Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 58 (всего у книги 123 страниц)
Болезненность, выявляемая в области миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления обеих головок мышцы, где они могут пальпироваться рядом с их задними сухожильно-мышечными переходами (сразу же спереди от сочленения суставного мыщелка и ветви нижней челюсти), после инактивации центральных миофасциальных триггерных точек обычно исчезает. Если этого не происходит, остаточная болезненность в месте прикрепления мышцы может быть обнаружена и ликвидирована при помощи экстраорального обкалывания. В таком случае не потребуется прокалывать жевательную мышцу, но кончик иглы нужно направлять в глубину и кзади от ветви нижней челюсти.
Интраоральное обкалывание
Передняя часть нижней головки (на уровне сухожильно-мышечного перехода) легко доступна для интраорального обкалывания, если врач является высококлассным специалистом в этой области [22]. Центральных миофасциальных триггерных точек в нижней головке латеральной крыловидной мышцы можно достичь только инъекционной иглой длиной 2,5 см, однако никому не удавалось достичь верхней головки через интраоральный доступ. Если болезненность при прикосновении внутри полости рта вследствие энтезопатии сохраняется после инактивации центральных миофасциальных триггерных точек мышечного брюшка, то излечение можно ускорить путем обкалывания местноанестезирующим средством миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы. Koole и соавт. [36] сообщили об успешном обнаружении и интраоральном обкалывании миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Активный стресс
Прежде всего необходимо выявить и скорригировать переднее положение головы. Кроме того, пациенту следует объяснить, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5, разд. В). Больной должен получать соответствующую инструкцию о биомеханике здорового тела, чтобы научиться правильно удерживать голову и сохранять нормальную позу и осанку (см. гл. 5 и 41, разд. В). Необходимо отказаться от вредных привычек (плотно стискивать зубы, обкусывать ногти и др.).
Асимметрия тела
Перекос таза, вызываемый неравенством длины нижних конечностей, его асимметрия вследствие нарушения развития вызывают нарушение положения головы и шеи, в результате чего жевательные мышцы могут постоянно находиться в стрессовом состоянии. Вредные факторы, способствующие длительному сохранению механически обусловленных миофасциальных триггерных точек, следует устранять заблаговременно (см. гл. 48, разд. 14 данного тома и гл. 2 тома И).
Чрезмерная возбудимость центральной нервной системы
Субоптимальный уровень витаминов В1, В6, В12 или фолиевой кислоты представляет собой вредный системный фактор, обусловливающий длительное существование миофасциальных триггерных точек (см. гл. 4). Больные с неадекватным уровнем одного или многих из этих витаминов страдают бруксизмом вследствие повышения возбудимости центральной нервной системы и изменением чувствительности нервной системы, включая также различного рода эмоциональные стрессы. Эти факторы необходимо своевременно выявлять и корригировать (см. гл. 4).
Физические упражнения
Физические упражнения, направленные на растягивание латеральной крыловидной мышцы, не всегда полезны. Постизометрическую релаксацию больной может практиковать дома (см. разд. 12 данной главы).
Для укрепления силы мышечного аппарата и улучшения общего состояния мышц требуется выполнение активных физических упражнений с сопротивлением. Больного нужно научить выдвигать нижнюю челюсть, преодолевая определенное сопротивление, двигать ею из стороны в стороны, особенно в сторону пораженной латеральной крыловидной мышцы, также против сопротивления. Эти физические упражнения были разработаны и показаны Wetzler [70], рекомендовавшим их выполнение для поддержания нормальной функции только после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах.
Истории болезни
В качестве заключения по данному вопросу приводятся три истории болезни пациентов, наблюдавшихся Verne L. Brechner [9].
Больная 1. 61-летняя женщина жаловалась на интенсивную головную боль, захватывающую правую щеку. За 6 мес до этого она подняла и попыталась по ставить на полку, приподнимая над головой, тяжелый груз. Это вызвало в плечевом суставе и шее боль, отдающуюся в голову. Вскоре после этого пациентка стала постоянно ощущать очень резкую боль в правой скуловой области, в то время как в плечевом суставе, шее и затылочной области эта боль стихла. Стоматологический анамнез позволил установить, что за несколько лет до этого происшествия у больной было удалено два нижних моляра справа и поставлены зубные протезы, которыми она перестала пользоваться сразу же после растяжения шейных мышц и мышц головы.
При интраоральной пальпации была выявлена болезненность крыловидной мышцы. Обкалывание болезненной точки, расположенной в ней, привело к немедленному устранению боли в щечной области. Боль в шее и головная боль прекратились еще до обследования, и был поставлен диагноз синдрома латеральной крыловидной мышцы. Больную направили к врачу, ей были даны рекомендации снова начать пользоваться зубными протезами.
Больная 2. 68-летняя женщина жаловалась на постоянную боль в левой половине лица, мучавшую ее в течение года. Уже в течение многих лет у нее отсутствовали зубы, и год назад вследствие появления жгучей боли в области моляров и по краям десен левой верхней челюсти лечащий зубной врач посоветовал ей прекратить пользоваться верхним зубным протезом. В то же время этот врач обратил внимание на признаки эрозии десны. В течение года боль постоянно меняла свой характер, и пациентка уже не могла точно указать ее локализацию. Иногда боль носила жгучий и невыносимый характер, распространяясь над всей областью верхней челюсти, по всему лицу и в глубину орбиты. Невропатологи диагностировали у нее болезненный тик и безуспешно лечили тегретолом. Затем ей провели невролиз ганглия тройничного нерва, однако устранить боль опять не удалось. Ей назначили амитриптилина гидрохлорид и сказали, что больше ничего сделать для нее не могут.
При обследовании полости рта этой пациентки была выявлена резко выраженная болезненность в области латеральной крыловидной мышцы. Когда эту область обкололи местноанестезирующим препаратом, боль временно уменьшилась. Пациентку вновь направили к стоматологу, который тщательно подогнал зубной протез, в результате чего последний стал более удобным. У пациентки исправился прикус, интенсивность боли уменьшилась; кроме того, заметно улучшились внешний облик и конституция женщины. Вместе с тем у нее сохранялось хроническое болевое поведение, и ее госпитализировали в специальное учреждение для прохождения 5-недельного курса Centinela Inpatient Program для изменения поведения. По завершении этой программы она была выписана и стала ощущать прогрессирующее улучшение своего состояния.
Больная 3. 37-летняя женщина, занимающая высокое положение в большой компании, имела длительный анамнез головной боли (более 20 лет). Интенсивность головной боли усилилась в течение последних 7 лет, как правило, сопровождала эмоциональное напряжение и обострялась в период менструаций. Боль распространялась по задней поверхности шеи, иррадиировала вверх в заднюю поверхность головы, далее – в лобную область, нижнюю челюсть и глаза.
При обследовании больной были обнаружены миофасциальные триггерные точки в ременных мышцах шеи, надостных и трапециевидных мышцах. Лечение заключалось в обкалывании миофасциальных триггерных точек. Больная консультировалась у психиатра, и через биологическую обратную связь было достигнуто заметное улучшение ее состояния. С пациенткой было заключено соглашение, согласно которому в случае рецидива головной боли она немедленно будет обращаться для выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек. После проведения очередного сеанса лечения оказалось, что обкалывание тех точек, воздействие на которые ранее избавляло ее от головной боли, оказалось безуспешным. Дальнейший опрос позволил установить, что в этом случае головная боль была нетипичной, она отличалась от той, которую женщина испытывала ранее, и распространялась главным образом на верхнюю челюсть. Кроме того, было замечено, что больная перестала раскрывать рот более чем на 1,5 см, что крайне удивило врача. При предшествующем обследовании разобщение зубных рядов при максимальном раскрывании рта составляло 3,5 см. Форсированный прикус, раскрывание рта, протрузия подбородка и расширение противоположного угла ротовой полости – все это усиливало боль, но она уменьшалась, если между задними молярами помещали шпатель. При пальпации латеральной крыловидной мышцы пациентка испытывала резкую боль. После обкалывания мышцы местноанестезирующим препаратом боль немедленно исчезла. Болевые синдромы миофасциальных триггерных точек латеральной крыловидной мышцы более не повторялись, хотя пациентка продолжала обращаться за помощью по поводу миофасциальных болевых синдромов, вовлекающих мышцы, поддерживающие голову и шею.
Комментарии. На примере первой больной можно видеть интересную комбинацию хронических и остро протекающих миофасциальных болевых синдромов. Очевидно, ее проблемы начались с обусловленного одновременной перегрузкой мышц острого миофасциального болевого синдрома в шейных мышцах и в мышцах верхнего плечевого пояса, который спонтанно исчез в течение полугода. Это свидетельствует об отсутствии системных факторов, предрасполагающих к длительному существованию боли и провоцирующих рецидив болезни. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки, расположенные в этих мышцах, способствовали появлению сателлитных триггерных точек в правой латеральной крыловидной мышце, которая регулярно подвергалась перегрузке вследствие нарушения прикуса. Измененный прикус играл роль механического фактора в течение всех 6 мес, но в это время не было отмечено распространения или усугубления болевых синдромов. Инактивация миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце и удачная повторная подгонка зубного протеза способствовали быстрому разрешению проблемы боли у этой пациентки.
Вторая пациентка также страдала хронической болью в области лица, которая постепенно развивалась и усиливалась в течение года, при этом она распространилась на другие области головы, что позволило предположить прогрессирующую модификацию центральных нервных чувствительных болевых путей под влиянием хронической боли. Список ошибочно установленных клинических диагнозов и безуспешно проведенных методов лечения впечатляет, но не удивляет, поскольку подобное нередко у лиц с неправильно диагностируемыми миофасциальными болевыми триггерно-точечными синдромами при переходе острой боли в хроническую. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце, обеспечивало пациентке лишь временное избавление от боли даже после исправления прикуса. Проведение 5-недельного курса «перестройки» поведения несколько уменьшило боль, но не устранило ее полностью. Мы еще не знаем, как восстановить нормальные процессы проведения боли центральной нервной системой, когда боль существует в течение долгого времени и становится хронической. Освобождение от боли настолько быстро, насколько это возможно, сразу же после наступления рецидива в течение указанного срока, иногда является полезным и вполне успешным [28].
Третья пациентка почти 20 лет страдала хронической болью на почве существования миофасциальных триггерных точек, возникших в результате пренебрежительного отношения к своему здоровью. Однако когда у женщины развился острый болевой синдром в латеральной крыловидной мышце, обусловленный появлением в ней миофасциальных триггерных точек, последние были выявлены и эффективно устранены. В этой области нервная система, очевидно, была готова к нормальному потоку нервных импульсов из болезненных мышц именно как к острой боли [50] и соответственно положительно отвечала на лечение.
У двух женщин диагноз миофасциальных болевых триггерных точек в латеральной крыловидной мышце был поставлен при помощи интраоральной пальпации, а лечение стало эффективным только благодаря обкалыванию миофасциальных триггерных точек местноанестезирующим препаратом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 504, Fig. 7.76).
2. Ibid. (p. 531, Fig. 7.128).
3. Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris’ Human Anatomy. Edited by Jackson CM. Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 377, Fig. 377).
4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 453–453).
5. Bell WE: Clinical diagnosis of the pain-dysfunction syndromes. J Am Dent Assoc 79:154–160, 1969 (p. 158).
6. Bell WE: Orofacial Pains-Differential Diagnosis. Ed. 3. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1985 (p. 153).
7. Ibid. (p. 351, Fig. 17–11).
8. Bjome A: Tinnitus aereum as an effect of increased tension in the lateral pterygoid muscle [letter]. Otolaryngol Head Neck Surg 109(5)969, 1993.
9. Brechner VL: Myofascial pain syndrome of the lateral pterygoid muscle. J Craniomandib Pract 1(1):43–45, 1983.
10. Burch JG: Occlusion related to craniofacial pain. Chapter 11. In Facial Pain. Ed 2. Edited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (pp. 170, 174, Fig. 11-5).
11. Butler JH, Folke LE, Bandt CL: A descriptive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 90:635–639, 1975.
12. Christensen FG: Some anatomical concepts associated with the temporomandibular joint. Ann Aust Coll Dent Surg 2:39–60, 1969.
13. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 451, 1167, Fig. 6-11).
14. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 614).
15. Ibid. (Figs. 624, 625).
16. Cohen HV, Pertes RA: Diagnosis and management of facial pain. Chapter 11. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia: Trigger Point Management. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 361–382.
17. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 212, Fig. 24).
18. Ibid. (Fig. 25).
19. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Allas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 12–14, 20, 21).
20. Franks AS: Masticatory muscle hyperactivity and temporomandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent 15:1122–1131, 1965 (p. 1126).
21. Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 83, 85, 96, Fig. 3-15).
22. Gelb H: Effective management and treatment of the craniomandibular syndrome. Chapter 11. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (p 301, Fig. 11-6G and H).
23. Grant PG: Lateral pterygoid: two muscles? Am J Anat 138:1—10, 1973.
24. Greene CS, Lerman MD, Sutcher HD, et al.: The TMJ pain-dysfunction syndrome: heterogeneity of the patient population. J Am Dent Assoc 79:1168–1172, 1969.
25. Hickey JC, Stacy RW, Rinear LL: Electromyographic studies of mandibular muscles in basic jaw movements. J Prosthet Dent 7:565–570, 1975.
26. Honee GL: The anatomy of the lateral pterygoid muscle. Acta Morphol Need Scand 10:331–340, 1972.
27. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
28. Hong CZ, Simons DG: Response to treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89-131, 1993.
29. Ingle Jl: «The great imposter.» JAMA 276:1846, 1976.
30. Ingle Jl, Beveridge EE: Endodontics. Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1976 (p. 520, Fig. 11–12).
31. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 342).
32. Johnstone DR, Templeton M: The feasibility of palpating the lateral pterygoid muscle. J Prosthet Dent 44:318–323, 1980.
33. Kahn J: Electrical modalities in the treatment of myofascial conditions. Chapter 15. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia: Trigger Point Management. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 473–485).
34. Kaye LB, Moran JH, Fritz ME: Statistical analysis of an urban population of 236 patients with head and neck pain. Part II. Patient symptomatology. J Periodont 50:59–65, 1979.
35. Klineberg I: The lateral pterygoid muscle: some anatomical, physiological and clinical considerations. Ann R Aust Coll Dent Surg //.96—108, 1991.
36. Koole P, Beenhakker F, de Jongh HJ, et al.: A standardized technique for the placement of electrodes in the two heads of the lateral pterygoid muscle. J Craniomandib Pract 8(2):154–162, 1990.
37. Kubota K, Masegi T: Muscle spindle supply to the human jaw muscle. J Dent Res 56:901–909, 1977.
38. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann. Oxford, 1991 (pp. 192, 193, Fig. 6.83).
39. Lipke DP, Gay T, Gross RD, et al.: An electromyographic study of the human lat eral pterygoid muscle [Abstract]. J Dent Res Special Issue В 56:B230, 1977.
40. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 157, Fig. 266).
41. Mahan PE: Differential diagnosis of crantofacial pain and dysfunction. Alpha Omegan 69:42–49, 1976.
42. Mahan PE: The temporomandibular joint in function and pathofunction. Chapter 2. In: Temporomandibular Joint Problem. Edited by Solberg WK, Clark GT. Quintessence Publishing, Chicago, 1980 (pp. 33–47).
43. Mahan PE: Personal communication, 1981.
44. Mahan PE, Kreutziger KL: Diagnosis and management of temporomandibular joint pain. Chapter 13. In: Facial Pain. Edited by Ailing CC III, Mahan PE, Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (pp. 201–204).
45. Maloney M; Personal communication, 1993.
46. Maibach JJ: Therapy for mandibular dysfunction in adolescents and adults. Am J Orthod 52:601–605, 1972.
47. Matthews B: Mastication. Chapter 10. In: Applied Physiology of the Mouth, edited by Lavelle CL. John Wright and Sons, Bristol, 1975 (p. 207).
48. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p. 40).
49. McNamara JA Jr: The independent (unctions of the two heads of the lateral pterygoid muscle. Am J Anal 138:197–206, 1973.
50. Mense S, Simons DG: Muscle Pain: understanding its nature, diagnosis, and treatment. Williams & Wilkins, Baltimore. [In Press).
51. Meyerowitz WJ: Myofascial pain in the edentulous patient. J Dent Assoc S Afr 30:75–77, 1975.
52. Moyers R£: An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod 36:481–515, 1950.
53. Репу HT, Marsh EW: Function considerations in early limited orthodontic procedures, Chapter 10. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (p. 264).
54. Pinto OF: A new structure related to the temporomandibular joint and middle ear. J Prosthet Dent 12:95—103, 1962.
55. Porter MR: The attachment of the lateral pterygoid muscle to the meniscus. J Prosthet Dent 24:555–562, 1970.
56. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.
57. Shaber EP: Consideration in the treatment of muscle spasm. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (pp. 237, 249, 250).
58. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.
59. Shore NA: Temporomandibular joint dysfunction: medical-dental cooperation. Int Coll Dent Sci Ed J 715-16, 1974.
60. Silverman SI: Kinesiology of the temporomandibular joint. Arch Phys Med Rehabil #/.191–194, 1960.
61. Spalteholz W: Handatlas der Anatomii des Menschen, Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 266).
62. Ibid. (p. 267).
63. Thomas CA, Okeson JP: Evaluation of lateral pterygoid muscle symptoms using a common palpation technique and a method of functional manipulation. J Craniomandib Pract 5(2):125–129, 1987.
64. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 307).
65. Ibid. (p. 295).
66. Travell JG: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960 (pp. 746, 749, 753).
67. Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967 (pp. 26–27).
68. Vamvas SJ: Differential diagnosis of TMJ disease. Chapter 13. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (p. 190).
69. Weber EF: (Jber die Langenverhaltnisse der Fleischfasem der Muskeln in Allgemeinen. Berichte Uber die Verhandlungen der Koniglich Sachsischen Gesellschafl der Wissenschaften zu Leipzig J.-63—86, 1851.
70. Wetzler G: Physical therapy. Chapter 24. In: Diseases of the Temporomandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ, С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (pp. 350, 351, Fig. 24-2).
71. Widmer CG: Jaw-opening reflex activity in the inferior head of the lateral pterygoid muscle in man. Arch Oral Biol 32:135–142, 1987.
72. Woelfel JB, Hickey JC, Stacey RW, et al.: Electromyographic analysis of jaw movements. J Prosthet Dent 10: 688–697, 1960.
