Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 19 (всего у книги 123 страниц)
В этом разделе перечислены процедуры, используемые для освобождения от напряжения в области нахождения миофасциальной триггерной точки, и рассмотрены механизмы действия каждой. Мы поговорим о способах пассивного растягивания мышц, о техниках, основанных на произвольном сокращении, манипуляциях на миофасциальной триггерной точке и о других способах лечения. Кроме того, в этом разделе представлены дополнительные способы лечения, перечислены методы, позволяющие лишь избавить пациента от боли, но не устранять причину ее возникновения, приведены некоторые предостережения.
Интенсивное изучение длительно существующих вредных факторов целесообразно в том случае, если пациент страдает хронической миофасциальной болью, или при прогрессировании заболевания.
Когда принимается решение, каким из методов лечения отдать предпочтение, очень важно установить, какие миофасциальные триггерные точки следует устранять: центральные, располагающиеся в зоне концевой пластинки мышцы, или триггерные точки в месте прикрепления, находящиеся в области прикрепления мышцы к своему апоневрозу, сухожилию или кости. Растягивание (с удлинением) мышцы инактивирует центральные миофасциальные триггерные точки, но имеет тенденцию усугублять перегрузку мышечного прикрепления. Триггерные точки в местах прикрепления, вероятно, прореагируют на мануальную терапию в местах расположения центральных миофасциальных триггерных точек и на лечение, направленное на избавление от растяжения в местах мышечных прикреплений, вызванного укорочением уплотненных пучков мышечных волокон под влиянием миофасциальной триггерной точки.
В общем центральные миофасциальные триггерные точки становятся менее раздраженными в ответ на воздействие тепла. Однако иногда больные ощущают облегчение при охлаждении. Триггерные точки, расположенные в местах прикреплений мышечных волокон, могут быть наиболее чувствительными к холоду, чем к теплу, особенно тогда, когда они находятся в состоянии сильного раздражения. Так как миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц или сухожилий, являются следствием постоянного напряжения уплотненных пучков в месторасположении центральных триггерных точек, инактивация центральной триггерной точки представляется главным звеном в такой терапии. С другой стороны, снижение чувствительности миофасциальных триггерных точек в местах прикреплений мышц может в высшей степени облегчить инактивацию центральных триггерных точек. Оптимальное лечебное вмешательство, направленное на центральные триггерные точки, требует компетентного экспериментального исследования.
Полное восстановление функции может включать больше, чем только инактивацию миофасциальной триггерной точки и избавление от боли, особенно у пациентов, страдающих хронической миофасциальной болью. Если нарушение функции мышцы касается ограничения как силы, так и координации во время выполнения функциональной работы, следует добиваться ее полного функционального восстановления. В этом случае требуются адекватный мониторинг величины мышечной усталости и снижение сопротивления во время выполнения физических упражнений и функциональной физической активности. Поверхностная электромиография может оказаться ценным количественным инструментом для измерения усталости мышцы и, кроме того, обеспечить биологическую обратную связь при «переподготовке» мышцы.
Охлаждение и растягивание
В 1952 г. Hans Kraus [123] описал, как он обнаружил, что распыление хлорэтила по поверхности кожи снимало боль в скелетных мышцах. Он наблюдал воздействие пропитанного алкоголем полотенца, прикладываемого к болезненному участку кожи борцами в Германии в качестве средства лечения болезненных растяжений мышц [123]. Он также рекомендовал хлорэтиловый аэрозоль (спрей) в качестве первоначального средства лечения, а затем, в зависимости от степени тяжести растяжения, добиваться восстановления активного объема подвижности и способности заниматься выполнением физических упражнений [93]. Travell была знакома с использованием охлаждающей жидкости (хладагент), о чем сообщала в работе 1941 г. «О поверхностной анестезии» [92]. Она впервые применила этот способ лечения у девушки с растяжением сустава среднего пальца. Как только аэрозоль был распылен в области поврежденного сустава, девушка испугалась и отдернула руку. Затем, озадаченная, она заметила, что чувствует облегчение, и попросила еще раз применить охлаждение. Повторное кратковременное охлаждение над другой стороной сустава полностью избавило ее от боли в пальце, и подвижность восстановилась в полном объеме [169]. Однако обезболивание охлаждением не является главным механизмом избавления от боли.
Rinzer и Travell [138], а затем Travell [162, 169] успешно избавляли пациентов от боли вследствие острого коронарного тромбоза, прикладывая холод или распыляя охлаждающую жидкость (аэрозоль, хладагент) нал областью боли, отраженной со стороны сердца. Экспериментально показана эффективность охлаждения аэрозолем для уменьшения боли, вызванной ишемией миокарда [137]. Аэрозоль никак не воздействовал на ишемию; он снимал только ощущение боли, угнетая чувствительность к отраженной висцеральной боли.
На основании собственного опыта мы можем утверждать, что охлаждение аэрозолем (хладагент) и растягивание пострадавшей мышцы представляют собой простой и наиболее эффективный неинвазивный способ инактивирования остро проявляющихся миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем существует много неинвазивных способов, не требующих специального оборудования, пригодных для применения самим больным в домашних условиях. Когда наиболее простыми методами не удастся добиться успеха, применение охлаждающих аэрозолей и растягивания мышцы (нередко в комбинации с другими способами) приносит желаемый результат.
Если болевой синдром проявляется только в одной мышце и боль появилась недавно, наиболее эффективным способом полного возвращения безболезненной функции является двух-, трехкратное распыление аэрозоля (хладагент) во время нежного растягивания больной мышцы до ее полной длины в растянутом состоянии [160]. Кроме того, если в процесс вовлечено несколько мышц в одной анатомической области, например в области плечевого сустава, а миофасциальные триггерные точки сильно взаимодействуют друг с другом, охлаждение аэрозолем с последующим растягиванием мышц является практическим средством для освобождения всех функциональных мышечных групп и достижения наиболее выраженного прогресса в избавлении от боли. Способ охлаждения с последующим растягиванием не требует четкого обнаружения миофасциальной триггерной точки, как это необходимо в случае обкалывания; нужно только обнаружить место, где проходят уплотненные пучки мышечных волокон, чтобы гарантировать их полное освобождения от напряжения и боли.
Главным лечебным компонентом является растягивание. «Растягивание – это действие, распыление охлаждающего аэрозоля – средство отвлечения». Однако выражение «охлади и растяни» предпочтительнее, чем «растяни и охлади», поскольку важно именно то, что сначала проводят охлаждение мышцы, а затем ее растягивание, но не наоборот. Растягивание без дополнительного способа освобождения мышцы от напряжения и подавления боли, скорее всего, усугубит проявления миофасциальных триггерных точек, особенно если это триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц.
Миофасциальные триггерные точки в мышцах младенцев и детей младшего возраста особенно чувствительны к лечению по способу охлаждения и растягивания [10]. В этой возрастной группе многие методы лечения, особенно требующие участия со стороны пациента, непригодны и не используются. Кроме того, многие дети боятся уколов.
Охлаждение и растягивание больной мышцы особенно целесообразно проводить сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки в период сохранения местного обезболивающего эффекта благодаря введенному в ткани препарату. Такая комбинированная лечебная процедура помогает инактивировать остаточную активность миофасциальной триггерной точки и добиваться полного объема подвижности.
Резко выраженная боль в плечевом суставе, наблюдаемая у больных с гемиплегией, возникает в миофасциальных триггерных точках вследствие чрезмерной перегрузки или спастичности и растяжения остальных функционирующих мышц. В течение первых нескольких недель после апоплексического удара временного облегчения можно достигать путем распыления охлаждающего аэрозоля и растягивания дважды в день мышц-агонистов и мышц-антагонистов в области поврежденного плечевого сустава. Liberson [104] описал способ распыления охлаждающего аэрозоля специальным рукавом и насадками, как это рекомендовано The Physical Medicine and Rehabilitation Ward, 2 раза в день для охлаждения и растягивания мышц у больных с гемиплегией с целью уменьшения болезненности и восстановления их функциональной активности в течение первых недель выздоровления. Спустя 4–8 нед. после того, как парез и спастичность стабилизируются, избавление от болезненности, вызываемой миофасциальными триггерными точками, становится более длительным. Такое избавление от боли может подбодрить больного, он старается прилагать больше усилий для улучшения функциональной способности мышц. Результативность реабилитации повышается, и это напрямую связывают с попытками пациента использовать функционально активные мышцы [35].
Непосредственно после значительной травмы, такой как перелом, вывих или удар по типу «хлыста», к пострадавшим мышцам необходимо прикладывать пакеты со льдом, чтобы уменьшить нарастание тканевого отека. Применение аэрозоля и растягивание после прикладывания теплового компресса или подушечки должны быть отсрочены на 3–5 дней, когда местная реакция на травму снижается. Вместе с тем противовоспалительный эффект однократного охлаждения аэрозолем непосредственно после травмы эффективно избавляет пациента от боли, возникающей в результате растяжения и ожога.
Пациенты, страдающие миофасциальной болью и гиперурикемией, не реагируют на охлаждение аэрозолем и растягивание, поскольку боль возвращается очень быстро. В подобных случаях предпочтительнее обкалывание обезболивающим препаратом миофасциальных триггерных точек. Это может объясняться отложением кристаллов мочевой кислоты в закисленных тканях в месторасположении миофасциальных триггерных точек.
Эффективность охлаждения аэрозолем для облегчения процесса растягивания пострадавшей мышцы с целью освобождения от боли, вызванной центральной триггерной точкой (если имеются также триггерные точки в месте прикрепления), зависит от степени подавления боли, исходящей из триггерных точек в месте прикрепления, которые в противном случае останутся интолерантными в ответ на дополнительное напряжение. Этот эффект охлаждающего аэрозоля мог бы сравниваться с его потенциальным обезболивающим эффектом при ожогах, растяжениях, стенокардии и отраженной висцеральной боли (см. гл. 2, часть Б для получения большей информации относительно этого механизма).
Распыление охлаждающего аэрозоля. Для того чтобы эффективно избавить пациента от мышечного напряжения, вызванною существованием миофасциальной триггерной точки, правильно растянув мышцы, охлаждающий аэрозоль должен распыляться тонкой струей, но не так, как распыляются краски или лак для волос. Для этой цели в настоящее время применяются такие коммерческие аэрозоли, как фторметан (Fluori-Methane®) и хлорэтил. Оба препарата стерильны и могут распыляться по стерильному полю без его загрязнения [1]. Однако их нельзя рассматривать в качестве антисептиков и они не уничтожают патогенные микроорганизмы.
Обе эти жидкости являются летучими, находятся под давлением в закрытом баллоне и сохраняются при комнатной температуре. При комнатной температуре силы давления создают мощную реактивную струю при нажатии на соответствующий клапан. Чем больше нагрет баллон, тем выше будет давление внутри него. Жидкость вырывается из сопла мошной струей, на воздухе сразу же испаряется и при контакте с поверхностью кожи охлаждает ее. Если распылять аэрозоль с расстояния около 50 см (18 дюймов), то он продолжает испаряться и, попадая на кожу, охлаждает ее. Если расстояние от поверхности кожи до сопла баллона слишком маленькое, то аэрозоль не успеет охладиться и, достигая кожи, будет иметь температуру, близкую к комнатной. Если же держать баллон сравнительно далеко от поверхности кожи, а струю направлять на одно место, то аэрозоль может охладиться слишком сильно и создастся температура на уровне температуры замораживания, чего следует всячески избегать.
Поскольку хлорэтил является потенциально вредным для здоровья препаратом и более мощным охлаждающим средством, чем это необходимо при обработке миофасциальной триггерной точки, Travell [169] предложила спасительную альтернативу – фторметан (Fluori-Methane), представляющий собой смесь двух распыляемых охлаждающих препаратов: 85 % трихлормонофторметана (trichloromonofluoromethane) и 15 % лихлордифторметана (dichlordifluoromethane). Первый препарат не воспламеняющийся, химически стабильный, не токсичный, не взрывающийся и не раздражает кожу.
К сожалению, эти фторкарбоны вызывают серьезное разрушение озонного слоя верхних слоев атмосферы и более не производятся для коммерческого использования. Исключение временно было сделано для фторметана до тех пор, пока не будет найден подходящий заменитель. В настоящее время проходит проверку многообещающий препарат, который вскоре появится на рынке под названием «Gebauer Spray and Stretch». Новый продукт будет также распыляться из баллона, снабженного различными модифицированными клапанными механизмами. На многих иллюстрациях в настоящем издании «Руководства» показано использование именно этого нового охлаждающего продукта.
Хлорэтил вызывает чрезмерное охлаждение кожи, которою не требуется для оптимального избавления от мышечного напряжения, вызываемого активностью миофасциальной триггерной точки. Кроме того, он является мощным наркотическим средством. Основной недостаток хлорэтила – малая терапевтическая широта и в связи с этим опасность передозировки. Препарат легко воспламеняется и взрывоопасен, когда 4-15 % его аэрозоля смешивается с окружающим воздухом [123]. К сожалению, зарегистрирован несчастный случай, закончившийся гибелью больных и врача [169]. При использовании хлорэтила в закрытом и невентилируемом помещении следует быть предельно осторожным. Необходимо устранять любую возможность воспламенения, и ни врач, ни пациент не должны вдыхать пары препарата [160, 170]. Следует всегда помнить о том, что хлорэтил никогда не должен использоваться больным в домашних условиях!
Крапивницы, сопровождаемой аллергической реакцией на холод, при использовании фторметана не наблюдалось, тогда как при применении хлорэтила один случай был зарегистрирован [170]. У нас нет свидетельств того, что вдыхание фторметана в дозе и концентрации, используемых для обработки миофасциальных триггерных точек, может оказывать токсическое воздействие на организм человека. Препарат не обладает неприятным запахом, однако его вдыхания следует избегать.
Большинство работ, опубликованных Travell, основывалось на использовании хлорэтила в качестве распыляемой охлаждающей жидкости (хладагент), ибо они были написаны еще до того, как появился препарат фторметаи.
Способ распыления охлаждающего аэрозоля. Подробное описание способа распыления охлаждающего аэрозоля представлено достаточно широко [51, 119, 160, 164, 170, 171, 193]. Воспроизведение отраженной боли путем надавливания на миофасциальную триггерную точку помогает больному лучше понять, почему лечение должно направляться в первую очередь на область болезненности в мышце, но не на область отраженной боли, представляющей собой причину жалоб пациента.
Подготовка больного. Пациент должен быть согрет; это главное условие получения ожидаемого ответа на лечение. Если по прибытии в лечебное учреждение пациент испытывает чувство холода, особенно в кистях или стопах, к стенке живота следует прикладывать сухую теплую подушечку, чтобы повысить общую температуру тела и вызвать рефлекторное расширение сосудов конечностей. Это очень важно в холодное время года, в продуваемых жилых помещениях и в любом месте, где пациент может замерзнуть. Часть тела, которая не будет охлаждаться во время воздействия на миофасциальные триггерные точки, следует прикрыть шерстяным одеялом.
Простой, но не менее эффективной альтернативой местному согреванию является нейтральное согревание. Для этого пациента достаточно укрыть теплым шерстяным пледом, шалью, одеялом, чтобы сохранить тепло, выделяемое телом. Однако расслабление мышц, достигнутое в тепле, может исчезать, если источник тепла внезапно удаляют.
Гипогликемия усугубляет активность миофасциальных триггерных точек. Еще до начала специфического воздействия на миофасциальные болевые триггерные точки, т. е. до охлаждения тела с последующим растягиванием тканей, больного следует спросить о том, не голоден ли он (она) в данный момент, чтобы избежать потенциальной гипогликемии. Пациентам с «подозрительным» анамнезом целесообразно предложить стакан молока, кусочек сыра, ароматизированный «питьевой» желатин в апельсиновом соке или чашку растворимого бульона. Это поможет предотвратить болезненную неблагоприятную реакцию на лечение.
Участки кожных покровов, подлежащие охлаждению, должны быть обнаженными. Охлажденный аэрозоль легко проникает через волосяной покров, однако парики следует снимать.
Предварительно больному нужно дать соответствующие рекомендации, и в первую очередь относительно того, как судить об увеличении и улучшении объема подвижности по окончании лечения. Во время первоначального тестирования больные учатся оценивать объем своей подвижности, отвечая на специфические вопросы. «Насколько широко Вы можете открыть рот, на ширину двух-трех пальцев?», «Как далеко Вы можете повернуть голову назад, чтобы осмотреться?», «Можете ли Вы достать кончиками пальцев затылка или, заведя руку за голову, дотронуться ими до губ?», «Можете ли Вы достать задние карманы брюк?». Зеркало помогает больным рассмотреть и запомнить все то, что они могли делать до лечения. После лечения больной должен пройти повторное тестирование, чтобы увидеть результаты. Поскольку в подобных случаях мы имеем дело не только с болью, но и с нарушением функции, очень важно, чтобы пациент ясно представлял, насколько его функциональные способности улучшились в результате проведенного лечения.
Пораженная мышца не может эффективно растягиваться, если она не находится в состоянии полного расслабления, а для полного расслабления необходимо, чтобы пациент чувствовал себя комфортно. Если пациент находится в положении лежа, его конечности должны располагаться удобно. В положении сидя таз больного и ось плечевого пояса необходимо выровнять, для чего приходится несколько компенсировать несоответствие в величине размеров двух половин таза. Если больной сутулится, ему под поясницу следует подложить подушку (см. гл. 41, разд. В). Если врач намного разгибает шею больного, его просят снова наклонить голову назад к руке врача, удерживающего ее так, чтобы шейные мышцы могли бы полностью расслабляться.
Если больной упорно сдерживает дыхание, врач должен подсказать ему: «Не забывайте дышать!» и напомнить о необходимости освободиться от напряжения. Как было показано Basmajian [9], расслабление не является пассивным процессом. Наоборот, это активный процесс, требующий осознанного регулирования активности моторной единицы.
Достаточно сложно отвлечь большинство пациентов от мыслей о самом себе и сконцентрироваться на опоре. Они должны чувствовать подлокотники кресла, поддерживающие оба предплечья, или думать о матрасе или тюфяке, на котором они собираются лежать. Тем, кому это покажется трудным, можно рекомендовать углубленное дыхание за счет диафрагмы. Охлаждение и растягивание больной мышцы производят тогда, когда больной медленно выдыхает. Многие больные обладают нормальным координированным диафрагмальным (брюшным) дыханием, что обеспечивает большую релаксацию, чем парадоксальное грудное дыхание.
Чтобы эффективно растянуть мышцу, один ее конец следует зафиксировать («заякорить») так, чтобы врач мог создавать напряжение в направлении ее другого конца. Нередко в качестве такого «якоря» могут быть использованы масса тела больного или сила притяжения. Иногда пациент сам в состоянии зафиксировать один конец мышцы, например, сев на кисть, в то время как манипуляции проводятся на лестничной или верхней части трапециевидной мышцы.
Процедура растягивания. На рис. 3.11 суммирована последовательность проведения этапов растягивания после предварительного охлаждения для трапециевидной мышцы.
Рис. 3.11. Последовательность этапов при охлаждении и растягивании мышцы для лечения миофасциальных болевых триггерных точек (частичное растягивание верхней части трапециевидной мышцы).
1. Больной сидит в комфортном расслабленном положении.
2. Один конец мышцы (розовый цвет) прочно удерживается.
3. Охлаждение кожи хладагентом (повторные параллельные взмахи руки с баллончиком), струи которого наносятся сверху длинника мышцы по ходу распространения отраженной боли (темно-красные точки). Охлаждению подвергают как брюшко мышцы, так и точки ее прикрепления.
4. После первого этапа охлаждения осуществляют надавливание на мышцу, чтобы полностью ее расслабить, и затем дополнительно наносят хладагентом параллельные полосы.
5. Зона отраженной боли также обработана хладагентом.
6. Этапы 3, 4, 5 могут повторяться 2 или 3 раза до тех пор, пока кожа не станет холодной на ощупь или пока объем подвижности не достигнет максимума.
Заканчивают процедуру согреванием ранее охлажденного участка кожи и проведением нескольких циклов полного активного движения. См. рис. 3.12 для более подробного ознакомления с этим способом распыления хладагента.
Во-первых, пациент должен находиться в комфортном положении, что позволит ему полностью расслабиться. Один конец мышцы следует удерживать, не «выключая» пассивного движения головы. В первую очередь охлаждающим аэрозолем обрабатывают область под трапециевидной мышцей и зону четко сформированной болезненности, чтобы начать избавление от возрастающего напряжения мышцы до состояния ее полного расслабления по направлению производимого растягивания. Охлаждающий аэрозоль (или кусочки льда) наносят параллельными полосами только по ходу следования отраженной боли. Эта процедура распыления может повторяться до тех пор, пока не будет достигнута полная длина мышцы или пока не прекратится ее дальнейшее удлинение. Однако поверхность кожи должна обрабатываться охлаждающим аэрозолем не более 2–3 раз перед разогреванием. После полного разогрева кожи производят несколько циклов движений для достижения полного объема подвижности, завершая процедуру однократным охлаждением и растягиванием мышцы.
Клапан, закрывающий сопло резервуара с фторметаном, позволяет работать только в режиме «открыто – закрыто», без промежуточного контроля. Частичное открытие клапана приводит к просачиванию жидкости из сопла и отклонению струи. Бутыль с фторметаном нужно удерживать опрокинутой так, чтобы жидкость могла вытекать из сопла. Если удерживать ее строго вверх, будет выделяться охлаждающий пар. Замещающий препарат, разработанный в последние годы, будет содержаться в специальных емкостях, которые следует держать строго вверх горлышком и пользоваться ими, как баллонами, содержащими лак для волос или краски, а клапаны этих баллонов, вероятно, также не будут обеспечивать пропорциональный контроль.
Чем ближе к поверхности кожи удерживается бутыль, тем теплее будет струя распыляемого аэрозоля при соприкосновении с ней. Продемонстрировать, как будет меняться температура распыляемой струи, если держать бутыль на разном расстоянии от поверхности кожи, довольно просто. Обратите внимание на возникновение острой боли, возникающей в месте промораживания кожи, когда одно пятно обрабатывается охлаждающим аэрозолем очень долго (около 6 с). Этого необходимо избегать [186]! Кратковременное промораживание очень болезненно, но безвредно. Длительное промораживание кожи может привести к образованию пузырей и изъязвлению.
Когда охлаждающий аэрозоль первоначально распыляют над очень раздраженными миофасциальными точками, кожа становится сверхчувствительной к холоду. Первичный стресс можно несколько уменьшить, если использовать бутыли с очень нежным соплом, придерживать бутыль (резервуар) как можно ближе к коже или наносить аэрозоль на кожу очень быстро.
При проведении первой процедуры воздействия охлаждающим аэрозолем многие больные пугались, если не были заранее предупреждены о том, что их ожидает. Эффект воздействия холодом обязательно должен быть продемонстрирован им в первую очередь на кисти руки самого врача, а затем на кисти руки больного до начала проведения лечения. Охлаждение аэрозолем наиболее эффективно тогда, когда струю направляют под острым углом к поверхности кожи (около 30°), а не перпендикулярно, а также когда препарат распыляют параллельными движениями руки (взмах) вдоль направления мышечных волокон. Движения руки с баллоном осуществляют только в одном направлении, обрабатывая в первую очередь всю длину мышцы, а затем всю поверхность зоны, куда отражается боль. Очень важно обработать точки прикрепления мышц по обоим концам и брюшко самой мышцы.
Бутыль удерживают в 30 см (12 дюймов) от поверхности кожи (рис. 3.12).
Рис. 3.12. Схематическое изображение распыления струи хладагента при лечении миофасциальных триггерных точек. Первоначально распыление осуществляют произвольно, без определенного направления. Затем жидкость наносят на кожу параллельными полосами над наиболее напряженными мышечными волокнами, над остальной частью мышцы, по ходу распространения отраженной боли. Параллельные полосы (толстые черные стрелки) должны следовать в направлении мышечных волокон и далее по зоне отраженной боли (красные пунктирные точки). Баллончик с хладагентом удерживают под острым углом к поверхности кожи, обычно на расстоянии 30 см (12 дюймов). Распыление производят со скоростью приблизительно 10 см/с. Чем ближе к поверхности кожи поднести баллончик, тем теплее будет жидкость. Держите его подальше, чтобы струя была более холодной.
Медленно, со скоростью 10 см/с обрабатывают охлаждающим аэрозолем кожный покров, допуская лишь незначительное перекрытие влажных следов на коже. Двух или трех поверхностных взмахов обычно бывает достаточно, затем кожу разогревают. Шесть взмахов над этой же поверхностью кожи без повторного разогрева – это слишком много, поскольку в подобном случае могут охладиться подлежащие мышцы (рис. 3.13). Желательно обработать охлаждающим аэрозолем поверхность кожи, несколько большую, чем поверхность зоны отраженной боли, поскольку это может помочь избавиться от напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки в соседней группе мышц.
Рис. 3.13. Температура на поверхности кожи. в подкожной жировой клетчатке и мышцах при правильно (а) и неправильно (б) выполненном охлаждении.
Значения температуры были записаны с помощью трех температурных датчиков, находящихся в иглах: (1) грудная мышца (верхняя линия) на глубине 2,2 см; (2) подкожная жировая клетчатка (средняя кривая) на глубине 0,8 см и (3) поверхность кожи (нижняя кривая). Струю хладагента распыляли в одном направлении шестью взмахами со скоростью обработки 10 см/с в течение 2 мин (заштриховано).
а (внизу, слева) – при обработке (шестью взмахами руки) захвачены соседние участки кожи, и только однажды хладагент достиг уровня расположения датчиков;
б (внизу, справа) – обработана (шестью взмахами руки) только узкая полоска кожи в области расположения датчике (распыление осуществляли в одинаковом направлении). Когда поверхность кожи была обработана однократно (а), снижение температуры мышцы было незначительным – 0,2 °C. Когда кожа и датчики были обработаны шестью исключительно аккуратными взмахами руки с баллончиком с хладагентом (б), температура мышцы снизилась на 1,5 °C. Снижение температуры началось уже в момент обработки и продолжилось, когда холод стал проникать в более глубокие ткани. Это демонстрирует важную роль пространственного распыления хладагента, нежелательность передозировки и многократной обработки одной и той же области.
Если аэрозоль покажется пациенту слишком холодным, перемещайте струю быстрее. Если аэрозоль и в этом случае слишком холодный, баллон с охладителем следует держать ближе к поверхности кожи, чем было рекомендовано ранее (не 30 см, а меньше). Если желательно, чтобы распыляемая жидкость имела более низкую температуру, чем обычно, то расстояние от поверхности кожи до кончика резервуара увеличивается до 50 см.
Больной должен проинформировать врача, если, по его ощущениям, какие-то группы мышечных волокон будут пропущены при обработке. В течение продолжительного периода времени больной может четко ощущать линию мышечного напряжения, от которого следует избавиться, и может обратить особое внимание на то, куда следует направлять струю охлаждающей жидкости, чтобы избавиться от этого напряжения. Распыление хладагента избавляет мышцы от напряжения и обеспечивает нарастание объема подвижности. При этом следует установить, насколько точно участок кожи, который больной хотел бы охладить, располагается именно над ненормально напряженными и уплотненными пучками мышечных волокон. Кроме того, очень важным обстоятельством может быть именно то, как иногда мышечное напряжение исчезает, когда струя охлаждающей жидкости достигает наиболее отдаленного участка зоны отраженной боли.
В случае обработки охлаждающим аэрозолем области лица, глаз на соответствующей стороне следует предварительно прикрыть. Если аэрозоль фторметана случайно попадает на слизистую оболочку глаза или на барабанную перепонку, это вызывает сильную боль, но не причинит никаких повреждений. Больным, страдающим астмой и другими заболеваниями дыхательных путей, при распылении аэрозоля в области липа нос следует прикрывать маленькой салфеткой, тампоном или рукой. Таким пациентам использование охлаждающего аэрозоля можно заменить поглаживанием кусочком льда.
Распыление хладагента также может использоваться в качестве предобработки перед применением других способов мануального воздействия, например избавлении с помощью мануального рилиза.
