Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 59 (всего у книги 123 страниц)
Глава 12
Двубрюшная мышца и другие передние мышцы шеи
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, исходящие из миофасциальных триггерных точек заднего брюшка двубрюшной мышцы (m. digastricus), проецируются в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поэтому вызывают так называемую ложную грудино-ключично-сосцевидную боль. Такая отраженная боль будет ощущаться и после инактивации триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Переднее брюшко двубрюшной мышцы проецирует боль в область четырех нижних резцов. Другие передние мышцы шеи могут отражать боль в область гортани, в переднюю область шеи и рта. Анатомия: вверху переднее брюшко двубрюшной мышцы прикрепляется по бокам от средней линии симфиза нижней челюсти, а заднее брюшко – на уровне сосцевидной вырезки височной кости. Внизу оба брюшка двубрюшной мышцы соединяются вместе благодаря общему сухожилию, которое прямо прикрепляется к подъязычной кости посредством формирования фиброзной петли. К остальным передним мышцам шеи относятся мышцы надподъязычной и подподъязычной групп и более глубоко заложенные передние мышцы шейного отдела позвоночника. Функция: оба брюшка двубрюшной мышцы совместно с остальными надподъязычными мышцами участвуют в открывании ротовой полости, если подподъязычные мышцы также активируются, чтобы стабилизировать положение подъязычной кости. Наиболее глубоко заложенные мышцы шейного отдела позвоночника сгибают шею и контролируют положение головы. Функциональная единица включает нижнюю головку латеральной крыловидной мышцы как синергист мышц, раскрывающих рот. Мощные мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, являются антагонистами мышц, закрывающих ротовую полость. Глубокие мышцы-сгибатели шеи представляют собой антагонисты задних мышц шеи. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, обычно происходят вследствие существования триггерных точек в мышцах-антагонистах – жевательной мышце или других мышцах, поднимающих нижнюю челюсть. Их активность может провоцироваться дополнительными механическими и психологическими стрессами, возникающими вследствие часто встречающейся привычки дышать через рот. Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в подподъязычных, надподъязычных мышцах и глубоких передних позвоночных мышцах (особенно в длинной мышце шеи), может происходить во время сгибательно-разгибательных повреждений шеи, которые являются типичными для «хлыстовых» травм во время автокатастроф. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в заднем брюшке двубрюшной мышцы, может достигаться путем использования перемежающегося охлаждения с последующей постизометрической релаксацией. Переднее брюшко двубрюшной мышцы и другие надподъязычные мышцы (расположенные выше подъязычной кости) освобождаются как единое целое, а подподъязычные мышцы освобождаются также как единое целое после применения перемежающегося охлаждения. Глубокие передние мышцы шеи требуют особого внимания. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют под непосредственным тактильным контролем. Корригирующие действия включают коррекцию осанки, освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (проводится самим больным) и пассивное растягивание при помощи специальных физических упражнений. При этом следует тщательно определять величину диапазона подвижности мышц, рекомендовать больному дышать только через нос, излечиться от бруксизма и исправить неправильный прикус.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 12.1)
Рис. 12.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона отмечена красным цветом, разлитая болевая зона – красными точками) триггерных точек (X), расположенных в правой двубрюшной мышце:
а и б– заднее брюшко (вид сбоку); в – переднее брюшко (вид спереди).
Двубрюшная мышца
Каждое брюшко двубрюшной мышцы имеет собственный паттерн отраженной боли. Боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в заднем брюшке двубрюшной мышцы (см. рис. 12.1, а), распространяется в верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы [13] и в меньшей степени – в область глотки, по фронту этой мышцы, захватывая нижнюю область подбородка и иногда достигая затылочной области [14]. Боль, отражаемая в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, иногда принимают за боль, возникающую именно из этой мышцы, но когда грудино-ключично-сосцевидная мышца свободна от миофасциальных триггерных точек, боль, обусловленная ТГ в задней части двубрюшной мышцы, сохраняется. Затылочный компонент этой боли, по всей видимости, ассоциируется с отраженной «болезненностью» или «раздражимостью» и может спровоцировать активирование сателлитных триггерных точек, расположенных в затылочной области затылочно-лобной мышцы. Боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек двубрюшной мышцы, нередко распространяется на область уха [30] (см. разд. 15, «История болезни I пациента с синдромом Eagle»).
Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, расположенных в переднем брюшке двубрюшной мышцы, проецируется на уровне четвертого нижнего резца и альвеолярного хребта несколько ниже него (см. рис. 12.1, в), нередко отражаясь в язык [36]. Миофасциальная триггерная точка, ответственная за возникновение такой двусторонней, локализующейся почти по средней линии боли, располагается тотчас же под вершиной подбородка, в переднем брюшке двубрюшной мышцы либо справа, либо слева от средней линии (см. рис. 12.1, в).
Другие передние мышцы шеи
Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) может отражать боль в язык [36] (см. «Историю болезни 2» для ознакомления с таким состоянием).
Головная боль и боль в шее вызывается ТТ в шилоподъязычной мышце (m. stylohyoideus) и заднем брюшке двубрюшной мышцы [49]. Эти две мышцы располагаются в непосредственной близости друг к другу, обладают сходными функциональными свойствами и возможностями, их трудно различить при проведении пальпации, и, кроме того, у них сходные паттерны распространения боли.
Специфические болевые паттерны, свойственные большинству из наиболее глубоко заложенных передних мышц шеи, до сих пор не представлены, так как диагностируются нечетко. Боль может распространяться в область гортани, передней поверхности шеи или внутрь полости рта. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной мышце головы и длинной мышце шеи (mm. longus capitis et longus colli), могут создавать затруднения при глотании. Williams [40] сообщил о миалгии (описание, очень похожее на описание симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками) задней перстнечерпаловидной мышцы (m. cricoaryte-noideus posterior), сопровождаемой болезненностью при разговоре и першением в горле (другие врачи не могли найти истинную причину возникновения этого состояния).
2. АНАТОМИЯ (рис. 12.2-12.4)
Рис. 12.2. Прикрепления двубрюшной мышцы.
а – вид сбоку; б – вверху заднее брюшко прикрепляется на уровне сосцевидной вырезки, внизу – общим сухожилием благодаря расширению фасции непосредственно к подъязычной кости. Переднее брюшко прикрепляется вверху к нижней челюсти на уровне подбородка, а внизу – переходя в общее сухожилие благодаря расширению фасции непосредственно к подъязычной кости (вид спереди).
Двубрюшная мышца
Заднее брюшко двубрюшной мышцы появляется из сосцевидной выемки, располагающейся за сосцевидным отростком височной кости (см. рис. 12.2), и из глубины в области прикрепления длиннейшей мышцы головы (m. longis-simus capitis), ременной мышцы головы (m. splenius capitis) и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Переднее брюшко двубрюшной мышцы возникает из области нижнего края нижней челюсти, тесно соприкасаясь с ее симфизом. Переднее брюшко проходит сзади и вниз, а заднее брюшко – спереди и вниз, объединяясь конец в конец общим сухожилием, которое обычно прикрепляется непосредственно к подъязычной кости посредством фиброзной петли или пращи, ее прочного апоневроза. Это общее сухожилие может соскальзывать через данную фиброзную петлю [10].
Общие сухожилия обоих брюшков двубрюшной мышцы перфорируют шилоподъязычную мышцу, которая располагается рядом с фронтальной половиной заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Надподъязычные мышцы
Двубрюшная мышца не прикрепляется непосредственно к подъязычной мышце. К другим мышцам, располагающимся над подъязычной костью (см. рис. 12.3), которые внизу прикрепляются непосредственно к подъязычной кости, относятся шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus) [8], начинающаяся от шиловидного отростка височной кости; челюстно-подъязычная мышца (m. mylohioideus), располагающаяся между дном полости рта и подъязычной костью и начинающаяся от челюстно-подъязычной линии, и подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus), которая вверху прикрепляется глубже челюстно-подъязычной мышцы по внутренней стороне средней части нижней челюсти на уровне подбородочной оси [17]. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) не обсуждается в группе надподъязычных мышц, однако она начинается от подъязычной кости, проходит почти вертикально вверх и входит в боковую часть языка [19].
Рис. 12.3. Относительно поверхностно расположенные мышцы передней поверхности шеи, включая надподъязычную и подподъязычную группы. На правой стороне тела некоторые из наиболее поверхностных мышц (грудино-ключично-сосцевиднвя, грудиноподъязычная и трапециевидная мышцы) удалены.
(Из Clemente С. D.: Gray’s AnBtomy. Ed. 30. Lea & Fibiger. Philadelphia, 1985, с разрешения.)
Подподъязычные мышцы
Подподъязычные мышцы (мышцы, располагающиеся ниже подъязычной кости) (см. рис. 12.3) вверху прикрепляются к подъязычной кости. К ним относятся грудино-подъязычная мышца (m. stemohyoideus), прикрепляющаяся к грудине; щитоподъязычная мышца (m. thyrohyoideus), которая прикрепляется ниже хряща подъязычной кости, и лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus) [17]. Кроме того, грудино-подъязычная мышца сверху прикрепляется к щитовидному хрящу и внизу – к грудине. Она формирует продолжение щитоподъязычной мышцы и залегает глубже грудино-подъязычной мышцы.
Лопаточно-подъязычная мышца [18] имеет верхнее и нижнее брюшко, разделенные центральным сухожилием (см. рис. 12.3). Внизу нижнее (каудальное) брюшко прикрепляется к краниальному краю лопатки вблизи вырезки лопатки. Когда нижнее брюшко проходит кпереди и вверх к своему центральному сухожилию, оно прикрепляется к ключице мощным фиброзным расширением и диагонально проходит над средней и передней лестничными мышцами, но глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Центральное сухожилие удерживается благодаря фиброзному расширению глубокой шейной фасции, которая продолжается каудально, чтобы прикрепиться к ключице и I ребру. От места своего прикрепления верхнее брюшко мышцы искривляется под углом вверх, чтобы прикрепиться к подъязычной кости (см. рис. 12.3 и 20.7) [18].
Предпозвоночные мышцы
Глубокие предпозвоночные мышцы [17] располагаются вдоль передней (вентральной) поверхности шейного отдела позвоночника (см. рис. 12.4) и залегают непосредственно в глубине задней стенки глотки. К глубоким предпозвоночным мышцам относятся длинная мышца шеи (m. longus colli), которая в свою очередь состоит из трех частей: верхней косой, нижней косой и вертикальной. Эти группы мышечных волокон поднимаются от III грудного позвонка и прикрепляются в области бугорка на поверхности передней дуги I шейного позвонка (атлант). К глубоким мышцам относятся также длинная мышца головы (m. longus capitis), которая располагается несколько кнаружи и более краниально, чем длинная мышца шеи, и направляется вверх от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков от СIII до СVII к базилярной части затылочной кости; короткая передняя прямая мышца головы (m. rectus capitis anterior), которая залегает глубже, чем длинная мышца головы, и проходит вверх и слегка медиальнее боковой массы атланта до базилярной части затылочной кости перед большим затылочным отверстием, и короткая латеральная прямая мышца головы (m. rectus capitis lateralis), проходящая от верхней поверхности поперечных отростков атланта и поворачивающая вбок и вверх до наружной части затылочной кости (см. рис. 12.4).
Рис. 12.4. Самые глубокие мышцы передней поверхности шеи, включая переднюю и наружную позвоночные мышцы.
(Из Clemente. D.: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985, с разрешения.)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
В учебниках анатомии оба брюшка двубрюшной мышцы показаны сбоку [10, 17, 21, 25, 39, 45–47], со стороны полости рта [2] и во фронтальной плоскости [20]. Взаимоотношения между мышцей и подлежащими нейрососудистыми структурами четко иллюстрируются на боковом изображении [5, 22]. Переднее брюшко более подробно показано сбоку [23] и снизу [3]. Заднее брюшко детально рассматривают сбоку [4] и сзади [24].
Прикрепления большинства надподъязычных и подподъязычных мышц схематично представлены сбоку [6]. Челюстно-подъязычная мышца представлена сбоку [9], месторасположение прикрепления надподъязычных мышц к подъязычной кости показано схематично [8]. Подподъязычные мышцы изображены сбоку [7].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Подбородочно-подъязычная мышца из группы надподъязычных мышц иннервируется спинномозговым нервом С. Все остальные мышцы этой группы иннервируются черепными нервами. Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы иннервируются альвеолярной ветвью (n. alveolaris inferior) нижнечелюстного нерва, представляющего собой третью ветвь тройничного нерва (черепной нерв V) [17]. Шилоподъязычная мышца и задние части двубрюшной мышцы иннервируются лицевым нервом (черепной нерв VII), который покидает череп через шилососцевидное отверстие, где эта мышца прикрепляется к основанию черепа.
Ansa cervicalis, образованный шейными нервами С1-С3, иннервирует мышцы надподьязычной группы: грудиноподъязычную, грудино-щитовидную мышцы и оба брюшка лопаточно-подъязычной мышцы [17]. Щитоподъязычная мышца иннервируется волокнами С1, так же как и длинная мышца головы из группы глубоких мышц шеи. Длинная мышца головы иннервируется ве точками, отходящими от шейных нервов С1-С3, а длинная мышца шеи – от вентральных ветвей С2-С6.
4. ФУНКЦИЯ
Надподъязычные мышцы
Все четыре надподъязычные мышцы (см. рис. 12.3) функционируют попарно, и их основная задача – обеспечивать открывание полости рта. Двубрюшные мышцы работают в тесной взаимосвязи с шилоподъязычной мышцей, участвуя в открывании рта, но могут быть эффективными только тогда, когда подподъязычные мыщцы стабилизируют положение самой подъязычной мышцы. Кроме того, челюстно-подъязычные мышцы также принимают участие в актах жевания, глотания, сосания, выдувания и речи [6]. Подбородочно-подъязычные мышцы работают вместе с двубрюшной [10, 11], могут участвовать в ретракции, а также в депрессии нижней челюсти. Эти мышцы могут поднимать подъязычную кость.
Подподъязычные мышцы
Все четыре подподъязычные мышцы сокращаются попарно и опускают подъязычную кость, давая надподъязычным мышцам возможность нормально функционировать. Кроме того, грудино-щитовидная мышца низводит гортань из верхнего положения, в котором она находилась во время глотания, а щитоподъязычная мышца приподнимает гортань, если подъязычная кость находится в фиксированном положении. Две последние мышцы создают длительно существующую единицу (см. рис. 12.3) для низведения подъязычной кости [6]. Максимальное сокращение перстнещитовидной мышцы (m. criothyreoideus) происходит при глотании [12]. Clemente [18] предполагал, что лопаточно-подъязычные мышцы также рассматриваются как мышцы, обеспечивающие продолжительный вдох, потому что они напрягают нижнюю часть шейной фасции и в меньшей степени сокращаются во время присасывания мягких частей.
Предпозвоночные мышцы
Предпозвоночные мышцы шейного отдела позвоночника являются глубоко залегающими мышцами и действуют как сгибатели всей шеи или ее части и, по-видимому, функционируют также попарно. Длинные мышцы шеи относятся к слабым сгибателям шеи, несколько наклоняют шею кнаружи, с незначительной ротацией в сторону наклона головы [35]. Длинные мышцы головы сгибают голову и верхнюю часть шейного отдела позвоночника с поворотом ее в ту же сторону. Латеральная прямая мышца головы наклоняет голову кнаружи (латерально) в ту же сторону. Передняя прямая мышца головы сгибает голову кпереди, но не наклоняет ее латерально. Таким образом, латеральная прямая мышца головы и передняя прямая мышца головы стабилизируют атлантозатылочный сустав, а их волокна располагаются под некоторым углом в противоположных направлениях.
ДВУБРЮШНАЯ МЫШЦА
Во время низведения нижней челюсти активность двигательной единицы переднего брюшка двубрюшной мышцы следует за таковой нижней головки латеральной крыловидной мышцы. Двубрюшная мышца, по-видимому, играет менее значимую роль, чем латеральная крыловидная мышца во время начала открывания рта, однако она является главной в обеспечении максимального опускания нижней челюсти во время форсированного открывания рта [11]. Активность двубрюшной мышцы сдерживается при низведении нижней челюсти, если последняя в это же время выдвигается кпереди. Такое сдерживание можно было бы объяснить функцией ретракции мышцы. Обычно двубрюшная мышца становится активной во время ретрузии нижней челюсти [40]. Правая и левая двубрюшные мышцы всегда сокращаются одновременно [11]. Во время кашля, глотания и ретрузии нижней челюсти они сильно активируются [11, 50].
Оба брюшка двубрюшной мышцы обеспечивают наружное смешение нижней челюсти [10] – эффект, который заметен клинически и только в редких случаях электромиографически [40]. Электромиографическая активность двубрюшной мышцы отмечена в 85 % записей, полученных во время стискивания зубов, которое заметно сдерживалось мышцами, поднимающими нижнюю челюсть [41].
При сравнении с мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, оба брюшка двубрюшной мышцы выглядят весьма не обычно. Брюшки двубрюшной мышцы, подобно другим главным мышцам, раскрывающим ротовую полость (нижняя часть латеральной крыловидной мышцы), практически лишены мышечных веретен [26], поэтому в них необычно низкий процент волокон типа I (24 % для переднего и 38 % для заднего брюшка) [27]. Недостаток мышечных веретен в мышцах, опускающих нижнюю челюсть, и отсутствие контроля за функцией самой двубрюшной мышцы со стороны проприорецепторов мышц, закрывающих рот [48], предполагают то, что функционально (и это вполне понятно) эти мышцы, открывающие рот, не нуждаются в тонком контроле. Относительно высокое содержание мышечных волокон типа II (в процентном отношении) в двубрюшной мышце свидетельствует о том, что ее функция состоит в быстром раскрывании рта, и она не способна сохранять постоянное напряжение внутри себя. С другой стороны, достаточно высокий процент волокон типа I в составе латеральной крыловидной мышцы может объясняться необходимостью поддерживать переднюю тракцию, чтобы сохранить положение суставных мыщелков нижней челюсти в переднем смещении в течение всего времени, пока рот удерживается в широко открытом состоянии.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
К мышцам, которые вместе с двубрюшной мышцей раскрывают ротовую полость (низведение нижней челюсти), относятся нижняя головка латеральной крыловидной мышцы и шилоподъязычная мышца (и другие надподъязычные мышцы), а также подподъязычные мышцы, которые, как шнуры, стабилизируют подъязычную кость. В разделе 4 данной главы подробно описаны взаимодействия передних мышц шеи в качестве функциональной единицы. Для ретрузии (смешение кзади) нижней челюсти синергистами двубрюшной мышцы являются задние волокна височной и глубокая часть жевательной мышц.
Антагонистами мышц, открывающих рот, служат мышцы, поднимающие нижнюю челюсть: височная, медиальная крыловидная мышцы и верхняя головка латеральной крыловидной мышцы. Глубокие длинные мышцы головы и шеи вместе с передними прямыми мышцами головы являются антагонистами задних мышц шеи.
6. СИМПТОМЫ
Первичными жалобами пациента с миофасциальными триггерными точками, расположенными в заднем брюшке двубрюшной мышцы, могут быть не только жалоба на боль, но и на затрудненное глотание, ощущение инородного тела или массивного образования в гортани, чувство «кола, застрявшего в горле и медленно спускающегося вниз». При этом больной может ощупать грудино-ключично-сосцевидную мышцу на стороне поражения или указать на нее. Хотя объем подвижности головы может не уменьшаться, пациент старается лишний раз не поворачивать голову в сторону повреждения, поскольку это движение, по всей вероятности, вызывает отраженную боль или усиливает напряжение при глотании. Отраженная боль, исходящая из заднего брюшка двубрюшной мышцы (см. рис. 12.1,а), сосредоточивается в области верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако пациент до тех пор не подозревает, что отраженная боль исходит именно из двубрюшной мышцы, пока не будут инактивированы соответствующие миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Далее болезненность при прикосновении и отраженная боль ощущаются в верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая остается диффузно и незначительно болезненной при пальпации, но в ней не удается обнаружить уплотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Такое положение вещей может поставить врача в тупик до тех пор, пока на наличие миофасциальных ТТ не будет исследовано заднее брюшко двубрюшной мышцы.
Главным симптомом наличия миофасциальных триггерных точек в переднем брюшке двубрюшной мышцы является боль в области нижних резцов. Истинный источник такой зубной боли может также представлять для врача загадку, если он принимает во внимание только зубы в качестве виновника возникновения этой боли и не уделяет должного внимания переднему брюшку двубрюшной мышцы. Боль в языке (глоссалгия) также может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в переднем брюшке двубрюшной мышцы [36] (см. разд. 15, «История болезни 2»).
Напряжение уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек лопаточно-подъязычной мышцы может (через натяжения шейной фасции, прикрепляющейся к I ребру) соучаствовать в нарушении функции, сочетанной с приподниманием I ребра.
Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинных мышцах головы и/или длинных мышцах шеи, могут предъявлять жалобы на возникающие затруднения при глотании и на ощущение инородного тела в гортани («ком в горле»). Когда эти симптомы появляются у индивида, получившего «хлыстовую» сгибательно-разгибательную травму шеи при наезде на его машину сзади во время ДТП, источником их могут стать миофасциальные триггерные точки в длинных мышцах шеи. Rocabado и Iglarsh [43] сообщили о том, что больные со «спазмом» в длинной мышце щей (одним из источников которого служат миофасциальные ТТ) могут жаловаться на сухость во рту и боль в горле без признаков истинной инфекции, на постоянное «щекотание» в горле или на «ком в горле» во время глотания.
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах гортани, могут вызывать осиплость голоса.
Следует знать, что нерешенные проблемы боли в задней области шеи могут быть следствием длительно существующего напряжения мышц и натяжения их фасций, обусловленных миофасциальными триггерными точками в передних мышцах шеи.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, может происходить вторично в ответ на миофасциальные нарушения в их собственной функциональной единице; о миофасциальных триггерных точках в жевательной мышце говорится особо [14]. Hong установил, что ключевые миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключично-сосцевидной мышце, могут возбуждать и усиливать сателлитные триггерные точки в двубрюшной мышце [33]. Lewit (персональное сообщение, 1993) обнаружил, что зачастую наблюдается и обратная картина. Инактивация миофасциальных триггерных точек в двубрюшной мышце обеспечивала инактивацию их сателлитных ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце.
Перегрузка, вызываемая бруксизмом (при этом нижняя челюсть выталкивается вперед), дыханием через рот (одним из признаков которого является скорее втягивание, чем раздувание крыльев носа во время вдоха), предрасполагает к активации миофасциальных триггерных точек в двубрюшной мышце. Ротовое дыхание может привести к механической блокаде (как при полипах в носовой полости), к структурным изменениям (искривление носовой перегородки) носовых ходов, синуситу или к рецидивам аллергического ринита.
Активацию миофасциальных триггерных точек при «миалгии» заднего брюшка двубрюшной мышцы или медиальной крыловидной мышцы относят на счет механического раздражения, вызываемого удлиненным шиловидным отростком, так называемому синдрому Eagle [34]. Больной, страдающий этим нарушением, жалуется на боль в углу рта на стороне поражения, а также на головокружение и снижение остроты зрения на этой же стороне. Боль может обусловливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными в заднем брюшке двубрюшной мышцы и в шилоподъязычной мышце. Вследствие существования в этих мышцах активных триггерных точек подъязычная кость может длительно находиться в приподнятом состоянии. Болезненность в шиловидном отростке и кальцификация шилоподъязычной связки представляют собой энтезит и последующую кальцификацию в результате постоянного напряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, находящимися в области миофасциальной триггерной точки. Головокружение и нечеткость зрения могут быть следствием проявления активности сочетанных миофасциальных ТТ, расположенных в соседней грудино-ключично-сосцевидной мышце. Аномально удлиненный вследствие кальцификации шиловидный отросток может быть пропальпирован с внутренней поверхности полости рта [34]. Для облегчения состояния больного иногда требуется хирургическое удаление отложений кальция. Сдавливание чрезмерно длинным кальцифицированным шиловидным отростком проходящей здесь сонной артерии во время максимальной ротации головы может привести к головокружению и появлению боли.
Сгибательно-разгибательные повреждения типа «хлыстовых», которые так часто встречаются при автодорожных катастрофах, могут провоцировать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в надподъязычных, подподъязычных мышцах и в глубоких длинных мышцах шеи и головы; кроме того, длительному существованию ТТ может способствовать переднее положение головы.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Rocabado и Iglarsh [43] утверждают, что «подъязычная кость оказывает влияние на подвижность нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах во время глотания и формирования звучности речи». Врач должен обследовать подъязычную кость на свободную подвижность в обоих направлениях и определить напряжение надподъязычных и/ или подподъязычных мышц, если эта подвижность ограничена.
Постоянное напряжение в зоне расположения миофасциальных триггерных точек в задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы может приводить к перегрузке мышц и способствовать активированию миофасциальных триггерных точек в антагонистических волокнах задней части контралатеральной височной мышцы и в глубокой части контралатеральной жевательной мышцы; тугоподвижность этих антагонистов может почти полностью уравновесить отклонение в бок нижней челюсти, вызванное двубрюшной мышцей.
Если контралатеральные мышцы свободны от активных миофасциальных триггерных точек, тогда нижняя челюсть будет свободно отклоняться вбок за счет пораженного заднего брюшка двубрюшной мышцы. Если отклонение обусловлено исключительно миофасциальными триггерными точками, находящимися в задней части двубрюшной мышцы, тогда нижняя челюсть смещается вбок в тот момент, когда ротовая полость начинает открываться, но при дальнейшем раскрывании рта она возвращается к средней линии.
Индикатором, указывающим на то, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся в задней части двубрюшной мышцы, вносят определенный вклад в нарушение глотания, является уменьшение выраженности этого симптома при стискивании зубов во время глотания. Стискивание зубов реципрокно сдерживает активность миофасциальных триггерных точек, локализующихся в двубрюшной мышце, ответственных за это нарушение. Затруднение глотания может также обусловливаться наличием миофасциальных триггерных точек в длинных мышцах шеи.
Если у больного выявлено удлинение шиловидного отростка вследствие оссифицикации (синдром Eagle) с повреждением задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы, ему следует пройти обследование с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек в челюстно-подъязычной мышце и длинных мышцах шеи.
Один из тестов на наличие миофасциальных ТТ в переднем брюшке двубрюшной мышцы как источника появления боли в нижних резцах состоит в следующем: больного просят резко опустить углы рта, чтобы натянуть передние мышцы шеи. Если этот тест положительный, то зубная боль усиливается, что свидетельствует о существовании миофасциальных триггерных точек в переднем брюшке по крайней мере одной двубрюшной мышцы.
Миофасциальные триггерные точки, затрудняющие боковой наклон головы, располагаются, как правило, в верхней части трапециевидной мышцы и в обеих ножках грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Реже напряженная лопаточно-подъязычная мышца выделяется под кожей, словно натянутый канат, над другими структурами в области шеи. Adson [1] выявил боль и дизестезию (извращенная болевая чувствительность), возникающие при надавливании на плечевое сплетение вследствие повышенного напряжения в лопаточно-подъязычной мышце.
Когда в лопаточно-подъязычной мышце появляются миофасциальные триггерные точки, она становится резко напряженной и может действовать как сдавливающий тяж через это плечевое сплетение [44]. Поскольку при наклоне головы в противоположную сторону напряженная лопаточно-плечевая мышца внешне выделяется на фоне других структур, ее нередко путают с верхней частью трапециевидной мышцы или лестничной мышцей. Если лопаточноподъязычная мышца поражена миофасциальными триггерными точками, это может препятствовать полному растягиванию трапециевидной и лестничных мышц, поэтому упомянутые ТТ также должны быть инактивированы. Rask [42] сообщил о постановке правильного диагноза и лечении четырех больных, у которых миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в лопаточно-подъязычной мышце, служили источником возникновения боли.
