Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Энциклопедии
сообщить о нарушении
Текущая страница: 31 (всего у книги 124 страниц)
Последовый период
Охватывает промежуток времени от момента изгнания плода до рождения последа. Продолжительность последового периода как у первородящих, так и у повторнородящих примерно одинакова (20–40 мин). Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, которая обычно не превышает 250 мл. В некоторых случаях при патологическом течении беременности и родов в последовом периоде могут возникнуть тяжелые кровотечения, опасные для жизни.
Активные вмешательства необходимы, если кровопотеря превысила 400 мл и если при отсутствии кровотечения последовый период продолжается свыше 2 ч. Отделение плаценты от стенки матки может происходить либо с центра ее (путем образования ретроплацентарной гематомы), либо с периферии. В первом случае из родовых путей плацента рождается с обращенной наружу плодовой поверхностью, а во втором – материнской. Следует помнить, что роженица в последовом периоде нетранспортабельна. Женщина после рождения последа называется родильницей, а последовый период сменяется послеродовым.
В первые 2–4 ч после родов может возникнуть опасное осложнение: гипотоническое кровотечение вследствие недостаточного или плохого сокращения матки, родовой шок и др. В связи с этим необходимо строго наблюдать за состоянием родильницы в раннем послеродовом периоде, особенно в ближайшие 2 ч после родов.
...
В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей.
Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Не дожидаясь истечения 2-часового срока, отделившуюся плаценту следует удалять при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента. Для этого нужно ориентироваться на следующие признаки:
1) при отделившейся плаценте дно матки поднимается кверху и располагается выше и вправо от пупка. При этом нижний отдел матки над лобком образует выпячивание, отграниченное от верхнего отдела углублением (матка по форме напоминает песочные часы);
2) зажим, наложенный у половой щели на пуповину плода, при отделившейся плаценте отходит от наружных половых органов на расстояние 8—10 см и больше;
3) если ребром кисти надавить на брюшную стенку несколько выше лобка, то при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу;
4) роженице предлагают глубоко дышать. Если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась;
5) роженице предлагают потужиться. При отделившейся плаценте пуповина после потуги не втягивается во влагалище; если же плацента еще не отделилась, пуповина после потуги несколько втягивается во влагалище. Для решения вопроса об отделении плаценты исходят из совпадения указанных выше 2–3 признаков. Для удаления отделившейся плаценты применяют следующие способы.
Способ Абуладзе
После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
Способ Гентера
Предварительно опорожняют мочевой пузырь и приводят дно матки к срединной линии. Врач становится сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов наискось. Постепенно усиливая давление на дно матки в направлении книзу и кнутри, заставляют послед медленно родиться из половой щели.
Способ Креде – Лазаревича
Его применяют в тех случаях, когда другие методы оказались безуспешными. Для этого в определенной последовательности выполняют следующие действия:
1) опорожняют мочевой пузырь при помощи катетера;
2) смещают матку на среднюю линию;
3) осуществляют легкое поглаживание матки (не массаж!) в целях ее сокращения;
4) обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне ее, а большой палец – на передней стенке;
5) одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) по направлению к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища. Этот способ первоначально применяют без наркоза. Наркоз необходим роженицам, у которых послед ущемляется в спастически сокращенном маточном зеве. Перед дачей наркоза роженице вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата под кожу.
...
После тщательного осмотра последа определяют количество крови, потерянное роженицей, а затем осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища, промежность, стенки влагалища, а у первородящих и шейку матки.
Обнаруженные разрывы зашивают.
Обезболивание родов
Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Сила и интенсивность болевых ощущений зависят от состояния центральной нервной системы, индивидуальных особенностей женщины, настроения, отношения роженицы к предстоящему материнству.
Боль, возникающая во время раскрытия маточного зева, обусловлена гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок. В начале первого периода родов возникают маточные сокращения, при этом наблюдается ишемия миометрия.
Передача нервных импульсов происходит на периферические нейроны вегетативной нервной системы, затем в спинной мозг, через ретикулярную формацию в головной мозг – в центр боли.
Под воздействием родовой боли происходит изменение функционирования сердечно-сосудистой системы, возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление, возможны нарушение сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
Со стороны дыхательной системы происходит тахипноэ, снижается дыхательный объем, значительно возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной дыхательной недостаточности, гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровотока.
Боль оказывает влияние на функционирование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывая рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту.
Боль в родах может приводить к психоэмоциональному перенапряжению, утомлению, нарушению сократительной деятельности матки и внутриутробной гипоксии плода.
Вот почему во время родов на настоящем этапе развития медицины так важно уменьшение или снятие болевых ощущений.
Существуют различные методы обезболивания родов.
Немедикаментозные способы снятия боли
...
Важную роль здесь играет подготовка рожениц к родам в условиях женской консультации, просветительная работа.
Достоверно установлено, что женщинам, с которыми проводились курсы подготовки к родам, требуется меньшая доза лекарственных средств.
В некоторых (особенно в частных) клиниках для обезболивания родов используют акупунктуру и акупрессуру.
Акупунктура, или иглоукалывание
Это метод обезболивания родов при помощи постановки игл в определенные биологически активные точки на человеческом теле: на животе, в области кисти, в верхней трети голени, нижней трети голени. Данные точки используются в первом периоде родов. Во втором периоде родов эффективно обезболивание в области крестца.
Акупрессура
Это акупунктура без игл для достижения обезболивающего эффекта. Данные методы позволяют немедикаментозно снять боль во время схватки, нормализовать родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод.
Возможно применение чрескожной электронейростимуляции при помощи биполярных импульсов. Импульсы оказывают блокирующее влияние на афферентные (чувствительные) нервные волокна, тем самым снижая болевые ощущения.
Медикаментозные методы обезболивания родов
В настоящее время установлено, что все лекарственные препараты, которые применяются для обезболивания родов, проникают через гематоплацентарный барьер и оказывают влияние на плод. Учитывая это, при обезболивании родов тщательно подходят к выбору лекарственного препарата, учитывая состояние матери и плода. Важным является также выбор времени использования обезболивающих препаратов. Известно, что наибольшие боли возникают при раскрытии шейки на 3–4 см и далее в течение всего первого периода родов, однако далеко не все лекарственные препараты можно применять в этот период родов по причине их отрицательного влияния на плод.
В начале родовой деятельности, в латентной фазе первого периода родов, при раскрытии 3–4 см и при малых по болезненности схватках возможно применение реланиума или транквилизаторов.
При начале регулярной родовой деятельности – после появления регулярных схваток и значительного усиления болезненных ощущений – показано применение полунаркотических анальгетиков в сочетании со спазмолитическими и седативными препаратами. Возможно применение на этих этапах немедикаментозных методов обезболивания родов.
Среди спазмолитических препаратов используют папаверин, но-шпу, из анальгетиков – промедол, морадол.
Используют внутримышечный или внутривенный путь введения для более быстрого достижения эффекта. Как правило, действие лекарственных препаратов начинается через 10–15 мин и продолжается в течение как минимум 2 ч. Обезболивание при помощи наркотических анальгетиков целесообразно применять при раскрытии шейки матки на 3–4 см и прекращать за 2–2,5 ч до предполагаемого рождения плода из-за возможности отрицательного действия на дыхательную систему ребенка (угнетения дыхательного центра плода из-за проникновения лекарственных препаратов через гематоплацентарный барьер).
При использовании наркотических анальгетиков в родах обязательным является контроль сердечного ритма плода при помощи кардиотокографии. При этом наблюдается монотонность сердечного ритма, однако родовая деятельность продолжается. Значительного обезболивающего эффекта путем введения анальгетиков удается достигнуть у 60–70 % беременных.
При введении наркотических анальгетиков в родах надо проявлять большое внимание, так как преувеличение дозы, а также уменьшение интервалов между введениями могут приводить к развитию слабости родовой деятельности, а также кровотечениям в третьем периоде родов.
Использование лечебного акушерского наркоза
Этот метод позволяет дать беременной возможность отдохнуть во сне во время первого периода родов.
Он показан при сильном утомлении в родах, затяжных родах, патологическом прелиминарном периоде, дискоординации родовой деятельности.
Для лечебного акушерского наркоза применяется 20 %-ный оксибутират натрия, 2 %-ный раствор промедола – 1 мл, 1 %-ный раствор димедрола – 1 мл и 2,5 %-ный раствор пипольфена.
Димедрол, промедол и пипольфен смешиваются в одном шприце и вводятся внутримышечно. Эта манипуляция является премедикацией. После этого внутривенно вводят оксибутират натрия из расчета 50–65 мг на 1 кг массы тела беременной в расчете на сухое вещество через 5—20 мин после премедикации. После этого наступает медикаментозный сон, который продолжается около 3 ч.
Так как эта манипуляция требует мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы и дыхания беременной, она может проводиться только анестезиологом.
Кроме отдыха, женщине эта манипуляция приносит еще целый ряд преимуществ. Оксибутират натрия обладает антигипоксическим действием, улучшая, таким образом, состояние плода. Он способствует более быстрому раскрытию маточного зева. После отдыха у женщины развивается незначительный метаболический ацидоз, после чего улучшаются метаболические процессы, повышается чувствительность организма к действию препаратов, увеличивающих тонус матки.
Противопоказаниями к применению внутривенного обезболивания с помощью оксибутирата натрия являются тяжелые формы гестоза, брадикардия, значительное снижение артериального давления.
Ингаляционные методы обезболивания родов
Из ингаляционных препаратов в настоящее время применяют закись азота, трилен в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов или специальных портативных приборов.
Наиболее распространенным методом обезболивания является аутоанальгезия закисью азота с кислородом. При этой методике роженица самостоятельно вдыхает газовую смесь при схватке, когда появляются болезненные ощущения. Положительная сторона этой методики – невозможность передозировки, так как при наступлении хирургической стадии наркоза роженица перестает удерживать маску в руках, начинает дышать обычным воздухом и через несколько минут просыпается.
Применение этой методики возможно на всем протяжении первого периода родов, так как закись азота не концентрируется в организме и быстро из него выводится. Смесь, применяемая для ингаляционного обезболивания, на 40 % состоит из закиси азота и на 60 % – из кислорода.
...
Побочным эффектом применения данной методики обезболивания является появление тошноты, цианоза, рвоты, при этом ингаляция закисью азота прекращается и роженица переходит на дыхание чистым кислородом.
Усиление анальгетического эффекта возможно только при одновременном введении внутримышечно промедола.
Трилендает более выраженный анальгезирующий эффект по сравнению с закисью азота. Однако он обладает способностью накапливаться в организме, возможно развитие тахипноэ, нарушений ритма сердца у рожениц, поэтому его применяют в низких концентрациях (в составе вдыхаемой смеси трилен не превышает 1,5 %).
Фторотан– наиболее мощный из управляемых, но в то же время самый токсичный из ингаляционных анальгетиков. Кратковременное и однократное применение фторотана показано при необходимости быстро ввести роженицу в наркоз. Он показан при тяжелых гестозах – преэклампсии и эклампсии, а также тогда, когда необходимо остановить родовую деятельность, например при тяжелой дискоординации. Фторотан применяется чаще всего в смеси с закисью азота и кислорода.
Эпидуральная анестезия– это методика обезболивания, при которой анестетик вводится в эпидуральное пространство.
Перед проведением эпидуральной анестезии роженице вводят до 1 л жидкости внутривенно, капельно, так как катетеризация эпидурального пространства может привести к снижению артериального давления. После этого производится эпидуральная пункция – между 2-м и 3-м или 3-м и 4-м поясничными позвонками. В эпидуральное пространство вводят анестетик, чаще всего это 2 %-ный раствор лидокаина, дозу которого рассчитывают в зависимости от массы тела и роста. Объем вводимого лидокаина при этом колеблется в зависимости от массы и роста от 6 до 12 мл. После пункции производят катетеризацию эпидурального пространства и налаживают постоянное поступление лидокаина со скоростью 6—12 мл в час в зависимости от эффекта.
Анатомо-физиологической основой эпидуральной анестезии является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе чувствительных путей спинного мозга.
Выделяют следующие виды эпидуральной блокады.
Длительная, или непрерывная, эпидуральная блокада, при которой производится постоянная инфузия анестетика через катетер в эпидуральное пространство. Это наиболее распространенный вид эпидурального обезболивания, так как он обеспечивает постоянный анальгезирующий эффект и не приводит к значительным колебаниям артериального давления.
Длительная эпидуральная анестезия показана при сильных болях в родах (когда наблюдается отсутствие эффекта от иных методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе, беременным, страдающим тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Кроме того, длительная эпидуральная анестезия может производиться при различных малых акушерских операциях и кесаревом сечении.
Противопоказаниями к проведению длительной эпидуральной анестезии являются наличие инфекционных осложнений в месте пункции, кровотечения, различные заболевания нервной системы, применение антикоагулянтов, низкое артериальное давление и шок.
...
Специфическим акушерским противопоказанием к длительной перидуральной анестезии является угроза разрыва матки по рубцу.
Периодическая эпидуральная блокада. При ней препарат вводится по мере необходимости в зависимости от индивидуальных ощущений роженицы – по ее требованию. При этом часто бывают резкие скачки ощущений: от полной анестезии до выраженного болевого синдрома.
Облегченная эпидуральная анестезия – это методика, при которой в эпидуральный катетер вводится смесь препаратов, состоящая из анестетика и различных спазмолитических веществ. В последнее время чаще всего применяется введение малой дозы наркотика и анестетика в эпидуральное пространство. Малая доза позволяет роженице сохранить чувствительность и подвижность, при этом не испытывая боли, что дает ей возможность управлять ходом родов.
При меньшей дозе анестетика женщина в большей степени вовлечена в процесс родов. Она чувствует схватки. Доза обезболивающего препарата достаточно велика, чтобы приглушить боль, однако она не снимает мучительной боли, которая является сигналом, привлекающим внимание роженицы и врача в случае возникновения какой-либо проблемы. Облегченная эпидуральная анестезия уменьшает боль до такой степени, что уставшая роженица может расслабиться.
В западной практике в последнее время начали применять эпидуральную анестезию под контролем женщины. Этот метод позволяет самостоятельно управлять своим состоянием. Роженице дается специальная кнопка управления, при нажатии которой происходит введение строго высчитанной дозы обезболивающего препарата. При этой методике различные женщины за время родов используют разную дозу обезболивающего препарата.
Эпидуральную анестезию должен проводить только анестезиолог. Начинать анестезию можно после открытия шейки матки на 3–4 см, когда появляются сильные болевые ощущения.
При эпидуральной анестезии возможно развитие осложнений, к которым относятся головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, повреждение твердой мозговой оболочки, но они, как правило, редки и не появляются при высокой квалификации персонала.
Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии применяется во втором периоде родов, при различных малых акушерских операциях, таких, как наложение акушерских щипцов, рассечение промежности и восстановление ее целостности, когда не требуется выключение сознания.
Для выполнения данной анестезии вводят по 10 мл 1%-ного раствора лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с обеих сторон, через промежность или через боковые стенки влагалища.
Естественные роды при различных патологических состояниях
Роды при водянке беременных
Протекают обычно без особых осложнений, однако необходимо тщательно следить за артериальным давлением роженицы.
Роды при нефропатии
Течение их может быть обычным, но нередко возникают осложнения: гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, переход нефропатии в преэклампсию и эклампсию. Ведение родов заключается в тщательном наблюдении за роженицей, лечении нефропатии, тщательном медикаментозном обезболивании родов, проведении мер профилактики и лечения гипоксии плода, а при необходимости – выключении потуг. Первый период родов при нефропатии должен проводиться в специальной палате, затемненной и изолированной от шума.
Вводят гипотензивные средства (1 мл 2,5 %-ного раствора аминазина внутривенно медленно с 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы или 1 мл внутримышечно 2 раза в день, резерпин по 0,1–0,25 мг внутрь 2–3 раза в день, 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина с 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно, 4–6 мл 0,5 %-ного раствора дибазола внутримышечно, 2 мл 2%-ного раствора папаверина внутримышечно, 1–2 мл рауседила внутримышечно). Вводить аминазин можно в сочетании с резерпином. Аминазинможет вызвать значительное снижение артериального давления, поэтому необходимо тщательное наблюдение за больной.
В первом периоде родов показано раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 5–6 см) с целью снижения внутриматочного давления. Высокое артериальное давление и угроза перехода нефропатии в преэклампсию и эклампсию могут явиться показаниями к проведению управляемой гипотонии ганглиолитическими средствами (обязательно анестезиологом). С этой целью применяют арфонад, пентамин, бензогексоний и др. Препараты вводят внутривенно капельным способом (арфонад в 0,1 %-ном растворе, пентамин в 0,5 %-ном растворе со скоростью 50–70 капель в мин) и снижают артериальное давление до 140/100—120/80 мм рт. ст. Затем введение раствора замедляют и регулируют таким образом, чтобы удержать артериальное давление на намеченном уровне. Управляемая гипотония показана преимущественно во II и III периодах родов. В случае невозможности применить этот метод при тяжелой форме нефропатии необходимо выключение потуг (извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании и с помощью акушерских щипцов – при головном). В III периоде родов проводят мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Кровопотеря у женщин, страдающих нефропатией, гораздо быстрее становится декомпенсированной, чем у здоровых, и нередко сопровождается вазомоторным коллапсом. Патологическая кровопотеря должна быть возмещена полностью.
Роды при преэклампсии и эклампсии
Течение родов может сопровождаться теми же осложнениями, что и при нефропатии, но они встречаются чаще. Преэклампсия и эклампсия во время родов представляют серьезную опасность для здоровья роженицы (возможность кровоизлияния в мозг, отслойки сетчатки и др.). Ведение родов осуществляется в специальной, изолированной от шума и света палате, при наличии отдельного поста акушерки. В процессе родов проводят гипотензивную терапию с применением препаратов фенотиазинового ряда (аминазина), алкалоидов группы раувольфии (серпазила, резерпина). Аминазин вводят внутривенно по 1–2 мл 2,5 %-ного раствора вместе с 50 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Лечение аминазином проводят под строгим контролем артериального давления и только в IV периоде родов. Широко применяют спазмолитические препараты (но-шпу, папаверин, дибазол, повторно вводят эуфиллин). В I периоде родов при высоком давлении могут быть использованы пиявки. Внутривенное введение глюкозы является важным мероприятием. Глюкоза способствует снижению внутричерепного давления, увеличению диуреза, улучшению питания мышцы сердца, уменьшает ацидоз и улучшает капиллярное кровообращение. Ее вводят по 30–50 мл в 40 %-ном растворе с 0,2 г аскорбиновой кислоты 2–3 раза в день.
Все манипуляции (измерение артериального давления, влагалищное исследование, инъекции) осуществляют на фоне закисно-кислородной анальгезии. Для этой цели допустимо применение эфирно-кислородного и фторотанового наркоза, а также трихлорэтилена (трилена) с кислородом. Психоседативный эффект достигается внутривенным введением 2–3 мл дроперидола в сочетании с одним из антигистаминных препаратов (супрастином —1 мл 2%-ного раствора, дипразином, или пипольфеном, – 1 мл 2%-ного раствора, димедролом —1 мл 1%-ного раствора) или общеседативных (диазепамом – 5—10 мг). При раскрытии шейки матки на 4–5 см роды ведут под предионовым (виадрил) наркозом путем дробного введения препарата (по 0,5–0,6 г). Общая доза может быть доведена до 2 г. Поверхностный предионовый наркоз поддерживают до окончания родов, а также в раннем послеродовом периоде.
Инфузионная терапия во время родов должна быть предельно сокращена. Она проводится на фоне седативной и гипотензивной терапии. Показаниями к инфузионной терапии являются симптомы отека мозга, а также анурия. Объем вводимой жидкости сводится к минимуму (150–250 мл). Он находится в строгом соответствии с величиной диуреза и показателями гемодинамики.
При эклампсии необходимо стремиться к ускорению родоразрешения бережными методами. Целесообразно производить ранний разрыв плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 3–4 см). При наличии условий применяют акушерские щипцы, комбинированный наружно-внутренний поворот и экстракцию плода за тазовый конец.
...
К кесареву сечению прибегают по строгим показаниям.
К строгим показаниям для кесарева сечения относятся:
1) непрекращающиеся, несмотря на лечение, припадки эклампсии;
2) длительное коматозное состояние;
3) кровоизлияние в глазное дно, ретинит, отслойка сетчатки;
4) анурия и выраженная олигурия (с цилиндрурией и протеинурией);
5) преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. В третьем периоде родов проводят мероприятия, направленные на профилактику возможного гипотонического кровотечения. Патологическая кровопотеря должна быть адекватно восполнена.
Преждевременные роды
Преждевременными называются роды при сроке беременности от 28 до 39 недель. Ребенок, родившийся в результате преждевременных родов, недоношен. Масса тела таких детей колеблется от 1000 до 2500 г, длина – от 35 до 45–48 см. У недоношенных детей имеются признаки функциональной незрелости. При преждевременных родах наблюдается высокая перинатальная смертность вследствие незрелости плода и неблагоприятного влияния на него родового акта. Преждевременные роды могут возникнуть в связи с заболеваниями беременной, при инфантилизме, нарушении функции желез внутренней секреции и нервной системы, истмико-цервикальной недостаточности, изоантигенной несовместимости крови женщины и плода и других патологических процессах. Преждевременным родам могут способствовать травмы и отрицательные эмоции. Преждевременные роды протекают по типу своевременных. Возникает родовая деятельность, происходят сглаживание шейки матки и раскрытие зева, изливаются воды, рождается плод, а затем послед. Частыми осложнениями преждевременных родов являются нарушения сократительной деятельности матки, несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное и раннее), гипоксия плода, родовые травмы (преимущественно внутричерепная травма). В третьем периоде родов чаще, чем при своевременных родах, наблюдаются гипотонические кровотечения, обычно связанные с задержкой частей плаценты.
Ведение родов должно быть бережным. При выявлении слабости родовых сил лечение ее не должно быть чрезмерно активным, так как сильная родовая деятельность опасна для плода. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 5–6 см целесообразно назначать спазмолитики, особенно при излитии вод. Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода. Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно в период изгнания, что достигается неглубоким эфирным наркозом. Второй период можно проводить в положении женщины на боку. Для уменьшения родового травматизма плода часто прибегают к рассечению промежности (эпизио– или перинеотомии) или введению лидазы. Выведение головки и туловища плода должно быть очень бережным. В третьем периоде родов проводятся мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения.
Кровотечения во время родов
Кровотечения в первом и втором периодах родов
Возможными причинами кровотечения являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание и низкое расположение ее, разрывы мягких родовых путей. Во втором периоде родов кровотечение возможно при разрывах мягких тканей родовых путей.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
...
Тактика ведения родов зависит от клинической картины и состояния родовых путей.
При небольшой или умеренной кровопотере и раскрытии шейки на 3–4 см при хорошей родовой деятельности дальнейшая отслойка может быть приостановлена вскрытием плодного пузыря, которое бывает особенно эффективным при его плоской форме. При слабости схваток можно применить кожно-головные щипцы по Уилту – Иванову и внутривенно ввести окситоцин. Если после вскрытия плодного пузыря сохраняются симптомы преждевременной отслойки плаценты, показано кесарево сечение. При явлениях выраженного и нарастающего внутреннего кровотечения и неподготовленных родовых путях (в начале родов) к кесареву сечению прибегают даже при мертвом плоде. Если во время чревосечения обнаруживают множественные обширные кровоизлияния в стенку матки, то производят надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Одновременно с родоразрешающей операцией необходимо проводить противошоковые мероприятия: переливание крови и кровозамещающих жидкостей, введение сердечных средств и оксигенацию.
Так как в случае преждевременной отслойки плаценты иногда может возникнуть кровотечение, связанное с нарушением свертывающей системы крови, то при появлении признаков гипофибриногенемии следует внутривенно ввести фибриноген (2—10 г), растворенный в 5 %-ном растворе глюкозы, и 50—100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты капельно.
При отсутствии этих препаратов показано:
1) переливание свежецитратной крови;
2) переливание сухой плазмы;
3) внутривенное капельное введение 5—10 мл 1%-ного раствора протаминсульфата (при большом количестве свободного гепарина крови).
После родоразрешения через естественные пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под эфирным наркозом с целью исключить нарушение целости их в месте отслойки. Для предупреждения гипотонии матки сразу после извлечения ребенка следует применять сокращающие матку средства (питуитрин, окситоцин или метилэргометрин).
Во втором периоде родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сохранена подвижность плода (особенно это относится ко второму плоду при двойне), можно произвести классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода последующую головку нужно перфорировать. При вставившейся во вход в таз предлежащей части ускорение опорожнения матки может быть осуществлено с помощью вакуум-экстрактора, наложения акушерских щипцов (если головка в полости таза и ниже), извлечения плода за тазовый конец, а при мертвом плоде – краниотомии с последующей краниоклазией.
