Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 24 (всего у книги 123 страниц)
Особенно важно при использовании ботулинического токсина А вводить его в минимальных количествах и строго в триггерную точку, поскольку БТА разрушает как концевые пластинки с нарушенной функцией, так и нормальные концевые пластинки. Ottoviani и Childers [130] подчеркивали, что БТА следует вводить только в зону расположения концевых пластинок и рекомендовали вводить его в места, откуда, по данным систематических специальных исследований, исходят потенциалы концевых пластинок. Так как такие спонтанные потенциалы, исходящие из концевых пластинок, в значительной степени коррелируют с миофасциальными триггерными точками [151), это является идеальным путем, позволяющим определить, где следует вводить ботулинический токсин А для получения максимальной эффективности при устранении миофасциальной триггерной точки с минимальным риском повредить здоровые концевые пластинки.
Вопрос о том, являются ли вновь сформированные после денервации БТА концевые пластинки более или менее чувствительными к развитию нарушения функции на почве существования миофасциальной триггерной точки, чем те концевые пластинки, которые они заместили, до сих пор остается открытым.
«Сухое» прокалыванне. Обкалывание является эффективным, когда при его выполнении используют технику прокалывания миофасциальной триггерной точки [67, 82, 98, 167]. Однако Kraus [93] утверждал, что, несмотря на то, что «сухое» прокалывание эффективно устраняет триггерные точки, болезненность после его выполнения появляется сразу. Обращая особое внимание на этот факт, Borges [17] установил, что местные обезболивающие препараты снимают болезненность в месте прокалывания (обкалывания) миофасциальной триггерной точки, сравнивая с использованием для этих целей инъекции физиологического солевого раствора и «сухого» прокалывания. Hong [67] отметил, что введение лидокаина в триггерную точку снимало постинъекционную болезненность.
Lewit [98] сообщил о том, что точно определенное место «сухого» вкола иглы гарантирует положительный эффект. Он предпочитал «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки применению местных анестетиков потому, что оно позволяет точно определять все области расположения миофасциальных триггерных точек с полной гарантией их от болезненной реакции.
Многие врачи, практикующие в области акупунктуры, использовали некоторые критерии для характеристики миофасциальных триггерных точек, чтобы точно определить месторасположение акупунктурных точек, и с успехом выполняли прокалывание миофасциальных триггерных точек, называя это акупунктурной терапией (см. гл. 2, разд. Б).
Как следует выполнять обкалывание?
До введения препарата. Еще до введения препарата в миофасциальную триггерную точку или выполнения ее прокалывания врач должен определить положение, в котором будет находиться пациент во время проведения процедуры, осведомиться об употреблении им витамина С и аспирина из-за возможности возникновения кровотечения, выбрать соответствующую инъекционную иглу и способ подготовки места прокола, наименее болезненное прокалывание кожи и ценность преинъекционных блокад.
Положение больного. При проведении сеансов обкалывания больной должен находиться в удобном для него положении, что поможет избежать психогенных обмороков и падения на пол. Когда больной сидит в кресле (или, что наиболее опасно, когда он стоит), обкалывание может быть чрезмерно рискованным, особенно у чувствительных лиц [155, 159]. Если больной лежит в наиболее комфортном для него положении, он полностью расслаблен, что в значительной степени облегчает поиски миофасциальных триггерных точек, поскольку напряженные пучки мышечных волокон, содержащие миофасциальные ТТ, выделятся на фоне расслабленных мышечных волокон.
Обмороки возможны у больных, склонных к беспокойству и тревоге. Tizes [139] наблюдал коллапс, принятый за кратковременную остановку сердца, у одного больного, находившегося во время венопункции и забора крови в положении лежа. Однако кардиолог объяснил подобный случай, произошедший во время проведения ЭКГ, как ответ на резко выраженную синусовую брадикардию [155].
Витамин С и аспирин. Повышенная ломкость капилляров свидетельствует о низком содержании витамина С в сыворотке крови, что может привести к значительным кровотечениям или кровоизлияниям в мышцы, которые подвергались обкалыванию при инактивации миофасциальных триггерных точек. Капиллярное кровотечение обусловливает более длительную и выраженную постинъекционную болезненность и приводит к обширным экхимозам. Нередко встречающейся причиной усиления кровотечения вследствие дефицита витамина С является курение табака. При значительной нехватке в организме человека витамина С показано лечение повышенными его дозами в течение недели. Перед обкалыванием миофасциальных триггерных точек рекомендуется назначать витамин С в дозе 500 мг 3 раза в день в течение трех дней. В разделе 12 данной главы было показано значение витамина С для курильщиков табака.
В случае ежедневного приема аспирина риск развития кровотечения возрастает. Поэтому в течение трех дней до выполнения обкалывания или прокалывания миофасциальных триггерных точек принимать аспирин не рекомендуется.
Выбор иглы. При использовании всех рекомендуемых способов обкалывания, на которых мы останавливались, длина инъекционной иглы обязательно должна быть достаточной, чтобы достичь сокращенного узла, расположенного в миофасциальной триггерной точке, и разрушить его. Выбор диаметра иглы представляет собой определенную проблему для неискушенных практикующих врачей и операторов, поскольку для правильного решения необходимы опыт и искусство выполнения процедуры обкалывания или прокалывания миофасциальных ТТ, особенно если она производится в области грудной клетки, где возможным осложнением может быть пневмоторакс. В подобных случаях от врача требуются отточенная техника и максимальный контроль за состоянием больного как при выполнении процедуры, так и после ее завершения.
В табл. 3.5 приведены величины диаметра кончика иглы в миллиметрах (метрическая система) и величина канюли иглы (английская система). Если игла 22-го размера и большого диаметра, риск, что она согнется в тканях, минимален. Кроме того, обеспечиваются более точное чувство текстуры тканей, которые пенетрируют кончиком иглы, и большая тактильная обратная связь при проколе иглой плотных тканей.
Таблица 3.5. Известные размеры инъекционных игл (метрическая система и английская система)
Метрическая, мм ∙ Английская, размер
0,30 ∙ 30
0,33 ∙ 29
0.36 ∙ 28
0,40 ∙ 27
0,45 ∙ 26
0,50 ∙ 25
0,55 ∙ 24
0,60 ∙ 23
0,70 ∙ 22
0,80 ∙ 21
0,90 ∙ 20
1,1 ∙ 19
1,2 ∙ 18
1,3 ∙ 17
1,6 ∙ 16
1,8 ∙ 15
2,1 ∙ 14
2,4 ∙ 13
2,7 ∙ 12
3,0 ∙ 11
3,4 ∙ 10
С другой стороны, наиболее тонкие иглы 27-го размера (размер акупунктурной иглы) вызывают меньшее повреждение тканей при каждом проколе и являются более подходящими для быстрого вставления и медленного извлечения из тканей [68].
Наиболее удобна и чаще всего используется в повседневной практике при прокалывании поверхностно лежащих мышц игла 22-го размера (калибра), 3,8 см (1,5 дюйма). У больных с повышенной болевой чувствительностью игла 25-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма) может вызывать меньший дискомфорт, но не будет обеспечивать четкое «чувство» структур, прокалываемых этой иглой; кроме того, наиболее велик риск ее искривления при контакте с тугими сокращенными узлами. Если главную проблему представляют ломкость капилляров и последующее кровотечение, а обширный экхимоз крайне нежелателен, целесообразно использовать тонкую иглу 25-го калибра. Легче всего деформируется игла 27-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма); кончик такой иглы скорее согнется, наткнувшись на сокращенный узел, при этом обратная связь будет минимальной, что затруднит тщательное проведение маневра обкалывания миофасциальных ТТ.
При обработке толстых подкожно лежащих мышц, например большой ягодичной мышцы или параспинальных мышц у нетучных пациентов, необходима игла 21-го калибра, 5 см (2 дюйма). Инъекционная игла для обкалывания миофасциальной триггерной точки должна быть достаточно длинной, чтобы процедуру можно было проводить иглой, не надевая ее на шприц.
Игла 21-го калибра, 6,4 см (2,3 дюйма) имеет длину, позволяющую достичь миофасциальных триггерных точек, расположенных в наиболее глубоко заложенных мышцах, например в большой ягодичной мышце и квадратной мышце поясницы, и может быть использована в качестве подкожной (гиподермальной) иглы. Однако для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в таких глубоких мышцах у тучных пациентов, может потребоваться инъекционная игла длиной 8,9 см (3,3 дюйма). Наибольшая длина у спинальной иглы (но не у подкожной) 22-го калибра. Спинальная игла не столь эффективна для обкалывания миофасциальных триггерных точек, как подкожная. Во-первых, она чрезмерно изгибаема; во-вторых, ее кончик имеет форму бриллианта, поэтому, проходя по тканям, игла скорее отталкивает триггерные точки в сторону, нежели прокалывает их. Наиболее удобной для выполнения обсуждаемых процедур могла бы стать подкожная (гиподермальная) игла длиной 8,9 см (3,5 дюйма), пригодная для стерилизации. Способ вкалывания иглы путем надавливания на кожу, который будет рассмотрен ниже, может решить эту проблему с помощью иглы 6,4 см (2,5 дюйма). Если вдавливание кожи не обеспечивает адекватную безопасную пенетрацию, а стерилизация гиподермических игл невозможна, тогда может потребоваться альтернативный мануальный метод лечения (см. разд. 12).
Подготовка кожи. Процедуру необходимо выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики, проведя тщательную подготовку кожи имеющимися в распоряжении антисептическими средствами, не осуществляя проколов в области, подозрительной на местную инфекцию, пользуясь стерилизованными шприцами и иглами.
Безболезненное проникновение через кожу. Некоторые пациенты очень боятся уколов и не переносят боли, возникающей при прокалывании кожных покровов. Что касается детей, то подавляющее их большинство пугаются одного только вида инъекционной иглы, что создает преграду для установления правильных взаимоотношений между ними и лечащим врачом [166, 169]. Многие больные считают острую боль от укола кожи кончиком иглы более непереносимой, чем глубокую, ноющую боль, зачастую довольно сильную), возникающую в момент контакта иглы с миофасциальной триггерной точкой. Кожную боль можно ослабить, применив анестезию охлаждением (применение хладагента, см. ниже), однако страх у таких пациентов преодолеть невозможно.
В таких случаях больного следует успокоить и убедить в том, что пенетрация кончиком иглы поверхности кожи будет почти безболезненной. Подтверждением этого может служить распыление хладагента, например, над двуглавой мышцей плеча больного, введение иглы в его тело, но только после того, как больному будет разъяснен механизм действия охлаждающего агента. Использование в таких случаях хладагента крайне желательно, потому что это действительно эффективное средство, позволяющее больному преодолевать страх перед проведением обкалывания или прокалывания болезненных миофасциальных триггерных точек.
Чаще же в повседневной практике болезненность от укола кончиком иглы маскируют сильными отвлекающими стимулами, например, растянув, ущипнув кожу рядом с местом предполагаемого укола, похлопав по ней именно в тот момент, когда делаются прокол иглой и проведение ее в глубь тканей; это требует высокой степени координированности движений рук оператора и большого искусства. В этом отношении временной фактор является главным.
У взрослых лиц воздействие хладагентом вызывает анестезию охлаждением [92, 166, 186], которая эффективно блокирует проводимость по нерву при снижении температуры кожи до 10 °C (52 °F). После тщательно выполненной дезинфекции кожи спиртом нужно распылить хладагент примерно с расстояния 45 см (18 дюймов) в течение 5–6 с, а затем, после того как распыление прекращено, а кожа стала сухой на ощупь, быстро ввести иглу [166, 186].
Дети младшего возраста могут испугаться удара холодной струей аэрозоля, поэтому в подобных случаях следует пользоваться мягким хлопчатобумажным мячиком, смачивая его охлаждающей жидкостью. Влажный мячик нужно недолго (в течение 10 с) придерживать над поверхностью кожи ребенка, а потом удалить. Немедленно после высыхания кожи провести иглу можно практически безболезненно [186].
Три менее надежных, но более удобных способа, которые можно комбинировать друг с другом:
(1) очень быстро ввести иглу через кожу резким движением кисти;
(2) так сильно надавить на кожу, что напряжение в результате прокола иглой почти не будет ощущаться (это можно сделать, если сильно нажать двумя пальцами на кожу и ввести иглу между ними);
(3) увеличить натяжение кожи, захватив складку кожи большим и остальными пальцами, и ввести иглу через туго натянутую складку.
Два последних способа рекомендуются только для первого прокола свежими иглами, которые еще не вкалывали в кожу больного, поскольку велик риск случайно уколоть палец врача.
Когда кожа больного очищена тампоном, смоченным в спирте, она еще некоторое время остается влажной. Если вкалывать иглу через влажную от спирта кожу, может возникнуть ощущение ноющего покалывания, поскольку на игле некоторое количество спирта попадает в кожу. Этого можно избежать, если подождать, пока спирт на поверхности кожи полностью не высохнет, или смыть спирт струей охлаждающего аэрозоля (хладагент), поскольку последний стерилен и быстро испаряется с поверхности, обработанной спиртом. Охлаждающий аэрозоль испаряется быстрее, чем спирт. Какой именно технический прием введения иглы используется в дальнейшем, уже не столь важно. Гораздо важнее уверенность пациента в том, что врач заботится о нем и знает, как сделать процедуру менее болезненной.
Еще до введения иглы больного необходимо предупредить о том, что при контакте кончика иглы с миофасциальной триггерной точкой возможны вспышка отраженной боли и, вполне вероятно, судорожная реакция. Больного следует просить о том, чтобы он заметил то место, где появится боль, и затем подробно описал ее характер. Таким образом, врач берет на себя оценку отраженной боли, а пациент должен осознать взаимосвязь между испытываемой болью и миофасциальной триггерной точкой, расположенной в данной мышце. Это еще более убедит врача и больного в необходимости инактивации этой ТТ. Осознав это, пациент с воодушевлением воспринимает довольно болезненную процедуру обкалывания в качестве предвестника избавления от боли, мучавшей его в течение долгого времени.
Блокада до обкалывания триггерной точки. В настоящее время убедительно доказано, что даже кратковременное ощущение сильной боли может обусловить длительно существующие неврологические изменения в спинном мозге, усиливающие вызвавшую их боль. Пациентам, чрезмерно чувствительным к боли, или тем, кому боль, возникающая при контакте кончика иглы с миофасциальной триггерной точкой, кажется непереносимой, показана блокада нервных окончаний, выполняемая до проведения инактивации ТТ. Это новая процедура, и выполнять ее надо с особой осторожностью. Она подробно описана Fischer [46], предложившим два метода. Один подразумевает диффузную инфильтрацию местноанестезирующим препаратом области проксимальнее точки, которая будет обкалываться, а другой подразумевает глубокую инфильтрацию местным анестетиком зоны расположения ТТ перед прокалыванием каждой отдельной точки. Важно и то, что для проведения инфильтрационной блокады используют 0,5 % раствор новокаина, который обладает наименее выраженной миотоксичностью, относительной безопасностью при случайном попадании в кровеносные сосуды и обеспечивает более быстрое восстановление нормальной функции нервов.
Аккуратность техники исполнения. Несмотря на существование многих альтернативных способов обкалывания миофасциальных триггерных точек, в первом издании данного тома мы коснулись лишь одной. Она представляет собой базисный способ, используемый для устранения центральных миофасциальных триггерных точек в любой мышце, которую можно достать инъекционной иглой.
Обнаружение месторасположения миофасциальной триггерной точки. Обнаружение месторасположения миофасциальной триггерной точки основано главным образом на ощущении самого врача и информации, получаемой от больного, а также на визуальном наблюдении локальной судорожной реакции. Миофасциальная триггерная точка определяется при осторожной пальпации уплотненного пучка, проходящего в мышце, затем на уровне более плотного узла в этом тяже и, наконец, в месте сильной болезненности этого узла. Болезненный при надавливании участок в уплотненном узле (миофасциальная триггерная точка) – наиболее чувствительное место для выявления локальной судорожной реакции, вызываемой щипковой пальпацией или проникновением кончика иглы.
Три метода пальпации (поверхностная, пинцетная и глубокая) полностью описаны в разделе 9 данной главы «Руководства» под заголовком «Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон». Чем более точно определено месторасположение миофасциальной триггерной точки, тем более успешным будет ее обкалывание.
Если поверхностная пальпация проводится с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, которые могут считаться подходящими для обкалывания, следует точно определить их расположение, например, путем «прокатывания» напряженного узла миофасциальной триггерной точки вперед и назад между пальцами (рис. 3.15,а, б). Триггерную точку можно зафиксировать, прижав на середине расстояния между кончиками пальцев врача (см. рис. 3.15, в).
Рис. 3.15. Поперечное схематическое изображение выполнения поверхностной пальпации для выявления и удержания триггерной точки (темно-красное пятно), подлежащей обкалыванию.
а и б– использование альтернативного надавливания между кончиками двух пальцев, чтобы подтвердить месторасположение прощупываемого узла в триггерной точке;
в – показано положение триггерной точки на середине расстояния между пальцами, чтобы предотвратить ее выскальзывание в одну сторону во время проведения обкалывания.
Это определяет плоскость, проходящую через миофасциальную триггерную точку перпендикулярно поверхности кожи. Затем кончик иглы следует установить на середине расстояния между кончиками пальцев врача строго в этой плоскости и под некоторым углом ввести на необходимую глубину для того, чтобы достичь миофасциальной триггерной точки.
Если для обнаружения напряженного узла и его миофасциальной триггерной точки используется пинцетная пальпация, то степень натяжения, приходящегося на мышечные волокна, может определяться по тому расстоянию, на которое мышца «отрывается» от подлежащих тканей. Туго напряженный узел определяют свертыванием в трубочку последовательных участков ткани в пределах уплотненного пучка (см. рис. 3.8). Этот узел располагается в зоне концевой пластинки и ближе к центру мышечных волокон. Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальную триггерную точку прочно захватывают и удерживают между большим и остальными пальцами кисти. Более подробное описание этого метода применительно к круглой малой мышце можно найти в главе 23, разделе 13.
При выполнении глубокой пальпации с целью обнаружения миофасциальной триггерной точки необходимо обратить особое внимание на положение пальцев кисти врача на поверхности кожи и точное направление максимально выраженной болезненности при надавливании. Затем иглу вкалывают точно в то место, где находился кончик пальца врача, и направляют строго в направлении максимальной болезненности.
При обкалывании центральных миофасциальных триггерных точек с применением любого из трех рассмотренных выше методов пальпации мышечные волокна уплотненного пучка подвергают достаточному растягиванию, чтобы полностью расслабить мышцу, но растягивание ни в коем случае не должно вызывать дополнительной боли. Такая степень натяжения необходима, чтобы удержать миофасциальную триггерную точку в этом положении. Если мышца находится в расслабленном состоянии, плотные сокращенные узлы, расположенные в миофасциальной триггерной точке, имеют тенденцию соскальзывать в одну сторону, подобно тугой вене, когда конец иглы неожиданно наталкивается на ее стенку.
Чтобы выполнить обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в поверхностных слоях мышцы, примыкающих к коже, кончик иглы нужно подвести очень точно к миофасциальной триггерной точке, пальцем определяя месторасположение болезненного узла, а затем, после введения иглы под кожу, надавливая напротив пальца через кожу, аккуратно локализовать миoфacциaльнyю триггерную точку. Наконец, кончик иглы продвигают внутрь миофасциальной триггерной точки с помощью «тактильного наблюдения», обеспеченного одновременной пальпацией иглы и миофасциальной триггерной точки.
Такая же техника выполнения применяется для обкалывания миофасциальных триггерных точек при использовании пинцетной пальпации. Местонахождение кончика иглы и миофасциальной триггерной точки можно определить с помощью пальпации, когда кончик иглы достигает кожи после пенетрации массы мышцы.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления, обнаруживают по точкам выраженной болезненности при надавливании и по некоторому уплотнению в области этих мышечных прикреплений. Конец мышечной сократительной ткани и структур, к которым мышца прикрепляется, обнаруживается с помощью пальпации, а мышечную ткань исследуют, чтобы определить, какой из уплотненных пучков направляется в область болезненности. Затем эту область обкалывают местноанестезирующим препаратом.
Для того чтобы выявить относительные преимущества «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки или обкалывания зоны энтезопатии физиологическим солевым раствором, местноанестезирующими препаратами или кортикостероидами, необходимы дальнейшие контролируемые исследования. Оснований для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, ботулиническим токсином А нет.
Гемостаз. При обкалывании миофасциальных триггерных точек врач работает одновременно обеими руками. Одной рукой он удерживает и направляет инъекционную иглу и контролирует ход поршня шприца, используемого для инъекций. Другой пальпирующей рукой постоянно поддерживает ткани, предохраняя их от возможного кровотечения, и фиксирует триггерную точку, чтобы облегчить прокалывание ее иглой. Этой же рукой врач должен почувствовать проявление локальной судорожной реакции во время воздействия иглой на напряженный узел или обкалываемую миофасциальную триггерную точку. Особое внимание при выполнении процедуры обкалывания должно уделяться гемостазу [193]. Местное кровотечение раздражающе действует на мышцы, вызывает сильную послеинъекционную болезненность и может привести к обширному экхимозу. Экхимоза можно избежать; если же он произошел, только время (при содействии ультразвукового лечения, если не вводили стероиды) способно ликвидировать его.
Чтобы предотвратить кровотечение, в частности подкожное кровотечение, когда игла проникла в оперируемую область, пальцы пальпирующей кисти должны быть расставлены в стороны, поддерживая натяжение кожи (рис. 3.16,а). Кроме того, во время обкалывания пальцы должны оказывать давление вокруг кончика иглы, чтобы обеспечить гемостаз в более глубоких тканях. При изменениях угла наклона иглы изменяют и направленность такого надавливания пальцами на оперируемую область. Надавливание следует осуществлять во время выполнения всей процедуры. Когда иглу извлекают из тканей, один палец скользит по курсу следования извлекаемой иглы и сразу же придавливает то место, где находилась игла. Если значительное кровотечение все же возникло, это место нужно сильно прижать и приложить пакет со льдом, а больного предупредить о возможности появления кровоподтека.
Рис. 3.16. Схематическое изображение (вид сверху) поверхностного обкалыввния области триггерной точки (темно-красные точки) в прощупываемом уплотненном пучке (расположенные близко друг к другу черные линии).
а – игла вводится на значительном расстоянии от пальцев, придавливающих триггерную точку, так, чтобы она не соскользнула кнаружи от кончика иглы. Пунктирная внешняя линия изображает дополнительное зондирование для выявления триггерных точек в непосредственной близости от обкалываемой. Врач надавливает пальцами вниз и кпереди, чтобы поддержать давление тканей для сохранения гемостаза;
б – иглу вводят навстречу кончикам пальцев, которые оказывают одинаковое давление на подлежащие ткани. Благодаря дополнительному зондированию кончиком инъекционной иглы удается обнаружить близлежащие триггерные точки.
Прокалывание миофасциальной триггерной точки. Прежде всего вслепую обследовать зону диффузной болезненности, где нет пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон или мест прикрепления мышцы, нецелесообразно. Это, скорее всего, зона отраженной боли, а не место расположения миофасциальной триггерной точки. Введение местноанестезирующего вещества в зону отраженной боли может обеспечить лишь временное снижение интенсивности боли, но не устранить причину ее возникновения.
Важность установления различия между центральными миофасциальными триггерными точками (расположенными в центральной части мышечного брюшка) и триггерными точками в местах прикрепления мышц во время выполнения обкалывания была показана и проиллюстрирована Fischer [40] (см. рис. 3.19).
Точность, требуемая для того, чтобы проколоть миофасциальную триггерную точку инъекционной иглой, достигается только через настойчивую практику. Отсюда возникает вопрос: «А как хорошо Вы сами себя чувствуете во время венопункции?». Иногда миофасциальная триггерная точка ощущается, словно тугая, напряженная вена, которая изгибается, скручивается и ускользает в стороны от кончика иглы, поэтому ее следует прочно удерживать пальцами пальпирующей руки. Если применяют поверхностную пальпацию, как это показано на рис. 3.15,в и рис. 3.16,а, б, иглу вставляют между пальцами так, чтобы пальцы захватывали место, где располагается искомая миофасциальная триггерная точка. Инъекционная игла прокалывает кожу на расстоянии 1–2 см от месторасположения миофасциальной триггерной точки; кончик иглы расположен приблизительно под углом 30° к поверхности кожи. Необходимо создать адекватное натяжение мышц, что позволит более свободно пенетрировать миофасциальную триггерную точку. Кончик иглы должен исследовать глубокие и поверхностные мышечные волокна. Шприц с обезболивающим веществом должен прочно удерживаться между пальцами кисти, выполняющей укол, а I палец обязательно должен надавливать на плунжер (поршень), как это изображено на всех рисунках в данном томе «Руководства». Давление, создаваемое путем нажатия на поршень подушечкой большого пальца кисти, позволяет ввести очень маленькое количество 0,5 % раствора новокаина во время прохождения инъекционной иглы внутри мышцы, чтобы в момент внезапного контакта кончика иглы и активного локуса миофасциальной триггерной точки пациент не ощутил боли.
Не следует вводить иглу в центр туго напряженного узла, где игла может сломаться или соскочить. Продвижение иглы более глубоко в место пенетрации иногда наблюдается при смещении кожи и подкожной клетчатки в стороны от иглы нежными движениями пальцев так, как это показано на рис. 3.17.
Рис. 3.17. Сильное надавливание пальцем около кончика иглы необходимо, чтобы вдавить кожу и подкожную жировую клетчатку и дать возможность кончику иглы достать до триггерной точки, расположенной в мышце (достать эту ТТ иным способом не представляется возможным).
(Авторы выражают благодарность С. Z. Hong, М. D., предложившему эту методику.)
При контакте с уплотненным сокращенным узлом, расположенным в миофасциальной триггерной точке, у врача возникает ощущение, как если бы кончик инъекционной иглы неожиданно натолкнулся на тугой резиновый мячик, который трудно проколоть и который соскальзывает или «уворачивается» в сторону, как это было показано Gold и Travell ранее [54]. Используя инъекционную иглу в качестве зонда или щупа, миофасциальную триггерную точку можно почувствовать, как плотный мячик диаметром 2–3 мм, который трудно проколоть иглой [93]. Иногда при контакте миофасциальной триггерной точки с кончиком иглы возникает ощущение, похожее на чувство проваливания. Стабилизировать миофасциальную триггерную точку на месте, чтобы точнее проколоть ее, особенно когда речь идет о глубоко заложенных точках, которые не могут быть фиксированы с помощью пальпации, помогает адекватное натяжение мышцы.
Если локальная судорожная реакция и отраженная боль вызываются из миофасциальной триггерной точки еще до выполнения обкалывания, тогда оба явления в обязательном порядке должны наблюдаться при прокалывании миофасциальной триггерной точки. Hong [67] показал, что если при прокалывании миофасциальной триггерной точки возникает локальная судорожная реакция, подобное обкалывание более вероятно приведет к последующему освобождению от боли, чем прокалывание, которое не вызовет локальной судорожной реакции. После эффективного прокалывания многие характеристики миофасциальной триггерной точки: локальная судорожная реакция, вызываемая отраженная боль, точечная болезненность при надавливании – исчезают [17, 83], туго натянутый пучок расслабляется, и его больше нельзя различить при пальпации.
Если же локальная судорожная реакция или болезненный ответ сохраняются, может потребоваться введение дополнительного количества (0,1–0,2 мл) раствора новокаина, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность. Пациент обычно в состоянии описать точное распределение отраженной боли, вызванной контактом кончика инъекционной иглы с активным локусом миофасциальной триггерной точки, но только в том случае, если предварительно его просили обратить внимание на это.
Иногда скопление миофасциальных триггерных точек, каждая из которых находится в своем уплотненном пучке мышечных волокон, располагается в одной части мышцы. Это очень часто удается установить при первичной пальпации пораженной мышцы на наличие миофасциальных триггерных точек. Когда одна из таких миофасциальных триггерных точек инактивируется, эта область становится раздраженной [54] и имеет вид опахала [17] или замкнутого круга [93] (см. рис. 3.16,б). После каждого зондирующего движения кончик иглы следует слегка подать назад в подкожную клетчатку и несколько изменить направление следующего движения. Когда пробное зондирование сферической области завершено, это место пальпируют для обнаружения оставшихся пятен болезненности. При обнаружении такого пятна его точно локализуют пальцами кисти и обкалывают. Все болезненные участки должны быть уничтожены до извлечения иглы через кожу [185].
