Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 71 (всего у книги 123 страниц)
5. Bonica JJ: Neck pain. Chapter 47. In: The Management of Pain. Ed. 2, Vol 1. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 848–867).
6. Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A. Davis, Philadelphia, 1964 (p. 97).
7. Clemente CD: Groy’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 516).
8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 576).
9. Ibid. (Fig. 594).
10. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 49).
11. Ibid. (Figs. 50, 52).
12. Ibid. (Fig. 51).
13. Eliot DJ: Electromyography of levator scapulae: new findings allow tests of a head stabilization model. J Manipul Physiol Ther 19(1):19—25, 1996.
14. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 195–196, 498).
15. Grosshandler SL, Stratas NE, Toomey TC, et al.: Chronic neck and shoulder pain, focusing on myofascial origins. Postgrad Med 77:149–158, 1985.
16. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (p. 305, Fig. 4-36).
17. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
18. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 83).
19. Jull G, Bogduk N, Marsland A: The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust 148:233–236, 1988.
20. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).
21. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 195, 196).
22. Menachem A, Kaplan O, Dekel S: Levator scapulae syndrome: an anatomic-clinical study. Bull Hosp Joint Dis 53(1):21–24, 1993.
23. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.: 21-7358 Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353–1356, 1950 (p. 1355, Fig. 4).
24. Michele AA, Eisenberg J: Scapulocostal syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:383–387, 1968 (pp. 385, 386, Fig. 4).
25. Mitchell FL Jr: Elements of muscle energy technique. Chapter 12. In: Rational Manual Therapies. Edited by Basmajian JV, Nyberg R. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 285–321).
26. Modell W, Travell JT, Kraus H, et al.: Contributions to Cornell conferences on therapy. Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550–1558, 1952 (p. 1551).
27. Neoh CA: Treating subjective shortness of breath by inactivating trigger points of levator scapulae muscles with acupuncture needles. J Musculoske Pain 4(3):81–85, 1996.
28. Ormandy L: Scapulocostal syndrome. Va Med Q 121(2):105–108, 1994.
29. Pace JB: Commonly overlooked pain syndromes responsive to simple therapy. Postgrad Med 58:107–113, 1975 (p. 110).
30. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).
31. Rachlin ES: Injection of specific triggei points. Chapter 10. In: Myofascial Pain ем Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosbyj St. Louis, 1994 (p. 315).
32. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial triggei, point pain in the neck and shoulder girdle Northwest Med 54:980–984, 1955.
33. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: cidence of hypersensitive areas in poste shoulder muscles. Am J Phys Med Reh 34:585–590, 1955.
34. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes. Neurol 6:91–95, 1956 (p. 93, Fig. I).
35. Travell J: Rapid relief of acute «stiff necki by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949 (pp. 92–93, Fig. 3, Case 1).
36. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.
37. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-1).
Глава 20
Лестничные мышцы
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциальные триггерные точки лестничных мышц (mm. scalenae) и сдавление вследствие грудного выходного синдрома (thoracic outlet syndrome) при осмотре больного очень часто остаются без должного внимания как источники возникновения боли в области плечевого пояса и верхней конечности. Для выявления и лечения миофасциальных триггерных точек именно в лестничных мышцах необходимы особое искусство и опыт врача, а с другой стороны, эти ТТ рассматриваются как наиболее важные среди всех миофасциальных триггерных точек у человека. Отраженная боль, исходящая из трех главных лестничных мышц, может распространяться кпереди, кнаружи и/или кзади. Распространяясь кзади, боль достигает позвоночного края лопатки и охватывает область несколько внутрь от нее – в сторону позвоночника. Передняя тупая, ноющая боль отражается в большую грудную мышцу; снаружи она распространяется вниз по передней и задней поверхности верхней конечности, захватывает локтевой сустав и предплечье – вплоть до большого и указательных пальцев кисти. Если отраженная боль распространяется по грудной клетке слева, ее легко можно спутать с болью при стенокардии (грудная жаба) как во время физической активности, так и в период покоя. Анатомия: вверху три главные лестничные мышцы прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков; внизу передняя и средняя лестничные мышцы прикрепляются к I ребру, а задняя лестничная мышца– ко II ребру. Функция: лестничные мышцы стабилизируют шейный отдел позвоночника, защищая его от боковой подвижности, и расположены так, чтобы поднимать и стабилизировать I и II ребра во время вдоха. Симптомы могут проявляться первичной миофасциальной болью или вторично – в ответ на функциональное нарушение чувствительности и моторики вследствие сдавления/ущемления нервно-сосудистых образований.
Боль, распространяющаяся по лучевой стороне кисти, указывает на источники отраженной болезненности миофасциального происхождения; боль, распространяющаяся по локтевой стороне отечной кисти, предполагает сдавление шейного сплетения и подключичной вены. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек: ТТ могут активироваться во время отталкивания, подъема или подтаскивания чего-либо, а также вследствие перегрузки дыхательных мышц, например, при упорном кашле. Длительное существование миофасциальных ТТ обусловливается хроническим растяжением мышц при постоянном наклоне оси плечевого пояса кпереди, асимметрией вследствие неравенства длины нижних конечностей или асимметрией таза, а также длительно существующими системными заболеваниями. Обследование больного основано на выявлении судорожного лестничного синдрома, на тесте освобождения от боли лестничных мышц и пальцевом тесте сгибания. Исследование миофасциальных болевых триггерных точек требует высокого мастерства и четких знаний местной топографической анатомии. Поверхностная пальпация может способствовать обнаружению многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, при этом давление нужно оказывать напротив подлежащих тканей в области поперечных отростков шейных и грудных позвонков. Ущемление/сдавление нижнего ствола плечевого сплетения обычно возникает вследствие повышенного тонуса передней и средней лестничных мышц, который провоцируется уплотненными пучками мышечных волокон в местонахождении миофасциальных триггерных точек. Ущемление/сдавление вызывает боль по ходу локтевого нерва, ощущение покалывания, онемение и нарушение чувствительности всех видов. Активность миофасциальной триггерной точки передней лестничной мышцы может вызывать отек кисти. Дифференциальная диагностика проводится между запястным синдромом, радикулопатией CV—СVI, нарушением функции суставов шейного отдела позвоночника и истинным проявлением миофасциальных болевых синдромов лестничных мышц. Тесная взаимосвязь между грудным выходным синдромом и проявлениями миофасциальных триггерно-точечных болевых синдромов лестничных мышц особенно важна, поскольку миофасциальные триггерные точки часто вызывают болевые синдромы и признаки ущемления/сдавления нервов. Следует подчеркнуть, что миофасциальным триггерным точкам часто не придают должного значения; важно и то, что в данном случае эффективно хирургическое вмешательство. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют с использованием различных способов охлаждения и растягивания лестничных мышц: больной наклоняется вбок в сторону от месторасположения миофасциальных триггерных точек, в то время как врач наносит хладагент сверху вниз параллельными полосами над проекцией лестничных мышц и области распространения отраженной боли (референтная зона). Обкалывание миофасциальных триггерных точек может оказаться необходимым для полного освобождения от них, вместе с тем оно должно осуществляться с полным знанием топографической анатомии данной области, т. е. месторасположения триггерной точки и ее отношения к окружающим нейрососудистым образованиям. Корригирующие действия особенно важны для длительного избавления от миофасциальных болевых синдромов и включают выполнение физических упражнений на растягивание мышц шеи, адаптацию к нормальному координированному дыханию, недопущение растяжения мышц из-за нарушения осанки и позы больного. Кроме того, пациент должен переоборудовать свое рабочее место с учетом принципов эргономики; подобрать соответствующую подушку, подкладываемую под шею и голову во время сна; не допускать охлаждения тела.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 20.1)
Рис. 20.1. Распространение комбинированной отраженной боли [сплошным красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, красными точками– разлитые болевые зоны и расположение некоторых триггерных точек (X) в правых лестничных мышцах (розовый цвет)].
а – передняя, средняя и задняя лестничные мышцы. Некоторые триггерные точки имеют только одну эссенциальную референтную зону;
б – малая лестничная мышца.
Миофасциальные триггерные точки лестничных мышц встречаются часто (и так же часто врачи их не замечают) и служат источником боли в спине, плече и верхней конечности. Несмотря на то что эти миофасциальные триггерные точки редко отражают боль в область головы, они часто сочетаются с другими миофасциальными ТТ, которые вызывают головную боль. Более чем у половины из 11 пациентов, страдавших головной болью, отраженной из шейного отдела позвоночника, были выявлены также активные миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах, которые играли определенную роль в болезненных проявлениях [28].
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней, средней или задней лестничных мышцах, могут отражать боль по передней поверхности грудной клетки, наружной поверхности верхней конечности и сзади внутреннего края лопатки – в соседнюю межлопаточную область (см. рис. 20.1, а) [40, 71, 75]. Очень важно не забывать о том, что любая из этих лестничных мышц может вносить вклад в паттерн отраженной боли.
Сзади отраженная боль исходит из миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней лестничной в мышце, распространяется в спину, над верхней половиной позвоночного края лопатки и в прилежащую межлопаточную область [7]. Если пациент предъявляет жалобу на боль по задней поверхности плеча, особенно когда она идет вдоль края лопатки, следует провести исследование лестничных мышц для выявления в них миофасциальных триггерных точек. Именно лестничные мышцы нередко служат источником возникновения боли в спине.
Спереди устойчивая, тупая, ноющая боль отражается в две веерообразные области над грудными мышцами и вниз, почти до соска [73]; этот тип распространения отраженной боли характерен для нижней части средней или задней лестничных мышц.
Для боли, отражающейся из лестничных мышц в переднюю плечевую область, не характерно распространение в глубину плеча, что типично для боли, отраженной из подостной мышцы лопатки. Боль из лестничных мышц, кроме того, распространяется вниз, по передней и задней поверхностям верхней части руки (над двуглавой и трехглавой мышцами плеча) [7]. Отраженная боль не затрагивает локтевой сустав и вновь появляется по лучевой стороне предплечья, достигает большого и указательного пальцев кисти. Такой тип распространения отраженной боли характерен для миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части передней лестничной мышцы, и для средней лестничной мышцы. Если отраженная боль из миофасциальной триггерной точки распространяется на левую сторону передней стенки грудной клетки, ее можно ошибочно принять за приступ стенокардии, так как она, вполне вероятно, ассоциируется с избыточной физической активностью.
У пациентов, перенесших ампутацию верхней конечности, такая отраженная боль вызывает резко выраженную фантомную боль в верхней конечности, которая была устранена одним из авторов данного «Руководства» (J. G. Т.) путем инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах. Sherman [60] рассматривал освобождение от миофасциальных триггерных точек как один из видов лечения, направленного на избавление пациента от фантомной боли конечности.
При экспериментальном введении в переднюю лестничную мышцу 7 больных 0,2–0,5 мл 6 % раствора хлористого натрия у всех семи испытуемых появилась первичная отраженная боль в плече, у одного испытуемого боль распространилась вниз по верхней конечности, а у двоих появилась повышенная поверхностная чувствительность, иррадиировавшая вверх по шее [63].
Намного реже отраженная боль, проецируемая строго в большой палец кисти, возникает из миофасциальных триггерных точек непостоянной наименьшей лестничной мышцы (см. рис. 20.1, б). Боль охватывает наружную поверхность верхней конечности, от места прикрепления дельтовидной мышцы до локтевого сустава, не затрагивая его, поражает тыльную поверхность предплечья, лучезапястного сустава, кисти и всех пальцев, включая и большой палец. Миофасциальные триггерные точки могут обусловливать такие чувствительные нарушения, как онемение большого пальца, с выраженной гипестезией к холоду или прикосновению или без нее.
2. АНАТОМИЯ (рис. 20.2 и 20.3)
Рис. 20.2. Косой вид на точки прикрепления трех главных лестничных мышц к шейным позвонкам и к I и II ребрам. Ключица частично иссечена.
Рис. 20.3. Вид спереди на точки прикрепления наименьшей лестничной мышцы (темно – розовый цвет), располагающейся позади темно-красной подключичной артерии (рассечена), передняя лестничная мышца проходит перед этой артерией. Подключичная артерия залегает над проекцией I ребра, между двумя указанными выше лестничными мышцами. Обратите внимание на то, как высоко в этом районе стоит купол плевры, где она легкоранима во время проведения обкалывания.
Передняя лестничная мышца
Передняя лестничная мышца вверху прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков CIII–VI шейных позвонков; внизу своим сухожилием она прикрепляется к лестничному бугорку на внутреннем крае I ребра и на передней верхней поверхности к борозде подключичной артерии (см. рис. 20.2) [10]. У VII шейного позвонка передний бугорок отсутствует, если только его образование не будет обусловлено аномальным сползанием передней лестничной мышцы или присутствием непостоянной наименьшей лестничной мышцы.
Средняя лестничная мышца
Средняя лестничная мышца – это самая большая из трех лестничных мышц. Вверху она прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков CII–VII (иногда только CIV и CB шейных позвонков [4]. Мышца проходит диагонально, сверху вниз и кнаружи, прикрепляется внизу к краниальной поверхности I ребра, кзади от борозды подключичной артерии (см. рис. 20.2 и 20.9). Соскальзывание этой мышцы иногда распространяется до II ребра.
Задняя лестничная мышца
Задняя лестничная мышца прикрепляется вверху к задним бугоркам поперечных отростков нижних двух или трех шейных позвонков, а внизу – к латеральной поверхности II ребра, а иногда – к III ребру (см. рис. 20.2). Задняя лестничная мышца пересекает сзади I ребро позади средней лестничной мышцы и глубже передних краев верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 20.7).
Наименьшая лестничная мышца
Все лестничные мышцы обладают разнообразными точками прикрепления. Особенно это относится к наименьшей лестничной мышце, которая была обнаружена по крайней мере на одной стороне тела у 50–75 % изученных трупов [5, 20]. Обычно эта мышца проходит поверх переднего бугорка поперечного отростка СVII, иногда – на СVI; внизу она прикрепляется к фасции, поддерживающей крышу плевры вдали от внутреннего края I ребра. Наименьшая лестничная мышца залегает позади (глубже) передней лестничной мышцы и прикрепляется позади борозды подключичной артерии (см. рис. 20.3) [10]. Купол плевры укрепляется фасцией Sibson и «заякоривается» ею к переднему бугорку Суп и внутреннему краю I ребра. Наименьшая лестничная мышца усиливает эту фасцию и может быть сильной и толстой мышцей [11, 20].
Наименьшая лестничная мышца проходит снизу и позади подключичной артерии, прикрепляясь к I ребру, в то время как передняя лестничная мышца следует над этой артерией и впереди нее (см. рис. 20.3) [20].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Вид передней лестничной мышцы спереди представлен в работах [10, 13, 20, 46], средней лестничной мышцы – в [10, 13, 20, 21], задней лестничной мышцы – в [10, 13, 21] и наименьшей лестничной мышцы – в [2, 20]. Сбоку три главные лестничные мышцы показаны в работе [14]; вид сзади средней и задней лестничных мышц – в работе [15]. В поперечном сечении на уровне Cv эти три главные мышцы представлены на рис. 16.8 данного тома.
3. ИННЕРВАЦИЯ
Все лестничные мышцы иннервируются двигательными ветвями первичных передних ответвлений спинномозговых нервов СII до СVII в соответствии с сегментарным уровнем прикрепления мышцы.
4. ФУНКЦИЯ
Все лестничные мышцы стабилизируют шейный отдел позвоночника против бокового смещения, при этом они играют первичную роль в процессе дыхания.
Лестничные мышцы, фиксированные внизу
При одностороннем сокращении лестничные мышцы сгибают в свою сторону шейный отдел позвоночника, наклоняя голову набок [11, 30, 55], а при стимуляции сгибают голову косо кпереди и вбок [18]. На ротацию шеи ни одна из четырех лестничных мышц заметного влияния не оказывает. При двустороннем сокращении передняя лестничная мышца соучаствует в сгибании шеи [10, 30]. Благодаря более сглаженному углу задняя лестничная мышца наиболее приспособлена к стабилизации основания шеи, предотвращая, т. е. контролируя боковое раскачивание, что напоминает функцию самых нижних диагональных волокон квадратной мышцы спины – удерживать основание поясничного отдела позвоночника.
Лестничные мышцы, фиксированные вверху
Долгое время лестничные мышцы считались важными дополнительными мышцами, участвующими в акте дыхания, причем их роль в этом процессе более важная, чем роль грудино-ключично-сосцевидной мышцы [8, 40]. Электромиографические исследования и стимулирующее воздействие на лестничные мышцы доказывают их первичную, а не дополнительную функцию в процессе дыхания (главным образом – вдоха) [6, 19]. Лестничные мышцы активны при нормальном и глубоком вдохе [17]. Рассечение лестничных мышц немедленно вызывает снижение жизненной способности, а заметное восстановление происходит несколько позже [8]. Когда наименьшая лестничная мышца присутствует, она тоже принимает участие в обеспечении вдоха, чем можно было бы объяснить ее значительную гипертрофию, наблюдаемую у некоторых индивидов. Лестничные мышцы часто сокращаются (хотя в этом и нет необходимости) при переноске, подъеме или толкании тяжелых предметов. Кроме того, они обеспечивают стабилизацию положения головы и равновесие тела.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
При одностороннем сокращении лестничные мышцы работают синергично друг с другом и с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, обеспечивая боковое сгибание (наклон, латеральная флексия) шеи. При этом им помогают некоторые шейные мышцы, включая длиннейшую мышцу головы и многораздельную мышцу. Во время вдоха они являются синергистами диафрагмы, межреберных мышц и обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При затрудненном дыхании верхняя часть трапециевидной мышцы [8], мышца, поднимающая лопатку, и лопаточноподъязычная мышца помогают выполнению вдоха путем подъема плеча, что помогает преодолевать массу плечевого пояса от грудной клетки при подъеме руки. Малая грудная мышца обладает синергической миотатической функцией с лестничными мышцами по подъему ребер при прочной стабилизации лопатки [8]. Контралатеральные лестничные мышцы являются антагонистами мышц, обеспечивающих боковой наклон шеи, и, вполне вероятно, синергистами при обеспечении стабилизации.
6. СИМПТОМЫ
Отраженная боль, исходящая из лестничных мышц, особенно из передней лестничной мышцы, часто отмечается у пациентов, страдающих болевыми синдромами верхней конечности и плечевых суставов [40]. Почти у половины студентов, обучающихся на высших курсах физиотерапии, выявляется болезненность лестничных мышц, обусловленная латентными миофасциальными триггерными точками по крайней мере на одной стороне шеи [48]. Подобное явление встречается гораздо чаще, чем в 11 % случаев, о чем сообщали Sola и соавт. [62], изучавшие призывников в Воздушные силы США.
Синдром передней лестничной мышцы был обнаружен еще до 1935 г. по наличию болевого ощущения в переднем и заднем аспектах проксимального конца верхней конечности на уровне верхнего внутреннего края лопатки, а также по наличию болезненности мышц шеи и верхней конечности при пальпации [40, 47, 50]. В 1942 г. Travell и соавт. [70] сообщили о признаках, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах: тромбозе вен, вазомоторных изменениях и, если синдром был резко выраженным, свидетельстве недостаточности артериальной системы с компрессией двигательных и чувствительных нервов на стороне пораженной верхней конечности. Ochsner и соавт. [50] полагали, что болезненные синдромы в верхней конечности возникали в ответ на спазм или продолжительное сокращение мышц, которые ненормально поднимали I ребро. Подтверждение того, что источником болевых синдромов служили лестничные мышцы, получено при проведении оперативных вмешательств: во всех случаях была обнаружена чрезмерно развитая, спастическая и тугоподвижная передняя лестничная мышца с внезапным и выраженным опущением I ребра после хирургического разделения мышцы. Истинная спастичность передней лестничной мышцы не отличалась от контрактуры или уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек. Из данных литературы четко видно, что именно на лестничных мышцах лежит первоочередная ответственность за сдавление нервов и сосудов, наблюдаемое у большинства пациентов, которым часто ставили диагноз грудного выходного синдрома (см. разд. 11 данной главы). Однако определить причину возникновения миофасциальных болевых синдромов очень трудно.
Обезболивание путем инфильтрирования лестничных мышц было применено Adson [1] в качестве диагностического теста, чтобы дифференцировать синдром передней лестничной мышцы от других синдромов, сопровождающихся головной болью и болью неясного происхождения в области плеча. Однако триггерно-точечная природа этого синдрома выявлена не была. После первоначального увлечения хирургами рассечением лестничных мышц, о чем сообщал Adison, интерес к такому виду лечения миофасциальной боли снизился и сместился в сторону запястного синдрома и радикулопатии вследствие сдавления нервных корешков при грыже дисков шейного отдела позвоночника. Когда чрезмерный энтузиазм к таким диагнозам начал угасать, появились данные, подтверждающие, что напряжение передней лестничной мышцы вызывает серьезные компрессионные синдромы, наблюдаемые у многих больных. Напряжение передней лестничной мышцы, обусловленное существованием в ней миофасциальные триггерных точек и рассматриваемое как ответ тканей на компрессию шейного нервного корешка, иннервирующего эту мышцу, приводит к появлению дополнительных нейрососудистых признаков, которые затеняют типичные клинические проявления заболеваний шеи дискогенного происхождения.
В разделе I описаны характерные особенности боли в спине, плечевых суставах, верхних конечностях и грудной клетке, обусловленные миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Если пациент предъявляет жалобы на боль в верхней части спины, медиально от верхнего угла лопатки, то вполне вероятно, что источником этой боли служат миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах. Пациенты, у которых в лестничных мышцах выявлены миофасциальные триггерные точки, иногда вспоминают, что боль в плече появляется у них во время растирания верхней половины верхней конечности. Кроме того, из-за боли в руке у них часто нарушается сон. Если же эта боль очень сильная, то пациент, скорее всего, будет спать в положении сидя или облокотившись на подушки для облегчения боли. Это помогает предотвратить длительное укорочение лестничных мышц, что и происходит, если лечь плашмя; при этом грудная клетка и плечи съезжают набок, скручивая шею во время сна.
Неврологические симптомы (онемение или покалывание) в кисти (главным образом по локтевой поверхности) и внезапное выпадение удерживаемого в кисти руки предмета могут возникать вследствие сдавления нижней части ствола плечевого сплетения, когда оно выходит из грудной клетки, совершая резкий угловой изгиб над поверхностью I ребра.
Отек кисти, если он есть, характеризуется как диффузный, распространяющийся книзу от лучезапястного сустава до основания четырех пальцев на тыл кисти. Кисть становится одутловатой, пальцы тугоподвижными, особенно по утрам в момент пробуждения. Если эти явления возникают на почве существования в лестничных мышцах миофасциальных триггерных точек, тогда, вполне вероятно, они могут быть следствием сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока, когда они проходят через I ребро перед точкой прикрепления передней лестничной мышцы. Одутловатость исчезает в течение дня. Причиной тугоподвижности пальцев служит не только отечность тканей, но и миофасциальной природы избыточное натяжение мышц – разгибателей пальцев вследствие, быть может, активности автономного миотаксического рефлекса. Тест на тугоподвижность пальцев будет показан несколько позже на рис. 20.6.
Активность миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах обусловливает минимальное ограничение ротации шеи, в то время как активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, поднимающей лопатку, и в ременных мышцах шеи, заметно ограничивают повороты шеи.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, могут активироваться в следующих случаях.
Несчастный случай или травма. Отталкивание или подъем чего-либо (когда тянут корабельный канат). Уход за лошадьми и верховая езда.
Игра с перетягиванием каната.
Участие в спортивных соревнованиях по плаванию [22].
Перетаскивание тяжелых и неудобных предметов.
Игра на некоторых музыкальных инструментах.
Перегрузка этих участвующих в дыхании мышц при парадоксальном дыхании.
Тяжело протекающие приступы кашля (вследствие аллергии, воспаления легких, бронхита, бронхиальной астмы или эмфиземы).
Сон с низко опущенной головой и шеей, когда головной конец кровати расположен очень низко или на уровне ножного конца кровати (когда на толстом ковре расположен только ножной конец кровати).
Наклонное положение оси плечевого пояса в положении стоя из-за неравенства длины нижних конечностей.
«Малый полутаз» (в положении сидя).
Ампутация верхней конечности или хирургическое удаление тяжелой, массивной молочной железы.
Идиопатический сколиоз.
Нарушение осанки в положении сидя: попытка скомпенсировать укороченные верхние конечности, не достающие до подлокотников кресла; необходимость изменения положения головы, чтобы посмотреть на что-либо [69].
Вполне очевидно, что хлыстовое повреждение шеи в результате автомобильной катастрофы также приведет к активированию миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах. Так, у 81 % пациентов, перенесших такие хлыстовые повреждения шеи и предъявляющих жалобы на боль в лестничных мышцах, выявлена по крайней мере одна активная миофасциальная триггерная точка [27]. Несмотря на отсутствие специфических контролируемых данных о том, сколько человек жаловались на боль до того, как произошел несчастный случай, и несмотря на то, что миофасциальные триггерные точки встречаются часто, вряд ли можно поверить, что 80 % из тех, кто перенес травму, уже страдали от боли, вызванной активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в их лестничных мышцах.
Миофасциальные триггерные точки часто активируются вторично по отношению к триггерным точкам, расположенным в грудино-ключично-сосцевидной мышце, с которой лестничные мышцы формируют функциональную единицу. В резко выраженный синдром «тугоподвижной шеи», вызываемый неблагополучием в мышце, поднимающей лопатку, иногда вносят свой вклад активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах [68].
Повреждение лестничных мышц может быть обусловлено любым из факто ров, вызывающих выраженное нарушение походки. Хромота на несущую весовую нагрузку нижнюю конечность (приводящая к формированию приспособительного положения туловища) и неадекватное отталкивание в конце остановочной фазы шага могут активировать миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах (а также в мышце, поднимающей лопатку, и грудино-ключично-сосцевидной мышце), поскольку при данных обстоятельствах эти мышцы сокращаются очень сильно, рефлекторно пытаясь «помочь движению» и поддержать равновесие тела.
Некоторые из перечисленных выше факторов могут не только обусловливать активирование миофасциальных триггерных точек, но и способствовать их длительному существованию (см. гл. 4).
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Больные, страдающие миофасциальным болевым синдромом лестничных мышц, склонны безостановочно двигать рукой и шеей, стараясь освободиться от «боли». Боковой наклон шеи в противоположную сторону всегда ограничен по крайней мере до 30°. Ротация шеи болезненна только по достижении крайнего объема подвижности в ту же сторону, особенно тогда, когда подбородок опущен вниз к плечу, как описывается ниже при выполнении теста судорожного сокращения лестничных мышц. Поражение самой лестничной мышцы не вызывает ограничения подвижности в плечевом суставе, а боль при выполнении тестов на подвижность в плечевом суставе возрастает незначительно. Однако горизонтальное отведение руки в этом суставе может ограничиваться вследствие влияния сочетанных миофасциальных триггерных точек, заложенных в грудных мышцах.
