Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Энциклопедии
сообщить о нарушении
Текущая страница: 30 (всего у книги 124 страниц)
...
В настоящее время имеется теория, что существенное влияние на родовую деятельность оказывают гормоны плода, а точнее – состояние его гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
При повышении уровня плодового кортикотропина наблюдаются снижение концентрации прогестерона в крови матери и увеличение содержания эстрогенов. В нейрогипофизе плода к родам синтезируется окситоцин, который по своей структуре и действию аналогичен окситоцину матери.
Мелатонин
На гормональный фон матери также оказывает влияние мелатонин плода. При повышении уровня мелатонина в крови плода наблюдается его снижение в крови матери, в результате этого изменяется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону преобладания последних.
Периоды и течение родов
В течении родов выделяют три периода: период раскрытия – от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева, период изгнания – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода, последовый период – отделение и выделение последа.
В настоящее время имеется тенденция к уменьшению продолжительности родов: у первородящих – 12–16 ч, у повторнородящих – 8—10 ч.
Период раскрытия
Первый период родов, или период раскрытия, продолжается от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева. Продолжительность первого периода у первородящих составляет 10–11 ч, у повторнородящих 7–9 ч. С течением этого периода изменяются продолжительность, сила и частота схваток. Промежуток между двумя схватками получил название паузы.
Главное действие первого периода родов – раскрытие маточного зева, которое осуществляется двумя основными механизмами: сокращением мускулатуры матки и действием изнутри на шейку матки предлежащей части головки, а также повышенным внутриматочным давлением.
В течение первого периода родов выделяют латентную, активную фазы и фазу замедления.
Латентная фаза
Это время от начала регулярных схваток до появления изменений в шейке матки, т. е. до открытия маточного зева на 3–4 см. Длительность латентной фазы у первородящих составляет 4–8 ч, а у повторнородящих – 4–6 ч и во многом зависит от зрелости шейки матки и влияния вводимых фармакологических препаратов. В данной фазе матка хорошо поддается влиянию токолитических препаратов (лекарственных средств, снижающих тонус и сократительную деятельность матки). Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе составляет 0,35—0,5 см в час.
Активная фаза
Вторая фаза первого периода родов – активная фаза – сопровождается быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки в эту фазу у первородящих составляет 1,5–2 см, у повторнородящих – 2–2,5 см (минимальная нормальная величина составляет 1,2 см в час для первородящих и 1,5 см в час для повторнородящих).
Фаза замедления
В третьей фазе – фазе замедления – начинает быстро опускаться головка плода. Происхождение этой фазы можно объяснить захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов. Раскрытие шейки матки в этой фазе происходит со скоростью 1–1,5 см в час.
Тройной нисходящий градиент
В 1960 г. был окончательно установлен механизм сократительной деятельности матки во время родов и выделен принцип тройного нисходящего градиента.
При сокращении матки волна сокращения имеет направление сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где локализуется водитель ритма, затем волна сокращения распространяется до другого трубного угла, переходит на тело матки с убывающей продолжительностью и силой и направляется вниз к нижнему сегменту. Распространение сокращения матки осуществляется со скоростью 3 см в секунду, при этом вся матка охватывается сократительной деятельностью во время схватки за 15–20 с.
...
Несмотря на то что различные отделы матки сокращаются в различное время, максимальное сокращение всего миометрия происходит одновременно.
Длительность волны сокращенияуменьшается по мере ее распространения от дна матки к нижнему сегменту. Таким образом, более длительный эффект действия обеспечивается в верхних отделах матки и менее длительный – в области шейки и нижнего сегмента.
Интенсивность (или амплитуда) сокращения маткиуменьшается по мере распространения от верхних отделов матки к нижним. В результате этого в теле матки создается давление 50—120 мм рт. ст., а в области нижнего сегмента – 25–60 мм рт. ст., при этом верхние отделы сокращаются в 2–3 раза больше, чем нижние.
При сокращении маткиза счет одновременного давления на околоплодные воды со всех сторон они спускаются вниз к нижнему сегменту матки. В центре нижнего сегмента располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем.
В механизме раскрытия шейки маткиимеют значение две силы, действующие противоположно: влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента и давление сверху вниз плодного пузыря или предлежащей части.
Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой – сглаживается, а затем происходит раскрытие внутреннего зева. У повторнородящих наружный и внутренний зевы раскрываются одновременно. При раскрытии 10–12 см раскрытие считается полным.
При головном предлежании после раскрытия шейки матки начинается разделение околоплодных вод на передние и задние под действием спускающейся в малый таз головки. После полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свои функции и становится нефункциональным. Если к концу первого периода родов плодный пузырь имеет плоскую форму (такой пузырь не имеет воды) или не вскрылся, то он задерживает роды и необходимо провести его вскрытие – амниотомию, которая является безболезненной (так как в плодных оболочках отсутствуют нервные окончания) процедурой.
В норме после полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды через влагалище изливаются наружу. Так происходит своевременное излитие околоплодных вод.
В настоящее время при родах применяют амниотомию в середине первого периода родов, для того чтобы ускорить родовой процесс, например при выраженном гестозе или тяжелой фетоплацентарной недостаточности.
Если разрыв плодного пузыря происходит до начала регулярной сократительной деятельности матки, говорят о дородовом, преждевременном излитии околоплодных вод. Если плодные оболочки очень плотные, то разорваться им очень тяжело и плодный пузырь разрывается после полного раскрытия маточного зева. При этом говорят о запоздалом разрыве плодного пузыря и позднем излитии околоплодных вод. Раньше в акушерской практике случались ситуации, когда плодный пузырь вообще не разрывался и плод рождался покрытым плодными оболочками, откуда пошло выражение «родиться в сорочке».
...
После вскрытия плодного пузыря на некоторое время могут полностью прекратиться или сильно ослабеть схватки, однако через некоторое время они усилятся с прежней силой.
При целостности плодного пузыря вокруг плода поддерживается определенное внутриматочное давление, одинаковое со всех сторон. После вскрытия плодного пузыря давление на предлежащую часть становится равно атмосферному, а в полости матки оно ниже. Это способствует образованию на предлежащей части (головке, ягодицах, лице – при различных видах предлежаний) родовой опухоли.
Период изгнания
После полного раскрытия маточного зева начинается второй период– период изгнания. Это время от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода.
Он имеет различную продолжительность у первородящих и повторнородящих. У первородящих период раскрытия продолжается от 1 до 2 ч, а у повторнородящих он длится от 5—10 мин до 1 ч.
После излития околоплодных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом, после этого схватки усиливаются.
Одновременно с сокращением гладкой мускулатуры матки во втором периоде родов принимает участие сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна, в результате чего возникают потуги.
Потуги
Это рефлекторный акт, который возникает под давлением предлежащей части (головки или ягодиц) плода на нервные окончания мышц тазового дна и шейки матки. При этом внутриматочное давление еще больше усиливается, вся сила направлена на изгнание плода из полости матки.
Плод в период изгнания из полости матки и на выходе совершает последовательные сложные движения, определенные при каждом положении, приближается к тазовому дну и оказывает на него давление.
При этом рефлекторно возникают сокращения мускулатуры брюшного пресса, усиливающие позывы роженицы на потуги. Они начинают появляться все чаще и чаще – через каждые 3–5 мин. После рождения плода наступает третий период родов – отделение плаценты, или последовый период.
Механизм родов при различных положениях плода
В процессе родов плод при прохождении по родовому каналу роженицы совершает совокупность движений, которые получили название биомеханизма родов.
Родовой каналсостоит из костей малого таза и мягких тканей. Костная основа родового канала во время родов не меняет пространственных соотношений, а мягкие ткани (развернутый нижний сегмент матки, мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, мышцы тазового дна, промежность) растягиваются и принимают активное участие в механизме родов.
Продвижение плода по родовому каналу сопровождается его прохождением через следующие плоскости: вход в малый таз, плоскость широкой части малого таза, узкую часть полости малого таза, плоскость выхода.
Наибольшее значение при прохождении через родовой канал имеют соотношения размеров головки и таза женщины. Для этого на первых этапах наблюдения за беременной женщиной в условиях женской консультации производят измерение всех размеров таза, после чего при поступлении в родильный дом лечащим врачом все измерения производятся заново, чтобы исключить даже вероятность ошибки.
...
Проведение УЗИ перед родами позволяет оценить массу и размеры предполагаемого ребенка.
Кости черепа плода соединены швами, которые не заращены полностью, и головка может легко менять свою форму, чтобы проходить через родовой канал.
Перед родами и во время них определяют симптом (или признак) Вастена – признак соотношения головки плода и размеров малого таза. При этом если имеется несоответствие, то головка будет находиться над лобковым симфизом (положительный признак Вастена), а если они соотносятся нормально, то головка будет прижата к входу в малый таз (отрицательный признак Вастена).
Размеры таза женщины (с акушерской точки зрения) и размеры головки плода. Измерение таза является очень важным методом исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов. Измерение внутренних размеров таза недоступно для тазомера, поэтому производится измерение всех возможных наружных размеров, по ним приблизительно судят о внутренних размерах.
Измерение размеров таза проводят при помощи специального инструмента – тазомера. Он имеет форму циркуля, снабжен шкалой, на которой нанесены смытые и полусмытые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладываются к местам измерений.
В женской консультации, а также в родильном доме при поступлении беременной проводят измерение трех поперечных и одного продольного размера:
1) расстояние между передневерхними подвздошными остями подвздошных костей. Размер этот в среднем составляет 25–26 см (Distantia spinarum);
2) расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Это расстояние равняется 28–29 см (Distantia cristarum);
3) расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскиваются наиболее выступающие точки больших вертелов, к ним прижимаются пуговки тазомера. Этот размер равняется 31–32 см (Distantia trohanterica);
4) наружная конъюгата – прямой размер таза. Для ее измерения женщину нужно положить на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – выпрямляют. Одно основание тазомера устанавливается на верхненаружный край лонного сочленения, а другой конец – к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня.
Наружная конъюгата в норме равняется 20–21 см. Она имеет очень большое значение в акушерской практике, так как по ней можно судить о размерах истинной конъюгаты: для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. В норме величина истинной конъюгаты составляет от 11 до 13 см.
...
Размеры черепа плода также имеют большое значение в ходе родовой деятельности.
Череп малыша состоит из двух лобных костей, двух теменных, височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:
1) сагиттальный, или стреловидный, шов соединяет обе теменные кости, спереди он переходит в большой родничок, сзади – в малый;
2) лобный шов. Так как у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой, имеется лобный шов – между двумя соседними лобными костями;
3) венечный шов – соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и затылочному швам;
4) затылочный шов соединяет затылочную кость с теменными.
В местах соединения швов имеются роднички – это участки, где полости черепа покрыты только мягкими тканями. К моменту родов у новорожденного имеются два родничка, играющие важную роль в родах.
Большой родничок располагается на месте соединения стреловидного, лобного и венечных швов. Он имеет ромбовидную форму, и от него отходят 4 шва: кпереди – лобный, кзади – сагиттальный, влево и вправо – венечные швы.
Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и затылочный швы. Он имеет треугольную форму, и от него отходят три шва: кпереди – сагиттальный, влево и вправо – соответственно затылочные швы.
За счет родничков акушеры-гинекологи при влагалищном исследовании в родах ориентируются на положение головки плода.
Биомеханизм родов
Плод в период изгнания стремится преодолеть препятствия со стороны родового канала матери. Это достигается благодаря поступательным движениям плода, особенно предлежащей его части, сочетающимся с другими видами движений: сгибательным, вращательным, разгибательным. В связи с этим под биомеханизмом родов следует понимать совокупность всех движений плода, которые он проделывает при прохождении через родовые пути матери. За несколько недель до родов, если предлежащей частью плода является головка, она располагается над входом в таз в слегка согнутом состоянии. Стреловидный шов совпадает с одним из косых размеров (12 см) или с поперечным размером (13 см) входа в таз. В конце беременности у первородящих головка прижимается к входу в таз. У повторнородящих в силу большей дряблости брюшной стенки головка плода к началу родов располагается над входом в таз.
...
При совершении поступательного движения она устанавливается во входе в таз стреловидным швом по срединной линии – на одинаковом расстоянии от мыса и лонного сочленения.
Нередки случаи, когда стреловидный шов отклоняется от срединной линии либо кпереди – ближе к лонному сочленению, либо кзади – к мысу. В связи с этим следует различать срединное, или синклитическое, вставление головки и внесрединное, или асинклитическое. Асинклитизм может быть передним, когда головка вставляется передней теменной костью глубже, чем задней (стреловидный шов располагается ближе к мысу), и задним, когда головка вставляется задней теменной костью глубже, чем передней (стреловидный шов ближе к лонному сочленению).
Роды при переднем виде затылочного предлежания
В биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания можно выделить следующие 4 момента.
Первый момент – сгибание головки. Он заключается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, а затылок опускается вниз. Малый родничок является проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти полость малого таза уменьшенным размером: вместо прямого размера (12 см) – малым косым (9,5 см). При соответствии размеров головки плода и таза роженицы максимального сгибания головки не происходит. Она беспрепятственно проходит из широкой части полости малого таза в узкую, умеренно сгибаясь. При наличии узкого таза, когда головка испытывает затруднения со стороны родового канала, появляется необходимость в максимальном ее сгибании.
Второй момент – внутренний поворот головки. При нормальных размерах таза она без затруднений проходит широкую часть полости малого таза. Поступательное движение головки несколько приостанавливается в узкой части таза, так как она встречает некоторое противодействие дальнейшему продвижению. Головка начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок плода повертывается кпереди (к лонному сочленению), личико – к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косого размера начинает постепенно поворачиваться в прямой размер выхода из малого таза. Второй момент биомеханизма родов заканчивается установлением головки в строго прямом размере выхода таза. Подзатылочная ямка (точка фиксации), расположенная поблизости от малого родничка, подходит под лонное сочленение.
Третий момент – разгибание головки. Оно происходит в выходе из малого таза. Головка плода, продвигаясь по родовому каналу, начинает постепенно разгибаться в выходе малого таза. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, а лоб выходит за пределы копчика. Промежность начинает вытягиваться: сначала задняя ее часть, а затем передняя. После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона головка начинает разгибаться значительно быстрее. После нескольких потуг она разгибается полностью. Рождение головки из половых путей происходит малым косым размером.
Четвертый момент – наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. По завершении третьего момента родов, т. е. после окончательного разгибания головки в выходе из таза, плечики плода вставляются в поперечный или в один из косых размеров входа в таз. Наряду с поступательным, сгибательным, вращательным движениями головки плечики, продвигаясь по родовому каналу, также постепенно производят сложные движения, в первую очередь вращательные. Поперечный размер плечиков из поперечного или одного из косых размеров входа в таз постепенно переходит в прямой размер выхода из таза. Одновременно с внутренним поворотом плечиков в прямой размер выхода головка плода производит наружный поворот. При первой позиции затылок повертывается к левому бедру матери, при второй – к правому бедру. Переднее плечико из-под лонной дуги рождается первым, затем рождается заднее плечико. В этот момент отмечается боковое сгибание туловища плода, которое рождается без особых затруднений.
...
В родах необходимо периодически производить как наружное, так и внутреннее исследование, позволяющее судить о том или ином виде биомеханизма родов.
При наружном исследовании следует пальпировать части плода: спинку, затылок, лоб, подбородок, переднее плечико. Влагалищное исследование позволяет выяснить расположение стреловидного шва, его вставление, взаимное расположение большого и малого родничков, плотность костей, расположение родовой опухоли и т. п. Регулярно выслушивают сердечные тоны плода, подсчитывают количество их в минуту, отмечают их характеристику (сердцебиение плода может быть ясным, глухим, ритмичным, аритмичным; к нему может присоединиться шум пуповины) и перемещение места наиболее четкого выслушивания сердечных тонов.
Роды при заднем виде затылочного предлежания
Затылок плода к началу родов обращен несколько кзади. В первый момент биомеханизма родов головка сгибается меньше, чем при родах в переднем виде, вследствие чего она устанавливается своим средним косым размером (10,5 см) слегка в косом размере входа малого таза. Проводной точкой является середина расстояния между большим и малым родничками (условно принимают большой родничок). При родах в заднем виде затылочного предлежания ротация головки происходит неправильно: затылочная часть поворачивается не кпереди, а кзади. В третий момент биомеханизма родов головка упирается в лонную дугу в области передней границы волосистой части головы (первая точка фиксации) и проделывает дополнительное сгибание. В это время затылочная часть головки опускается глубже и рождается из половой щели. Затем происходит разгибание головки. При этом подзатылочная ямка (вторая точка фиксации) фиксируется у копчика, а из-под лона рождается вначале лоб, а затем лицо. В дальнейшем биомеханизм родов такой же, как и при переднем виде затылочного предлежания, только плод рождается в заднем виде. Такие роды наблюдаются редко, примерно в 1 % случаев всех затылочных предлежаний, и характеризуются длительностью, так как гораздо дольше протекает почти весь период изгнания из-за ротации головки затылком кзади и дополнительного ее сгибания. Кроме того, такие роды хотя и заканчиваются в большинстве случаев самопроизвольно, но дают больший процент травматизма мягких тканей родовых путей матери и чаще приводят к гипоксии плода. Причины заднего вида предлежания не всегда ясны. В одних случаях это небольшие размеры головки плода, трудность сгибания в шейной части позвоночника плода, в других – изменения со стороны мышц тазового дна.
В процессе родов головка изменяет первоначальную форму вследствие воздействия на нее стенок родового канала и особенностей биомеханизма родов. Это изменение объясняется тем, что на головке плода податливые кости легко заходят одна под другую. Такая особенность головки называется конфигурацией. На головке может образоваться (в области проводной точки) отечность мягких тканей (кожи, рыхлой клетчатки), обычно тестовато-мягкой консистенции, называемая родовой опухолью. Родовая опухоль образуется только после излития вод и только у живого плода. Конфигурация головки и расположение на ней родовой опухоли позволяют судить о том или ином виде биомеханизма родов, а также характере вставления головки (синклитического, асинклитического) и др.
...
При длительном течении родов и большой продолжительности безводного промежутка родовая опухоль бывает более выраженной.
От плодного пузыря она отличается тем, что на поверхности родовой опухоли можно легко определить волосики плода. Родовую опухоль надо уметь отличить от кефалогематомы (головной кровяной опухоли), которая нередко образуется при патологическом течении родов и является выражением родового травматизма. Кефалогематома – скопление крови между костью и надкостницей одной из теменных костей. Она ограничена пределами одной кости и никогда не переходит за пределы швов и родничков. Этим кефалогематома при пальпации отличается от родовой опухоли. В первые дни кефалогематома может увеличиваться, в то время как родовая опухоль постепенно исчезает.
Роды при тазовых предлежаниях плода
Тазовое предлежание чаще встречается у многорожавших женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5 % всех родов. Различают чистое ягодичное предлежание, когда к входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища; смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат обе (или одна) ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, перекрещенные друг с другом и разогнутые в голеностопных суставах; ножные предлежания, если к входу в таз обращены ножки плода, причем выделяют полное ножное предлежание, если предлежат обе ножки, и неполное, если предлежит одна ножка.
Причины тазовых предлежаний недостаточно ясны. На их образование могут влиять следующие факторы: чрезмерная и ограниченная подвижность плода, препятствия к установлению головки во входе в таз, несоответствие формы плода и формы матки, иногда – мертвый плод.
Распознавание тазовых предлежаний основано на умении пальпаторно отличить головку от ягодиц. Если сравнивать ягодицы с головкой, то они менее плотны, менее округлены, имеют меньший объем и не баллотируют (симптом баллотирования характерен для головки). У первородящих при нормальном течении беременности головка к началу родов вставляется во вход в таз. Ягодицы плода у большинства беременных остаются подвижными над входом в таз. Диагноз тазового предлежания поставить легче, если в дне матки удается обнаружить плотную, округлой формы, подвижную головку. Для тазового предлежания характерно высокое (под мечевидным отростком) стояние дна матки, высокое (на уровне пупка или выше) расположение места наиболее отчетливого выслушивания сердечных тонов плода. В родах, особенно после излития околоплодных вод, при влагалищном исследовании уточняют предлежащую часть путем определения крестца, копчика и ног плода. По расположению крестца диагностируют его позицию, вид. Ягодицы плода расположены поперечным размером (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров входа в таз.
...
После излития вод и при наличии родовой деятельности начинается продвижение плода по родовым путям матери.
В биомеханизме родов при тазовом предлежании различают шесть моментов.
Первый момент– внутренний поворот ягодиц при переходе их из широкой части полости малого таза в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается в прямом размере, причем под лонную дугу подходит передняя ягодица. В соответствии с проводной осью таза наблюдается некоторое боковое сгибание туловища плода.
Второй момент– боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Под влиянием схваток плод проделывает поступательное движение. При этом наблюдается боковое сгибание позвоночника плода. Из половой щели в первую очередь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом размере, в каком находился поперечник ягодиц.
Третий момент– внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища – завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее плечико, а заднее расположено у копчика.
Четвертый момент– боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – приводит к рождению из родового канала плечевого пояса и ручек.
Пятый момент– внутренний поворот головки: в один из косых размеров входа в таз вступает головка своим малым косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен тому, в какой вступают плечики плода. При поступательном движении головка совершает внутренний поворот при переходе из широкой части малого таза в узкую. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза, причем область подзатылочной ямки подходит под лонную дугу.
Шестой момент– сгибание головки – заключается в том, что из родовых путей постепенно прорезывается головка (рождается вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Следует помнить, что головка при тазовых предлежаниях прорезывается малым косым размером, как при переднем виде затылочного предлежания.
Биомеханизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного выше тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц рождаются обе ножки или одна. Родовая опухоль располагается на предлежащей ягодице или ножках (ножке). Остальные моменты механизма родов протекают аналогично таковым при ягодичных предлежаниях.
Ведение родов
Роды при тазовом предлежании стоят на грани между физиологическими и патологическими. Возникновение различной патологии при родах в тазовом предлежании накладывает большую ответственность на врачей как женской консультации, так и родильного дома.
В период раскрытия, пока не излились воды, опасности ни для матери, ни для плода нет. С профилактической целью для предупреждения излития вод и выпадения пуповины целесообразно введение через каждые 4–6 ч кольпейринтера, который остается во влагалище на протяжении первого периода родов. После излития околоплодных вод производят влагалищное исследование и проводят профилактику гипоксии плода. В период изгнания с момента прорезывания ягодиц опасность гипоксии плода возрастает. Во время врезывания ягодиц роженицу укладывают на поперечную кровать и во время потуг просят ее прижимать ноги к животу (уменьшение угла наклонения таза приводит к более легкому прохождению головки через таз). После прорезывания ягодиц необходимо оказать акушерское (ручное) пособие по Цовьянову или по классическому способу.
Ручное пособие по Цовьянову
При чистом ягодичном предлежании начинают оказывать ручное пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц, которые захватывают руками с таким расчетом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук были расположены на поверхности крестца. В процессе рождения туловища необходимо, чтобы ножки плода все время были прижаты к его брюшной стенке (для предупреждения запрокидывания ручек). Это достигается тем, что врач постепенно продвигает свои руки к половой щели роженицы. Такой прием предотвращает выпадение ножек и запрокидывание за головку ручек плода. Последующие потуги способствуют рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. Поперечник плода, пройдя один из косых размеров в выходе таза, устанавливается в прямом размере. Врач, удерживая ягодицы, направляет их несколько на себя, чтобы без осложнений из-под лонной дуги могла родиться передняя ручка. Приподнимая плод кверху, освобождают из крестцовой впадины заднюю ручку. Дальнейшим направлением плода на себя и вверх освобождают головку без какого-либо затруднения или вмешательства.
Метод ручного пособия при смешанном (полном) ягодичном предлежании
Начинают применять с момента рождения плода до нижних углов лопаток, после чего освобождают ручки и головку по правилам классического ручного пособия.
Метод ручного пособия при ножных предлежаниях
Заключается в том, чтобы не допустить преждевременного рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева путем длительного удержания ножек в согнутом состоянии. При этом искусственно образуется смешанное ягодичное предлежание. Удержание ножек следует проводить до полного раскрытия маточного зева. Благодаря хорошей подготовленности родовых путей ягодицами плод обычно рождается без затруднений. С профилактической целью в начале периода изгнания подкожно вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, а затем дают эфирный наркоз (во избежание спазма маточного зева). Роды при тазовом предлежании могут привести (при осложнении рождения ручек или головки) к гибели плода от внутричерепной травмы. У матери могут быть разрывы промежности.
