Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 50 (всего у книги 56 страниц)

Следует отметить, что нервы, диаметр которых меньше, чем диаметр нервов пальцев кисти на уровне дистальных межфаланговых суставов, как правило, не способны к восстановлению (репарации). Функция нерва при повреждении восстанавливается лучше, если поврежден либо только двигательный, либо только чувствительный нерв, так как в подобном случае регенерирующие волокна просто врастают в каналец из шванновской оболочки (по 1 мм в день) независимо от функции дистального участка.

Повреждение сухожилий кисти.Если больной не может поднять пораженный палец путем разгибания его в межфаланговом суставе, то это свидетельствует о повреждении сухожилия разгибателя пальцев – его расщепление. Невозможность же согнуть палец против сопротивления в дистальном межфаланговом суставе указывает на расщепление сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Если оно осталось интактным, но нарушено сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе, то следует думать о расщеплении (повреждении) сухожилия поверхностного сгибания пальцев. При перерезке сухожилия длинного сгибателя большого пальца больной лишается возможности согнуть большой палец в межфаланговом суставе. Конечно, возможно первичное сшивание поврежденного сухожилия конец в конец, но последующий спаечный процесс нарушит скольжение сухожилия сгибателя в фиброзном его влагалище, так что за первичным сшиванием сухожилия должна следовать аллотрансплантация сухожилия.

Переломы кисти

Переломы костей запястья.При значительном смещении отломков больные нуждаются только в репозиции отломков. Иммобилизация осуществляется с помощью гипсовой лонгеты, накладываемой на 3—4 нед. Лонгета эта должна полностью захватывать мизинец в состоянии разгибания, если повреждена V пястная кость (например, в результате сильного удара кулаком) и это все, что необходимо в подобных случаях.

Переломы проксимальной фаланги пальца.При этом часто наблюдаются спиралевидные или косые переломы кости. Это связано с ротационной деформацией и, конечно, должно быть исправлено, что достигается лишь при открытой репозиции отломков и их фиксации.

Переломы срединных фаланг пальцев.Отломки должны быть мануально репозированы, после чего накладывается шина из мягкого металла, а пораженный палец фиксируется к соседнему, здоровому пальцу с помощью полоски липкого пластыря. Цель такого лечения – предотвратить ротацию, которая может в последующем помешать пальцу сгибаться.

Переломы терминальных фаланг пальцев кисти.Эти переломы возникают в результате раздавливающей травмы и обычно бывают открытыми. Если же перелом закрытый, то боли и отек тканей могут быть уменьшены трепанацией ногтя (трепанация осуществляется с помощью обычной иглы для подкожных инъекций). Может оказаться необходимой пересадка расщепленных кожных лоскутов с возвышения большого пальца для формирования частично ампутированных кончиков пальцев.

Молоткообразный палец.Кончики пальцев при этом «смотрят» вниз из-за отрыва сухожилия разгибателя пальцев в месте его прикрепления к терминальной фаланге. Если в оторванном сухожилии находится кусочек кости, то срастание происходит лучше. При этом используется пластиковая «шинка для молоткообразного пальца» или деревянная лопаточка-шпатель с прилипающей подкладкой из фетра, которая удерживает терминальную фалангу с помощью бинтовой тесьмы в положении разгибания. Подобное фиксированное положение пальца сохраняется в течение 6 нед. Если все же активное разгибание остается ограниченным, то может понадобиться межфаланговый артродез. Прогноз становится менее благоприятным, если шинирование произведено с опозданием или если пострадавший старше 50 лет.

«Палец егеря»(вальгусное положение большого пальца кисти). Разрыв ульнарной коллатеральной связки в запястно-фаланговом суставе большого пальца обусловлен его очень резким отведением. Почти всегда при этом оба конца связки заворачиваются внутрь сустава, поэтому лечение наилучшим способом осуществляется с помощью операции, при которой разорванная связка сшивается.

Ортопедия и травма

Оксфордский справочник для клиницистов

Переломы костей таза

► Таз можно уподобить доспехам рыцаря: после их повреждения в опасности прежде всего оказывается, «содержимое этих доспехов», и не так уже важна сохранность самих доспехов[I].

В силу кольцевидной структуры таза, при отдельном единственном переломе в нем не требуется иного лечения, кроме нескольких недель постельного режима. Напротив, перелом этого «костного кольца» в двух и более местах делает его (кольцо) нестабильным, что в 25 % случаев представляет собой уже серьезную травму с повреждением внутренних органов, находящихся в этой области. Повреждение таза обычно наблюдается вследствие воздействия сдавливающей силы, например, при автомобильной аварии (60 %). Часто бывают переломы подвздошной и одной из ветвей лобковой кости (с одной или с двух сторон); перелом, проходящий через крестцово-подвздошное сочленение и через ветви лобковой кости, как показано на рис. 43.

Перелом Малъгеня(20 % всех переломов таза и 60 % нестабильных переломов): разрыв тазового кольца и спереди и сзади со смещением центрального отломка (фрагмента), в котором находится тазобедренный сустав.

Ацетабулярный перелом:обычно линия перелома проходит по задней губе вертлужной впадииы или по ее вырезке. Для более точного диагностирования этих переломов необходимо сделать рентгеновский снимок вертлужной впадины в двух косых проекциях под углом в 45 ° или КТ-сканирование.

Лечение:открытая репозиция отломков и реконструкция поверхности вертлужной впадины – это значительно отдаляет начало развития вторичного остеоартрита тазобедренного сустава.

Осложнения.• Кровотечение (например, из внутренней подвздошной артерии). При этом необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, ЦВД и количеством отделяемой мочи. Может понадобиться переливание крови. Уже на ранних стадиях лечения таз следует стянуть специальным «тазовым» ремнем.

Рис. 43. Переломы костей таза.

Оксфордский справочник для клиницистов

• Разрыв мочевого пузыря – может быть как внутри брюшинным, так и внебрюшинным.

• Перфорация влагалища и прямой кишки – может сопровождаться сильным кровотечением; встречается редко.

• Ущемление седалищного нерва – боль при этом носит постоянный характер.

• Разрыв уретры часто в месте соединения предстательной ее части с мембранозной (у мужчин). При этом больной часто не способен к мочеиспусканию, поэтому избегайте повторных просьб к пострадавшему по этому поводу. При ректальном исследовании предстательная железа может быть резко приподнята (в глубь таза), так что до нее нельзя дотянуться пальцем.

Лечение.Купируйте боль и в случае необходимости произведите заместительное переливание крови. Пострадавший немедленно должен быть «подвешен» на тазовых ремнях: он лежит на спине, тканевый тазовый ремень находится под тазом; стягивающая сила ремня направлена кверху и медиально (этим осуществляется компрессия); эти тракции осуществляются весом грузов, подвешенных на шарнирных устройствах над кроватью пострадавшего; тракционные грузы прикрепляются также и к ногам.

Если вы подозреваете разрыв уретры, вставьте надлобковый катетер и вызовите консультанта-уролога. Если в мочевом пузыре обнаруживается малое количество мочи, то резонно предположить разрыв мочевого пузыря. В таком случае также крайне желательна помощь специалиста. Может оказаться необходимой цистограмма (мочевого пузыря). Избегайте вставлять уретральный катетер: при этом легко можно сделать «ложные ходы».

Повреждения тазобедренного сустава и бедренной кости

Внутрикапсулярные переломывозникают чуть ниже головки бедренной кости. При этом обычно происходят наружная ротация и приведение ноги. Повреждающая сила может быть весьма незначительной, и пострадавший при этом обычно продолжает идти, но с некоторыми трудностями. В связи с тем что медиальная огибающая артерия бедра, васкуляризирующая его головку, проходит как раз по шейке бедра, при ее повреждении может возникнуть ишемический некроз головки бедра, особенно в случае значительного смещения отломков. Почти 20 % ортопедических коек в Великобритании заняты больными с переломами бедренной кости. Частота таких переломов увеличивается (примерно 1:1000 в год у женщин в возрасте 75—84 лет). Смертность при этом достигает 50 %.

Лечебные мероприятия.• Оцените степень нарушения жизненно важных показателей. При наличии шока показаны переливания Haemaccel®, но это может сопровождаться опасностью незаметного развития сердечной недостаточности. Если она возникла – тщательно следите за ЦВД.

• Облегчите пострадавшему боли (например, введением морфина по 8 мг через 4 ч внутримышечно + 12,5 мг метеразина).

• Сделайте пострадавшему рентгеновские снимки тазобедренного сустава; это должны быть высококачественные снимки в боковой проекции; только по ним можно установить диагноз вколоченного перелома или перелома бедренной кости с небольшим смещением.

• Приготовьте пострадавшего к хирургическому вмешательству, для чегс необходимо произвести следующие исследования: клинический анализ крови, исследование крови на содержание мочевины и электролитов, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, исследование крови на индивидуальную совместимость; необходимо, чтобы пострадавший дал согласие на хирургическое вмешательство. Сообщите анестезиологу о любом лекарственном препарате, который получает пострадавший. Уточните для себя все проблемы, касающиеся пострадавшего, до хирургического вмешательства.

• В процессе хирургического вмешательства решается вопрос: если смещение невелико, что следует использовать – фиксацию большим числом «винтов», винты Garden или пластинки со скользящими фиксирующими «гвоздями»? Альтернативой при этом могут быть эксцизия головки бедренной кости и замена ее протезом.

Межвертельные переломы бедренной кости(между большим и малым вертелами). Такие переломы встречаются у представителей более молодой возрастной группы, причем кровоснабжение этого участка хорошее, так что несращение кости бывает редко.

Лечение:вытяжение и постельный режим в течение 3 мес или внутренняя фиксация (например, с помощью металлической пластинки с фиксирующим «гвоздем» или с помощью фиксирующего «винта» Richard).

Перелом диафиза бедренной кости.► Прежде всего следует установить, не произошел ли разрыв бедренной артерии? (Осмотрите _НОГу – _Нет ли явной припухлости, обусловленной гематомой? Проверьте дистальные «пульсы»). Может иметь место также и повреждение седалищного нерва. Проксимальный отломок кости обычно бывает флексирован (сгибание) подвздошно-поясничной мышцей, приведен (аддуктирован) средней ягодичной мышцей и латерально ротирован большой ягодичной мышцей. Нижний же отломок диафиза бедренной кости бывает подтянут кверху сухожилиями, ограничивающими с боков подколенную ямку, и аддуктирован (с латеральной ротацией) мышцами, приводящими бедро.

Лечение:все манипуляции проводятся под анестезией (очень точное сопоставление отломков кости не обязательно). Вытяжение:фиксирующее вытяжение с помощью коленной шины Томаса или скелетное вытяжение, или скользящее вытяжение при бедре, поддерживаемом специальной рамой, либо «cast brace» (гипсовая шина специальной конструкции с шарнирным устройством на уровне колена, что позволяет применять тракционные грузы уже на ранних стадиях лечения). Срастание кости происходит в течение 3—4 мес. Внутри-медуллярная фиксация с помощью фиксирующего гвоздя способствует раннему восстановлению функции.

Переломы мыщелков бедра и суставной площадки верхнего эпифиза большеберцовой кости. Всилу того что это внутрисуставные переломы, требуется очень тщательная реконструкция сустава для того, чтобы уменьшить явления вторичного остеоартрита.

Вывих в тазобедренном суставе кзади.Такие вывихи обычно случаются у лиц, сидящих на переднем сиденье в легковой автомашине, во время столкновения с другим автомобилем; при этом колени ударяются о приборную доску. В подобном случае головку бедренной кости можно нащупать в ягодичной области, нога согнута, приведена и укорочена. Может произойти также повреждение седалищного нерва в месте его разделения в подколенной ямке.

Лечение:вправление производят под анестезией; при этом головку бедренной кости «поднимают» обратно в вертлужную впадину. Вытяжение (примерно в течение 3 нед) способствует заживлению поврежденной капсулы тазобедренного сустава.

Переломовывих в тазобедренном суставе – с. 866.

Повреждения нижней части ноги

Повреждения надколенника.Латеральный вывих может быть результатом удара по боковой поверхности коленного сустава, при этом происходит разрыв медиальной части капсулы сустава и апоневроза четырехглавой мышцы. Обычно это случается у лиц молодого возраста. При осмотре обнаруживается, что больной не может согнуть ногу в коленном суставе. Привычный (хронически повторяющийся) вывих надколенника может быть обусловлен недоразвитием латерального мыщелка бедренной кости. Внезапное же сокращение четырехглавой мышцы может вызвать защемление его в поперечном положении, в то время как воздействие прямо направленной силы может стать причиной множественного «звездообразного» перелома надколенника, при этом он не смещается, а находится, как и следует, в сухожилии четырехглавой мышцы (квадрицепса).

Повреждения коленного сустава.Повреждение коллатеральных связокдовольно часто наблюдается у спортсменов и проявляется воспалительной припухлостью и болезненностью над поврежденной связкой. В таких случаях необходимы покой и прочно фиксирующая повязка. Если же произошел полный разрыв связки, то при вальгусном и варусном напряжении ноги в том случае, когда коленный сустав согнут на 10°, он становится «открытым» (он также бывает «открыт» и в положении разгибания, если порвана одновременно и крестообразная связка).

Разрыв передней крестообразной связки.В типичных случаях это происходит при ударах по большеберцовой кости сзади или при ротационных повреждениях, когда стопа остается прочно стоящей на земле. Признаки следующие: припухлость из-за выпота в полость сустава, гемартроз и положительный «симптом тяги». (Иммобилизуйте ногу пациента, сев на его стопу, колено при этом согнуто на 90 °, ухватитесь за верхнюю часть большеберцовой кости и попытайтесь потянуть ее на себя, т.е. от бедра. Заметьте: возникновение препятствия этому движению заставляет предполагать разрыв зад* ней крестообразной связки, что так часто встречается при автодорожных катастрофах, когда колени сидящего впереди пассажира ударяются о пульт управления.) Не исключено, что обследование больного придется проводить после применения обезболивающих средств. Лечение бывает довольно затруднительным. Назначают постельный режим, поврежденную ногу помещают в гипсовый «цилиндр» на 3 нед, может быть также предпринята попытка «сшить» разорванную связку. Специальные упражнения для четырехглавой мышцы бедра могут предотвратить возникновение в дальнейшем нестабильности сустава.

Нарушения целостности полулунного хряща(менисков коленного сустава). Нарушение целостности медиальной части хряща (по типу «ведерной ручки» – «bucket handle») возникает при скручивающем движении по отношению к согнутому колену (например, при игре в футбол). Сильное же приведение ноги с внутренней ротацией вызывает повреждение латеральной части полулунного хряща (латераль-

Оксфордский справочник для клиницистов

ного мениска). При этом нарушается разгибание в колонном суставе («закрытое на замок, запертое колено») вследствие того, что поврежденная часть мениска смещается и располагается между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Пострадавший может передвигаться лишь на кончиках пальцев стопы. Дотрагивание до сустава болезненно, тест Мак-Марри положительный (с. 777). Если «рукоятка» «ведра» становится на одном из концов свободной (разрыв мениска по типу «клюва попугая»), то движения в коленном суставе скорее становятся излишне свободными, нежели «запертыми».

Лечение:водворение на место поврежденного мениска.

Переломы большеберцовой кости.Довольно часто случаются отрывные переломымежмыщелкового участка кости с повреждением передней крестообразной связки. При этом целесообразно провести скользящее вытяжение или хирургическое вмешательство с «открытым приподнята ем» суставной поверхности. Переломы диафта большеберцовой костиредко бывают со смещением, если только не произошел также перелом и малоберцовой кости. Довольно часто переломы в данной области бывают открытыми, поскольку спереди эти кости прикрываются довольно малым количеством мягких тканей. Если повреждается питающая артерия, то при переломах нижней трети большеберцовой кости может иметь место «несращение».

Лечение.Открытые переломы должны быть «закрыты» как можно быстрее. Репозицию отломков нужно проводить с обезболиванием. Для предупреждения укорочения конечности в кость над местом перелома вводят две или более спицы Штейнманна, они проникают также через пяточную кость и фиксируются или в гипсовой повязке или закрепляются в наружной фиксирующей раме (которая позволяет рано начать движения как в голеностопном, так и в коленном суставах). Может быть применена также и внутренняя фиксация со сдавливающей пластинкой. При изолированном переломе малоберцовой кости может оказаться достаточной просто поддерживающая и фиксирующая повязка.

Повреждение мягких тканей впереди большеберцовой кости.

Большеберцовая кость отличается скудным кровоснабжением, особенно у лиц пожилого возраста, у которых на передней поверхности голени легко образуются рваные и лоскутные раны, например, при ударе о ступеньки (подножки) автобусов. При лечении таких ран важно предупредить развитие натяжения кожи, поэтому лучше не накладывать на них швы, а закрывать полосками пересаживаемой кожи, которые при возникновении припухлости могут быть «ослаблены», т.е. не натянуты. Следует хорошо перевязать рану и носить поддерживающий бандаж. Когда больной лежит, нога должна находиться в приподнятом состоянии. Таким пациентам требуется активное наблюдение для предупреждения инфекции, сильного натяжения в ране и некроза.

Переломы и растяжения в области голеностопного сустава и стопы

Растяжение связок голеностопного сустава.Чаще всего причиной растяжения передней таранно-малоберцовой части латеральной связки голеностопного сустава является подвертывание стопы внутрь.

Признаки: затруднение движения в голеностопном суставе, болезненность при пальпации в области латеральной связки, усиление боли при повертывании стопы внутрь. Рентгенологическое исследование необходимо только для исключения перелома латеральной лодыжки (с. 898), при этом возникает сильная припухлость, больной не может ходить [1, 2]. В подобных случаях бывает достаточно наложить простую фиксирующую повязку с липким пластырем или гипсовую повязку, не доходящую до колена – это в том случае, если припухлость большая. Полный разрыв связки диагностируется с помощью срочного рентгенологического исследования под обезболиванием, в этих случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Растяжение медиальной дельтовидной связки случается редко, а для лечения требуется только фиксирующая повязка с липким пластырем. Пешеходные упражнения под наблюдением методиста и физиотерапевтическое лечение могут существенно помочь больному [3].

Переломы лодыжки и плюсневых костей.При вышеназванных травмах может произойти перелом любой из лодыжек. Резкое ротационное движение нередко служит причиной косого перелома латеральной лодыжки (на рентгенограммах он виден только в боковых проекциях) или проксимального перелома V плюсневой кости (происходит «перелом-отрыв» в результате сокращения короткой малоберцовой мышцы).

Лечение. Показано хирургическое восстановление нормальной длины малоберцовой кости с открытой репозицией отломков и фиксацией лодыжки.

Травматический выворот стопы наружу может повести к перелому обеих лодыжек. Переломы эти отличаются большой нестабильностью и требуют или наложения гипса выше колена (причем колено должно находиться в положении сгибания для ограничения ротации) или внутренней фиксации.

Перелом Дюпюитрена – это спиралевидный перелом малоберцовой кости с разрывом межкостной связки между большеберцовой и малоберцовой костями (тибио-фибулярный диастаз) ± перелом на задней поверхности и в области нижнего эпифиза большеберцовой кости (трехлодыжечный перелом). Если в перелом вовлечено более Ч _у суставной поверхности голеностопного сустава, то показаны открытая репозиция отломков и винтовая их фиксация. Следует избегать нагрузки всей массы тела на поврежденную ногу в течение 7 нед.

Перелом шейки таранной костичасто возникает одновременно с подвывихом в подтаранном суставе после очень резкого дорсально-го сгибания стопы. Этот перелом считается серьезной травмой потому, что может произойти разрыв сосудов, расположенных в тарзальном (таранном) синусе, что в свою очередь приведет к аваску-лярному некрозу тела таранной кости.

Лечение . Производится тщательная репозиция отломков мануальным способом и накладывается гипсовая повязка, удерживающая стопу в состоянии подошвенного сгибания, а отломки – в нужном положении. Если существует опасение, что смещение тела таранной кости повредит заднюю большеберцовую артерию, может понадобиться фиксация с помощью ортопедических дуг (спиц), с наложением гипса на 12 нед.

Переломы пяточной костичасто оказываются двусторонними, они возникают вследствие падения с высоты.

Признаки: припухлость, образование подкожной гематомы, больной не может встать на пятки. ► Очень важно выяснить – не распространяется ли перелом на подтаранный сустав? Если это так, то травму следует считать более серьезной.

Лечение часто консервативное, когда больной лежит, нога должна быть приподнята, пока не пропадет припухлость. Для этого может потребоваться много месяцев, и часто оказывается необходимым подтаранный артродез.

Вывих в середине плюснысопровождается резкими болями и припухлостью в стопе. При этом проксимальная суставная поверхность ладьевидной кости не совпадает с суставной поверхностью таранной кости.

Лечение состоит в ранней ручной репозиции и наложении гипса.

Вывих Лисфранка в первом предплюсно-плюсневом суставе

опасен тем, что может нарушиться кровоснабжение медиальной части стопы.

Маршевый переломИ плюсневой кости возникает в результате слишком продолжительной ходьбы.

Лечение . Гипс накладывается на 6 нед.

При переломах пальцев стопытребуется лишь защитное бинтование.

1 G.De Lacey, 1979, BMJ, і, 1597.

2. P. Simms,1987, BMJ, і, 943.

3. D. Wilson, 1971, BMJ, ii, 269.

Неотложная помощь.Освободите дыхательные пути; если необходимо, наладьте искусственное дыхание; уложите пострадавшего на бок.

► Если зрачки разного размера, это свидетельствует о повышении внутричерепного давления (ВЧД), например, вследствие экстрадуральной гематомы; срочно вызовите неврологическую помощь. Может оказаться необходимой трепанация черепа на стороне расширенного зрачка. Другими признаками повышения ВЧД являются все углубляющаяся кома (хотя может быть промежуток просветления сознания, после которого больной снова входит в кому), повышение артериального давления, замедление пульса, дыхание Чейна—Стокса, апноэ, фиксированные расширенные зрачки (сначала только один зрачок) и эк-стензорная поза (расположение лежащего тела с преобладанием сокращения мышц-разгибателей). Следует попытаться внутривенно струйно в течение 15 мин ввести 20 % раствор маннитола из расчета 5 мл/кг. Необходима помощь анестезиолога, пострадавшего следует поместить в нейрохирургический центр для ургентной КТ и краниотомии. Цель указанных мероприятий сводится к тому, чтобы обеспечить адекватную перфузию мозга кровью и оксигенацию пациента, облегчив тем самым работу нейрохирурга.

Начальные лечебные мероприятия.Ведите тщательную регистрацию состояния пострадавшего. Аккуратно помечайте время.

• Остановите кровотечение. Измерьте артериальное давление. При шоке примените Haemaccel® (с. 838).

• Уточните анамнез: где случилось происшествие? Когда? Каким образом? Имел ли место судорожный припадок? Был ли «светлый» интервал? Употреблял ли пострадавший алкоголь?

• Тщательно осмотрите пострадавшего – нет ли других повреждений? Произведите клинический анализ крови, определите газовый состав крови, содержание алкоголя, мочевины и электролитов.

• Если пострадавший находится в коматозном состоянии, определите степень комы по шкале коматозных состояний (Glasgow).

• Если больной бодрствует, отметьте, что (какое движение) ему труднее всего сделать?

• Оцените степень антеретроградной (потерю памяти со времени травмы) и ретроградной амнезии (потерю памяти в отношении событий, предшествовавших травме); ее степень коррелирует с тяжестью повреждения и она никогда не случается без антеретроградной амнезии [2].

• Обследуйте ЦНС. Каждые 15 мин регистрируйте показатели пульса, артериального давления, температуры тела, частоты дыхания и состояния зрачков.

• Если имеет место открытый перелом костей черепа или ринорея цереброспинальной жидкостью, дайте антибиотики и введите противостолбнячную сыворотку (с. 686, 842). Вызовите на консультацию нейрохирурга.

• Произведите рентгенографию костей черепа (в переднезадней, латеральной проекциях и в проекции Towne), обратите внима-

Оксфордский справочник для клиницистов

_ние_нет ли переломов черепных синусов и не содержится ли

воздух внутри черепа? Если шишковидное тело (эпифиз) сдвинуто или линия перелома пересекает крупные кровеносные сосуды (например, среднюю менингеальную артерию, т.е. артерию, дающую при повреждении экстрадуральное кровотечение), то необходимо сделать КТ.

• Следите за тем, чтобы пострадавший оставался в положении лежа на боку. Следите также за состоянием дыхательных путей, зрачков и мочевого пузыря.

• Если повреждение головы не очень тяжелое, то пусть пострадавший сидит, если это «позволяет голова» (при тяжелой травме головы следует подумать о возможных осложнениях). Боль можно уменьшить, дав пострадавшему аспирин. Критерии для госпитализации: детский возраст, потеря сознания, неспособность пострадавшего вспомнить, что с ним произошло, очень сильная головная боль, рвота, признаки поражения ЦНС, спутанное сознание или наличие перелома костей черепа.

• Будьте бдительны в отношении осложнений: ранних – экстрадуральное или субдуральное кровотечение, повреждение черепных нервов, судорожные припадки; поздние – субдуральное кровотечение, судорожные припадки, несахарный диабет, паркинсонизм, деменция.

Травмы головы, приведшие к коме, у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.Прежде всего сделайте рентгенограмму черепа (и КТ, если произошел перелом костей черепа или есть очаговые неврологические симптомы). Если концентрация алкоголя в крови менее 44 ммоль/л, то вряд ли алкоголь является причиной коматозного состояния. Если невозможно незамедлительно определить концентрацию алкоголя в крови, определите ее по осмолярному интервалу. Если концентрация алкоголя в крови составляет 40 ммоль/л, осмолярный интервал также должен быть равен приблизительно 40 ммоль/л) [1].

Улучшение состояния после нарушения мозговых функций вследствие сотрясения мозгапроходит следующие этапы: возрастание пульсового давления —► углубление дыхания -► восстановление стволовых рефлексов —► пострадавший открывает глаза —► возникает рвота возвращается сознание -*• возникает двигательное беспокойство —► больной предъявляет жалобу на головную боль —► отмечается амнезия -► развивается постконтузионный синдром [головная боль, головокружение (не системное), потеря способности концентрировать внимание, упорные головные боли, ослабление памяти].

Факторы, ухудшающие прогноз при повреждениях головы.

К ним относятся преклонный возраст, «ригидность децеребриро-ванного», спазмы разгибательных мышц, продолжительная кома, гипертензия, снижение Р0 ₂,температура тела более 39 °С. До 60% пострадавших с потерей сознания на период более I мес живут в дальнейшем на протяжении 3—25 лет, но нередко нуждаются в каждодневном уходе (медсестры, няни).

► Если имеется обструкция дыхательных путей, немедленно вызовите спецпомощь. Удалите из полости рта кровь, рвотные массы, шатающиеся зубы или зубные протезы. Уложите пострадавшего иа бок для профилактики обтурации дыхательных путей поврежденным и опухшим языком. Наложите бинтовые фиксирующие повязки на области переломов лицевых костей. Если в глотке появляется припухлость, приготовьте все для наложения трахеостомы. Аспирацию крови можно предотвратить прямым сдавливанием кровоточащего места.

Рваные раны лица.Прежде всего тщательно промойте рану. Разорванные ткани в ране должны быть аккуратно уложены (совмещены), это может дать хороший косметический эффект. Если у пострадавшего сложная рваная рана лица, то следует подумать о вызове хирурга – специалиста по пластическим операциям.

При укусах собак следует профилактически назначить антибиотики (например, эритромицин по 500 мг через каждые 12 ч внутрь).

«Ухо игрока в регби»: аспирируйте гематому (это следует повторять через каждые несколько дней) и затем с помощью липкого пластыря прикрепите к голове сдавливающие ортопедические прокладки из фетра.

Разрыв барабанной перепонки: предупредите пострадавшего, чтобы он избегал попадания воды в наружный слуховой проход.

Если произошел травматический вывих зубов , последние могут быть водворены на место. Если же пострадавший вдохнул выбитый зуб, необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки на выдохе. Если кровоточит лунка зуба, затампонируйте ее марлевым тампоном, пропитанным раствором адреналина или наложите швы.

Повреждения глаз, переломы костей носа и носовые кровотечения – с. 646, 686, 688.

Классификация повреждения костей лицевой части черепа

(рис. 44).

Le Fort I: при этом происходит отрыв альвеолярного отростка верхней челюсти от ее верхней части. Признаки: крепитация при манипуляциях. Может сопровождаться кровотечением из носа, но оио обычно не грозит аспирацией крови в дыхательные пути.

Le Fort И: вмята средняя часть лицевого скелета со смещением вниз. Челюсти при этом разомкнуты, имеется опасность обструкции дыхательных путей.

Le Fort 111: линия перелома распространяется на переднюю черепную ямку через верхний край орбиты. Может быть ринорея спинномозговой жидкостью (с. 686).

Нижняя челюсть.В случае вывиха действуйте следующим образом: поместите большие пальцы ваших кистей (в перчатках) на последние коренные зубы пострадавшего и надавите вниз, в то же