Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Лечение такой формы патологии производится только в стационаре и сводится к антибиотикотерапии, интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Первостепенную важность в лечении имеет удаление очага инфекции.

Лечение нeвынашивания беременности

Лечение невынашивания беременности будет эффективным, если обследование супружеской пары будет тщательным, причем еще до зачатия, потому что часто при беременности невозможно выявить причину ее прерывания. Обследование супругов до наступления беременности проводят не только для выяснения причины самопроизвольных абортов, но и для того, чтобы оценить функциональное состояние репродуктивной системы обоих супругов и провести реабилитационные лечебно-профилактические мероприятия для исключения повторного невынашивания. Опрос женщины должен быть тщательным, включая подробные сведения даже о давно перенесенных заболеваниях, особенности менструального цикла. Только целая картина, включающая данные анамнеза, общего осмотра (характер телосложения, тип оволосения) и результаты гинекологического исследования могут указать на причины невынашивания беременности. Сегодня разработаны многочисленные тесты функциональной диагностики, проводится бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки. Благодаря современному уровню медицины прерывание беременности, особенно в повторном случае, можно предотвратить.

Подготовка к беременности обязательно предполагает лечебно-профилактические мероприятия, которые направлены на нормализацию гормонального статуса женщины, состояния репродуктивной системы супругов, полное избавление от патогенных инфекционных агентов, лечение хронически вялотекущих инфекционных заболеваний. Если ставится диагноз «истмико-цервикальная недостаточность», то показано оперативное вмешательство – производится пластика шейки матки.

Контроль над протеканием беременности является обязательным даже вне патологии.

В первом триместре беременности, чтобы первично оценить степень развития плодного яйца, проводится УЗИ, при угрозе прерывания и просто для перестраховки ставится ряд функциональных проб и тестов (определяют базальную температуру, содержание в моче хорионического гонадотропина, 17-кетостероидов в динамике и др.).

Во втором триместре также проводится ультразвуковое исследование, исследуют сократительную деятельность матки. Если имеет место привычное невынашивание беременности, то осуществляется контроль за состоянием шейки матки. Это позволяет своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность.

Если есть угроза прерывания беременности, то желательно стационарное наблюдение за роженицей в диагностических центрах, специализированных отделениях. При отсутствии возможности госпитализации ее может заменить «стационар» в домашних условиях. Таких беременных нужно оградить от физической нагрузки; показан максимальный душевный и эмоциональный покой, им выдается больничный лист на довольно длительный срок. Для лечения применяются седативные препараты (валериана, пустырник), спазмолитики (но-шпа, магния сульфат, папаверин). Если есть необходимость, в первые 3 месяца беременности назначают гормональные препараты (хорионический гонадотропин, микрофоллин, туринал, дексаметазон), иммунотерапию. Наряду с этим используются альтернативные методы лечения: иглорефлексотерапия, электроаналгезия, эндоназальная гальванизация. Во втором и третьем триместрах беременности (при угрозе выкидыша) используются препараты, расслабляющие мускулатуру матки, – спазмолитики (магния сульфат, индометацин). Помимо лекарственных препаратов, ослабить тонус матки можно, применив иглорефлексотерапию, электрорелаксацию матки. Если привычное невынашивание беременности обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью, то во втором триместре беременности проводится оперативное вмешательство – сужение внутреннего зева, ушивание наружного зева шейки матки (последнее применяется реже).

Лечение угрожающего аборта. Необходимы соблюдение постельного режима, спазмолитики, успокоительные средства. Беременным после 18 недель назначают бета-адреномиметики (гинипрал, партусистен). Если лабораторные исследования подтвердили избыток андрогенов, то назначаются кортикостероидные препараты (дексаметазон). При недостаточности гормона желтого тела (что тоже должно быть подтверждено соответствующими исследованиями) назначают лекарственные средства на основе прогестерона.

Перенашивание беременности

Переношенная беременность– важная проблема, стоящая перед современным акушерством. Подробное изучение этой патологии имеет важное диагностическое значение, так как часто она приводит к осложнениям родов. Отмечаются высокие цифры детской смертности при запоздалом рождении. Подробно эту патологию изучил Беллентайн, а затем Рунге. Они же сформулировали признаки перезрелости у переношенного ребенка, и по авторам этот комплекс признаков назван синдромом Беллентайна – Рунге.

Очень многие женщины ошибочно полагают, что недоношенная беременность опаснее переношенной. На самом деле переношенная беременность может принести много проблем как ребенку, так и его матери.

Перенашивание беременности– это несвоевременное (запоздалое) развитие активной родовой деятельности, когда беременность длится более 42 недель. При этой патологии часто нарушается сократительная активность матки. В результате этого число оперативных вмешательств растет, возрастает и перинатальная смертность.

Принято классифицировать переношенную беременность на:

1) истинную, т. е. биологическое перенашивание беременности;

2) ложное перенашивание, или пролонгированную беременность. Рассматривается как вариант нормы, такое перенашивание вреда для плода не несет, а способствует лишь его дозреванию.

При биологическом перенашивании ребенок появляется на свет с признаками перезрелости, как правило, это состояние представляет для него опасность. Признаки переношенности: уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, уплотнение костей черепа, узкие швы и роднички, «банные» стопы и ладони, длинные ногти пальцев рук, сухая шелушащаяся дряблая кожа. Рождение такого ребенка задерживается на 10–14 дней после нормального ожидаемого срока родов (290–294 дня). При истинном перенашивании наблюдаются патологические изменения со стороны плаценты (жировое перерождение плаценты, петрификация). Плод, как правило, крупный.

Некоторые авторы предлагают следующие критерии оценки перезрелости плода:

I степень. Ребенок рождается сухим, кожные покровы нормального цвета. Слабо выражена сыровидная смазка. Светлые околоплодные воды, несколько уменьшены в количестве. В целом состояние ребенка не вызывает опасений.

II степень. Сухость кожи выражена гораздо сильнее. Смазки практически нет. Околоплодные воды, а также кожные покровы новорожденного окрашены в зеленый цвет. Перинатальная смертность новорожденных достаточно высока.

III степень. Околоплодные воды, а также кожа и ногти новорожденного имеют желтый цвет. Это показатель серьезной гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.

Переношенная беременность, как и любое патологическое явление, может быть вызвана определенными причинами и развиваться на определенном неблагоприятном фоне.

Перенашивание беременности могут спровоцировать аборты, воспалительные заболевания внутренних органов. Эти процессы могут неблагоприятно повлиять на функциональное состояние матки, а также привести к эндокринным нарушениям. Эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, тяжелые токсикозы беременности, генетическая предрасположенность, патология ЦНС, психические травмы – все это часто приводит к перенашиванию. Важно отметить, что у беременных в первый раз, а особенно в критическом (слишком молодом или слишком позднем) возрасте, перенашивание наблюдается чаще.

Важная роль в развитии данной патологии отводится состоянию плаценты и самого плода. Фетоплацентарная недостаточность может стать причиной позднего развития родовой деятельности. Плод перезревает, ему требуется большее количество кислорода, постепенно снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородному голоданию. В это же время возникает патология в плаценте, связанная или с повышенным отложением солей кальция (петрификация), или с ее жировым перерождением. Таким образом, возникает следующая неблагоприятная ситуация: плод находится в условиях гипоксии (т. е. недостатка кислорода), а патологические изменения в плаценте не облегчают доставку кислорода тканям плода, а лишь усугубляют положение. По этому принципу формируется замкнутый круг патологических явлений, которые свойственны переношенной беременности. Не исключено, что перенашивание беременности может развиться и при специфическом заболевании плода. Об этом свидетельствует то, что частота пороков развития у переношенных детей в 3 раза выше, чем при беременности, закончившейся в ожидаемый срок. Причем доминируют аномалии развития центральной нервной системы (анэнцефалия – отсутствие развития головного мозга, гидроцефалия – водянка, микроцефалия – уменьшение головного мозга), болезнь Дауна, поликистоз почек.

Факторы риска, которые могут привести к перенашиванию беременности:

1) привычное невынашивание беременности;

2) грубые нарушения структуры и функции яичников;

3) угроза прерывания текущей беременности;

4) гормонотерапия;

5) наличие в анамнезе перенашивания беременности;

6) предшествующее рождение ребенка с повышенной массой тела (более 4 кг);

7) экстремальный возраст беременной (слишком ранний либо пожилой);

8) сопутствующая патология любых органов и систем может осложнить течение любой беременности;

9) поздний гестоз;

10) тазовое положение ребенка;

11) малоподвижный образ жизни женщины как до, так и в течение беременности.

Так как клинические признаки переношенной беременности не очень сильно выражены, диагностика этого состояния несколько затруднена. Если возникает истинное перенашивание беременности, то отмечается отсутствие увеличения веса беременной или даже его снижение более чем на 1 кг. Количество околоплодных вод снижается, следовательно, уменьшается окружность живота на 5—10 см, тургор кожи снижается; возможны зеленое окрашивание околоплодных вод; выделение молока, а не молозива; изменение частоты и ритма сердечных тонов плода; незрелость шейки матки; повышенная масса плода, уплотнение костей черепа, узкие роднички и швы. При мнимом перенашивании отмечается только большой размер плода.

Роды при переношенной беременности часто протекают с различными осложнениями; аномалией родовой деятельности, роды могут принять затяжной характер, плод в результате крупных размеров может появиться на свет с родовыми травмами, а в результате гипоксии дети часто рождаются с патологией различных органов и систем. Развитию кислородного голодания способствует пониженное функционирование надпочечников плода, а более зрелая центральная нервная система тонко реагирует на гипоксию и усугубляет ее.

Диагностика переношенной беременности

Такой диагноз ставят, опираясь на:

1) данные анамнеза (учитываются день последней менструации, дата первого шевеления плода, срок беременности по данным УЗИ);

2) данные объективного обследования (плотность костей черепа, уменьшение окружности живота роженицы, состояние сердечной деятельности плода, уменьшение двигательной активности плода);

3) данные других методов исследования. С этой целью используются следующие методы.

Кардиотокография

Это метод исследования функционирования сердца плода. С помощью специальных датчиков регистрируются и записываются на ленту амплитуда сердцебиений плода и количество сократительных движений матки. Известна средняя частота сердцебиений при нормальном протекании беременности, она составляет от 110 до 160 уд./мин. Уменьшение или увеличение этих цифр свидетельствуют об отклонении от нормы, а значит, об ухудшении состояния плода.

Фонокардиография

С помощью этого метода можно косвенно судить о состоянии перезрелого плода. Доказано, что количество амниотической жидкости максимально в 38 недель беременности, а затем ее количество идет на спад (уменьшается примерно на 145 мл за 1 неделю). Когда количество амниотической жидкости значительно уменьшается, то это свидетельство перенашивания беременности.

УЗИ и допплерометрия

Ультразвуковое исследование настолько себя зарекомендовало, что без него сегодня не обходится ни одна клиника. В акушерстве при ультразвуковом исследовании у рожениц с истинным перенашиванием беременности обнаруживают снижение толщины плаценты, уменьшение околоплодных вод, крупные размеры плода, уплотнение костей черепа, обнаружение петрификации в плаценте. Важную роль в диагностике переношенной беременности имеет определение интенсивности кровотока в сосудах пуповины, плаценты, а также в маточных артериях и сосудах головного мозга ребенка. Это исследование имеет название допплерометрия.

Амниоскопия

Это исследование околоплодных вод. Цервикальная амниоскопия используется на последних сроках беременности, суть ее в том, что специальный прибор вводится в шейку матки, и благодаря ему можно увидеть воды, окружающие плод. Если воды имеют зеленый цвет, то это означает, что выделяется меконий – первородный кал, а это является признаком перезрелости плода. Амниоскопию невозможно применить в том случае, если шейка матки не пропускает этот прибор, т. е. матка недостаточно подготовлена к родам.

На переношенную беременность указывают следующие моменты:

1) уменьшенное количество околоплодных вод;

2) выявление мекония;

3) уменьшение или отсутствие сыровидной смазки;

4) характеристика степени отслаиваемости оболочек нижней части плодного пузыря от стенки матки.

Это показатель готовности женского организма к наступлению родов. Если произошла отслойка не менее чем на 4 см, то роды наступают не позднее 48 ч.

Лабораторное исследование анализов

Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет не только распознать явление перенашивания беременности, но и оценить функциональное состояние как плода, так и плаценты.

Еще применяют лабораторное исследование – выделение гормона эстриола в моче беременной женщины. При условии выделения эстриола с мочой в количестве 41,62 мкмоль/сутки и выше состояние плода характеризуется как хорошее, прогноз дальнейшей беременности и последующих родов благоприятен. При снижении уровня эстриола до 13,87 мкмоль/сутки состояние плода подвергается опасности; а уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки свидетельствует о внутриутробной гибели плода.

Срок беременности и родовспоможения определяется по нескольким признакам:

1) по дате последнего наступления менструации (280 дней);

2) по оплодотворению (268–275 дней);

3) по овуляции (266 дней);

4) по первому обращению в женскую консультацию;

5) по первому шевелению;

6) по специально разработанным формулам Жорданиа, Скульского;

7) по данным ультразвукового исследования.

При проведении акушерского обследования женщины с истинным перенашиванием беременности выявляются:

1) явление дегидратации – уменьшение объема живота после 290-го дня на 5—10 см;

2) снижение тургора кожи роженицы;

3) уменьшение массы тела беременной на 1 кг или более;

4) изменение лонно-мечевидного расстояния. При доношенной беременности это расстояние составляет 34 см, при истинной переношенной беременности—36 см; а при пролонгированной беременности – 35 см;

5) выделение на завершающих этапах беременности из молочных желез молока, а не молозива;

6) часто отмечается наличие «незрелой» шейки матки.

Уменьшение количества околоплодных вод приводит к уплотнению матки, к ограничению подвижности плода; при влагалищном исследовании отмечаются повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков. Косвенно на наличие перенашивания беременности указывает изменение аускультативной картины сердечной деятельности плода. При выслушивании определяется изменение характера сердечных тонов (изменение звучности, частоты ритма) – это результат гипоксии плода, плацентарной недостаточности.

Роды при переношенной беременности могут возникнуть самопроизвольно, но бывает, что врачи вынуждены прибегать к возбуждению и активации родовой деятельности, чтобы избежать или хотя бы снизить влияние перенашивания на плод. Особенно часто к родовозбуждению прибегают при ухудшении аускультативной картины сердечной деятельности плода, снижении его двигательной активности.

Консервативные методы родовозбуждения– это электроанальгезия, физиотерапевтические процедуры, акупунктура, т. е. иглоукалывание. Медикаментозные методы– это негормональная подготовка шейки матки к родам в течение 5–7 дней. Если шейка матки недостаточно подготовлена к родовой деятельности, то за несколько дней в стационаре производится ее смягчение с помощью гормонсодержащих гелей. После этого начинается стимулирование сократительной деятельности матки специальными лекарственными препаратами (такими, как окситоцин, питуитрин, динопрост, динопростон).

В настоящее время врачи предпочитают комбинированный метод родовозбуждения, т. е. применяют медикаментозный метод родовозбуждения вкупе с хирургическим, к которому относится амниотомия– прокол плодного пузыря.

Обязательным условием ведения переношенной беременности и родов является четкое наблюдение за сердечной деятельностью плода. Врач акушер-гинеколог, который курирует роды, выслушивает сердцебиение ребенка каждые 15 мин в первом периоде родов, а во втором периоде – после каждой потуги. Параллельно ведется кардиомониторинг, при котором на живот беременной прикрепляется специальный датчик, который регистрирует сердечные сокращения плода. Если врачи предполагают признаки нарастающей гипоксии у плода, то они стараются ускорить родовспоможение. Роды у женщин с переношенной беременностью в осложненных случаях заканчиваются не через естественные родовые пути, а посредством операции кесарева сечения. Эта операция производится при развитии острой гипоксии плода, ослаблении родовой деятельности, при клинически узком тазе и других явлениях. Иногда врачи сразу решают произвести роды оперативным путем – при сочетании перенашивания беременности с крупным плодом, возрастом впервые рожающей женщины старше 30 лет, тазовым предлежанием плода, рубцом на матке.

Перенашивание беременности может сильно навредить плоду. После рождения ребенок может иметь нормальные размеры, а может быть значительно крупнее. Так как кости черепной коробки уплотняются, швы и роднички уменьшаются в размере, то головка плода менее способна к конфигурации при прохождении через родовые пути матери, что может привести к различным родовым травмам. Потребность плода в кислороде значительно возрастает при перенашивании, и плацента не справляется с функцией обеспечения плода кислородом и питательными веществами, гипоксия начинает нарастать. В плаценте при перенашивании снижаются обменные процессы, синтез гормонов, витаминов, возможны патологические дистрофические изменения в ворсинах хориона. Затем нарушаются процессы кровоснабжения и не исключены инфаркты – участки некроза ткани, лишенные кровоснабжения. При длительном перенашивании пуповина становится дряблой. Из-за уменьшения околоплодных вод и изменения их состава ухудшаются условия внутриутробной жизни плода.

Часто переношенная беременность осложняется развивающимся ранним токсикозом и поздним гестозом, угрозой естественного прерывания беременности как на ранних, так и на более поздних этапах беременности. Гипоксия может привести к легочным осложнениям, поражениям центральной нервной системы ребенка, развитию врожденных пороков.

Роды при переношенной беременности также могут протекать с некоторыми осложнениями. При этом могут пострадать как мать, так и ребенок. Наиболее часто встречающиеся осложнения:

1) преждевременное отделение околоплодных вод, после которого наблюдается длительный безводный промежуток, он чреват возможными инфекционными осложнениями;

2) слабость родовой деятельности, так как часто снижена сократительная активность матки;

3) повышается риск развития родовых травм, так как плод, как правило, укрупнен, кости черепа уплотнены, а швы и роднички сужены;

4) асфиксия (удушье) у ребенка при рождении, так как процесс родовспоможения удлинен;

5) возможное кровотечение в раннем послеродовом периоде объясняется нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами тканей родовых путей.

Исследования выявили, что после рождения у детей, родившихся в результате истинного перенашивания беременности, отклонения от нормального развития встречаются в 20–50 % случаев. Асфиксия отмечается почти у половины детей, появившихся на свет. У переношенных часто наблюдаются желтуха, гормональный дисбаланс, нарушения со стороны ЦНС, снижение адаптационных возможностей, они более подвержены инфекционным заболеваниям, так как у этих детей сниженный иммунитет.

Есть научно обоснованные сведения, что дети после переношенной беременности задерживаются и в своем физическом развитии. Стоять, ходить, а иногда и говорить они начинают с опозданием, первые зубы у них прорезываются позже, чем у детей, появившихся на свет в срок.

Аномалии сократительной деятельности матки

Данный вид патологии достаточно часто осложняет течение родов. Даже с сегодняшним уровнем развития медицины нет 100 % безвредных методов профилактики и лечения аномалий родовых сил. А если не предотвратить или не облегчить развитие данной патологии, то и мать, и плод подвергаются опасности. Статистика показывает, что снижение сократительной деятельности матки у рожениц старше 30 лет встречается приблизительно в 2 раза чаще, чем у женщин в возрасте 20 лет.

Чтобы установить наличие аномалий сократительной деятельности матки, необходимо правильно оценить ее тонус и мышечную активность. Если наблюдается неосложненное течение родов, то имеет место ауксотонический эффект, это означает, что тонус матки постепенно нарастает параллельно с развитием активности родового акта.

Вот как в норме нарастает сила сокращения: возникает сокращение в области трубных углов, здесь находится активная зона – водитель ритма, или пейсмейкер. Затем это сокращение направляется сверху вниз, причем по темпу и величине оно уменьшается. Получается, что максимальные по силе и продолжительности сокращения выявляются в области дна матки. Еще при нормально развивающейся родовой активности матки наблюдаются взаимосвязь силы и интенсивности сокращения тела и нижних отделов матки и координированность всех ее отделов. Помимо этого, отдельные фазы маточного цикла имеют каждая свою длительность: начальная фаза и период нарастания силы сокращения матки в несколько раз короче по продолжительности фазы расслабления мышечного слоя матки.

...