Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Энциклопедии
сообщить о нарушении
Текущая страница: 33 (всего у книги 124 страниц)
...
В случаях головного предлежания и I, II степени сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размеров таза роды проводятся выжидательно.
Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление мероприятий с целью профилактики и лечения осложнений. Для предупреждения раннего излития околоплодных вод роженице не разрешается вставать, целесообразно введение ей кольпейринтера. После излития вод необходимо произвести повторное влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль проводится над силой родовой деятельности и мочеиспусканием. Не следует допускать переполнения мочевого пузыря.
При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться мягким катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяются с осторожностью из-за опасности ее разрыва. Лучше использовать медикаментозную схему с применением дробных доз хинина. В процессе ведения родов следует неоднократно проводить профилактику гипоксии плода. Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовых сил у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомическом сужении таза и крупном плоде у пожилых первородящих, сочетании узкого таза и неправильного положения плода, наличии послеоперационного рубца на матке, а также у тех женщин, у которых в анамнезе были мертворождения вследствие узкого таза.
Роды при разгибательных положениях головки и других состояниях плода
К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Причины возникновения разгибательных предлежаний: снижение тонуса матки, особенно нижнего сегмента, несоответствие размеров таза и головки, наличие препятствия для сгибания головки (опухоли щитовидной железы, многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода и пр.).
Роды при переднеголовном предлежании
Головка слегка разогнута, проводной точкой является область большого родничка. Все плоскости малого таза головка проходит прямым размером – 12 см (окружность – 34 см).
Диагноз. Основывается на данных влагалищного исследования, таких, как разгибание головки, определение на одном уровне малого и большого родничков. Первый момент родов заключается в умеренном разгибании головки при вступлении во вход в малый таз. Стреловидный шов в плоскости входа в таз вступает в поперечном размере. Второй момент родов происходит в полости таза – неправильный внутренний поворот с образованием заднего вида (малый родничок поворачивается к крестцу). Третий момент родов состоит в сгибании после образования под лоном точки фиксации (это область переносицы). Сначала из-за промежности рождается затылок, затем головка разгибается (вторая точка фиксации – затылочный бугор) и из-под лона рождается лицо – четвертый момент родов. Наружный поворот головки и рождение туловища – пятый момент – происходят так же, как при затылочном предлежании. Особенностью родов при переднеголовном предлежании является затяжное течение периода изгнания, что влечет за собой опасность гипоксии и внутричерепной травмы плода. Чаще, чем при затылочном предлежании, происходят травмы промежности. Ведение родов выжидательное. При затяжном течении второго периода родов или появлении симптомов гипоксии плода показана вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов.
...
Во время извлечения головки необходимо строго следовать механизму родов.
Роды при лобном предлежании
Возникает средняя степень разгибания головки, предлежащей частью является лоб, и головка вставляется во вход малого таза большим косым размером – 13 см. Лобное предлежание является самым неблагоприятным. Роды возможны лишь при небольших размерах плода и нормальных размерах таза.
Диагноз.Распознавание лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки, а не спинки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – определяют угол между спинкой плода и затылком. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании, когда определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу.
Роды через естественные родовые пути при лобном предлежании (если оно не перейдет в лицевое или переднеголовное) в большинстве случаев невозможны.
Роды при лицевом предлежании
Происходит максимальное разгибание головки, проводной точкой является подбородок, головка проходит плоскости малого таза вертикальным размером – 9 см (при переднем виде).
Диагноз. Лицевое предлежание распознается на основании данных пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз с одной стороны определяется выступающий подбородок, с другой – ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода выслушивается со стороны грудки, а не спинки. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, когда прощупывают подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого. Дифференциальная диагностика основывается преимущественно на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы, при ягодичном – копчик, крестцовую кость, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку полости рта. Роды возможны только при переднем виде предлежания (с подбородком, обращенным кпереди). Часто возникают преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, гипоксия и родовые травмы плода. При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, самопроизвольные роды невозможны.
Роды при высоком прямом стоянии головки
Стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид высокого прямого стояния головки, когда затылок обращен к лону, и задний вид, когда затылок плода обращен к мысу. В редких случаях (при небольшой головке и поперечносуженном тазе) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается как при переднем, так и при заднем виде затылочного предлежания. В остальных случаях роды при высоком прямом стоянии головки невозможны. Чаще всего (при живом плоде) роды приходится заканчивать кесаревым сечением.
Диагноз. Основывается на данных наружного исследования, таких, как небольшой размер головки, прощупывание над лоном подбородка или затылка плода, и подтверждается при влагалищном исследовании: определяется расположение стреловидного шва в прямом размере таза при головке, расположенной над входом в таз или во входе в малый таз.
...
При подвижной головке можно попытаться произвести ручное исправление положения головки под наркозом. Если поворот не удается, показано кесарево сечение.
Роды при низком поперечном стоянии головки
Низкое поперечное стояние головки характеризуется ее положением в узкой части полости или в выходе таза, когда стреловидный шов в этих плоскостях расположен в поперечном размере.
Диагноз. Основывается на данных влагалищного исследования. Течение родов (периода изгнания) очень длительное. Применяют или вакуум-экстракцию плода, при которой стремятся перевести затылок кпереди, или наложение прямых щипцов (без тазовой кривизны).
Роды при крупном плоде
Плод массой более 4000 г считается крупным, 5000 г и выше – гигантским. Крупные (гигантские) плоды часто бывают при наличии у женщины сахарного диабета и других эндокринных заболеваний, при отечной форме гемолитической болезни плода.
Диагноз. Основывается на данных измерения размеров живота, головки, пальпации и вычислении предполагаемой массы плода. Роды при крупном плоде могут протекать нормально и в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако осложнения при таких родах возникают сравнительно часто.
К ним относятся первичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, большая длительность родов. В процессе родов может выявиться несоответствие размеров таза и головки. В этих случаях роды протекают как при узком тазе. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще осложнения, особенно во втором периоде родов. Роды крупным плодом характеризуются большой частотой травмы матери и плода. В последовом и раннем послеродовом периодах можно ожидать возникновения гипотонического кровотечения. При ведении родов профилактика слабости родовых сил заключается в создании эстрогено-глюкозо-витаминного фона, лечение – в проведении мероприятий, направленных на усиление сокращений матки. При выявлении выраженных признаков несоответствия размеров таза и головки плода следует прекратить стимуляцию схваток и произвести кесарево сечение. Во втором периоде родов, если возникла угроза разрыва промежности, целесообразно применить ее рассечение. После рождения ребенка матери вводят внутривенно или внутримышечно 1 мл метилэргометрина или 1–2 мл питуитрина (окситоцина).
Роды при гидроцефалии
Гидроцефалия – водянка головки, заключающаяся в чрезмерном накоплении жидкости в полости черепа. Кости его при этом истончаются, швы и роднички становятся очень широкими.
...
Роды нередко осложняются слабостью родовых сил и перерастяжением нижнего сегмента из-за несовместимости размеров таза и головки.
Диагноз. Основывается на выявлении больших размеров головки, которая не вставляется во вход в таз при хорошей родовой деятельности. Влагалищное исследование обнаруживает истончение костей черепа (при надавливании на кости пальцем – звук хруста пергамента), их подвижность, наличие широких швов и родничков. При тазовом предлежании диагноз до рождения туловища поставить трудно. После рождения туловища диагноз ставится по тем же признакам, что и при головном предлежании. При ведении родов в случаях головного предлежания и раскрытия маточного зева не менее чем на 3–5 см производят прокол черепа и выпускают жидкость. Если наблюдается перерастяжение нижнего сегмента, целесообразнее перфорация головки. В дальнейшем роды предоставляют естественному течению. При тазовых предлежаниях производят пункцию или перфорацию последующей головки. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо проведение мероприятий с целью предупреждения возможного кровотечения.
Роды при неправильных положениях плода
К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости. Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода и матки под углом, приближающимся к 90°, при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости.
Диагноз. Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму – растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии. При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излития околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает. С началом родовой деятельности косое положение плода может перейти в продольное. Если же сохраняется поперечное или косое положение, роды (при отсутствии медицинской помощи) сопровождаются рядом очень опасных для жизни роженицы и плода осложнений, таких, как раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, ручки, возникновение запущенного поперечного положения плода. При запущенном поперечном положении плод теряет подвижность вследствие излития вод и плотного охвата его стенкой матки. Это чрезвычайно опасно для роженицы из-за возможности разрыва матки, а также гипоксии плода. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно, путем самоповорота, самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем. При косом положении плода можно попытаться исправить его наружным приемом или положением роженицы на том боку, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода. Наиболее обоснованным при поперечном или стойком косом положении плода является кесарево сечение.
Если роды проводятся через естественные родовые пути (повторные роды, достаточные размеры таза, небольшие размеры плода), роженица должна находиться в постели. С целью сохранения околоплодных вод до полного раскрытия шейки матки целесообразно ввести кольпейринтер. В случае излития околоплодных вод при полном раскрытии зева и подвижном плоде производят классический поворот плода с последующим его извлечением. В случаях запущенного поперечного положения плода роды заканчивают оперативным путем. При живом и жизнеспособном плоде показано кесарево сечение, при мертвом или нежизнеспособном – эмбриотомия.
Роды при несвоевременном излитии околоплодных вод
Под термином «несвоевременное излитие околоплодных вод» понимают преждевременное (дородовое) или раннее излитие околоплодных вод, а также запоздалый разрыв плодных оболочек.
Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит при разрыве плодных оболочек до начала родов. Разрыв оболочек после начала родов, до раскрытия зева на 7–8 см, сопровождается ранним излитием околоплодных вод. Это осложнение чаще всего связано с высоким расположением предлежащей части плода (анатомическим сужением таза, крупным плодом, разгибательными предлежаниями головки, гидроцефалией, тазовым предлежанием плода, косым или поперечным положением его) и функциональной неполноценностью нижнего сегмента матки, когда отсутствует хорошо выраженный пояс соприкосновения.
...
Причинами дородового и раннего излития вод могут быть анатомические изменения шейки матки, а также изменения в самих плодных оболочках.
Иногда они разрываются не в нижнем полюсе плодного пузыря, а выше, воды при этом подтекают медленно. В таких случаях говорят о высоком боковом разрыве плодного пузыря. Дородовое вскрытие оболочек плодного пузыря диагностируют на основании анамнестических данных подтекания вод, обнаружения чешуек плода в околоплодных водах и осмотра предлежащей части с помощью амниоскопа. В сомнительных случаях выделения из половых путей собирают в лоток и либо рассматривают без окрашивания под микроскопом (в водах обнаруживаются волоски), либо, помещая их на предметное стекло, смешивают с солевым раствором (околоплодные воды дают реакцию арборизации). При раскрытии маточного зева отсутствие плодного пузыря может быть обнаружено пальпаторно.
Клиника и диагноз. При дородовом излитии околоплодных вод клиническая картина в большей мере зависит от готовности организма к родам, а при раннем излитии околоплодных вод – от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части. Если организм беременной готов к родам («зрелая» шейка матки, данные кольпоцитологии, положительный окситоциновый тест), дородовое излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному течению родов. Обычно в таких случаях родовая деятельность развивается через 5–6 ч после разрыва плодных оболочек. Неосложненное течение родов возможно и при раннем излитии околоплодных вод у рожениц с хорошей родовой деятельностью и головкой, вставившейся во вход в малый таз предлежащей частью. Однако нередко преждевременное и раннее излитие околоплодных вод приводит к серьезным осложнениям: слабости родовых сил, затяжному течению родов, гипоксии и внутричерепной травме плода, эндометриту в родах. Кроме того, излитие околоплодных вод при отсутствии пояса прилегания может обусловливать выпадение пуповины и мелких частей плода, что в значительной степени осложняет течение родового акта и его исхода для плода.
Профилактика. Запрещение половых сношений в последние 1,5–2 месяца беременности, исключение большой физической нагрузки. Беременных, у которых можно ожидать разрывов плодных оболочек до родов, целесообразно госпитализировать за 2 недели до них. С началом родов такие роженицы должны находиться в лежачем положении. В случае отсутствия пояса соприкосновения с началом родов целесообразно вводить кольпейринтер переменной емкости.
Лечение. Должно проводиться только в стационаре. Характер лечебных мероприятий зависит от многих обстоятельств. Если околоплодные воды изливаются при наличии незрелого плода (срок беременности составляет 34–35 недель), особенно при высоком боковом разрыве плодных оболочек, можно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный режим, строгий контроль над температурой тела и картиной крови, применяют средства, предупреждающие сокращения матки. При беременности 36 недель и более тактика врача должна быть индивидуальной. Беременным и роженицам, у которых отсутствуют признаки готовности к родам и наблюдаются осложнения, указывающие на возможность развития у них слабости родовых сил (первородящие старше 30 лет, нарушения менструальной функции, ожирение и т. д.), следует сразу же вводить эстрогено-гормонально-витаминно-глюкозо-кальциевый комплекс с добавлением АТФ и кокарбоксилазы. Через 6 ч и после излития околоплодных вод, если отсутствует хорошая родовая деятельность, начинают введение средств, вызывающих сокращение матки. При «незрелой» шейке матки с целью дальнейшей подготовки организма беременной к родам применяют видоизмененный метод Штейна, при «зрелой» шейке матки следует начинать внутривенное капельное введение окситоцина. Если роженица утомлена, необходимо своевременно предоставлять ей отдых путем введения соответствующих фармакологических средств.
При длительности безводного промежутка свыше 10 ч, когда не предвидится скорого окончания родов, необходимо введение антибиотиков. В процессе родов, сопровождающихся преждевременным и ранним излитием околоплодных вод, систематически проводят мероприятия для борьбы с гипоксией плода.
Запоздалый разрыв плодных оболочек. Целостность плодных оболочек сохранена, несмотря на полное раскрытие маточного зева. Причины могут заключаться в чрезмерной плотности плодных оболочек или чрезмерной их эластичности, а также в очень малом количестве передних околоплодных вод (плоском плодном пузыре).
Клиника и диагноз. Клиническое течение родов при запоздалом вскрытии плодных оболочек характеризуется затяжным периодом изгнания, болезненными сокращениями матки, замедленным продвижением предлежащей части, появлением кровяных выделений из половых путей. Возникает опасность отслойки детского места и гипоксии плода. При чрезмерной эластичности плодных оболочек плодный пузырь выпячивается наружу. Иногда он циркулярно отрывается от плаценты, рождается плод, окутанный оболочками. Диагноз основывается на данных пальпации при влагалищном исследовании. Если наличие плоского пузыря вызывает трудности в определении целости оболочек, следует произвести осмотр с помощью зеркал.
...
Своевременное обнаружение невскрывшегося плодного пузыря является профилактикой асфиксии плода.
Лечение. Искусственное вскрытие оболочек плодного пузыря указательным пальцем или с помощью бранши пулевых щипцов под контролем пальцев правой руки или зеркал. Если головка не фиксировалась во входе малого таза, околоплодные воды следует выпускать медленно во избежание выпадения петли пуповины или мелких частей плода.
Роды при выпадении мелких частей пуповины
Роды при выпадении пуповины. Расположение пуповины ниже предлежащей части при целом плодном пузыре называется предлежанием, после вскрытия плодных оболочек – выпадением ее. Наиболее опасно выпадение пуповины при головном предлежании (возможно прижатие ее к стенкам таза).
Диагноз. Ставится после влагалищного исследования. Подозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу после излития околоплодных вод. Роды при головном предлежании сопровождаются гипоксией плода и мертворождением, при тазовом предлежании опасность этих осложнений меньше.
Ведение родов. Обнаружив предлежание пуповины, роженице придают коленно-локтевое положение или положение с приподнятым тазом. Иногда это предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. Если обнаруживается выпадение пуповины при головном предлежании, следует попытаться заправить ее за головку с последующей фиксацией головки к входу в малый таз при помощи кожно-головных щипцов или чашечки вакуум-стимулятора. Если же заправить пуповину не удается и нет условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути, при головном предлежании производят кесарево сечение.
При тазовом предлежании и выпадении петли пуповины, если нет дополнительных осложнений, роды проводят через естественные родовые пути.
Роды при выпадении ручки
Предлежание (при целом плодном пузыре) и выпадение (после нарушения целости оболочек плодного пузыря) ручки имеют большое значение при головном предлежании.
Диагноз. Ставится при влагалищном исследовании. Выпадение ручки затрудняет вставление во вход в таз головки, а иногда делает это невозможным.
Ведение родов. Необходимо осторожно заправить выпавшую ручку за головку. При неудаче этого вмешательства роды нередко приходится заканчивать абдоминальным путем.
Роды при аномалиях родовой деятельности
Различают слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, тетанию матки и дискоординированную родовую деятельность.
Слабость родовой деятельности. Заключается в недостаточности силы и продолжительности сокращений матки, увеличении пауз между схватками. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичная слабость проявляется с началом родов и может оставаться во втором и третьем периодах. Вторичная слабость возникает после нормальной родовой деятельности в первом или втором периоде родов. Причины первичной слабости родовой деятельности многообразны. Чаще всего речь идет о нарушениях регулирующих родовой акт механизмов (изменениях функции центральной нервной системы в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятных следовых реакциях, расстройствах эндокринных функций, менструального цикла, инфантилизме, заболеваниях обменного характера и т. д.). Нередко эта патология обусловлена патологическими изменениями матки (пороками развития, воспалительными явлениями, перерастяжением матки). Первичная слабость родовых сил чаще развивается у первородящих старше 30 лет, при наличии в анамнезе указаний на нарушения менструального цикла, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов, аборты и большое число родов, при крупном плоде, многоплодии, многоводии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением и другими расстройствами обмена.
...
Развитию слабости родовой деятельности способствует дородовое излитие околоплодных вод.
К причинам вторичной слабости родовой деятельности, помимо перечисленных выше, можно отнести утомление роженицы, препятствие рождающемуся плоду вследствие несоответствия размеров головки и таза, поперечного и косого положения плода, наличие опухоли в малом тазе, ригидность тканей шейки матки, роды крупным плодом и др.
Клиника и диагноз. Слабость родовой деятельности способствует затяжному течению родов, что, в свою очередь, может приводить к гипоксии плода, развитию эндометрита в родах, кровотечениям в последовом и послеродовом периодах. Диагноз устанавливается при наблюдении за роженицей не меньше 5–6 ч от начала родов (слабые, короткие, редкие схватки), по оценке скорости раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части. Более точно силу родовой деятельности можно определить с помощью объективных методов исследования: наружной гистерографии, радиотелеметрии и др.
Профилактикаслабости родовой деятельности должна проводиться в женской консультации. К профилактическим мероприятиям относится тщательная физическая, психопрофилактическая подготовка беременных к родам. При наличии у женщин следовых реакций, чувства страха перед родами, тревоги за их исход целесообразно в последние недели беременности применение транквилизаторов (триоксазина по 2 таблетки в день). Беременным, у которых возможна слабость родовой деятельности вследствие эндокринных нарушений или изменений со стороны матки, за 2 недели до родов следует назначить галаскорбин (по 1 г 3 раза в день), витамины С, B1, АТФ. У рожениц с многоводием и продольным положением плода для предупреждения слабости родовой деятельности целесообразно произвести искусственное вскрытие плодного пузыря при сглаживании шейки матки и раскрытии маточного зева не менее 4 см. В процессе родов профилактика слабости родовых сил заключается в бережном отношении к роженице, укреплении у нее веры в благополучный исход родов. Назначают калорийное питание, контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника.
Женщинам, у которых возможно развитие слабости родовой деятельности, с началом родов целесообразно назначить эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый комплекс. В этих целях внутримышечно (или в заднюю губу шейки матки) вводят 20 000 ЕД фолликулина или синестрола с 0,5 мл эфира и внутривенно 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 1 мл 6%-ного раствора витамина В6, 5 мл 5%-ного раствора витамина С и 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция. От других средств, стимулирующих сокращение матки, следует воздерживаться до установления диагноза слабости родовой деятельности, так как необоснованно раннее их применение может нарушить течение родов.
Лечениеслабости родовой деятельности в первом периоде родов зависит от состояния женщины. При утомлении роженицы лечение следует начинать с предоставления ей отдыха в течение 2–3 ч (с помощью акушерского наркоза). С этой целью предварительно следует ввести 0,5–1 мг атропина подкожно, а затем назначить предион или натрия оксибутират (ГОМК).
Предион– внутривенный стероидный наркотик, по химическому строению близкий к прогестерону, но не обладающий свойствами гормона. Он безвреден для роженицы и плода, не снижает родовой деятельности. Вводят предион внутривенно (500—1000 мг). Раствор готовят непосредственно перед употреблением. На один флакон, содержащий 500 мг сухого вещества, берут 10 мл 0,25—0,5 %-ного раствора новокаина. Полученный раствор вводят в локтевую вену, по возможности быстро. Для предупреждения флебита руку роженицы по окончании инъекции приподнимают вверх и массируют по направлению к плечу. Сон наступает через 5–8 мин и продолжается 1–3 ч. Возможные под предионовым наркозом некоординированные движения роженицы, а в некоторых случаях небольшие судорожные движения предупреждаются предварительным назначением дипразина и промедола. Предион снижает артериальное давление, и это делает его ценным средством при обезболивании у рожениц, страдающих нефропатией.
Натрия оксибутират– натриевая соль г-оксимасляной кислоты – также является внутривенным наркотиком. Выпускается в ампулах, содержащих 10 мл 20 %-ного раствора препарата, а также в виде порошка. Действие препарата в принципе сходно с действием предиона.
Дозировка:внутрь 4–6 г, внутривенно 10–20 мл 20 %-ного раствора. Целесообразной является премедикация дипразином (50 мг) и промедолом (20 мг). Наркоз наступает через 5—10 мин после введения натрия оксибутирата и длится 1–3 ч. Отрицательного действия на роженицу и плод не отмечено. Родовая деятельность при поверхностном наркозе не угнетается. После наркотического сна родовая деятельность усиливается, и иногда дальнейшего лечения не требуется. Если же родовая деятельность остается недостаточной, с целью ее активации назначают эстрогены, витамины, глюкозу и препараты кальция. В дальнейшем применяют средства, стимулирующие сократительную деятельность матки. При раскрытии шейки матки до 3 см можно воспользоваться видоизмененной схемой Штейна: внутрь дают 60 мл касторового масла, через 1 ч ставят горячую клизму (38–40 °C), еще через 1 ч – вторую. Спустя 1 ч после повторной клизмы подкожно вводят дробные дозы питуитрина (по 0,2 мг) до 6 раз, чередуя инъекции каждые 15 мин с приемом внутрь хинина по 0,15 г (до 6 раз). При раскрытии шейки матки свыше 3 см с целью стимуляции родовой деятельности целесообразнее внутривенное капельное введение окситоцина, которое необходимо продолжать по окончании родов. Вливание раствора (5 ЕД окситоцина на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы) надо начинать с 8 капель в 1 мин и продолжать таким образом в течение 30 мин. Если повышенной чувствительности матки к окситоцину не обнаруживается, то постепенно, каждые 5—10 мин, число капель увеличивают на 5 (но не больше 35–40 капель в 1 мин). Значительное превышение данной скорости введения раствора окситоцина опасно для матери (из-за возможности разрыва матки) и плода (из-за угрозы асфиксии).
...
Если введение окситоцина в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна.
Вместо внутривенного введения окситоцина для усиления родовой деятельности возможно трансбуккально применять дезаминоокситоцин, выпускаемый в виде таблеток, содержащих по 25 или 50 ЕД вещества. Первая доза составляет 25 ЕД. Затем каждые 30 мин либо повторяют ту же дозу, либо увеличивают ее (в зависимости от результата) до 50–70 или 100 ЕД.
После установления хорошей родовой деятельности дозу препарата постепенно уменьшают через каждые 30–60 мин на 25 ЕД. При повторном ослаблении родовой деятельности доза может быть увеличена в пределах указанных величин. Применение препарата целесообразно продолжать до раннего послеродового периода. При чрезвычайно сильных схватках таблетку удаляют, рот прополаскивают щелочным раствором или водой.
В последние годы для лечения слабости родовой деятельности с успехом применяют внутривенное введение простагландина F2. Содержимое флакона (5 мг в 5 мл) следует растворить в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы, а затем начинать медленное капельное внутривенное введение (20 капель в 1 мин, через 1 ч – 30 капель, через следующий час – 40 капель в 1 мин).
Противопоказания к стимуляции родовой деятельности окситоцином и простагландином: несоответствие между размерами плода и таза (анатомически и клинически узкий таз), наличие рубца на матке после кесарева сечения, вылущения миоматозного узла, операции по поводу перфорации матки, симптомы угрожающего разрыва матки, предшествующие тяжелые септические заболевания половых органов. Окситоцин целесообразно сочетать со спазмолитическими и анальгетическими средствами, такими, как апрофен (1 мл 1%-ного раствора в шейку матки), промедол (1 мл 2%-ного раствора подкожно).
