{33. Moyers RE. An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod 36:481–515, 1950 (pp. 484, 490, 502).}

_{34. Nel H. Myofascial pain-dysfunction syndrome. J Prosthet Dent 40:438–441, 1978 (pp. 440, 441).}

_{35. Schwartz LL, Tausig DP. Temporomandibular joint pain-treatment with intramuscular infiltration of tetracaine hydrochloride: a preliminary report. NY State Dent J 20:219–223, 1954 (Cases 3, 4 and 5).}

_{36. Seltzer S. Oral conditions that cause head and neck pain. In: Pain Control in Dentistry. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1978 (Fig. 8-12).}

_{37. Shaber EP. Considerations in the treatment of muscle spasm. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St Louis, 1977:250.}

_{38. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B. Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.}

_{39. Spalteholz W. Handallas der Anatomie des Mensehen, Vol. 2, Ed. II. Leipzig: Hirzel, 1922:267.}

_{40. Toldt C. An Atlas of Human Anatomy, Translated by М. E. Paul. Ed. 2. MacMillan, New York, 1919:295.}

_{41. Ibid. (p. 307).}

_{42. Travell J. Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960 (pp. 749, 750, Fig. 5).}

_{43. Travell J. Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967 (pp. 26, 27).}

_{44. Travell J. Office Hours: Day and Night. World Publishing Co, New York, 1968:296–297.}

_{45. Travell JG. Nonstick trick for pill swallowing. Patient Care 9:17, 1975.}

_{46. Vamvas SJ. Differential diagnosis of TMJ disease. In: Disease of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St Louis, 1977:190.}

_{47. Whinery JG: Examination of patients with facial pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing CC HI, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977:159.}

Глава 11
Латеральная крыловидная мышца

_{При участииБернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) иМэри Л. Малони (Mary L. Maloney)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Латеральная (наружная) крыловидная мышца (m. pterygoideus laleralis) зачастую является ключом для понимания и коррекции многих функциональных нарушений в области черепа и нижней челюсти. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, очень болезненны, а наличие уплотненных пучков мышечных волокон обусловливает нарушение положения нижней челюсти, разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта и координацию действия с другими мышцами. Отраженная боль, исходящая из триггерных точек этой мышцы, ощущается в верхней челюсти и часто захватывает область височно-нижнечелюстного сустава. Анатомия: верхняя головка мышцы прикрепляется сверху к клиновидной кости, а сзади – к внутренней поверхности шейки нижней челюсти непосредственно ниже суставного диска. Нижняя головка спереди прикрепляется к крыловидной пластинке и сзади – к шейке нижней челюсти, в непосредственной близости от верхней головки. Функция: так как обе головки мышцы прикрепляются к шейке нижней челюсти, вытяжение, оказываемое верхней головкой мышцы во время закрывания рта, нарушает дисковый и мыщелковый комплекс как единое целое. Нижняя головка выдвигает вперед и опускает нижнюю челюсть при одностороннем сокращении, вызывая отклонение нижней челюсти в противоположную сторону. Симптомы включают боль в области височно-нижнечелюстного сустава и верхней челюсти, нарушение функции жевания и иногда звон в ушах. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть следствием бруксизма, употребления жевательной резинки или появляться в качестве сателлитных триггерных точек под воздействием ключевых TT, расположенных в мышцах шеи. При обследовании больного выявляются некоторое ограничение раскрывания ротовой полости, нарушение разобщения зубных рядов при открывании рта и часто нарушение прикуса. Исследование миофасциальной триггерной точки затруднено, поскольку область переднего прикрепления нижней головки мышцы обычно недоступна для непосредственной интраоральной пальпации. При исследовании с наружной стороны мышечные брюшки обеих головок латеральной крыловидной мышцы доступны для пальпации лишь косвенно, через жевательную мышцу, с использованием специальных методов. Освобождение от миофасциальной триггерной точки также затруднено ввиду глубокого расположения мышцы и наличия костной структуры, но может быть выполнено с применением охлаждения и постизометрической релаксации. В связи с изложенным выше обкалывание миофасциальной триггерной точки зачастую является необходимым. Однако это довольно сложная процедура, поскольку, как уже упоминалось, мышца залегает под жевательной мышцей и защищена скуловой дугой и венечным отростком нижней челюсти. Корригирующие действия могут первоначально зависеть от специальной стоматологической шины для исправления прикуса, а затем, если возникает необходимость, проводят инактивацию триггерной точки, исправляют прикус и восстанавливают взаимоотношения между мыщелком и суставным диском. Специально разработанная программа физических упражнений, направленных на улучшение функции жевательных мышц и устранение стрессорных факторов, выполняемая пациентом дома, способствует продолжительному избавлению от миофасциальной боли.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 11.1)

Рис. 11.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X) в левой латеральной крыловидной мышце (розовый цвет). См. надписи на рис. 11.2.

Латеральная крыловидная мышца отражает боль в глубь области височно-нижнечелюстного сустава [5, 7, 21, 57, 66, 67] и в область верхнечелюстной (гайморова) пазухи (см. рис. 11.1) [9, 57, 66, 67]. Боль строго сочетается с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава [20, 57]. По нашему опыту, миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, являются главным источником возникновения отраженной боли, ощущаемой в височно-нижнечелюстном суставе. Миофасциальные болевые синдромы нередко путают с проявлениями артрита в этом суставе [56].

Дифференцировать, из какой головки мышцы исходит боль, довольно трудно; трудно также определенно сказать, какая из этих головок прокалывается иглой. Боль, отражаемая в зубы, вряд ли исходит из миофасциальных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце.

2. АНАТОМИЯ (рис. 11.2)

Рис. 11.2. Точки прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Скуловая дуга и поверхностная часть височно-нижнечелюстного сустава удалены. Обе головки мышцы прикрепляются к шейке суставного мыщелка нижней челюсти. Мыщелок в норме сочленяется с задней поверхностью переднего бугорка височной кости в этом положении, пока рот широко раскрыт (как при зевании).

Две головки латеральной крыловидной мышцы залегают глубоко и в значительной степени кзади от скуловой дуги и венечного отростка нижней челюсти. Имеется единодушное мнение о том, что спереди верхняя головка прикрепляется к подвисочному гребню и к нижней наружной поверхности большого крыла клиновидной кости, а нижняя головка прикрепляется к наружной поверхности наружной крыловидной пластинки (см. рис. 11.2) [3, 13, 14, 17, 62].

Прикрепление обеих головок латеральной крыловидной мышцы сзади на уровне конца нижней челюсти в прошлом было установлено не точно [13, 14, 40], за исключением того, что волокна мышцы первично прикрепляются к внутренней половине шейки мыщелка нижней челюсти. Когда волокна нижней головки располагаются сзади, они диагонально поднимаются вверх (см. рис. 11.2); полагали, что они прикрепляются к шейке мыщелка и ветви нижней челюсти ниже височно-нижнечелюстного сустава [3, 17, 26, 53, 62]. Обследуя 42 височно-нижнечелюстных сустава через верхний доступ, Porter [55] установил, что небольшое число волокон нижней головки мышцы может также прикрепляться к внутренней части мыщелка нижней челюсти. Волокна верхней головки проходят диагонально вниз и кзади в направлении к височно-нижнечелюстному суставу.

Когда первое издание этого тома было опубликовано, возникли разнообразные противоречивые и двусмысленные представления в отношении локализации заднего прикрепления верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Klineberg в своем обзоре [35] различных исследований, посвященных прикреплению латеральной крыловидной мышцы, пришел к заключению, что имеется единодушное мнение по следующему вопросу: обе головки этой мышцы прикрепляются внутри ямки на медиальной половине ²/₃ шейки мыщелка нижней челюсти. В некоторых препаратах небольшое число волокон верхней головки латеральной крыловидной мышцы прикрепляется к основанию межсуставного диска [35], однако это противоречит более ранним сообщениям о том, что волокна первично прикреплялись внутри капсулы сустава и к диску. Вытяжение, которое совершается верхней головкой латеральной крыловидной мышцы во время закрывания рта, воздействует на мыщелковый и дисковый комплекс как на единое целое и не воздействует избирательно только на один диск [35].

Редко латеральная крыловидная мышца может вплетаться в височную мышцу, вместе с тем волокна обеих головок латеральной крыловидной мышцы никогда не переплетаются между собой [3].

Не следует забывать, что передние прикрепления медиальной крыловидной мышцы и нижней головки латеральной крыловидной мышцы разделены крыловидной пластинкой клиновидной кости (см. рис. 11.5,в, г). Волокна медиальной крыловидной мышцы прикрепляются к медиальной (глубокой) поверхности пластинки, а нижняя головка латеральной крыловидной мышцы – к латеральной (поверхностной) части пластинки [40].

Мыщелок нижней челюсти обязательно должен скользить кпереди над задней поверхностью верхнего суставного бугорка в гармонии с промежуточным суставным диском (см. рис. 11.2 и 5.6), чтобы полностью раскрыть ротовую полость. Этот внутрисуставной диск состоит из коллагеновых волокон, но не из хрящевой ткани [44]. Переднее соскальзывание мыщелка первично вызывается нижней головкой латеральной крыловидной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца, основной функцией которой является открывание рта, имеет лишь ¹/₁₀ или менее мышечных веретен на 1 г массы мышцы по сравнению с тремя другими мышцами, поднимающими нижнюю челюсть (табл. 11.1).

Из всех жевательных мышц именно в латеральной крыловидной мышце с наибольшей вероятностью могут появляться миофасциальные триггерные точки. Ее мышечные волокна довольно короткие (1,9 см длиной), но относительно толстые (4,8 см² в поперечнике) [69].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Латеральная крыловидная мышца хорошо показана сбоку [1, 3, 13, 15, 17, 40, 46, 61, 64], на поперечном срезе [2, 18, 19] и со стороны разреза.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Обе головки латеральной крыловидной мышцы иннервируются латеральным крыловидным нервом (n. pterygoideus lateralis), отходящим от нижнечелюстного нерва, являющегося одной из ветвей тройничного нерва (краниальный нерв V) [13]. Щечный (n. buccalis) и язычный (n. lingualis) нервы также могут отдавать волокна в эту мышцу [3].

4. ФУНКЦИЯ

Функции нижней головки состоят в открывании рта, протрузии нижней челюсти при двустороннем сокращении и девиации нижней челюсти в противоположную сторону при одностороннем сокращении [3, 4, 13, 31, 35, 61, 68]. Для того чтобы подтвердить эти три важные функции мышцы при помощи ЭМГ-исследований, Moyers [52] поместил кончик иглы в ее верхнюю головку через оральный доступ и наблюдал более раннее начало и чудовищную активность двигательной единицы в нижней головке латеральной крыловидной мышцы, чем в двубрюшной мышце во время открывания рта. Нижняя головка становится активной во время закрывания рта только в том случае, если подвижность нижней челюсти комбинировалась с ее протрузией. Активация нижней головки латеральной крыловидной мышцы через смещение нижней челюсти вбок в противоположную сторону возрастает, если при этом нижняя челюсть была опущена.

Установлено, что поверхностная головка латеральной крыловидной мышцы поддерживает аппозицию мыщелка нижней челюсти, внутрисуставного диска и бугорка во время закрывания рта [35]. Активность в это время могла бы контролировать величину, при которой мыщелок нижней челюсти перемещался назад, в положение покоя. В своем обзоре Klineberg [35] использует термины «верхняя крыловидная» и «нижняя крыловидная» мышцы для верхней и нижней ее головок соответственно. Klineberg утверждает, что тракция, прилагаемая к верхней крыловидной мышце (верхняя головка латеральной крыловидной мышцы), обеспечивает сдвиг мыщелка нижней челюсти и дискового комплекса как единого целого [35].

Электромиографические исследования показали, что обе головки латеральной крыловидной мышцы являются антагонистами у обезьян резусов [49] и у человека [23, 39]. Дополнительные исследования на человеке, выполненные с применением тонких электродов, свидетельствуют, что обе головки могут становиться реципрокно активными во время вертикального и горизонтального движения нижней челюсти [43]. Анатомически [12], биомеханически [23] и электромиографически [35, 49] верхняя головка обеспечивает тракцию кпереди на уровне суставного конца мыщелка нижней челюсти во время закрывания рта. Поскольку в настоящее время большинство авторов согласились с тем, что, как правило, не существует отдельного прикрепления верхней головки мышцы к внутрисуставному диску, принято считать, что обе головки латеральной крыловидной мышцы и дисковый комплекс работают вместе как единое целое. Любая тенденция к реципрокной активности могла бы с некоторой долей вероятности отражать механическое преимущество одной или обеих головок мышцы из-за разницы в угловой направленности их собственных мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в обеих головках латеральной крыловидной мышцы, могут быть причиной или результатом преждевременного контакта [68]. ЭМГ-исследование нижней головки наружной крыловидной мышцы при помощи игольчатых электродов показало, что она наиболее активна, когда рот плотно закрыт и зубы стиснуты [72]. Медиальная крыловидная мышца и обе головки латеральной крыловидной мышцы участвуют в наружном смещении нижней челюсти и плотном стискивании зубов во время разжевывания грубой пиши молярами [3, 66].

В латеральной крыловидной мышце, как и в двубрюшной мышце, довольно мало мышечных веретен. Эта мышца обладает лишь ¹/₁₀ или еще меньшим числом мышечных веретен на 1 г массы мышцы по сравнению с другими жевательными мышцами (см. табл. 11.1) [37, 47]. Поэтому мышцы, опускающие нижнюю челюсть, нуждаются в менее определенном положении и двигательном контроле, чем многие скелетные мышцы, и они менее контролируемы, чем мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Латеральная крыловидная мышца обладает активным и координированным сгибательным рефлексом. Болезненная электростимуляция неба [71] приводит к активации латеральной крыловидной мышцы и реже переднего брюшка двубрюшной мышцы, при этом мышцы, обеспечивающие закрывание рта, угнетены. Латеральная крыловидная мышца реагировала у всех испытуемых, тогда как переднее брюшко двубрюшной мышцы – только у 5 из 8 испытуемых. Widmer [71] пришел к выводу о том, что функция латеральной крыловидной мышцы заключается прежде всего в открывании рта, а двубрюшная мышца только ей помогает.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При двустороннем сокращении латеральная крыловидная мышца обеспечивает открывание и закрывание рта. Чтобы опустить нижнюю челюсть, ее нижняя головка работает синергично с двубрюшной мышцей и другими надподъязычными мышцами [3, 39, 49, 68]. При поднимании нижней челюсти латеральная крыловидная мышца контролирует возвращение головки мыщелка нижней челюсти во время действия жевательной и височных мышц [39, 49]. Протрузии нижней челюсти до некоторой степени способствуют поверхностный слой жевательной мышцы и медиальная крыловидная мышца [68], а также передние волокна височной мышцы [3].

Нижняя часть латеральной крыловидной мышцы при одностороннем сокращении обеспечивает движение нижней челюсти в противоположную сторону, при этом ей помогают медиальная крыловидная мышца, контралатеральная жевательная мышца и передние мышечные волокна контралатеральной височной мышцы [60, 66].

Спаренные латеральные крыловидные мышцы действуют синергично во время протрузии нижней челюсти, но электромиографически являются антагонистами друг друга при боковом движении челюсти [25, 52, 72].

6. СИМПТОМЫ

Большинство пациентов с нарушением функции височно-нижнечелюстных суставов первично страдают из-за нарушения функции мышц, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в латеральной крыловидной мышце [29]. Значительная болезненность в височно-нижнечелюстном суставе обычно отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце, медиальной крыловидной мышце или в глубоких слоях жевательной мышцы. Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, распространяется на область височно-нижнечелюстного сустава [56], вследствие постоянного мышечного напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки и укорочением пораженной мышцы, изменяется прикус. Назначаемое лечение направлено, как правило, на устранение мнимых нарушений в височно-нижнечелюстном суставе и зубах, и последствия его ужасающи. Подобное случалось достаточно часто, поскольку ведущая роль миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной и других жевательных мышцах в развитии данной патологии игнорировалась и больным проводили неадекватное лечение.