Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Энциклопедии
сообщить о нарушении
Текущая страница: 81 (всего у книги 124 страниц)
Следует также подумать о наличии ВИЧ-инфекции при выявлении у больного пневмоцистной пневмонии, хронических интерстициальных пневмоний с лимфоидной инфильтрацией – у детей моложе 13 лет, гистологически подтвержденной саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, бронхиального или легочного кандидоза, криптоспроридиоза кишечника, диссеминированного гистоплазмоза, криптококкового менингита и менингоэнцефалита, токсоплазмоза мозга, цитомегаловирусного хориоретинита, злокачественных лимфом. Их проявление позволяет предполагать наличие ВИЧ-инфекции, но они могут развиваться и при других иммунодефицитных состояниях: на фоне лучевой терапии, длительного применения глюкокортикостероидов. Список СПИД-индикаторных инфекций и опухолей постоянно расширяется.
По данным Всемирной организации здравоохранения, важнейшими манифестными проявлениями ВИЧ-инфекции являются:
1) генерализованная лимфоаденопатия;
2) кандидоз органов дыхания, желудочно-кишечного тракта;
3) генерализованные и рецидивирующие заболевания кожи и слизистых оболочек (с различными проявлениями и локализациями), вызванные бактериями, вирусами и простейшими;
4) саркома Капоши при отсутствии супрессивной терапии;
5) пневмонии, вызванные пневмоцистами, криптококками, кандидами;
6) комбинированные кожные и висцеральные поражения;
7) длительная лихорадка неясного генеза;
8) продолжительная диарея при неэффективной терапии;
9) прогрессирующее похудание;
10) прогрессирующее поражение центральной нервной системы.
Для разнообразных, нередко сочетающихся манифестных симптомов СПИДа характерны упорное течение, прогрессирующее ухудшение состояния, короткие ремиссии и частые рецидивы, отсутствие эффективности от проводимых лечебных мероприятий. На все это необходимо обращать пристальное внимание.
Выделение вируса, его культивирование в практической медицине не применяют.
В практическом здравоохранении наиболее широко распространены методы выявления антител с помощью иммуноферментного анализа, иммуноблотинга, иммунофлюоресценции, радиоиммунопреципитации и агглютинации.
Первоначально антитела к ВИЧ выявляются методом иммуноферментного анализа. Этот метод отличается технической простотой и достаточной доступностью реактивов, возможностью полностью автоматизировать процесс, однако при данной методике возможны ложноположительные результаты.
При положительном результате иммуноферментного анализа сыворотку крови больного исследуют на антитела к ВИЧ при помощи метода иммуноблотинга. Иммуноблотинг позволяет обнаружить специфические антитела к частицам белковой структуры ВИЧ, имеющим строго определенную молекулярную массу. Наиболее характерными для ВИЧ-инфекции являются антитела к антигенам ВИЧ с молекулярной массой 41 000, 120 000 и 160 000. При их обнаружении ставится окончательный диагноз.
Метод иммунофлюоресценцииоснован на использовании в качестве антигенов различных клеточных линий, инфицированных ВИЧ.
Радиоиммунопреципитация– метод для диагностики ВИЧ специфичный и высокочувствительный, но он очень дорогой и сложный. Наиболее простой, чувствительный и специфичный метод для диагностики ВИЧ – агглютинация.
Метод по определению антигенов не получил распространения из-за низкого их содержания в некоторых случаях.
Иммунологический методне является специфичным, а при церебральных формах болезни иммунологические нарушения вообще могут отсутствовать.
Выделение ВИЧ производится из различных жидких сред, таких, как кровь, лимфа, моча, мокрота, грудное молоко.
Отрицательный результат всех этих методов, в том числе и иммуноблотинга, при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на ВИЧ не отвергает возможности данного заболевания и требует повторного лабораторного исследования. Это объясняется тем, что в инкубационном периоде заболевания антитела к вирусу еще не синтезируются (период серонегативного окна соответствует по продолжительности 1-му периоду заболевания: от нескольких недель до 6 месяцев, в среднем 2–3 месяца), а в терминальной стадии из-за полного истощения иммунитета антитела полностью прекращают вырабатываться.
В этом случае наиболее перспективным является использование полимеразной цепной реакции– современный, высокоточный, дорогой метод обследования, который позволяет обнаружить частицы вируса в исследуемом материале.
При установленном диагнозе вируса иммунодефицита человека, при дальнейшем лечении и наблюдении проводится регулярное обследование иммунного статуса в динамике для контроля над прогрессированием заболевания и эффективностью его лечения.
...
Обследование человека на ВИЧ-инфекцию может быть произведено только после получения его письменного, добровольного согласия. Обязательному обследованию на ВИЧ подлежат только доноры.
Лечение
В настоящее время окончательно вылечить ВИЧ-инфекцию невозможно. В ближайшие годы также не ожидается создания вакцины против ВИЧ, что связано с неустойчивой антигенной структурой вируса, его внутриклеточной локализацией. В последние годы появляются новые, современные лекарственные препараты, которые позволяют увеличить продолжительность жизни при ВИЧ-инфекции до 20 лет и более, а также дают возможность матерям, больным ВИЧ-инфекцией, рожать здоровых детей.
Лекарственные препараты, применяемые при лечении больных с ВИЧ, можно разделить на следующие основные группы:
1) этиологические средства;
2) патогенетические средства;
3) средства симптоматической терапии.
В мировой практике для подавления репродукции вируса (этиологической терапии) используют лекарственные препараты трех групп:
1) нуклеозидные аналоги – препараты группы тимидина (тимазид, ретровир, фосфазид, зерит), препараты цитизина (хавид, эпивир) и препараты инозина (видекс), а также некоторые другие;
2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (вирамун, невирапин, делавирин);
3) ингибиторы протеазы, такие, как инвираза, новир, вирасепт, ритонавир, индинавир, нельфинавир и др.
Показаниями к началу противоретровирусной терапии являются ВИЧ-инфекции во время второй стадии заболевания – в стадии первичных проявлений 2Б и 2В, а также стадии вторичных проявлений – 4Б и 4В. При применении этих лекарственных препаратов необходимо учитывать возможное развитие побочных эффектов.
Благодаря препаратам группы этиологической терапии удается ослабить клинические проявления заболевания, улучшить общее состояние больных и продлить им жизнь, однако постепенно у больных развивается рефрактерность к этим препаратам.
Патогенетическая терапияпри ВИЧ-инфекции предназначена для коррекции иммунных нарушений. С этой целью принято использовать различные иммуномодуляторы (интерферон и его индукторы, индометацин, изопринозин, левамизол), а также иммунозаменители (костный мозг, зрелые тимоциты, препараты тимуса). Однако, несмотря на свою теоретическую обоснованность, эта терапия на дает желаемых результатов. Целесообразность ее проведения в настоящее время остается дискуссионной. В последнее время стали появляться сообщения, что применение иммуностимулирующей терапии ускоряет развитие заболевания, поэтому из большинства схем лечения иммуностимулирующие препараты в настоящее время вычеркнуты.
Симптоматическая терапия– это средства, направленные на лечение сопутствующей симптоматики манифестных проявлений болезни. Для этого применяются различные этиотропные препараты: при диссеминированном кандидозе – низорал и дифлюкан, при пневмоцистной пневмонии – бисептол, при герпетической инфекции – ацикловир, ганцикловир, фоскарнет.
Назначение цитостатиков при опухолевых оппортунистических заболеваниях нецелесообразно, так как ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции.
Информация о заражении ВИЧ, необратимость и фатальный прогноз вызывают у инфицированного тяжелые эмоциональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому создание охранительного режима является важнейшим терапевтическим мероприятием. Консультирование и психологическая поддержка ВИЧ-инфицированного, так же как и назначение лекарственных препаратов, осуществляются с их добровольного согласия.
Генитальные проявления ВИЧ-инфекции
Из всех женщин, состоящих на учете в Центре по борьбе со СПИДом, 96 % обращались за медицинской помощью в женские консультации. Причины обращения были различными, но по частоте превалировали воспалительные заболевания, вызванные грибами – 96 %, паразитами – 41 %, вирусами – 66 %. У 4 женщин из 5 обнаружена эрозия шейки матки. 19 % женщин обращались по поводу дисменореи, 13 % – по поводу аменореи.
Заболевания половой системы у женщин с ВИЧ-инфекцией, особенно в стадиях с клиническими проявлениями болезни, встречаются в 100 % случаев как локальные проявления оппортунистических заболеваний.
Наряду с локальными проявлениями на слизистых оболочках гениталий, характерными для ВИЧ-инфекции, имеют место также неспецифические воспалительные заболевания женской половой сферы, венерические болезни.
К локальным проявлениям на слизистых оболочках гениталий относятся следующие рецидивирующие процессы:
1) кандидозы влагалища с выраженной клинической картиной, а не кандидоносительство;
2) вирусная герпетическая инфекция аногенитальной области;
3) кондиломы аногенитальной области, дисплазии слизистой оболочки шейки матки, вызванные вирусом папилломы человека;
4) контагиозный моллюск наружных половых органов и пограничных участков кожи бедер и живота.
...
Частота и виды неспецифических воспалительных заболеваний гениталий у ВИЧ-инфицированных женщин не отличаются от таковых у обычного контингента больных, наблюдаемых в женских консультациях.
Что касается венерических заболеваний, особенно тех, при которых имеются изъязвления на слизистых оболочках гениталий, то они, как правило, сопровождают ВИЧ-инфекцию и способствуют заражению и распространению заболевания среди женщин, заразившихся половым путем. Сифилис, трихомоноз, гонорея, хламидиоз и мягкий шанкр всегда сопровождают ВИЧ-инфекцию с частотой, характеризующей распространение этих болезней среди социальных групп, к которым принадлежит пациентка.
Нарушения менструального цикла всегда встречаются в терминальной стадии ВИЧ-инфекции и характеризуются опсоменореей, сочетающейся с олигоменореей, вплоть до аменореи.
Профилактика ВИЧ-инфекции
Все выявленные ВИЧ-инфицированные подлежат обязательной регистрации и учету, где обязана быть указана и причина инфицирования. Вся информация о ВИЧ-инфицированных накапливается на федеральном уровне и подлежит анализу по полу, возрасту, социальному положению, территориальной принадлежности, факторам риска и путям заражения.
В результате анализа полученного материала формируются группы риска, выясняются причины и условия заражения, а также пути распространения инфекции. Полученную информацию доводят до всех заинтересованных лиц и рассылают по регионам. Для эпидемического надзора за ВИЧ-инфекцией на территории Российской Федерации функционируют Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе с ВИЧ, региональные и территориальные центры, диагностические лаборатории, кабинеты анонимного обследования.
Таким образом, любой человек, обратившийся за медицинской помощью, может быть бесплатно анонимно обследован на ВИЧ-инфекцию.
В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения выделены 4 основные направления деятельности, направленные на борьбу с ВИЧ и его последствиями:
1. Предупреждение половой передачи ВИЧ. Оно включает в себя такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение и использование презервативов, лечение других заболеваний, передающихся половым путем, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней.
2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения медицинских учреждений безопасными препаратами из крови. Эти препараты обязательно должны быть проверены на ВИЧ-инфекцию. Существует запрет на прямое переливание теплой, непроверенной крови. Необходимо использование одноразового материала в лечебных учреждениях.
3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ-методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики.
4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.
...
Передачу ВИЧ половым путем можно прервать обучением населения безопасному половому поведению, а внутрибольничную передачу – соблюдением противоэпидемических мероприятий.
Профилактика включает в себя правильное воспитание населения, профилактику беспорядочных половых связей, пропаганду безопасного секса (с использованием презервативов). Особое внимание уделяется профилактике ВИЧ среди наркоманов. Так как предупредить ВИЧ-инфицирование среди наркоманов легче, чем избавить их от наркозависимости, нужно разъяснить им способы профилактики заражения при парентеральном пути введения наркотиков (обязательное использование одноразовых шприцев).
Снижение масштабов наркомании и проституции также входит в систему профилактики ВИЧ-инфекции.
В 1990 г. в России создана специализированная сеть учреждений, включающая территориальные, региональные и городские центры по профилактике и борьбе со СПИДом. Центры обеспечивают регистрацию, учет и расследование случаев ВИЧ-инфекции по месту жительства для выявления источников заражения и возможных контактов, диагностику, лечение, диспансеризацию ВИЧ-инфицированных, контроль качества работы лабораторий, осуществляющих скрининг на ВИЧ-инфекцию, проведение профилактической работы с различными группами риска. Создание центров позволило обеспечить сохранение врачебной тайны и конфиденциальности в работе с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом. Принятый в 1995 г. Закон РФ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» обеспечивает правовую основу мероприятий по борьбе с этим заболеванием и регулирует отношения больного, лечебного учреждения и общества.
Для предупреждения передачи ВИЧ через кровь проводят обследование доноров крови, спермы, органов. Для предупреждения заражения детей подлежат обследованию на ВИЧ беременные. Пациенты с ЗППП, гомосексуалисты, наркоманы, проститутки обследуются в основном в целях эпиднадзора.
Иностранные граждане, прибывающие в РФ более чем на 3 месяца, предъявляют сертификаты обследования на ВИЧ-инфекцию при оформлении въездной визы.
Противоэпидемический режим в стационарах такой же, как при вирусном гепатите В, и включает в себя обеспечение безопасности медицинских манипуляций, донорской крови, медицинских иммунобиологических препаратов, биологических жидкостей, органов и тканей. Профилактика ВИЧ-инфицирования медицинского персонала сводится главным образом к соблюдению правил работы с режущими и колющими инструментами. В случае попадания инфицированной ВИЧ-крови необходимо обработать кожу 70 %-ным спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70 %-ным спиртом. В качестве превентивной меры рекомендован прием азидотимидина в течение 1 месяца. Подвергшийся угрозе заражения находится под наблюдением специалиста в течение 1 года. Средства превентивной профилактики до сих пор не разработаны.
...
ВИЧ-инфицированным беременным назначают прием противоретровирусных препаратов в последние месяцы беременности и в родах в целях предотвращения рождения ВИЧ-инфицированного ребенка.
Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в первые дни жизни также назначают прием противоретровирусных средств, их сразу же переводят на искусственное вскармливание: комплекс мероприятий позволяет снизить риск рождения инфицированного ребенка с 25–50 % до 3–8 %.
При выявлении ВИЧ-инфицированного лица с ним на конфиденциальной основе проводят собеседование (консультирование), во время которого разъясняют ему причины инфицирования, последствия для здоровья, возможность лечения. Акцентируют внимание на способах предотвращения заражения окружающих, сообщают о возможности уголовного наказания за распространение ВИЧ. При сборе эпидемиологического анамнеза выясняют возможные факторы риска заражения. Предпринимают попытки выявить половых партнеров и партнеров по внутривенному введению наркотиков. С выявленными партнерами независимо от того, инфицированы ли они или нет, проводят беседу о способах предотвращения заражения ВИЧ, что является важнейшим мероприятием профилактики. После этого партнерам предлагают на добровольной основе пройти медицинское обследование на ВИЧ-инфекцию, которое может быть повторено с учетом стадии серонегативного окна, так как антитела к ВИЧ могут появляться в течение года с момента контакта с ВИЧ-инфицированным. При подозрении на внутрибольничное заражение ВИЧ проводят эпидемиологическое расследование в медицинском учреждении. Все данные о ВИЧ-инфицированных и их партнерах рассматриваются как медицинская тайна. Предусмотрена ответственность медицинских работников за ее разглашение.
Течение беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин
Несмотря на то что имеющихся данных о влиянии ВИЧ-инфекции на течение беременности недостаточно для окончательных заключений, ряд исследователей считают, что у инфицированных ВИЧ женщин увеличивается число случаев спонтанных абортов и гибели плода. В то же время описан ряд случаев, когда беременность провоцировала быстрое развитие СПИДа у инфицированных женщин, ранее чувствовавших себя удовлетворительно.
Одна из особенностей течения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин – стойкая анемия, резистентная к традиционной терапии, поддающаяся коррекции только при проведении гемотрансфузий.
Патология в родах не отличается от таковой у здоровых женщин. Продолжительность родов, как общая, так и по периодам, несколько короче, чем у здоровых женщин: в среднем 5–6 ч.
Несколько повышена кровопотеря в раннем послеродовом периоде за счет тромбоцитопении и нарушения коагуляционных свойств крови.
Послеродовые септические заболевания встречаются не намного чаще, так как при инфекции, вызываемой ВИЧ, страдает клеточное звено иммунитета, а не гуморальное.
Физиологическая иммуносупрессия у беременных выражается в снижении содержания Т-лимфоцитов-хелперов до 0,7–0,8 9 /л крови. Длится она в течение 7 месяцев гестации. В этот период увеличивается чувствительность к вирусам простого герпеса, опоясывающего лишая, полиомиелита, краснухи, малярии, цитомегаловирусу, листериозу. Количество Т-лимфоцитов-хелперов возвращается к норме спустя 3–5 месяцев после родов.
У новорожденных в 100 % случаев определяются антитела к ВИЧ в крови, но это материнские антитела, которые исчезают к 6–8 месяцам жизни. Ребенок считается незараженным, если у него до 3 лет не будет лабораторных и клинических признаков ВИЧ-инфекции. Если ребенок инфицирован, то клинические признаки появляются на первом году жизни. Дети погибают в основном к 6 месяцам от энцефалопатии, у них отмечаются грубое отставание в развитии и дистрофия.
Оказание специализированной акушерской и гинекологической помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией
При получении подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции женщина направляется в стационар Всероссийского или регионального Центра по борьбе со СПИДом, где производится соответствующий объем исследований и определяется тактика лечения.
Диспансерное наблюдение за пациенткой с ВИЧ-инфекцией осуществляется инфекционистом и акушером-гинекологом Центра, а также участковым гинекологом. В случае наличия эрозии шейки матки, внутриматочных контрацептивов обследование и наблюдение производятся в общеустановленном порядке.
Структура гинекологического отделения не отличается от таковой при оказании специализированной помощи женщинам с инфекционными заболеваниями. Стационар должен обеспечиваться круглосуточным наблюдением врача-инфекциониста и лабораторной службой. В региональных акушерско-гинекологических отделениях, областных и региональных больницах целесообразно обсервационный бокс дополнительно снабдить комплектами белья и инструментария только одноразового пользования. Комплект индивидуальной защиты для акушерской бригады (акушера, неонатолога, акушерки, сестры-анестезистки) должен обязательно включать очки для защиты глаз, нарукавники, длинные фартуки, бахилы, перчатки. Перед утилизацией обеззараживаются все материалы в пластмассовом бачке с 3 %-ным раствором хлорамина. Для обработки материала и отмывки инструментария необходимо использовать два бачка.
Характерной особенностью лечения воспалительных заболеваний гениталий является строгое (по показаниям) назначение антибиотиков (с учетом сопротивляемости женского организма), сочетающееся с противомикозной и иммуномодулирующей терапией. Необходимо всегда помнить о том, что антибактериальные средства действуют как иммунодепрессанты. Антибактериальная терапия должна назначаться с учетом чувствительности флоры к антибиотикам. На долечивание женщина выписывается под наблюдение участкового акушера-гинеколога с соответствующими рекомендациями Центра. Венерические заболевания, сопутствующие ВИЧ-инфекции, лечатся в соответствии с методическими рекомендациями. ВИЧ-инфицированные женщины являются контингентом, нуждающимся в контрацепции. Использование презерватива является единственным методом, который предупреждает заражение партнера. Если постоянный половой партнер заражен, то участковый акушер-гинеколог осуществляет подбор контрацептива и производит дальнейшее диспансерное наблюдение. Обследование производится в общеустановленном порядке (на сосудах с кровью должна быть маркировка, предупреждающая о ВИЧ-инфекции).
В случае если беременная женщина оказывается зараженной, то на основании комплексного обследования дается оценка состояния здоровья и решается вопрос о допустимости сохранения беременности. Необходимо настроить женщину на прерывание беременности, учитывая риск внутриутробной передачи ВИЧ. В случае пролонгирования беременности женщина повторно госпитализируется для проведения соответствующего лечения и родоразрешения.
...
Лабораторные исследования включают анализ крови, мочи, выделений из влагалища, биохимические исследования крови, протеинограмму, цитологическое исследование влагалищной части шейки матки.
Проводят иммунологические исследования: иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунный блотинг, иммунный статус, кожно-аллергические пробы.
При вирусологических исследованиях идентифицируют антигены ВИЧ в крови, влагалищных выделениях, околоплодных водах, плаценте.
Дополнительные серологические исследования проводятся для определения резус-принадлежности, КСР и РИФ на сифилис, ИФА на токсоплазмоз и цитомегаловирус. При микробиологических исследованиях делаются посевы для определения флоры крови, мочи, кала, влагалищных выделений, а также из полости рта.
Специфика ведения послеродового и послеоперационного периода состоит в тщательном и строгом (по показаниям) назначении антибиотиков с учетом показателей иммунитета.
Сифилис
Сифилис– хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается бледной трепонемой и характеризуется системным поражением организма и стадийным прогредиентным течением.
Пути и механизм заражения
Несмотря на успешные лабораторные эксперименты по заражению животных, в естественных условиях животные к сифилису не восприимчивы. Передача инфекции естественным путем возможна только от человека к человеку. В качестве источника заражения больные представляют наибольшую опасность в первые 2 года заболевания. После 2 лет существования инфекции контагиозность больных снижается, заражение контактных лиц происходит реже. Необходимым условием для заражения является наличие «входных ворот» – повреждение (микротравма) рогового слоя эпидермиса или эпителия слизистой оболочки.
Существует 3 пути передачи инфекции: контактный, трансфузионный и трансплацентарный. Наиболее часто заражение сифилисом происходит контактным путем.
Контактный путь– заражение может происходить при непосредственном контакте с больным человеком: половом и неполовом (бытовом).
Наиболее часто заражение происходит при прямом половом контакте. Прямой неполовой путьзаражения на практике реализуется редко (в результате поцелуя, укуса). В бытовых условиях особой опасности заражения подвергаются маленькие дети при наличии активных форм сифилиса у родителей. Обязательно проводится превентивное лечение детей, находившихся в тесном контакте с больными сифилисом. Случаи прямого профессионального заражения медицинских работников (стоматологов, хирургов, акушеров-гинекологов, патологоанатомов) при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур, соприкосновении с внутренними органами во время операций, аутопсий встречаются редко.
Заражение может происходить при опосредованном контакте– через любые предметы, загрязненные биологическим материалом, содержащим патогенные трепонемы. Чаще всего заражение происходит через предметы, соприкасавшиеся со слизистой оболочкой полости рта: стаканы, ложки, зубные щетки.
Риск бытового заражениясифилисом реален для людей, находящихся в тесном бытовом контакте с больным: членов семьи, членов замкнутых коллективов. Непрямое заражениев лечебных учреждениях через многоразовый медицинский инструментарий при правильной его обработке исключено.
Больной сифилисом заразен во все периоды заболевания, начиная с инкубационного. Наибольшую опасность представляют больные первичным и особенно вторичным сифилисом, имеющие мокнущие высыпания на коже и слизистых оболочках – эрозивные или язвенные первичные сифиломы, мацерированные, эрозивные, вегетирующие папулы, особенно при расположении на слизистой оболочке рта, половых органах, а также в складках кожи. Сухие сифилиды менее контагиозны. В содержимом папуло-пустулезных элементов трепонемы не обнаруживаются. Проявления третичного сифилиса практически не заразны, так как содержат только единичные трепонемы, расположенные в глубине инфильтрата.
Слюна больных сифилисом заразна при наличии высыпаний на слизистой рта. Грудное молоко, сперма и влагалищный секрет заразны даже при отсутствии высыпаний в области молочных желез и гениталий. Секрет потовых желез, слезная жидкость и моча больных не содержат трепонем. У больных ранними формами сифилиса заразны любые неспецифические поражения, приводящие к нарушению целостности кожи и слизистых оболочек: герпетические высыпания, эрозии шейки матки.
Трансфузионный путь – трансфузионный сифилис развивается при переливании крови, взятой от больного сифилисом донора, и на практике реализуется исключительно редко – только в случае прямого переливания.
...
Реальному риску заражения подвергают себя потребители наркотиков при совместном использовании шприцев и игл для внутривенных вливаний.
При трансфузионном пути передачи возбудитель сразу попадает в кровоток и внутренние органы, поэтому сифилис манифестирует в среднем через 2,5 месяца после заражения сразу генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. При этом клинические проявления первичного периода сифилиса отсутствуют.
Трансплацентарный путь– у беременной женщины, больной сифилисом, может произойти внутриутробное инфицирование плода с развитием врожденного сифилиса. При этом трепонемы проникают через плаценту сразу в кровоток и внутренние органы плода. При врожденном заражении не наблюдается образование шанкра и другие проявления первичного периода. Трансплацентарное заражение происходит обычно не ранее 16-й недели беременности, после завершения формирования плаценты.
Механизм развития заболевания
Установлены следующие варианты течения сифилитической инфекции: классический (стадийный)и бессимптомный.
Сифилису присуще стадийное, волнообразное течение с чередованием периодов манифестации и скрытого состояния. Другая особенность течения сифилиса – прогредиентность– постепенное изменение клинической и патоморфологической картины в сторону все более неблагоприятно протекающих проявлений.
В течении сифилиса выделяют 4 периода – инкубационный, первичный, вторичный и третичный.
Инкубационный периодначинается с момента инфицирования и продолжается до появления первичной сифиломы (в среднем 30–32 дня). Возможно укорочение и удлинение инкубационного периода по сравнению с указанной средней продолжительностью. Описано укорочение инкубации до 9 дней и ее удлинение до 6 месяцев.
При попадании в организм уже в области входных ворот трепонемы встречают клетки моноцитарно-макрофагальной системы, однако процессы распознавания чужеродного агента тканевыми макрофагами, а также передачи информации Т-лимфоцитами при сифилисе нарушены по нескольким причинам: гликопептиды клеточной стенки трепонемы близки по структуре и составу к гликопептидам лимфоцитов человека; трепонемы выделяют вещества, замедляющие процесс распознавания; после внедрения в организм трепонемы быстро проникают в лимфатические капилляры, сосуды и узлы, избегая тем самым макрофагальной реакции; даже будучи фагоцитированной, трепонема в большинстве случаев не погибает, а становится недоступной для защитных сил организма.
Ранние стадии сифилиса характеризуются частичным угнетением клеточного иммунитета, что способствует размножению и распространению возбудителей по всему организму.
Уже спустя 2–4 ч после инфицирования возбудитель начинает продвигаться по лимфатическим путям, внедряется в лимфатические узлы. С момента заражения трепонема начинает распространяться гематогенным и нейрогенным путями, и в первые сутки инфекция становится генерализованной. Бактерии с этого времени обнаруживаются в крови, внутренних органах и нервной системе, но в тканях заболевшего в данный период еще не возникает морфологического ответа на внедрение возбудителей.
Гуморальное звено иммунитета не в состоянии обеспечить полное уничтожение и элиминацию бледных трепонем; в течение всего инкубационного периода возбудители активно размножаются в области входных ворот, лимфатической системе и внутренних органах. В конце инкубации количество трепонем в организме значительно увеличено, поэтому больные в этот период заразны.
Первичный периодначинается с момента возникновения первичного аффекта и завершается появлением генерализованных высыпаний на коже и слизистых. Средняя продолжительность первичного сифилиса составляет 6–8 недель, но возможно его сокращение до 4–5 недель и увеличение до 9—12 недель.
Через несколько дней после появления первичного аффекта наблюдаются увеличение и уплотнение ближайших к нему лимфатических узлов. Региональный лимфаденит – почти постоянный симптом первичного сифилиса. В конце первичного периода, примерно за 7—10 дней до его окончания, происходит увеличение и уплотнение групп лимфатических узлов, удаленных от области входных ворот инфекции.
