Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Энциклопедии
сообщить о нарушении
Текущая страница: 32 (всего у книги 124 страниц)
В случаях выраженного шока, что может указывать на обширное кровоизлияние в стенку матки, даже при полном раскрытии шейки матки производят кесарево сечение, особенно если предлежащая часть расположена высоко.
Предлежание плаценты
Ведение родов зависит не только от вида предлежания плаценты, но и от силы кровотечения и реакции организма на кровопотерю. При профузном кровотечении в начале родов при любом виде предлежания плаценты производят кесарево сечение. При полном (центральном) предлежании плаценты, установленном во время беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также прибегают к кесареву сечению. При частичном предлежании плаценты, хороших схватках, затылочном предлежании плода и раскрытии шейки матки на 2–3 см и более вскрывают плодный пузырь. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, и кровотечение прекращается. В дальнейшем роды обычно протекают физиологически.
Вскрытие плодного пузыря следует производить браншей пулевых щипцов, чтобы не вызвать дальнейшей отслойки плаценты. Если после вскрытия плодного пузыря головка сравнительно быстро не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, следует наложить кожно-головные щипцы по Иванову. К наложенному на головку инструменту (пулевым щипцам, окончатым щипцам и др.) подвешивают через блок груз массой 300–400 г. Механизм действия кожно-головных щипцов заключается не столько в тяге за головку, сколько в придавливании предлежащей плаценты к нижнему сегменту матки и рефлекторном усилении родовой деятельности. Инструмент может оставаться на головке в течение 6–8 ч. Щипцы следует снять раньше этого срока, если развилась хорошая родовая деятельность и головка опустилась в малый таз. Вместо кожно-головных щипцов при описанной ситуации можно произвести вакуум-стимуляцию, которая заключается в наложении на головку чашечки вакуум-экстрактора и подвешивании к ней через блок груза в 200 г. При этом номер чашечки выбирают в зависимости от степени раскрытия шейки матки. Отрицательное давление под чашечкой поддерживается на уровне 300 мм рт. ст.
При тазовом предлежании плода и подвижной предлежащей части можно попытаться (осторожно!) произвести низведение ножки и подвешивание к ней груза в 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки противопоказана.
...
Несоблюдение этого правила ведет к разрыву шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент и профузному кровотечению.
Если после вскрытия плодного пузыря головка не опускается и нельзя наложить кожно-головные щипцы или чашечку для вакуумной стимуляции, следует произвести кесарево сечение. Только при отсутствии условий для производства кесарева сечения (например, в отдаленном сельском фельдшерско-акушерском пункте) приходится прибегать к метрейризу. Осуществление его возможно при раскрытии шейки матки на 2–3 см. Метрейринтер, сложенный сигарообразно, вводят в матку внутриамнионально. Наполнив баллон (по типу сообщающихся сосудов) стерильным физиологическим раствором, к нему подвешивают груз в 200 г. Метрейринтер может оставаться в матке не более 6 ч. Извлечение его (если по истечении 6 ч он не родился сам) должно производиться в условиях готовности оказать экстренную помощь, если кровотечение будет продолжаться. Если при боковом и краевом предлежании плаценты и неполном раскрытии шейки матки (на 4–5 см) плод мертв или нежизнеспособен вследствие глубокой недоношенности, можно произвести поворот плода на ножку при неполном раскрытии шейки (по Брекстону – Гиксу). В настоящее время эта операция почти не применяется. Сразу после рождения плода следует подкожно ввести 2 мл питуитрина или окситоцина или 1 мл метилэргометрина и выпустить мочу с помощью катетера. Если кровотечения нет, врач имеет право выждать 30–40 мин до самопроизвольного рождения последа. Если же этот срок истек или кровопотеря превысила физиологическую (250 мл), необходимо приступить к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок полости матки под эфирным наркозом. При самопроизвольном рождении последа осмотр его производится особенно внимательно. При малейшем сомнении в его целости показано ручное обследование матки под эфирным наркозом. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производится во всех случаях предлежания плаценты. В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение. При этом следует помнить, что тело матки может сократиться хорошо, а перешеек остается в гипотоническом состоянии. В случаях гипотонического кровотечения проводятся мероприятия по его остановке.
Кровотечения в третьем периоде родов
Они могут быть обусловлены травмой мягких тканей родовых путей (шейки матки, промежности, тканей в области клитора), нарушением отделения плаценты от стенок матки и выделения ее из матки (задержкой в матке отделившейся плаценты, гипотонией матки, ущемлением плаценты и ее частей в матке, плотным прикреплением или приращением плаценты).
Клиника и диагноз. Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками:
1) возникает сразу после рождения плода;
2) несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
3) введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Диагностика кровотечения, возникшего в результате травмы мягких тканей родовых путей, осуществляется путем осмотра наружных половых органов, исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища. При задержке выделения уже отделившегося последа применяют приемы Абуладзе, Креде – Лазаревича, Гентера и др.
Лечение. Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после отделения и выделения последа. Эти мероприятия проводятся в такой последовательности:
1) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера;
2) наружный массаж матки; внутримышечное введение сокращающих матку средств (1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина, 1 мл (5 ЕД) питуитрина или окситоцина). Перечисленные средства можно также вводить внутривенно (в тех же или половинных дозах в смеси с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы);
3) выделение последа по Креде – Лазаревичу без наркоза и под наркозом;
4) ручное отделение и выделение последа.
При обильном кровотечении нередко приходится сразу приступать к ручному отделению последа.
...
Швы на разрывы мягких родовых путей могут быть наложены только после выделения последа.
При истинном приращении плаценты (частичном или полном) необходимо отказаться от внутриматочных манипуляций (из-за опасности перфорации матки) и срочно произвести ампутацию или экстирпацию матки. Предварительно применяют гемостатические средства (окситоцин – 3–5 ЕД, питуитрин или гифотоцин – 3 ЕД внутримышечно), переливание крови. Роженица в последовом периоде нетранспортабельна; помощь должна быть оказана на месте.
Профилактика. Кровотечение в последовом периоде всегда возможно у рожениц, в анамнезе которых имеются частые, особенно осложненные, аборты, воспалительные заболевания половых органов, а также у рожениц с инфантилизмом, многоводием, многоплодием, токсикозами второй половины беременности, слабостью родовой деятельности, переношенной беременностью. Для предупреждения кровотечения рекомендуется:
1) введение сокращающих матку средств в момент прорезывания головки или рождения переднего плечика: внутривенное введение 1 мл метилэргометрина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное введение 0,5 мл (2,5 ЕД) окситоцина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное капельное введение раствора окситоцина, приготовленного из расчета 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Внутривенное вливание можно заменить внутримышечным введением 1 мл одного из названных средств или 1 мл маммофизина;
2) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера сразу же после рождения плода;
3) тяжесть на живот при многоводии, многоплодии, крупном плоде.
Задержка отделения плацентыпроисходит при гипотонии матки, интимном прикреплении или приращении плаценты.
Клиника и диагноз. В течение длительного времени не происходит отделения плаценты от матки, отсутствуют признаки отделения плаценты и наружное кровотечение.
Лечение. Через 30 мин после рождения ребенка начинают вводить сокращающие матку средства: окситоцин капельно внутривенно (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту), дробные дозы питуитрина (по 0,5 мл через 15 мин 4 раза). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение часа следует прибегнуть к ручному отделению плаценты. Если установлено приращение плаценты, необходимо произвести чревосечение и надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки без придатков.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Могут быть обусловлены:
1) задержкой части плаценты в полости матки;
2) гипотонией или атонией матки;
3) гипо– и афибриногенемией;
4) разрывом матки.
Клиника и диагноз. Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипотония матки. Атония матки – чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь часто вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.
...
Общее состояние родильницы при кровотечении прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.
Если кровотечение будет продолжаться, быстро разовьется коллапс и может наступить смерть.
При гипо– и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.
Лечение. При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина. При гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия, направленные на усиление ее сокращения:
1) опорожнение мочевого пузыря катетером;
2) введение сокращающих матку средств;
3) легкий массаж матки через брюшные покровы;
4) лед на низ живота.
Все перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем (если кровотечение не прекратилось) производят:
5) прижатие аорты кулаком или пальцами по Бирюкову;
6) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;
7) наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по Лосицкой;
8) введение в нижнюю треть влагалища тампона, смоченного эфиром;
9) электротонизацию матки с помощью индукционного тока. При наружном расположении электродов (на области матки и крестца) электротонизация осуществляется разрядом конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении электродов – 1000 В (время разряда – 0,01 с);
10) чревосечение для перевязки магистральных сосудов матки: маточных артерий – несколько выше внутреннего зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные связки яичника), артерий круглых связок – с обеих сторон. При отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
В случае предлежания плаценты или низкого ее расположения, а также при разрывах шейки матки показана экстирпация матки. Прикрепление плаценты в теле матки требует проведения такой операции, как надвлагалищная ампутация матки.
Методы лечения кровотечений, связанных с гипо– и афибриногенемией:
1) внутривенное введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5 %-ном растворе глюкозы (основной метод);
2) переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от донора;
3) переливание сухой плазмы, растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4–5 флаконов, т. е. до 1 л;
4) внутривенное капельное вливание 50—100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты для устранения фибринолиза;
5) внутривенное капельное введение 10–20 мл 1%-ного раствора протаминсульфата.
Роды при многоводии
Роды при многоводии часто осложняются слабостью родовых сил в первом, втором и третьем периодах родов из-за перерастяжения матки. При быстром излитии околоплодных вод возможны выпадение петель пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты. При многоводии нередко отмечается страдание плода, связанное либо с гипоксией вследствие осложненного течения родового акта, либо с аномалией развития. Ведение родов выжидательное. В первом периоде родов рекомендуется вскрыть напряженный плодный пузырь при неполном раскрытии маточного зева (на 3–4 см). Воды необходимо выпустить медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки. Во избежание быстрого излития вод оболочки плодного пузыря лучше вскрыть не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева. При слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят мероприятия по профилактике кровотечения в последовом периоде.
Роды при маловодии
Течение родов затяжное, так как схватки обычно очень болезненны и малоэффективны. Часто наблюдаются внутриутробная гипоксия, патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах. При ведении родов для ускорения их и уменьшения болезненности вскрывают плодный пузырь, назначают стимулирующую и обезболивающую роды терапию, проводят профилактику и лечение гипоксии плода (триада Николаева, введение щелочных растворов, галаскорбина, сигетина, кокарбоксилазы).
Запоздалые роды
Запоздалыми называются роды при перенашивании беременности.
Диагноз перенашивания во время родов устанавливается на основании вычисления срока беременности по дате последней менструации, первого шевеления плода, первой явки беременной в женскую консультацию и объективных данных, таких, как плотность головки, желто-зеленое окрашивание околоплодных вод (по результатам амниоскопии и по визуальным данным после излития). Подтверждается диагноз перенашивания после родов. У родившегося ребенка плотные кости черепа, узкие швы и роднички, ногти, выступающие за ногтевые фаланги, сухость кожи, мацерация, отсутствие сыровидной смазки, крупные размеры (не всегда). В плаценте находят участки петрификации.
...
При запоздалых родах наблюдается высокая перинатальная смертность.
Страданию плода во время и после родов способствуют следующие факторы:
1) хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода;
2) большая чувствительность к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы;
3) пониженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков;
4) нередко крупные размеры плода;
5) плацентарная недостаточность вследствие деструктивных изменений в плаценте.
Течение родов характеризуется большим числом осложнений. К ним относятся слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, затяжное течение родов, гипоксия плода и родовая травма. У многих женщин при перенашивании беременности роды приходится вызывать искусственно. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде чаще, чем при своевременных родах, возникает гипотоническое кровотечение.
В первом периоде родов, если они не вызваны искусственно, роженицам для профилактики развития слабости родовых сил вводят эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый комплекс. При выявлении слабости родовых сил принимают соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. При ведении запоздалых родов необходимы систематические мероприятия по профилактике гипоксии плода по Николаеву, введение сигетина, кокарбоксилазы и 5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия. Если в первом периоде родов выявляются признаки страдания плода, особенно если имеются осложнения со стороны роженицы (пожилой возраст первородящей, узкий таз, отягощенный акушерский анамнез и т. д.), следует производить кесарево сечение. Во втором периоде родов из-за слабости родовых сил, гипоксии плода нередко прибегают к вакуумной экстракции плода, наложению акушерских щипцов, извлечению плода за тазовый конец. В третьем периоде родов необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику гипотонического кровотечения.
Роды при патологических изменениях половых органов
При недоразвитии половых органов (инфантилизме, гипоплазии) во время родов часто возникает слабость родовой деятельности, повышается опасность инфицирования и развития гипоксии плода. В последовом и послеродовом периодах возможно гипотоническое кровотечение. Требуется тщательное наблюдение для предупреждения и своевременного лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, гипотонических кровотечений.
Перегородки влагалищамогут быть врожденными (при двойной или двурогой матке) и приобретенными (рубцовые изменения после дифтерии, химического ожога), продольными или поперечными. Во время родов влагалищные перегородки иногда являются препятствием к продвижению предлежащей части. Обычно достаточно рассечь перегородку, чтобы ликвидировать препятствие. При возникновении кровотечения из пересеченной перегородки накладывают швы (после рождения плода).
...
Если имеется резкое сужение влагалища, роды через естественные пути невозможны, возникают показания к абдоминальному кесареву сечению.
При двойной маткероды протекают без существенных осложнений и не требуют специальных мероприятий.
Иногда в родах развивается эндометрит. Инфицированию матки и ее содержимого во время родов способствуют длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое расположение плаценты, частые влагалищные исследования без тщательного соблюдения правил асептики, наличие гнойничковых заболеваний у роженицы. При эндометрите наблюдаются повышение температуры тела до 38 °C и выше, частый, иногда превышающий нормативы для данной температуры пульс (110–120 ударов в минуту), озноб, из половых путей появляются гноевидные выделения с неприятным запахом. Общее состояние роженицы может оставаться удовлетворительным или ухудшается. В крови наблюдается лейкоцитоз. Эндометрит способствует более выраженной слабости родовых сил. Обычно после рождения плода и последа температура снижается, общее состояние улучшается, весь послеродовой период протекает нормально. В некоторых случаях, особенно при тяжелых патологических процессах в родах и нерациональном их ведении, эндометрит в родах переходит в послеродовом периоде в то или иное послеродовое инфекционное заболевание. Эндометрит в родах повышает процент мертворождаемости и смертности новорожденных. Лечение эндометрита состоит в назначении при первых признаках заболевания антибиотиков, сердечных средств. Различными методами (в зависимости от акушерской ситуации) следует стремиться к ускорению родов: в первом периоде показана медикаментозная активизация родовых сил, во втором – извлечение плода (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение за тазовый конец). При мертвом плоде и наличии условий показана перфорация головки.
При фибромиоме матки, если узлы мелкие и их немного, роды протекают без осложнений. Через естественные родовые пути роды могут происходить и при более крупных узлах фибромиомы, расположенных в теле матки.
Но в подобной ситуации роды нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовых сил, нарушением процесса отслойки плаценты, гипотоническим кровотечением, субинволюцией матки. При локализации в области нижнего сегмента матки большого фиброматозного узла, препятствующего самопроизвольному родоразрешению, показана операция кесарева сечения с последующей энуклеацией фиброматозного узла или удалением матки (если в ней множество фиброматозных узлов).
...
В послеродовом периоде показания к чревосечению могут возникнуть при некрозе и инфицировании опухоли.
Роды при раке маткичасто протекают с осложнениями, такими, как несвоевременное излитие околоплодных вод, эндометрит, гипоксия и внутриутробная гибель плода, разрывы шейки и нижнего сегмента матки, кровотечение, общая септическая инфекция и др.
Роды при опухолях и опухолевидных образованиях яичников(кистах и кистомах) нередко протекают без особенностей. Однако в процессе родов и после их окончания возможно перекручивание ножки опухоли, что требует хирургического вмешательства. Затрудненное продвижение плода наблюдается при расположении малоподвижной и значительных размеров опухоли в малом тазе. В случаях ущемления опухоли в малом тазе во время родов прибегают к кесареву сечению и удалению ее.
Роды при узком тазе
Различают анатомически и функционально узкий таз.
Анатомически узкий таз
Таз считается анатомически узким, если хотя бы один из размеров его по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Классифицируют узкие тазы по форме и степени сужения. Наиболее часто встречающимися формами сужения таза являются общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический и общесуженный плоский таз. О степени сужения судят по величине истинной конъюгаты, которую вычисляют по измеренным наружной и диагональной конъюгатам. Различают 4 степени сужения таза:
I степень сужения – истинная конъюгата меньше 11 см и не ниже 9 см. При этой степени сужения таза роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако встречаются затруднения, особенно при конъюгате, приближающейся к 9 см.
II степень сужения – истинная конъюгата колеблется от 9 до 7,5 см. При этой степени сужения роды доношенным плодом возможны при хорошей родовой деятельности и конфигурации головки, но нередко возникают затруднения и препятствия, являющиеся показаниями к оперативному родоразрешению.
III степень сужения – истинная конъюгата 7,5–6,5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод через естественные родовые пути удается только при помощи плодоразрушающих операций. Сохранить жизнь ребенку можно только путем кесарева сечения.
IV степень сужения – истинная конъюгата 6,5 см и меньше. Родоразрешение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодоразрушающих операций: таз настолько узок, что нельзя извлечь плод по частям. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение (абсолютно узкий таз).
При определении степени сужения таза следует учитывать толщину костей, которая определяется по объему запястья (индекс Соловьева). При индексе, равном 14 см и менее, степень сужения будет меньше вычисленной, а при индексе более 16 см она будет больше.
Общеравномерносуженный таз
Характеризуется равномерным уменьшением всех размеров и встречается чаще у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Если такой таз оказывает некоторое препятствие рождающейся головке, то механизм родов отличается от нормального тем, что головка сгибается, вступая во вход в таз в одном из косых размеров, и максимально сгибается, проходя плоскость узкой части полости малого таза. Малый родничок вследствие максимального сгибания головки приближается к проводной оси таза. Вторая особенность механизма родов заключается в том, что стреловидный шов всегда располагается в одном из косых размеров входа. Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лонного угла. Поэтому головка сильно отклоняется в сторону промежности, ее ткани сильнее растягиваются, если не оказать необходимой помощи, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка (выраженная долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка образуется значительная родовая опухоль.
Диагноз. Устанавливается на основании определения телосложения женщины, измерения размеров таза и крестцового ромба (вертикальные и горизонтальные размеры равномерно уменьшены), характерного механизма родов, определяемого при влагалищном исследовании.
...
После родов диагноз может быть подтвержден по долихоцефалической форме головки и расположению родовой опухоли в области малого родничка.
Простой плоский таз
Весь крестец приближен к симфизу, в связи с этим уменьшены все прямые размеры малого таза.
Характерные особенности механизма родов:
1) головка вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере;
2) происходит умеренное разгибание головки (малый и большой роднички располагаются на одном уровне);
3) наблюдается асинклитическое вставление головки (переднетеменное, заднетеменное). Более благоприятен для родов передний асинклитизм. Нередко все плоскости малого таза головка проходит стреловидным швом в поперечном размере. Такое состояние называется средним и низким поперечным стоянием головки; нередко оно диктует необходимость извлечения головки с помощью вакуум-экстрактора или наложения атипичных щипцов.
Диагноз. Ставится на основании измерения размеров таза, осмотра крестцового ромба и механизма родов, характерного для плоского таза. Форма родившейся головки приближается к брахицефалической, родовая опухоль располагается на теменной кости (предлежащей).
Плоскорахитический таз
Встречается у женщин, перенесших рахит, и характеризуется рядом особенностей. Крылья подвздошных костей развернуты; расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum. Крестец уплощен и отклонен кзади, а копчик подвернут кпереди. Иногда на передней поверхности плоского крестца образуется добавочный (ложный) мыс в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может вызвать затруднение продвижения предлежащей части. Размеры выхода малого таза увеличены. Механизм родов при плоскорахитическом тазе вначале характеризуется теми же особенностями, что и при простом плоском тазе. После того как головка пройдет через суженный вход таза, изгнание плода завершается очень быстро, поскольку размеры полости таза нормальные или увеличенные, а выход таза расширен.
...
Иногда после длительного стояния головки во входе в таз наблюдается чрезвычайно быстрое ее прохождение через полость и выход таза.
Если не будет оказана своевременная помощь, может произойти внутричерепное кровоизлияние у плода, а у матери – разрыв промежности вследствие быстрого прорезывания головки через вульварное кольцо. На предлежащей теменной кости родившейся головки обычно располагается выраженная родовая опухоль.
Диагноз. Основывается на указании о перенесенном рахите, выявлении изменений со стороны скелета (выступающих лобных бугров, редких зубов, S-образных ключиц, искривления голеней, позвоночника, грудины), измерении таза (развернутости крыльев, уменьшении наружной и диагональной конъюгат, увеличении размеров выхода, экзостозах).
Общесуженный плоский таз
В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры (особенно прямой размер входа в таз) укорочены больше всего. Общесуженный плоский таз возникает обычно при сочетании двух патологических процессов: инфантилизма и рахита, перенесенного в детстве. Роды протекают по типу, характерному для общеравномерносуженного или плоского таза.
Ведение родов при анатомически узком тазе определяется не только его формой и степенью сужения, но и соотношением размеров таза с размерами плода.
Функционально узкий таз (клинически узкий таз)
Представляет затруднения и препятствия для рождения плода. Функционально узкий таз может быть при анатомическом его сужении, нормальных его размерах и крупном плоде или неправильных (разгибательных) предлежаниях головки.
Клиника и диагноз. Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия его размеров размерам головки плода. Может наблюдаться ряд осложнений:
1) преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, которое иногда сопровождается выпадением пуповины или мелких частей плода;
2) слабость родовых сил, чаще вторичная;
3) затяжные роды;
4) эндометрит в родах;
5) гипоксия и внутричерепная травма плода;
6) разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента;
7) сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей.
Своевременная диагностика функционально узкого таза облегчается, если беременная с анатомическим сужением таза или крупным плодом заблаговременно (за 1/2—2 недели до родов) госпитализируется в родильный дом, где, помимо тщательного обследования, нередко производят пельвиметрию. Определяется также предполагаемая масса плода. При III и IV степени сужения таза наличие функционально узкого таза определяется до начала родов. При I и II степени сужения диагноз клинически узкого таза устанавливается в процессе родов.
Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:
1) длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность;
2) положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой к входу в таз головке;
3) нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плода;
4) появление некоторого перерастяжения нижнего сегмента матки.
Ведение родов при функционально узком тазе определяется не только степенью выраженности несоответствия между размерами таза и головки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степени (практически не встречается) является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым и уменьшенным в размерах плодом невозможны. При III степени сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому также показано кесарево сечение.
