Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 123 страниц)

Синдром компрессии нерва, например, при радикулопатии вследствие повреждения или разрыва межпозвоночно го диска развивался преимущественно под воздействием миофасциальных триггерных точек в тех мышцах, которые иннервировались сдавленным нервным корешком (так называемый постдисковый синдром) [165, 190]. Следует отмстить, что возможна активация миофасциальных триггерных точек и при менее тяжелой радикулопатии [31, 32].

«Натяжение нерва» в сочетании с эмоциональным стрессом или психическим напряжением также может индуцировать появление миофасциальных триггерных точек в соответствующих мышцах [80, 96, 165]. Сочетанная повышенная активность миофасциальной триггерной точки [97, 116], скорее всего, опосредуется усиленной активностью вегетативной нервной системы.

Мышечные болевые синдромы наиболее часто встречаются у больных в связи с каким-либо вирусным заболеванием, включая острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей [38].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В этом разделе речь пойдет об обследовании больного с целью выявления прежде всего нарушений двигательной функции, а также феноменов, ответственность за возникновение которых ложится на миофасциальные триггерные точки. Под этим подразумевается, что врач собрал и изучил полный медицинский анамнез больного, а больной уже прошел общее медицинское исследование, в ходе которого особое внимание было направлено на оценку неврологических функций, чтобы в последующем дифференцировать симптомы неврологического происхождения от симптомов, в основе которых лежат миофасциальные триггерные точки. Обследование самой мышцы для доказательства существования миофасциальной триггерной точки описано в разделе 9 под заголовком «Исследование миофасциальной триггерной точки». В этом специальном разделе, посвященном обследованию больного, мы попытаемся показать различия между эффектами первичной миофасциальной триггерной точки, являющимися прямым результатом патофизиологии миофасциальных триггерных точек, и вторичными эффектами, которые индуцируются активностью миофасциальной триггерной точки. Очень важно ясно представлять себе эти базисные принципы, так как нет одинаковых больных. Только однояйцевые близнецы имеют одинаковое генетическое происхождение; нет двух индивидов, которые одинаково реагировали бы на влияние окружающей среды в период своего развития. Даже у однояйцовых близнецов разные отпечатки пальцев. Когда дело касается мышечно-скелетной боли, «золотого стандарта» или панацеи не существует.

Мобильность и поза больного

Спонтанная поза и мобильность больного обязательно должны быть обследованы при ходьбе, в положении сидя и при выполнении обыденных действий (см. гл. 41, разд. В для комментариев, относящихся к позе и мобильности человека). Лица с болезненными активными миофасциальными триггерными точками склонны передвигаться медленно и аккуратно. Они всячески избегают таких движений, которые могли бы вызвать болезненное растяжение мышц и суставов или привести к чрезмерной перегрузке мышц, обладающих миофасциальными триггерными точками или стараются выполнять их очень осторожно. Они стараются компенсировать функцию ослабленных мышц, потому что эти мышцы рефлекторно ингибированы вследствие воздействия на них миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой или в других мышцах. Во время обследования больного следует обращать внимание на некоторые ключевые обстоятельства. Использует ли больной обе верхние конечности от плеча до кистей при их полном объеме подвижности? Когда больной оглядывается, поворачивает ли он все тело или только голову? Не горбится ли он в положении сидя, не устанавливает ли одно плечо выше другого? Симметрично ли лицо? Совершает ли больной спонтанно растягивающие движения для освобождения от боли или скованности? Если это так, какие мышцы растягиваются?

Нейромышечные функции

В этом подразделе мы поговорим об обследовании больного для выявления ограниченного объема движения во время растягивания мышц, их ослабления, нарушения восприятия массы, ослабления глубоких сухожильных рефлексов. Противодействие, или сопротивление, растягиванию является первичным следствием повышенного тонуса мышцы и ее укорочения в ответ на существование и проявление различных механизмов действия миофасциальной триггерной точки. Ограничение подвижности мышцы увеличивается вследствие боли, возникающей вторично из-за активации и чрезмерно нарастающей чувствительности рефлекторных болевых рецепторов в зоне центрально расположенных триггерных точек и триггерных точек в области прикрепления мышц к костным структурам. С другой стороны, вторично вызываемая слабость, которая провоцируется рефлекторным угнетением подвижности, усиливается миофасциальными триггерными точками как в этой, так и в других мышцах.

Некоторые индивиды обладают плохой врожденной мышечной координацией; они передвигаются скачкообразно, быстро. Другие излишне напряжены, и у них сохраняется остаточное ненужное сокращение мышцы-антагониста. Такие больные являются наиболее трудно излечимыми, поскольку у них наблюдается неправильный тип подвижности и крайне перегружены мышцы. С другой стороны, спортсмены-атлеты быстро привыкают сдерживаться во время выполнения определенных движений, чтобы избежать боли, что постепенно приводит к ослаблению мышц. В процессе лечения такие спортсмены довольно быстро восстанавливают свою нормальную функциональную активность.

Ограничение подвижности. Мышцы, в которых находятся активные миофасциальные триггерные точки, являются функционально укороченными и в некоторой степени ослабленными. Попытки пассивно растянуть мышцу до ее максимальной длины вызывают боль при более низком болевом пороге, чувствительности, чем в норме. Такое ограничение подвижности вследствие болезненности в ответ на пассивное растягивание мышцы может быть быстро выявлено при помощи скрининг-тестов.

Объем подвижности при укороченном состоянии мышцы свидетельствует об очень малом (или вовсе отсутствующем) лимите растяжимости, однако попытка выполнить дополнительное сокращение мышцы, находящейся в укороченном состоянии, скорее всего, будет болезненной. Характерная болезненность в ответ на пассивное растягивание в одном направлении и активное сокращение в другом отмечена в 10 исследованных Macdonald мышцах [109]. Любое движение, особенно выполненное быстро, которое заметно увеличивает мышечное напряжение (либо сокращение, либо растягивание), может вызвать появление боли.

Чтобы определить активные или латентные миофасциальные триггерные точки, которые могут обусловить ограничение объема подвижности и, следовательно, нарушение функции, необходимо выполнить следующее [18]: (1) определить величину ограничения объема подвижности, вызвав особый диапазон подвижности во время тестирования определенного сегмента; (2) расслабить точку напряжения еще до изменения положения сегмента; (3) спросить больного, где он (или она) ощущает напряжение или боль; (4) постараться найти (при помощи пальпации) уплотненный пучок мышечных волокон и миофасциальную триггерную точку в этой области. Boeve [18] определял миофасциальные триггерные точки, которые были выявлены таким образом, как истинные миофасциальные триггерные точки. Такие триггерные точки могут обусловливать нарушение функции вне зависимости от того, вызывают они болезненное ощущение или нет.

При выполнении скрининг-теста на нормальную величину объема подвижности мышц головы и шеи больной должен в положении сидя достать подбородком до грудной клетки, смотреть вверх на потолок, поворачивать голову по крайней мере на 90° так, чтобы подбородок был обращен к акромиону лопатки, достать ушными раковинами до плечевого сустава (плечи при этом не поднимать). При проведении скринингового тестирования мышц верхнего плечевого пояса при помощи теста mouth-wrap-around (см. рис. 18.2) больного просят завести руку за голову и коснуться пальцами середины рта. Когда выполняют тест hand-to-shoulder-blade (см. рис. 22.3), кончики пальцев на недоминантной стороне в норме должны достать до оси контралатеральной лопатки. Пальцами кисти доминантной руки удается дотронуться до точки, расположенной на 1–2 см ближе, чем кистью недоминантной руки. Возможность выполнения теста mouth-wrap-around в значительной степени ограничена миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлопаточной мышце, чем в других мышцах верхнего плечевого пояса. Тест hand-to-shoulder-blade позволяет выявить ограничение объема подвижности, обусловленное главным образом миофасциальными триггерными точками, располагающимися в полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Необходимо также тестировать супинацию и пронацию предплечья, поскольку ограниченный объем подвижности мышечных образований может повлечь за собой перегрузку этих мышц в области плечевого сустава при попытке компенсировать силу и подвижность.

Тугоподвижность и относительно безболезненное, но прогрессирующее ограничение подвижности, которые характеризуют дряхлость и старение, в значительной степени обязаны своим появлением латентным миофасциальным точкам. Эти латентные ТТ спонтанно не вызывают боли. Они способствуют укорочению мышцы и могут вызывать ограничение подвижности, о чем пациент зачастую даже не подозревает, поскольку движение ограничено в пределах допустимого и безболезненного диапазона. Латентные, как и активные миофасциальные триггерные точки, достаточно хорошо реагируют на специфическое лечение и регулярно проводимое растягивание мышцы.

Хотя предел подвижности мышцы, в которой расположены миофасциальные триггерные точки, пассивно не тестируется, когда мышца находится в состоянии укорочения, такая мышца не толерантна к некоторой потере релаксации, находясь в укороченном положении в течение продолжительного периода времени, и в ней возникает судорожная боль. Теоретически эту боль можно объяснить как результат резкого усиления процесса укорочения в сокращенных узлах, ответственных за вызываемые миофасциальными триггерными точками клинические феномены. Вызывая укорочение мышцы, можно уменьшить напряжение в уплотненном мышечном пучке, что позволит выполнить дополнительные сокращения саркомеров в зоне расположения сокращенного узла, тем самым увеличивая энергетические затраты и усугубляя местный энергетический кризис. Это могло бы усиливать чувствительность местных рефлекторных болевых рецепторов (см. гл. 2, разд. Ж). Однако легкое произвольное сокращение мышцы, находящейся в удлиненном состоянии, способствовало бы нормализации длины саркомеров по всем мышечным волокнам за счет сокращения узлов и обеспечило последующее восстановление функции мышцы.

Судорожный тест лестничных мышц (см. рис. 20.4) представляет собой пример рефлекторного появления судороги, вызванной сокращением мышцы, в которой присутствуют миофасциальные триггерные точки, когда мышца находится в состоянии укорочения. Миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах могут спровоцировать не только эту рефлекторную судорогу, но и привести к слабости и ограничению объема подвижности длинного разгибателя пальцев кисти, что наглядно продемонстрировано в сгибательном пальцевом тесте (см. рис. 20.6). Эта слабость может объясняться рефлекторным угнетением подвижности, отражаемой из миофасциальных триггерных точек лестничных мышц в длинный разгибатель пальцев кисти. Ограниченный объем подвижности провоцируется сателлитными миофасциальными триггерными точками, появление которых в общем разгибателе пальцев кисти индуцировано ключевыми миофасциальными триггерными точками. Такие отраженные двигательные феномены можно сравнить с болью, отраженной от триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, в эту же анатомическую область.

Слабость. Очень важно рассматривать эту проблему просто как ослабление функции мышцы или группы мышц и не ограничиваться лишь назначением комплекса общеукрепляющих физических упражнений. Клиницист обязан четко определить, почему возникла слабость и какого она типа. Миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение этой слабости или вносящие свой вклад в ее усугубление, могут появляться в той же мышце и/или функционально родственных мышцах.

Слабость, возникающую из-за миофасциальных триггерных точек, можно тестировать на статическую и динамическую силу, однако результаты тестирования могут быть различными. При статическом тестировании, выполняемом обычно для проверки силы мышцы, пытаются вызвать произвольное сокращение только в исследуемой мышце. Это действие строго зависит от прямого контроля мышечного сокращения со стороны коры головного мозга. В случае динамического тестирования осуществляется запись активности мышцы в процессе выполнения субъектом функционально осмысленных заученных действий, для которых необходима координация работы мышцы. Подобная активность находится главным образом под контролем мозжечка и намного более чувствительна к рефлекторному угнетению. Мониторинг динамической слабости можно осуществлять путем пальпации, но целесообразнее производить количественное и более тщательное исследование с использованием поверхностей электромиографии (ЭМГ).

Внезапное преждевременное прекращение больным попытки сократить мышцу во время статического тестирования может быть вызвано болезненной нагрузкой отдаленных стабилизирующих мышц, подвергнувшихся тестированию, или внезапной ингибиции попытки укороченной во времени болезненной нагрузки, которой была «обучена» уже тестированная мышца. Определение нагрузки самим больным позволяет, по крайней мере частично, преодолеть эту «обучаемую болезненную ингибицию», а интенсивность и локализация боли, сочетанной с этим типом тестирования увеличения силы, может помочь установить местонахождение ингибирующих миофасциальных триггерных точек. После инактивации таких точек нормальная сила мышцы полностью восстанавливается.

С другой стороны, рефлекторно вызванная слабость, выявляемая во время динамического тестирования, находится не под столь прямым контролем со стороны коры головного мозга. Требуются инактивация ответственных миофасциальных триггерных точек и «переобучение» больного двигательному контролю, чтобы не «учиться» дисфункциональным, плохо координированным движениям, спровоцированным миофасциальной триггерной точкой.

Нарушение восприятия массы. Тестирование на нарушение восприятия массы, вызванное миофасциальными триггерными точками, в грудино-ключично-сосцевидной мышце, описано в главе 7, раздел 8. Утрата тонкой координации жевательными мышцами, находящимися под воздействием активных миофасциальных триггерных точек, рассмотрена в главе 5.

Слабые сухожильные рефлексы глубоких мышц. Миофасциальные триггерные точки в мышцах могут обусловливать снижение сухожильных рефлексов глубоких мышц во время перкуссии по сухожилию отдельной мышцы. Это подтверждается следующим примером: слабый или вовсе отсутствующий рефлекс с ахиллова сухожилия как следствие наличия активных миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце возвращается к норме и становится аналогичным таковому на противоположной здоровой нижней конечности уже через несколько минут после инактивации триггерных точек.

Отраженная болезненность при надавливании или дотрагивании. Отраженная боль и болезненность при надавливании нейрофизиологически тесно взаимосвязаны. Большинство экспериментальных исследований на животных, рассматриваемых как имеющие отношение к нейрофизиологическим механизмам, ответственным за отраженную боль, является исследованиями и отраженной болезненности при надавливании [120, 145]. Результаты исследования на человеке активных миофасциальных триггерных точек (местная боль при надавливании и отраженная боль) и латентных миофасциальных триггерных точек (только местная боль, возникающая при надавливании) были опубликованы Vecchiet и соавт. [127]. Они изучали болезненность при электрической стимуляции в месторасположении миофасциальной триггерной точки, боль в референтной зоне, т. е. зоне, куда поступают болевые импульсы, и в контралатеральных контрольных областях. Определяли кожную, подкожную и внутримышечную чувствительность тканей в ответ на электростимуляцию в каждой области. Пороги болевой чувствительности были в значительной степени сниженными внутри мышцы в обоих местах (область нахождения миофасциальной триггерной точки и зона, куда отражается боль, т. е. референтная зона) как для активных, так и для латентных миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем пороги болевой чувствительности были намного более сниженными для активных миофасциальных триггерных точек и еще более сниженными в районе миофасциальной триггерной точки по сравнению с болью референтной зоны. Таким же образом характеризовались болевые пороги в ответ на электростимуляцию подкожной жировой клетчатки, за исключением того, что они оказались ниже только в наиболее активных миофасциальных триггерных точках. Пороги болевой чувствительности оставались постоянно сниженными у пациентов с наиболее активными миофасциальными триггерными точками. Чувствительность к боли в референтной зоне четко зависит от раздражимости миофасциальной триггерной точки.

В последующем Vecchiet и соавт. [178] сообщали о подобных же результатах находок, исследований, в которых пороги болевой чувствительности при выполнении электростимуляции были значительно сниженными в местах расположения ТТ в коже, подкожных тканях и в мышцах по сравнению со здоровым контрольным участком в другой мышце.

Отраженную болезненность из миофасциальной триггерной точки следует дифференцировать от энтезопатии. Отраженная болезненность из миофасциальной триггерной точки распределяется диффузно по всей области поражения и локализуется нечетко. Энтезопатия представляет собой патологический процесс в области прикрепления мышц. Когда эптезопатия возникает на почве центрально расположенных миофасциальных триггерных точек, болезненность обнаруживается там, где прикрепляются уплотненные пучки мышечных волокон (в зоне расположения миофасциальных триггерных точек).

Кожные и подножные знаки

Дермография. Дермографию тесно отождествляли с синдромом фиброзита (термин «фиброзит» относили к миофасциальным триггерным точкам) [91]. Нами было установлено, что дермография кожи над подлежащими мышцами, содержащими миофасциальные триггерные точки, чаще всего наблюдается над мышцами задней поверхности шеи, плечевых суставов и туловища и реже над мышцами конечностей. В таких случаях может быть показан регулярный прием антигистаминных препаратов. Экспериментальные исследования, посвященные систематическому изучению взаимосвязи между миофасциальными триггерными точками и этим феноменом, пока не проведены. Ох, как они нужны!

Панннкулез (панникулит). Ранее термином «панникулит» [5, 114] (и «панникулез») характеризовали диффузную подкожную индурацию (уплотнение) [21], в настоящее время в учебниках по ревматологии [126] панникулит определяют как узелковое уплотнение кожи, ассоциируемое с узловатой эритемой и с окончанием стероидной терапии. Такое описание панникулита неуместно при характеристике состояния, которое мы обсуждаем здесь как панникулез. При панникулезе обнаруживаются ограниченные, плоские утолщения подкожной жировой клетчатки, ощущаемые как грубая дольчатость [21]. Процесс не сопровождается воспалением. Панникулез обычно выявляют по чрезмерной чувствительности кожи и сопротивлению со стороны подкожной клетчатки к скручиванию «кожи в рулон».

Скручивание пальцами кожи в рулон (или трубочку) сопровождается образованием втянутых складок на коже и в подкожной жировой клетчатке, а при скольжении ладони по поверхности кожи появляется круглая продольная складка, смещаемая вперед, что наглядно описал и проиллюстрировал Maigne [111]. Кожа приобретает специфический крапчатый, испещренный вид, она покрывается ямочками, что свидетельствует о потере нормальной эластичности подкожной жировой ткани, очевидно, вследствие изменения тургора кожи и закупорки сосудов [114]. Этот эффект «апельсиновой корки» и долго сохраняющееся вдавление (тест «древка спички»), но без признаков «ямочного» отека были прекрасно проиллюстрированы на коже спины и получили название трофедема [62]. Однако Dorland [3] определил трофедему как «заболевание, характеризующееся перманентным отеком стоп или ног», не являющееся тем, что описывали Gunn и Milbrandt [62].

Boos [21] сообщал, что панникулез иногда сочетался с симптомами «мышечного ревматизма», «мышечного напряжения» и «миогелеза», или «мышечного расплавления», потому, что топография панникулеза аналогична таковой при всех упомянутых выше состояниях. McKeag [114] рассматривал панникулез как форму фиброзита. Все эти четыре диагностических термина часто использовали для характеристики миофасциальных триггерных точек. Boos [21] обратил особое внимание на то, что свободная и подвижная подкожная жировая ткань исключает существование панникулеза. Мы обнаружили, что распределение и частота встречаемости панникулеза сходны с проявлениями дермографии (см. выше), но не обязательно у одного и того же больного.

Панникулез следует дифференцировать от болезненного ожирения (adiposis dolorosa) [21] и от грыжеподобных образований в подкожной жировой клетчатке [35, 114].

Далеко не ясно, почему у некоторых больных с миофасциальными триггерными точками обнаруживается выраженная дермография и/или панникулез, а у других – нет. Эти состояния могут быть различными формами умеренно выраженных аутоиммунных процессов. При панникулезе подкожная жировая клетчатка характеризуется повышенной вязкостью, реакция которой на барьерное освобождение путем надавливания на ТТ наводит на мысль о тиксотропии [146, 183]. Такая повышенная вязкость может быть прямым следствием активности симпатической нервной системы и, по-видимому, может взаимодействовать с триггерно-точечным механизмом в подлежащих миофасциальных триггерных точках. Скручивание кожи в трубку в качестве лечения может уменьшить проявления панникулеза и ослаблять активность подлежащей триггерной точки или делать триггерную точку более восприимчивой к лечению. Для того чтобы критически оценить взаимоотношения между активностью триггерной точки и панникулезом, необходимо хорошо продуманное научное исследование. В ходе этого исследования можно было провести отдельное лечение миофасциальных триггерных точек и панникулеза и понаблюдать, какой эффект лечение одного состояния оказывает на другое.

Компрессионный тест

Когда пациент предъявляет жалобы на миофасциальную боль, возникающую во время движения (но не в состоянии покоя), ручным надавливанием, оказываемым на мышцу, ответственную за выполнение этого движения, иногда удается предотвратить появление отраженной боли. Например, если миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывают боль при глотании, то, сильно сжав складку кожи над этой мышцей, можно блокировать боль и на время сделать глотание безболезненным. В разделе 8 главы 34 рассмотрен компрессионный тест на миофасциальные триггерные точки в разгибателях кисти, которые становятся болезненными во время захвата предметов пальцами кисти. Болезненность при отведении руки, обусловленная миофасциальными триггерными точками в верхней части трапециевидной мышцы, исчезает благодаря сильному надавливанию на нее ладонью по средней лопаточной линии во время такого отведения [89].

При помощи компрессионного теста можно наглядно продемонстрировать пациенту происхождение миофасциальных триггерных точек и миофасциальной болезненности, не причиняя ему дополнительной боли. Наслушавшись от разных врачей многочисленных теорий о происхождении боли, пациенты с недоверием могут воспринять появление очередного сложного объяснения причины своего недуга. И все же нарастание боли при надавливании на миофасциальную триггерную точку, а затем освобождение от боли при использовании компрессионного теста помогает убедить пациента в том, что боль имеет определенно мышечный источник, поддающийся устранению. Неврологический механизм, который делает эффективным компрессионный тест, может иметь отношение к механизму, ответственному за эффективность воздействия охлаждающего аэрозоля (хладагент). Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Суставная игра

Уменьшение подвижности суставов является наиболее часто встречающейся причиной функционального нарушения опорно-двигательного аппарата, приводящей к появлению болезненности в суставах, тесно взаимосвязанной с миофасциальными триггерными точками. Jacobs и Falls [79] утверждали, что функциональные нарушения суставов следует рассматривать как наиважнейший компонент заболевания суставов, а «восстановление суставной игры, по-видимому, представляет собой основу успешной мобилизации синовиальных суставов при использовании прямой и косвенной двигательной терапии во время манипуляций на больных суставах».

Исследование суставной игры осуществляется достаточно просто. Лечение, как правило, эффективное, если оно проводится своевременно и направлено именно на восстановление суставной игры в полном объеме. Излечение обычно бывает полным.

В 1964 г. Mennell [118] описал последовательность обследования больного для выявления снижения подвижности суставов (в том числе суставной игры) и способы ее восстановления. С тех пор суставную игру исследуют и оценивают врачи-остеопаты [59, 79] и физиотерапевты, тогда как многие специалисты зачастую пренебрегают этим. Подвижность сустава и объем суставной игры не могут быть индуцированы произвольным мышечным сокращением или пассивным движением сустава в пределах его нормального объема подвижности. Это не что иное, как безболезненная дополнительная подвижность сустава, являющаяся главным свойством нормального безболезненного сустава, она обязательно должна вызываться пассивным движением в суставе больного обследующим его врачом. Это движение совершается в пределах нескольких градусов, и в целом его направление перпендикулярно главной плоскости произвольного движения в этом суставе. Потеря суставной игры может быть восстановлена с помощью простой манипуляции, выполняемой искусным специалистом, владеющим адекватной техникой исследования суставов.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Ограничение объема подвижности при растягивании мышцы и записи характеристик отраженной боли помогают обнаружить, какие мышцы нужно исследовать для обнаружения активных миофасциальных триггерных точек; пальпаторное исследование и наблюдение феноменов, обусловленных миофасциальной триггерной точкой, помогут с большой точностью определить, какая мышца ответственна за происхождение миофасциальной боли.

В данном разделе мы поговорим о том, как обследовать мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. Анатомические рисунки в каждой главе помогут найти мышцу, несущую в себе миофасциальную триггерную точку. Чтобы подтвердить ее месторасположение, кистью одной руки врач противодействует произвольному движению со стороны больного, который сокращает исследуемую мышцу, а кистью другой – прощупывает сокращение мышцы.

Во время исследования мышц на наличие миофасциальных триггерных точек пациент должен находиться в теплом помещении и в удобном положении. Мышца должна быть расслабленной, иначе различия между уплотненными пучками мышечных волокон и соседними расслабленными мышечными волокнами будут незначительными либо вовсе отсутствовать.

У врача, предпринимающего попытку прощупать мышцы с целью поиска миофасциальных триггерных точек, ногти должны быть коротко и аккуратно подстрижены. Это особенно важно при выполнении щипковой пальпации и в том случае, если предпринимаются попытки вызвать локальную судорожную реакцию. Слишком длинными ногтями врач может не только причинить пациенту боль (и иногда значительную), но эта боль будет ошибочно принята за болезненность при прикосновении или надавливании, исходящую из миофасциальной триггерной точки. Одной из часто встречающихся причин получения непонятных результатов при попытках вызвать локальную судорожную реакцию являются именно неправильно подстриженные ногти у врача. Боль, возникающая при вдавливании слишком длинного ногтя в кожу, не позволяет надавить на триггерную точку с силой, достаточной для того, чтобы вызвать локальную судорожную реакцию. Правильно подрезанные ногти – вот фундаментальное требование, которое почти всегда игнорируется.

Тем, у кого возникают трудности при обнаружении миофасциальных триггерных точек с помощью пальпации, можно рекомендовать воспользоваться дермометром или равноценными техническими устройствами и приборами, позволяющими замерять проводимость или сопротивление кожи и применяемых для поиска на поверхности кожи точек высокой проводимости (низкое кожное сопротивление), которые, очевидно, располагаются над активной триггерной точкой. Такое устройство может оказаться полезным, однако оно не всегда надежно в эксплуатации. Применение дермометра для выявления миофасциальных триггерных точек нуждается в экспериментальной оценке его эффективности, и если прибор действительно позволяет получить надежные результаты, необходимо изучить нейрофизиологические основы его эффективности.

Пальпация миофасциальных триггерных точек может резко усиливать интенсивность отраженной боли на 1–2 дня. В таком случае очень важно обследовать мышцу на наличие в ней миофасциальной триггерной точки лишь в том случае, если затем врач сможет применить специальное лечение, например распыление охлаждающего аэрозоля (хладагент) с последующим растягиванием пораженной мышцы после горячего обертывания участка тела, где находится мышца с миофасциальными триггерными точками. Если пренебречь этим предостережением, то пациенты, страдающие болью, исходящей из миофасциальной точки, будут страшиться физикального обследования, включающего пальпацию мышц. Клиническое правило гласит: прощупывать с целью выявления миофасциальных триггерных точек можно лишь те мышцы, которые могут быть вылечены во время данного обращения к врачу. Это должно быть занесено в протоколы исследований и соблюдаться неукоснительно.

Диагностические критерии

Достоверность определения физических проявлений миофасциальных триггерных точек была оценена четырьмя опытными врачами, которые после прохождения тренировочного цикла в течение 3 ч непосредственно перед проведением процедуры обследовали по пяти физическим характеристикам миофасциальных триггерных точек по 5 пар мышц у каждого из 10 испытуемых [52]. Обследовали следующие мышцы: полостную мышцу, лопатки, широчайшую мышцу спины, верхнюю часть трапециевидной мышцы, длинный разгибатель пальцев кисти и грудино-ключично-сосцевидную мышцу. В конце концов исследователям удалось достичь согласия, и иногда почти единодушного, по таким вопросам, как определение точечной болезненности при надавливании, наличие уплотненного пучка мышечных волокон, присутствие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Однако согласия по наличию или отсутствию локальной судорожной реакции достигнуто не было и этот критерий не использовали в качестве клинического диагностического для подтверждения существования миофасциальной триггерной точки. Достоверность определения локальной судорожной реакции (LTR) была наименьшей в полостной мышце лопатки. LTR оказалась трудным для выполнения и относительно недостоверным диагностическим тестом, особенно если вызывать ее мануальным способом. Вместе с тем LTR следует считать ценной и убедительной диагностической находкой, если ее удастся вызвать при ручном исследовании, и особенно ценной во время проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек.