Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Энциклопедии
сообщить о нарушении
Текущая страница: 34 (всего у книги 124 страниц)
При слабости родовой деятельности можно применить электроанальгезию, для чего используется отечественный аппарат. Длительность сеанса анальгезии составляет от 1 до 2,5 ч.
Спазмолитический эффект может дать применение лидазы. Лидазу вводят в толщу шейки матки в периоде раскрытия вместе с новокаином (64 ЕД лидазы растворяют в 50 мл 0,25 %-ного раствора новокаина).
В процессе лечения слабости родовой деятельности целесообразна инфузия 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы с 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 50 мг кокарбоксилазы. Внутримышечно можно вводить АТФ (1 мл 1%-ного раствора). При затянувшихся родах и особенно при вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов введению раствора глюкозы с указанными выше компонентами необходимо предпослать инфузию 5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия для устранения чрезмерного ацидоза в организме роженицы. С этой целью применяют внутривенное капельное введение 5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия в количестве 150–200—250 мл в зависимости от массы тела роженицы. Для усиления родовой деятельности в первом периоде родов, особенно при мертвом или нежизнеспособном плоде, наряду с медикаментозной терапией возможно создание постоянной тяги, приложенной к головке, с помощью кожно-головных щипцов или чашечки вакуум-стимулятора. При упорной слабости родовой деятельности, сочетающейся с какой-либо другой патологией (тазовым предлежанием плода, отягощенным акушерским анамнезом, пожилым возрастом роженицы и др.), может возникнуть вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Во втором периоде родов для стимуляции потуг применяют окситоцин (внутривенно). При несостоятельности брюшного пресса целесообразно создать искусственную опору живота с помощью бинта Вербова. В случае безуспешности указанных мероприятий и наличия соответствующих условий прибегают к наложению акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Для предотвращения слабости сокращений матки в последовом периоде роженицам со слабостью родовой деятельности в конце периода изгнания внутримышечно вводят метилэргометрин (1 мл). Внутривенное введение окситоцина следует продолжать (20 капель в 1 мин) до рождения последа.
Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность
Наблюдается иногда у возбудимых, нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (питоцина, ацетилхолина). Бурная родовая деятельность характеризуется частыми, очень сильными схватками (потугами). Процесс сглаживания шейки матки протекает очень быстро, и сразу же после излития вод начинаются бурные и стремительные потуги.
...
Изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительности родов у первородящих сокращается до 1–3 ч.
Подобные роды называют стремительными. Они могут представлять значительную опасность как для роженицы, так и для плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или гипотоническое кровотечение. Частые очень сильные схватки (потуги) и стремительное изгнание плода могут обусловить внутриутробную гипоксию и родовую травму плода.
Терапия начинается с придания роженице положения на боку и сохранения его до конца родов. Для ослабления схваток (потуг) целесообразно применение наркоза закисью азота с кислородом или эфиром с кислородом.
Тетания матки
Встречается крайне редко и выражается в постоянном гипертонусе матки. Причинами этой аномалии являются наличие значительных препятствий на пути продвижения плода, узкий таз, опухоль, необоснованное неправильное, иногда повторное назначение родостимулирующих средств (окситоцина, питуитрина, хинина), попытка оперативного родоразрешения при отсутствии условий для операции или проведение ее без наркоза. Тетания матки может быть одним из симптомов таких серьезных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Клиника и диагноз. При тетании матки отсутствует фаза расслабления, быстро появляются признаки гипоксии плода.
Лечение. Прежде всего необходим эфирный наркоз. Во многих случаях родовая деятельность после наркоза нормализуется, а роды заканчиваются самопроизвольно. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде производят ручное отделение и выделение последа с последующим ручным обследованием матки (следует исключить ее разрыв). При тетании матки, являющейся симптомом ее разрыва, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или следствием механического препятствия прохождению плода, показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение).
Дискоординированная родовая деятельность
Выражается в бессистемном сокращении отделов матки. Причиной дискоординации является нарушение нормальных реципрокных отношений между телом и шейкой матки (при аномалиях развития матки, инфантилизме, воспалительных изменениях и опухолях).
Клиника и диагноз. Схватки регулярные, но очень болезненные и неэффективные. Раскрытие шейки матки происходит очень медленно, несмотря на отсутствие признаков ее ригидности. Продвижения предлежащей части не происходит. Нарушается самопроизвольное мочеиспускание, несмотря на отсутствие симптомов сдавления уретры.
Лечение. Применение седативных средств, спазмолитиков (например, 128 ЕД лидазы вместе с 1–2 мл 0,5 %-ного раствора новокаина), парацервикальной новокаиновой анестезии. Возможно также использование наркоза путем введения предиона, натрия оксибутирата.
Роды у первородящих старше 30 лет
Первородящих старше 30 лет относят к пожилым первородящим. Течение родов у них характеризуется возникновением частых осложнений. Наблюдаются первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовой деятельности, ригидность шейки матки. Недостаточная растяжимость тканей мягких родовых путей способствует их частым разрывам. Нарушения сократительной деятельности матки и выраженная ригидность (дистония) шейки матки и мягких тканей могут способствовать гипоксии и внутричерепной травме плода.
Ведение родов. У пожилых первородящих при наличии осложнений беременности и родов (узкого таза, крупного плода, тазового предлежания плода, переношенной беременности и т. д.) следует ставить вопрос о плановом кесаревом сечении. В случае преждевременного излития околоплодных вод мероприятия по возбуждению родовой деятельности должны проводиться ближе к моменту вскрытия плодного пузыря. Сразу же после излития околоплодных вод создают эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый фон и через 5–6 ч начинают медикаментозное возбуждение родовой деятельности. Если оно не дает эффекта, показано кесарево сечение. Важными являются своевременная диагностика и лечение слабости родовых сил. Дискоординация родовой деятельности, ригидность шейки являются показаниями к применению спазмолитиков. При безуспешности лечения возникают показания к кесареву сечению.
Искусственно вызванные роды
При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (при тяжелых формах токсикозов беременных, не поддающихся терапии) или плода (при перенашивании, сахарном диабете у матери, резус-конфликте), возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности ранее срока окончания беременности. Проводимые мероприятия по возбуждению родовой деятельности зависят от готовности организма к родам. Ее следует определять по состоянию шейки матки, ее «зрелости», реакции матки на введение окситоцина, картине влагалищных мазков.
Прежде всего следует определить состояние шейки. При этом обращают внимание на длину влагалищной части шейки матки, состояние наружного и внутреннего зева, положение шейки по отношению к оси таза. При раскрытом шеечном канале определяют степень его укорочения, размягчение и растяжимость шейки матки.
Подготовленной к родам считается мягкая шейка матки, растяжимая, сохраненная (длиной 3,5–4 см) или укороченная (до 2–2,5 см), раскрытая на 2 см и более. Шейка матки плотная, ригидная, не поддающаяся растяжению, считается не подготовленной к родам.
Имеется определенное соответствие между состоянием шейки матки и сократительной способностью матки, поэтому при решении вопроса о готовности организма беременной к родам следует учитывать все указанные тесты. Если отмечаются IV реакция влагалищного мазка, мягкая и растяжимая шейка матки, хорошая сократительная способность матки (тест чувствительности к окситоцину – 0,01—0,03 ЕД), можно считать организм беременной подготовленным к родам.
Окситоциновый тест. После 15-минутного спокойного положения лежа беременной внутривенно вводят раствор окситоцина: в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы добавляют 0,2 мл окситоцина, т. е. 1 ЕД. При такой концентрации в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5 мл раствора и вводят в локтевую вену со скоростью 1 мл в 1 мин, т. е. по 0,01 ЕД окситоцина в 1 мин до появления первой схватки. Тест считается положительным, если сокращения матки появляются в пределах первых 3 мин с начала введения.
...
Перед возбуждением родовой деятельности немалую ценность представляет изучение кольпоцитологии («гормонального зеркала») в динамике, с учетом влияния вводимых эстрогенов.
Реакция влагалищного эпителия проявляется обычно через 48 ч после внутримышечного введения эстрогенов. У беременных с трансформацией клеточных элементов под влиянием гормональной подготовки к родовозбуждению, указывающей на повышение эстрогенной стимуляции, возбуждение родовой деятельности, как правило, эффективно. У некоторых беременных III тип мазка переходит в IV. У беременных с IV типом мазка наблюдается четко выраженная эстрогенная реакция с появлением большого количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами.
Если при обследовании беременной выявляется ее готовность к родам, то в течение трех дней ежедневно назначают эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый комплекс.
При отсутствии готовности к родам подобную комплексную терапию проводят в течение 5–6 дней, до появления симптомов, указывающих на готовность организма к родам. Отсутствие эффекта является показанием для применения видоизмененной схемы Штейна без вскрытия плодного пузыря.
Если и после этого не удается добиться признаков готовности организма к родам (шейка остается длинной, плотной, с закрытым наружным зевом, окситоциновый тест отрицательный, при исследовании влагалищных мазков выявляется отсутствие перехода в IV тип), целесообразно производить кесарево сечение.
Выявление эффективности проводимой подготовительной терапии служит основанием для последующего родовозбуждения. С этой целью производят вскрытие плодного пузыря, через 5–6 ч назначают 60 мл касторового масла, через 1 ч ставят клизму (38–40 °C), еще через 1 ч – вторую. Затем назначают внутривенное введение окситоцина или простагландина F2a.
В дальнейшем искусственно вызванные роды ведут так же, как и самопроизвольно начавшиеся в соответствующие сроки беременности.
Роды при экстрагенитальных заболеваниях
Роды при пороках сердца
Протекают обычно быстрее, чем у здоровых рожениц. Однако роды являются большой нагрузкой для больных.
Ведение родов. У рожениц с пороками сердца необходимо учитывать их форму, степень недостаточности кровообращения, состояние миокарда и акушерскую ситуацию. При пороках сердца целесообразнее родоразрешение через естественные родовые пути. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути проводятся при недостаточности митрального клапана или преобладании недостаточности у больных с сочетанным пороком сердца без нарушения кровообращения, сочетанном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза без нарушения кровообращения во время беременности и в родах (если второй период продолжается не более 1 ч), аортальных пороках сердца без нарушения кровообращения, врожденных пороках «бледного» типа без нарушения кровообращения.
Родоразрешение через естественные родовые пути с выключением потуг показано при любой форме порока сердца с нарушением кровообращения I и IIА степени во время беременности или в родах, комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза без нарушения кровообращения, если второй период родов затянулся более часа, ревмокардите с недостаточностью кровообращения I и IIА степени. Потуги выключают путем наложения акушерских щипцов под наркозом закисью азота с кислородом, но не путем вакуум-экстракции, при которой потуги сохраняются. Иногда (при быстрых родах) можно ограничиться перинеотомией.
Большое значение имеет тщательное обезболивание родов, так как у женщин с пороками сердца родовая боль истощает адаптационно-защитные способности организма. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам обязательна и должна проводиться особенно тщательно. Кроме того, необходимо применять медикаментозные средства обезболивания.
В настоящее время для обезболивания родов успешно применяются смесь закиси азота с кислородом (во время схваток), предион, натрия оксибутират.
Применение спазмолитиков (промедола, апрофена, атропина и др.), введение окситоцина и метилэргометрина в последовом периоде позволяют регулировать продолжительность отдельных периодов родов, предупреждают кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
...
Патологическую кровопотерю (свыше 400 мл) у больных с пороками сердца следует возмещать полностью.
Адекватное восполнение такой кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах путем капельного внутривенного введения крови и полиглюкина у женщин с декомпенсированными пороками сердца способствует улучшению кровообращения, предупреждает снижение уровня гемоглобина, нормализует замедленный кровоток, а также предотвращает развитие острых циркуляторных нарушений, связанных с массивной кровопотерей.
В некоторых случаях при тяжелом состоянии беременной, когда, несмотря на лечение, имеется длительное нарушение кровообращения II А степени, особенно при наличии текущего ревмокардита у больных с митральными пороками сердца и преобладанием стеноза у больных с аортально-митральным пороком сердца, а также когда в родах наступает острое нарушение кровообращения и нет условий для родоразрешения через естественные родовые пути, следует прибегать к кесареву сечению под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.
Роды при гипертонической болезни
Они могут сопровождаться развитием преэклампсии и эклампсии. Возможно кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
Ведение родов. Во время родов необходимо создание лечебно-охранительного режима, назначение средств, снижающих артериальное давление (2 %-ного раствора дибазола по 2 мл внутримышечно 1–2 раза в день, эуфиллина по 0,1–0,2 г 3 раза в день, резерпина по 0,1–0,25 мг 2–3 раза в день). Важно тщательное обезболивание родов. При повышении артериального давления во втором периоде родов, ухудшении общего состояния роженицы необходимо ускорить роды путем наложения акушерских щипцов или извлечения плода за тазовый конец. В случаях нарушения мозгового кровообращения показано абдоминальное кесарево сечение. В конце периода изгнания и в третьем периоде родов проводятся мероприятия по профилактике кровотечения.
Роды при гипотонии
К гипотонии относится такое состояние беременных, когда систолическое артериальное давление не превышает 105 мм рт. ст., диастолическое – 60 мм рт. ст. Течение родов нередко сопровождается развитием слабости родовых сил, гипоксией плода.
Ведение родов. Необходимы своевременная диагностика и терапия слабости родовых сил и гипоксии плода. В конце второго периода родов и в третьем периоде следует проводить мероприятия по профилактике кровотечения.
Патологическая кровопотеря должна быть полностью восстановлена.
Роды при анемии
Роды могут сопровождаться гипоксией плода и кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Ведение родов выжидательное. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода. В конце второго и в третьем периоде родов проводится профилактика возможного кровотечения. При кровопотере свыше 400 мл необходимо адекватное ее восполнение цельной кровью.
Роды при заболевании матери сахарным диабетомнередко вызывают досрочно. Особенности течения родов зависят от размеров плода, часто встречающихся сопутствующих осложнений (многоводия, нефропатии), степени внутриутробной хронической гипоксии.
...
При крупных размерах плода, многоводии можно ожидать развития первичной и вторичной слабости родовых сил.
В процессе родов часто проявляется гипоксия плода, особенно при дополнительных осложнениях беременности. Во время рождения плода может быть затруднено рождение плечевого пояса.
Ведение родов. Роды, как правило, могут проходить через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят в основном по акушерским показаниям. Во время родов необходимо продолжать лечение инсулином под контролем содержания сахара в крови и моче. Важны своевременная диагностика и терапия слабости родовых сил. В процессе родов следует проводить мероприятия для профилактики и лечения гипоксии плода. Во время периода изгнания следует готовиться к затрудненному выведению плечиков. В конце второго и в третьем периоде родов должна осуществляться профилактика кровотечения.
Роды при заболевании туберкулезомведутся выжидательно. Всем роженицам целесообразно проводить дыхательную гимнастику и обезболивание родов.
Роды при заболевании инфекционным гепатитоммогут сопровождаться кровотечением, обусловленным нарушением свертывающей системы крови. При ведении родов необходимо обеспечить готовность к введению фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты, цельной крови.
Глава 3. Роды путем кесарева сечения
Кесарево сечение– это хирургическая операция, при которой плод и послед извлекаются через разрез брюшной полости и матки. При этом проводятся лапаротомия и гистеротомия.
Выделяют абдоминальное кесарево сечение, при котором производится разрез передней брюшной стенки, и влагалищное, когда разрез производится через переднюю часть свода влагалища.
Абдоминальное кесарево сечениеприменяется в основном в качестве родоразрешающей операции, реже оно используется для искусственного прерывания беременности (на малых сроках – от 16 до 28 недель) при наличии медицинских показаний.
...
Влагалищное кесарево сечение применяется крайне редко из-за опасности повреждения мочевого пузыря.
Первая операция кесарева сечения была выполнена еще в 1610 г. Однако это был доантисептический период развития медицины, когда не было известно, что различные гнойные заболевания вызываются бактериями, и летальность при этом достигала 90 %. Первоначально при кесаревом сечении предлагали удалять тело матки как источник инфекции, а культю вшивать в брюшную полость. С 1876 г. медиками начали выполняться попытки наложения маточного шва, чтобы сохранить орган. В 1882 г. было предложено выполнять кесарево сечение при помощи разреза в нижнем сегменте матки (до этого операция проводилась путем продольного рассечения матки). В России эта методика внедрялась П. В. Занченко еще в 1935 г., она и до сих пор является оптимальной.
Предпринимались попытки проведения методики экстраперитонеального кесарева сечения для снижения гнойно-септических осложнений при операции, однако, ввиду технической сложности ее выполнения, она не нашла широкого распространения.
В настоящее время имеется тенденция нарастания частоты выполнения кесарева сечения. Сейчас до 15–20 % родов завершаются оперативным путем. Причинами могут служить следующие факторы: наличие кесарева сечения в анамнезе и соответственно рубца на матке (при наличии рубца на матке родоразрешение проводится чаще всего оперативным путем, так как имеется угроза разрыва матки по рубцу во время схваток), увеличение количества возрастных первородящих, улучшение диагностики состояний плода.
Показания к операции кесарева сечения делятся на показания со стороны матери и со стороны плода. Со стороны матери это могут быть различные соматические заболевания или состояния, которые представляют угрозу для ее здоровья. Со стороны плода это состояния, при которых родовой акт будет для него сильной нагрузкой и может привести к гипоксии, рождению в асфиксии, родовому травматизму.
Длительное время в акушерстве кесарево сечение проводилось только по абсолютным показаниям, когда извлечь плод через естественные родовые пути было полностью невозможно. Однако с конца XX в., после активного развития асептики и антисептики, кесарево сечение стало выполняться и по относительным показаниям, для того чтобы снизить риск утраты здоровья матерью или ребенком.
Показания к кесареву сечению во время беременности:
1) полное предлежание плаценты;
2) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением или неготовыми родовыми путями;
3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
4) рубец на матке;
5) анатомически узкий таз 2—4-й степеней, деформации таза;
6) пороки развития матки или влагалища;
7) крупный плод в сочетании с другой патологией;
8) множественная миома матки;
9) тяжелые формы гестоза при отсутствии эффективности от консервативного лечения;
10) тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени);
11) поперечное положение плода;
12) сросшаяся двойня;
13) тазовое предлежание плода в сочетании с узким тазом или крупным плодом;
14) хроническая внутриутробная гипоксия плода в сочетании с гипотрофией, не поддающаяся терапии;
15) возрастная первородящая – старше 30 лет;
16) длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими заболеваниями;
17) обострения генитальной инфекции (например, герпеса);
18) рак шейки матки или экстрагенитальные опухоли;
19) переношенная беременность при неподготовленных родовых путях или отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе.
...
Достаточно часто кесарево сечение выполняется в экстренном порядке при наличии признаков фетоплацентарной недостаточности, т. е. нарушений кровоснабжения плода, а также при синдроме задержки роста плода.
Показаниями при этом являются:
1) обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (наличие спонтанных децелераций, появление поздних децелераций при окситоциновом тесте);
2) критическое состояние маточно-плацентарного кровотока по данным доплерографии (отсутствие диастолического или ретроградного кровотока в артерии пуповины);
3) появление и прогрессирование клинических (нарушения сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, глухость тонов сердца) и кардиотокографических признаков (поздних децелераций) признаков гипоксии плода в родах;
4) выпадение петель пуповины при головном предлежании.
Выполнение планового кесарева сечения проводится у беременных в таких клинических ситуациях, как:
1) задержка развития плода или появление доплерометрических признаков централизации кровообращения (плода) при перенашивании беременности;
2) сочетание гемодинамических нарушений I и II степеней в системе «мать – плод» с другими акушерскими патологиями, такими, как крупный плод, возрастная первородящая, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.
К кесареву сечению иногда приходится прибегать непосредственно в родах, чтобы исключить вероятность повреждения плода и риск здоровья матери. Показаниями к кесареву сечению в родах являются клинически узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции, острая гипоксия плода, отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрывы матки, преждевременное выпадение пуповины при неподготовленных родовых путях, неправильное вставление головки плода в таз (лобное, передний вид лицевого предлежания, задний вид прямого стояния стреловидного шва).
Для выполнения кесарева сечения необходимо соблюдение нескольких условий, основное из которых – наличие живого и жизнеспособного плода.
Противопоказаниями к кесареву сечению являются:
1) внутриутробная смерть плода или состояния плода, не совместимые с жизнью;
2) глубокая недоношенность;
3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка (единичное сердцебиение).
Если возникает угроза здоровью женщины, то любые противопоказания к кесареву сечению теряют свою силу и операция выполняется в любом случае.
Предоперационная подготовка к кесареву сечению включает в себя следующие основные направления:
1) достижение психологического покоя и устранение страха;
2) предупреждение патологических влияний наркотических и анестезирующих препаратов, нежелательных нейровегетативных реакций за счет выполнения премедикации;
3) профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоза, кровотечения, нарушения процессов свертывания крови);
4) опорожнение желудка – опасность развития синдрома Мендельсона (послеоперационной пневмонии из-за аспирации рвотного содержимого в дыхательные пути);
5) профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.
При плановом выполнении кесарева сечения беременная накануне вечером принимает гигиенический душ, вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму, на ночь перед операцией дается снотворное, непосредственно перед операцией при помощи катетера опорожняется мочевой пузырь, после чего катетер остается на время операции.
...
Если кесарево сечение выполняется в экстренном порядке, то быстро производят гигиеническую обработку беременной.
Если беременная за несколько часов до планируемой операции принимала пищу, то проводится промывание желудка, также проводят премедикацию, выполняют опорожнение мочевого пузыря.
При операции кесарева сечения применяются обезболивающие препараты, которые не угнетают сократительную деятельность матки после операции, чтобы максимально снизить риск развития атонического кровотечения.
Методика обезболивания при кесаревом сечении делится на два принципиально различных вида. Первый вид обезболивания – эндотрахеальный наркоз, общее обезболивание при помощи закиси азота. При этом виде обезболивания беременная находится в состоянии медикаментозного сна, во время которого выполняют оперативное пособие. Время от дачи наркоза до извлечения плода из полости матки не должно превышать 7—10 мин, чтобы максимально снизить риск угнетения дыхательной функции у новорожденного. Второй вид обезболивания при кесаревом сечении – постановка перидурального блока – имеет многие преимущества: во время операции беременная находится в сознании, введение анестетика в перидуральный катетер не вызывает тяжелого угнетения функций дыхания у плода по сравнению с традиционным наркозом.
Техника выполнения кесарева сечения, методики
Разрезы при кесаревом сечении
В настоящее время наиболее оптимальным считается выполнение данного оперативного пособия путем поперечного разреза по Пфаннештилю. Этот разрез производится на 3–4 см выше лонного сочленения по краю роста волос. Он обеспечивает хороший оперативный доступ, составляет не менее 13–14 см, имея форму дуги, обращенную к лону.
Возможно проведение нижнесрединной лапаротомии, при которой разрез выполняется от пупка до лонного сочленения, однако эта методика сейчас выполняется реже, и реже из-за высокого риска образования грыж в послеоперационном периоде.
Сначала проводят рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки при помощи скальпеля на всем протяжении. При этом следует помнить, что в боковых отделах живота в подкожно-жировой клетчатке располагаются кровеносные сосуды. Для надежной остановки кровотечения из этих сосудов производят хирургический гомеостаз, при этом выполняют лигирование или прошивание сосудов. При недостаточной остановке кровотечения в послеоперационном периоде могут образовываться гематомы, способные нагнаиваться. Затем скальпелем также производят вскрытие апоневроза наружных мышц живота. Разрез апоневроза только начинают при помощи скальпеля, дальше его продлевают ножницами, чтобы не повредить подлежащие структуры. Прямые мышцы живота разрезают тупым и острым способами.
Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно провести с помощью разреза Джоел – Кохена. В этой модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние подвздошные ости, затем скальпелем углубляют разрез по срединной линии в подкожной клетчатке и одновременно пересекают апоневроз. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы. Брюшину вскрывают указательным пальцем, чтобы не повредить мочевой пузырь.
В настоящее время наиболее широко распространены две методики: разрез по Пфаннештилю при плановом кесаревом сечении и нижнесрединная лапаротомия при экстренном кесаревом сечении (наличии крупного плода или других состояний как со стороны матери, так и со стороны плода).
После вскрытия брюшной полости выполняют рассечение всех тканей до матки.
...
В настоящее время беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовали при классическом кесаревом сечении.
Выделяют корпоральное кесарево сечение, при котором разрез на матке производят в области ее тела, и кесарево сечение в области нижнего сегмента матки.
Корпоральное кесарево сечение
В настоящее время при операции корпорального кесарева сечения используются три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и разрез Джоел – Кохена. При этом выбор операции строго индивидуален. Руководствоваться следует величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличием или отсутствием рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационных грыж), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ.
При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т. п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.
