Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 121 (всего у книги 123 страниц)

Kendall и соавт. [78] наглядно показали наличие взаимосвязи между поверхностной анатомией и последовательными перекрестными поперечными сечениями прямой мышцы живота. Потеря дорсальной половины апоневротического листка прямой мышцы живота ниже аркадной линии четко также показана на рис. 49.5.

Пирамидальная мышца (см. рис. 49.6)

Эта вариабельная мышца живота прикрепляется внизу к передней поверхности ветви лобковой кости [8] и вверху к белой линии живота, на половине расстояния между лобковым симфизом и пупком. Она заключена в передний апоневротический мешок прямой мышцы живота [22, 23].

По данным вскрытия 100 трупов [33], пирамидальная мышца отсутствовала с обеих сторон у 3,3 % представителей японской популяции, у 25 % шотландцев и в общем у 15–20 % трупов. На одной стороне живота эта мышца отсутствовала чаще [33]. Последующее исследование показало, что пирамидальная мышца отсутствовала в 17,7 % случаев. Anson и соавт. [8] очень подробно описали как нормальное развитие, так и аномалии этой мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Наружная косая мышца живота четко изображена в работах [2, 5, 19, 23, 91], внутренняя косая мышца – в [4, 20, 24, 91], поперечная мышца живота – в [21, 25, 91], прямой мышцы живота [25, 102, 114, 122] и пирамидальной мышцы живота – в [24, 30, 102, 154]. Передние мышцы живота показаны на поперечном срезе [3, 26, 102].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Три мышцы боковых стенок брюшной полости, наружная и внутренняя косые и поперечная мышца живота иннервируются ветвями 8-12 межреберных нервов. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота также иннервируются ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, которые исходят из первого поясничного нерва. Сегментарная иннервация осуществляется из Т₆—Т₁₂. Поперечная мышца живота получает дополнительную иннервацию за счет 7-го межреберного нерва [19–21].

Прямая мышца живота иннервируется 7—12 межреберными нервами, берущими свое начало из соответствующих спинномозговых нервов; разные сегментарные нервы, как правило, иннервируют мышечные волокна между разными сухожильными перемычками, особенно в верхней половине этой мышцы [22].

Пирамидальная мышца иннервируется ветвью из 12-го грудного нерва [22].

4. ФУНКЦИЯ

С нарастанием физической активности первичных движителей в ответ на подвижность нижней конечности в положении стоя [59] все мышцы брюшной стенки и некоторые мышцы позвоночника, включая поперечную мышцу живота (которая всегда начинает работать первой), внутреннюю и косую мышцы живота, прямую мышцу живота и многораздельные мышцы, активируются прямым образом. Это не зависит от силы отдачи (реактивная сила), но связано с контролем стабильности позвоночника в ответ на какое-либо воздействие [59].

Особые функции мышц живота, особенно в осуществлении акта дыхания, рассмотрены в гл. 45, разд. 5.

Мышцы боковой стенки живота

Внутренняя и наружная косые мышцы живота функционируют следующим образом: (1) при одновременном сокращении с обеих сторон повышается внутрибрюшное давление (при мочеиспускании, дефекации, рвоте, родовом процессе и форсированном выдохе); (2) при одновременном сокращении с обеих сторон сгибают позвоночник; (3) при сокращении с одной стороны осуществляют наклон туловища в ту же сторону; (4) при сокращении с одной стороны вызывают ротацию позвоночника.

Наружная косая мышца живота поворачивает позвоночник в противоположную сторону; многие волокна внутренней косой мышцы живота поворачивают его в сторону сокращения этой мышцы, заставляя противоположное плечо смещаться вперед [19, 20]. Одна наружная косая мышца живота и контралатеральная внутренняя косая мышца обеспечивают ротацию позвоночника в том же направлении. Они также могут работать эксцентричными сокращениями, чтобы контролировать ротацию (обеспечивая замедленное действие) в противоположном направлении.

Сокращение поперечной мышцы живота увеличивает внутрибрюшное давление [21].

Стимулирующее воздействие на наружные мышцы стенки живота вызывало мощный выдох, что серьезно нарушало нормальное дыхание [20]. Мышцы брюшной стенки как единая группа помогают осуществлять быстрый полный выдох во время учащенного дыхания [10].

Электромиографические исследования [10] показали, что наружная и внутренняя косые мышцы живота могут демонстрировать определенную активность во время ходьбы, модулируясь в процессе шагового цикла. Активность всех трех мышц живота заметно возрастала при внезапном или длительном повышении внутрибрюшного давления. Во время бокового наклона внутренние косые мышцы живота активируются сильнее, чем наружные косые мышцы живота. Волокна поперечной и внутренней косой мышц в области пахового канала остаются активированными в течение продолжительного нахождения в положении стоя. Активность двигательной единицы еще больше увеличивалась при выполнении физических действий, влекущих повышение внутрибрюшного давления. Раздельная активация внутренней косой и поперечной мышц живота удваивается при переходе из положения сидя в положение лежа (см. рис. 49.13, а), если стопы удерживаются на весу, т. е. без опоры, по сравнению с тем же движением, но со стопами, прочно упирающимися на опору, что требует включения других мышц, например подвздошно-поясничной мышцы [97].

Брюшные мышцы помогают изгонять кровь из вен живота к сердцу. Расслабление стенки живота во время вдоха усиливает кровоток внутри брюшных вен, способствуя оттоку крови от нижних конечностей. При сокращении мышц стенки живота во время выдоха кровь устремляется вверх к сердцу, если клапаны вен нижних конечностей без патологии.

_{При помощи поверхностных электродов, расположенных косо над каждым верхним квадрантом, удалось зарегистрировать более стойкую активность наружной косой мышцы слева по сравнению с таковой справа, во время выполнения различных спортивных бросков правой рукой [15]. Поскольку левая внутренняя косая, но не наружная косая мышца, разворачивает плечевой сустав кпереди, а поверхностные электроды этого типа в данном положении регистрируют активность внутренней и наружной косых мышц, одна из интерпретаций результатов этого исследования согласуется с кинезологией и находками других авторов, предполагавших, что зарегистрированные потенциалы исходят скорее из внутренней, а не из наружной косой мышцы. Поверхностные электроды при таком расположении не могут выявить различия между двигательными единицами этих двух мышц. Другое объяснение этого заключается в том, что настоящая двигательная активность исходила из левой наружной косой мышцы и что мышца находилась в рабочем состоянии при эксцентричном (удлиняющем) сокращении, чтобы предотвратить чрезмерную ротацию туловища, которая могла быть вызвана мощным броском правой рукой. При выполнении ни одного из 13 движений прямая мышца живота не была активнее косых мышц живота. Обычно прямая мышца живота показывала либо незначительную активность, либо была неактивна вообще. Максимальная активность отмечена только во время игры в теннис [15]. У метателей диска наблюдается исключительно гипертрофированная группа косых мышц живота.}

Прямая мышца живота

Прямая мышца живота является первичным движителем, обеспечивающим сгибание позвоночника, особенно нижнего грудного и поясничного его отделов, она в значительной степени напрягает переднюю стенку живота, что обусловливает повышение внутрибрюшного давления [26]. Экспериментальная стимуляция всех частей прямой мышцы живота вызывала сильное переднее сгибание туловища [29].

Электромиографические исследования показали, что прямая мышца живота становилась активной тогда, когда вес груди переносился на спину, но не тогда, когда он приходился на переднюю поверхность бедер. Эта мышца постоянно и четко отвечала на каждый шаговый цикл во время ходьбы, но в общем, не активировалась при усилиях, приводивших к увеличению внутрибрюшного давления, за исключением приступа кашля [10]. Прямая мышца живота всегда активна при отрыве ступней от опоры во время прыжка, но не всегда активна во время приземления по завершении прыжка [68].

Электромиографические исследования показали, что прямая мышца живота оставалась неактивной во время 14 статических вертикальных поз [101].

При вставании с кресла электрическая активность прямой мышцы живота большая, чем при усаживании в кресло [10, 36, 44, 127]. Активность прямой мышцы живота была наивысшей во время первой фазы при попытке встать из положения сидя между 15 и 45° [36] или между подъемом лопаток и тазобедренных суставов [44]. Незначительная разница наблюдалась в ЭМГ-активности прямой мышцы живота либо во время сгибания коленных суставов до угла 65°, либо при полном их разгибании [36]. Сгибание коленных суставов и прочное удержание стоп на опоре во время вставания с кресла увеличивало активность мышц живота по сравнению с активностью прямой мышцы бедра, волокна которой укорачивались, чтобы обеспечить максимальную эффективность толчка или броска [44]. ЭМГ-запись, сделанная при тестировании мышц живота четырех уровней сложности (подъем нижних конечностей в положении на спине с отягощением), показала, что при всех уровнях сложности нижняя часть прямой мышцы живота была максимально активной, затем следовала верхняя часть этой мышцы, а наименее активными оказались косые мышцы живота. При максимальной нагрузке относительная доля активности косых мышц живота возрастает [43].

Мышцы живота наиболее активны при ходьбе в гору, нежели по ровной поверхности.

Пирамидальная мышца

Пирамидальная мышца напрягает белую линию живота [22].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Для увеличения внутрибрюшного давления, не оказывая влияния на акт дыхания, четыре мышцы живота являются синергистами квадратной мышцы поясницы и диафрагмы.

Для сильной ротации позвоночника и его сгибания наружная косая мышца живота работает синергично с наружными межреберными мышцами, нижней передней зубчатой мышцей (с которой переплетаются ответвления наружной косой мышцы), а также с вертикальными волокнами реберной части широчайшей мышцы спины, с которой переплетается нижняя часть косой мышцы живота, и формирует продольную силовую линию толчка или натяжения [19]. Для выполнения ротации поясничного отдела позвоночника наружная косая мышца живота является синергистом ипсилатеральной самой глубокой (диагональной) группы волокон околопозвоночных мышц и контралатеральных нижней задней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Для ротации грудопоясничного отдела позвоночника внутренняя косая мышца живота работает синергично с внутренними межреберными мышцами.

При боковых наклонах туловища многие вертикально направленные волокна наружной и внутренней косых мышц являются синергистами вертикальных волокон квадратной поясничной мышцы и наружных волокон околопозвоночных мышц, главным образом подвздошно-реберной мышцы.

Во время сгибания и разгибания позвоночника прямые мышцы живота являются антагонистами группы околопозвоночных мышц, особенно широчайшей мышцы спины, и синергистами подвздошно-поясничной мышцы при сгибании пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дыхательная функция мышц живота подробно рассмотрена в гл. 45, разд. 4 и 5.

6. СИМПТОМЫ

Боль в животе часто бывает труднообъяснимой и нередко становится причиной диагностической путаницы. Понимание особенностей реципрокного соматовисцерального и висцеросоматического воздействия миофасциальных триггерных точек помогает распутать некоторые загадки. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в брюшных мышцах, могут вызывать отраженную боль и висцеральные нарушения (соматовисцеральные эффекты), имитирующие заболевания внутренних органов и систем. И наоборот, заболевания внутренних органов и систем могут глубоко воздействовать на чувствительную соматическую систему рефлекторной активности, вызывая обострение активных миофасциальных ТТ во внутренних структурах и обусловливая длительное сохранение боли и других симптомов даже после того, как пациент выздоравливает от первоначального заболевания внутреннего органа.

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах живота

Melnick [93] сообщил об относительной частоте серьезных симптомов, обусловленных активностью триггерных зон в мышцах живота, среди 56 больных (табл. 49.1).

Таблица 49.1. Частота серьезных осложнений у 56 больных с триггерными точками в мышцах живота

Симптомы ∙ Количество больных ∙ Преваленции, %

Боль ∙ 40 ∙ 71

Давление и нагрузка ∙ 14 ∙ 25

Инфаркт миокарда ∙ 6 ∙ 11

Рвота ∙ 6 ∙ 11

Жидкий стул ∙ 2 ∙ 4

_{Примечание. Общее число больных и проценты превышают соответственно 56 человек и 100 %, поскольку некоторые больные имели более одного симптома.}

_{(Из Melnick J: Treatment of trigger mechanisms in gastrointestinal} disease NY State J Med 54 1324–1330, 1954, с разрешения, адаптировано.)

Long [88] различал «синдром передней брюшной стенки» и заболевания внутренних органов. Этот синдром был отнесен на счет миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах стенок живота. Отличительной картиной его была боль, возникающая при движении, но не связанная с приемом пищи. При тщательном исследовании у некоторых пациентов выявляли боль в передней брюшной стенке.

Good [46] наблюдал, что боль в животе, отражающаяся из миофасциальных ТТ, локализованных в латеральном крае прямой мышцы живота вблизи от средней части живота, усиливалась во время сгибания спины при подъеме тяжести (физическая активность, обусловливающая укорочение и сокращение прямой мышцы живота). По опыту авторов данного Руководства, при длительной и тяжелой физической работе, требующей форсированного брюшного дыхания, боль, отражаемая из миофасциальных ТТ, расположенных в мышцах брюшной стенки живота, также может усиливаться.

Kelly [72] обратил внимание на то, что больные с миалгическими поражениями (описанными как сходные с миофасциальными триггерными точками) мускулатуры стенок живота были скорее причиной дискомфорта в брюшной полости или стрессового состояния, нежели боли как таковой. По наблюдению авторов, активные миофасциальные ТТ, локализующиеся в мышцах живота, особенно в прямой мышце, могут вызывать расслабление, вздутие живота, затруднять сокращения мышц так, что больной не может «втянуть живот». При этом необходимо дифференцировать это состояние от асцита.

Боль в правом верхнем квадранте может обусловливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными либо в косых мышцах живота, либо по наружному краю прямой мышцы живота этого же квадранта, и имитировать боль, сопровождающую заболевание желчного пузыря. Боль, симулирующая аппендицит, проецировалась из «фиброзных узлов» (описываемых как пальпируемые пучки и миофасциальные триггерные точки) в области, покрытой реберной частью наружной косой мышцы живота [131], и из миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральном крае прямой мышцы и в правом нижнем квадранте живота [48, 64, 92].

Weiss и Davis [128] продемонстрировали, что при обкалывании местноанестезирующим препаратом зоны отраженной висцеральной боли интенсивность боли сразу снижается, так же как и при инфильтрации области отраженной боли из миофасциальной триггерной точки, локализующейся в мышце [58, 70]. Однако такое избавление от отраженной боли не гарантирует, что ликвидирован именно истинный источник ее возникновения.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поза и физическая деятельность, влекущие активацию миофасциальных триггерных точек, если своевременно не скорригированы, могут также стать причиной их длительного существования; кроме того, способствовать персистенции ТТ могут другие структурные и системные факторы (см. гл. 4).

Миофасциальные триггерные точки появляются в мышцах, подвергающихся острой или хронической перегрузке, расположенных внутри референтной болезненной зоны пораженных внутренних органов. В общем миофасциальные триггерные точки могут развиваться в ответ на заболевание внутренних органов, тяжелую травму и различного рода механические, токсические или эмоциональные стрессы.

Заболевания внутренних органов

Как говорилось в разд. 11, заболевания внутренних органов [53], в частности язвенная болезнь желудка [93, 95], выявлялись в качестве причины возникновения миофасциальных триггерных точек в мышцах живота. Миофасциальные ТТ могут появляться при инвазии кишечных паразитов, например Entamoeba hystolytica, бычьего солитера или широкого лентеца. Такие инвазии могут быть потенциальными факторами, способствующими длительному существованию миофасциальных триггерных точек, а также их активации.

Травма

Острая травма [95] и профессиональное хроническое растяжение мышц живота представляют собой важные факторы, активирующие триггерные точки. По наблюдению авторов данной работы, миофасциальные ТТ могут возникать в рубце мышечной стенки живота, например, после выполненной аппендэктомии или экстирпации матки; первоначальные стрессовые состояния во время выполнения оперативного вмешательства могут комбинироваться с чрезмерным растягиванием мышц из-за грубого расширения операционного поля ретракторами и ишемией. Миофасциальные триггерные точки могут появляться в соединительнотканных образованиях, например в послеоперационных рубцах [51]. Кожа и мышцы вокруг операционного разреза, инфильтрированные большим количеством раствора новокаина во время ушивания послеоперационной раны, должны максимально оберегаться, предотвращая возможность послеоперационного развития активных миофасциальных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота могут появляться в процессе хирургического вмешательства в брюшной полости и длительно сохраняться из-за парадоксального дыхания, являющегося следствием послеоперационной болезненности в животе. Эти миофасциальные ТТ нарушают нормальную активность мышц живота, что также способствует парадоксальному дыханию (см. гл. 20, разд. 14).

Стрессы

Большинство внезапно возникающих стрессов могут активировать миофасциальные триггерные точки: общая физическая слабость мышц и утомление [95]; чрезмерные физические нагрузки (приседания, упражнения на «скручивание» торса, упражнения, направленные на увеличение силы двуглавой мышцы плеча и грудных мышц), эмоциональное напряжение [53, 95], переохлаждение, вирусные инфекции, запоры из-за нарушения функции кишечника, нарушение осанки [53] (например, при сидении в кресле в состоянии переднего наклона туловища, сон в неудобной позе, любое положение, при котором мышцы живота находятся в укороченном и напряженном состоянии, когда спина остается без опоры). С другой стороны, переднее положение головы и сутулость (см. гл. 4, разд. В) могут появляться в результате напряжения и укорочения верхней части прямой мышцы живота, обусловленных миофасциальными триггерными точками. Структурные аномалии, например укорочение нижней конечности или «малый полутаз», могут усугублять перегрузку мышц. Эти стрессы являются дополнительными.

Наружная косая мышца живота чаше всего страдает, если подолгу находится в укороченном положении и несколько скручена (сидение за письменным столом, повернувшись в сторону источника света). Эта мышца легко ранима также во время спортивных занятий, требующих мощных поворотов туловища (метание диска).

В области прикрепления внутренней косой мышцы к реберному краю XII ребра может проявиться энтезит в ответ на мышечную перегрузку; например, при продолжительных приступах кашля каждый новый приступ может становится все более мучительным из-за появления болезненности в мышцах живота; а если в наружной косой мышце живота есть латентные миофасциальные ТТ, то такое развитие заболевания становится реальным.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо обратить серьезное внимание на осанку больного в положении сидя, стоя и при ходьбе (см. гл. 41, разд. В).

После выяснения анамнестических данных, которые могли бы пролить свет на причину появления жалоб на боль, врач должен составить точную диаграмму распределения боли со слов пациента (см. гл. 3, разд. 1 и рис. 3.2–3.4).

Некоторые авторы обратили внимание на диагностическую ценность повышенного напряжения мышц живота при обследовании больного, что позволяет отличить миофасциальную боль от висцеральной. Чтобы выполнить абдоминальный тест на напряжение по Long [88], на болезненную и чувствительную область живота надавливают с достаточной силой, чтобы вызвать стабильную боль в мышцах живота. Когда лежащий на спине больной начинает приподнимать ноги (отрывая обе пятки от поверхности стола), напряженные мышцы живота будут отталкивать палеи врача от брюшины, при этом мышцы испытывают усиленное давление со стороны пальцев. Если боль будет возрастать, это свидетельствует о том, что она исходит из мышечной стенки живота; если же боль уменьшается, то, вполне вероятно, она исходит из полости живота, т. е. имеет висцеральное происхождение. Чтобы достичь повышения внутрибрюшного давления, Llewellyn и Jones [87] рекомендовали частичное вставание с кресла. Способ Camett (лежащего на спине больного заставляют садиться, скрестив руки и несколько наклонившись вперед) позволяет дифференцировать болезненность и напряжение передней стенки живота от болезненности, исходящей из внутренних органов [119]. Willson [131], как и Long [88], просил лежащего на спине больного поднять обе ступни над процедурным столом или над поверхностью кровати, тогда как при выполнении теста de Valera и Raftery [134] больной должен был поднимать и ноги, и голову. Hunter [64] и Kelsy [77] просили своих больных напрячь брюшные мышцы, поднимая голову и плечи над поверхностью стола; этот тест может выполняться теми, кто не в состоянии вставать с кресла, его можно также выполнить, чтобы убедиться в том, что боль не исходит из полости живота [54].

Врач должен внимательно следить за смещением пупка больного во время выполнения различных движений в положении лежа на спине (смех, кашель, вставание с кровати на одну ногу или оказание сопротивления надавливанию кистью врача). Если существует нарушение мышечного равновесия, пупок будет смещаться в сторону от наиболее слабой (или сдерживающей) мышцы по направлению к более сильной (или максимально активной) мышце. Такое простое наблюдение за положением пупка во время отдыха больного поможет диагностировать переднее отклонение или боковое смешение мышцы, укороченной из-за проявлений миофасциальных триггерных точек.

Косые мышцы живота

Чтобы гарантировать сокращение мышц наружной стенки живота при выполнении теста на напряжение мышц живота, больной, находящийся в положении лежа на спине, должен поднять одновременно обе ноги, голову и плечевой пояс так, чтобы лопатки не касались поверхности стола или постели. Если больной поднимает только голову, сокращается только прямая мышца живота, но не косые мышцы живота.

Прямая мышца живота

При наличии миофасциальных триггерных точек в прямой мышце живота у больного, находящегося в положении стоя, живот отвисает. Миофасциальные ТТ прямой мышцы живота угнетают ее поддерживающую функцию. Janda [66] классифицировал эту мышцу как склонную к угнетению и слабости, с чем согласны и другие авторы [50, 64]. Тугой прощупываемый тяж, ассоциируемый с активной миофасциальной ТТ, пролегает по всему животу и укорачивает только один сегмент мышцы (между поперечными сухожильными перемычками), в котором он располагается. Вместе с тем активность миофасциальной ТТ сдерживает сокращение соседних сегментов прямой мышцы живота, позволившее бы снять напряжение в пораженных мышечных волокнах, способствуя удлинению, а не укорочению всей мышцы в целом. У прямой мышцы живота нет параллельной мышцы, не считая контралатеральной одноименной мышцы, которая может сокращаться и разгружать свою «половину», чтобы обеспечить заметный защитный «эффект».

На просьбу врача глубоко дышать больной демонстрирует парадоксальное дыхание (см. гл. 20). Несмотря на то что во время спокойного дыхания выдох осуществляется за счет эластичности легких и требует меньшей помощи со стороны мышц, из-за боязни ощутить боль во время растягивания прямой мышцы живота больной, очевидно подсознательно, будет сдерживать нормальное сокращение диафрагмы при вдохе. Это может происходить посредством рефлекторного угнетения мышц (диафрагма плюс прямая мышца живота). Когда же больной выполняет глубокий вдох с участием диафрагмы, вызывая тем самым выпячивание живота, отраженная боль из миофасциальных ТТ может резко обостряться.

При миофасциальном поражении прямой мышцы живота отраженная боль распространяется по обеим сторонам позвоночника, поперек поясницы, и всегда усиливается при глубоком дыхании, особенно если спина разогнута при выраженном поясничном лордозе, что в дальнейшем вызывает растяжение прямой мышцы живота. Боль в спине, обусловленная миофасциальными ТТ околопозвоночных мышц, не всегда оказывает влияние на акт дыхания. Грыжевое образование внутри полости живота можно выявить в положении больного стоя, а не лежа.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Gerwin и соавт. [41] установили, что к наиболее достоверным критериям существования миофасциальных триггерных точек относятся следующие: наличие уплотненного пучка мышечных волокон, болезненность при прикосновении или надавливании, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, узнаваемой пациентом. По поводу локальной судорожной реакции единодушного согласия не достигнуто. Из пяти тестированных мышц с наименьшим успехом ЛCP удавалось показать в верхней части трапециевидной мышцы и полостной мышце. Обследование самых поверхностных мышц (наружная косая и прямая мышцы живота) по степени трудности выявления ЛCP сравнимо с двумя указанными выше мышцами. ЛCP не представляют реальной диагностической ценности для многих врачей. Новое понимание природы происхождения миофасциальных триггерных точек (см. гл. 2) позволило четко установить, что основная пальпаторная характеристика миофасииальной ТТ – это болезненный прощупываемый узел, расположенный в середине уплотненного пучка мышечных волокон. Более глубоко расположенные внутреннюю косую мышцу и поперечную мышцу живота пальпировать еще сложнее.

При обследовании мышц живота на наличие миофасциальных триггерных точек лежащего на спине больного просят глубоко дышать (дыхание брюшное, т. е. осуществляется при участии диафрагмы) и задержать дыхание, что обеспечит пассивное растягивание мышц живота, повысит их чувствительность к пальпации. Чтобы лучше прощупать латеральные миофасциальные ТТ в мышцах живота, больного просят лечь на здоровый бок и глубоко дышать. Gutstein [53] предупреждал, что лишь немногие миофасциальные ТТ можно обнаружить при пальпации расслабленной стенки живота, а повторная пальпация может потребоваться до выявления болезненности в месторасположении какой-либо миофасциальной ТТ, вызывающей локальную боль.

Наружная косая мышца живота

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления наружной косой мышцы живота, выявляются вдоль нижнего реберного края грудной клетки [53] и вдоль мышечных прикреплений к гребню подвздошной кости [53, 80]. Авторы данного Руководства часто обнаруживали центральные миофасциальные ТТ в поверхностных прощупываемых пучках, проходящих между концом XII ребра и гребнем подвздошной кости (см. рис. 49.1, в).

Помимо поверхностной пальпаиии живота больного, лежащего на спине, целесообразно провести следующее: тазобедренные суставы сгибают до полного расслабления мышц живота так, чтобы брюшную стенку на уровне пограничных областей (наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы живота) можно было захватить между большим пальцем и остальными пальцами кисти, как это показано на рис. 49.9, а). Когда наиболее болезненная часть прощупываемого пучка захватывается в складку пинцетным захватом, обычно появляется выраженная локальная судорожная реакция. Некоторых пациентов с пониженной массой тела и расслабленной мускулатурой можно обследовать при полном разгибании тазобедренных суставов.

Внутренняя косая мышца живота

«Фиброзные узлы» (описание которых сравнимо с таковым миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления внутренней косой мышцы живота) были обнаружены вдоль нижних краев верхушек шести нижних ребер, а также рядом с лобковыми костями [87]. По нашим наблюдениям, чтобы их выявить, следует надавливать вниз напротив верхнего края лобковой дуги, но не на уплощенную поверхность передней части лобковой кости. Эти миофасциальные ТТ обнаруживаются как мелкие пуговички или короткие пучки в области прикрепления мышечных волокон внутренней косой мышцы.

Прямая мышца живота

Активные миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота всегда располагаются в углу между реберной дугой и мечевидным отростком [52] или между последним и пупком. Кроме того, их можно обнаружить в средней или нижней части прямой мышцы живота, особенно вдоль ее латерального края и в области прикрепления к лобковой кости.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Передняя ветвь спинномозгового нерва может сдавливаться внутри прямой мышцы живота или в ее поперечном влагалище, вызывая истинный синдром прямой мышцы живота, проявляющийся болью внизу живота или в области таза, которая симулирует гинекологические заболевания у женщин. Этот синдром диагностировали, блокируя нерв раствором новокаина. Если при этом страдания больного облегчались, сдавленный нерв подвергали каутеризаиии обкалыванием 5 мл 6 % водного раствора фенола [134]. Фенол в концентрациях 5 % и 7 % (водный раствор) вводили внутрь края влагалища прямой мышцы живота [28, 92]. Некоторые из таких синдромов «сдавления» могли быть вызваны недиагностированными миофасциальными триггерными точками.

_{Есть сообщение [55] о лечении 24 больных с синдромом сдавления нерва в прямой мышце живота путем воздействия на область, определенную как миофасциальную ТТ. Одиннадцати больным вводили бупивакаин с добавлением или без добавления стероидов; у 10 произвели оперативное разрушение нерва, у 2 симптомы сохранились. Невропатолог [107] склонен относить синдром прямой мышцы живота на счет сдавления спинномозгового нерва неизвестной этиологии. Гинеколог [45] наблюдал временное облегчение у 30 пациенток после введения ксилокаина в болезненную точку, расположенную в латеральной части прямой мышцы живота (болезненное состояние он назвал синдромом brahim). Последующее хирургическое освобождение от спаек и растяжение в области, где спинномозговой нерв выходит из латеральной части прямой мышцы живота, приводило к продолжительному излечению 80 % больных.}