Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 45 (всего у книги 56 страниц)

Кисты менисков.При этом заболевании степень припухлости в области коленного сустава весьма варьирует, но боль локализуется над областью сустава. Чаще встречаются латеральные кисты, а не медиальные. Припухлость бывает наиболее заметна при сгибании в коленном суставе на 60—70 °, при полном сгибании она наименее заметна. Мениск при этом часто надрывается в необычном медиальном направлении, что может послужить причиной появления «щелчков» в коленном суставе и расслабления его связок. Боль проходит после удаления кисты и поврежденного мениска.

Разрывы связок, поражения менисков и смещения надколенника рассматриваются на с. 870.

Расслаивающий остеохондрит.Суть заболевания состоит в локальном некрозе суставного хряща и подлежащей кости, что приводит к образованию свободных тел в полости сустава, отделяющихся от окружающей костной ткани. Причина неизвестна. Чаще поражается медиальный мыщелок бедренной кости. Заболевание начинается, как правило, в подростковом и юношеском возрасте, при этом после физической нагрузки возникают боли в коленном суставе, который иногда припухает. Случается и блокада сустава. На рентгенограмме обнаруживают дефекты на суставной поверхности. Так как может наступить спонтанное выздоровление, то с лечением не торопятся, особенно на ранних стадиях заболевания. Пораженный участок может быть удален хирургически (если в этом месте еще не случился его отрыв), что предупредит его отрыв, или он может быть закреплен на месте при помощи штифта. Данное состояние предрасполагает к развитию артрита.

Свободные тела (суставные мыши) в полости коленного сустава.Их наличие вызывает блокирование коленного сустава (при этом нарушены все движения в суставе в отличие от частичной блокады, наступающей при разрыве мениска, когда бывает резко ограничено лишь разгибание) с последующим припуханием из-за накопления выпота.

Причины:расслаивающий остеохондрит (в полости сустава находятся до 3 свободных тел), остеоартрит (не более 10 свободных тел), оскольчатые переломы суставной поверхности (не более 3 свобод-

Оксфордский справочник для клиницистов

ных тел) или синовиальный, хондроматоз (более 50 свободных тел). Если наличие свободных тел (суставных мышей, или артремфитов) в полости сустава вызывает его блокаду, то их следует удалить. Это может быть выполнено с помощью артроскопии.

Бурсит.Вокруг коленного сустава расположено 16 синовиальных сумок, или бурс. Наиболее часто поражается препателлярная бурса («колено горничной»). При этом наблюдается припухание над передненижней поверхностью надколенника, что обусловлено воспалением бурсы и накоплением в ней жидкости вследствие усиленного трения (выполнение работ стоя на коленках). Если воспаляется нижняя бурса надколенника, то говорят о «колене викария» (священнослужители также часто становятся на колени, но в более вертикальном положении). Может воспаляться также полуперепончатая бурса в подколенной ямке (это киста подколенной ямки, которая отличается от кисты Бейкера, расположенной там же и представляющей собой грыжевое выпячивание синовии из полости коленного сустава). Препателлярную бурсу можно аспирировать, можно в нее инъецировать гидрокортизон, сделав ее рецидивы более редкими, и, наконец, если она отличается упорным течением, возникает необходимость ее хирургического иссечения. С помощью диагностической аспирации бурсы можно дифференцировать асептический бурсит, возникающий в результате избыточного трения, от инфекционного, часто гнойного бурсита, при котором необходимы хирургическое дренирование и применение антибиотиков, например флуклоксацил-лина по 250 мг каждые 6 ч внутрь.

Стопа

Осмотр и обследование голеностопного сустава.Нормальной амплитуда движений в голеностопном суставе считается, если разгибание (дорсальная флексия) 25°, а сгибание – 30°. Движения внутрь (инверсия) и выворот наружу (эверсия) происходят за счет движений в подтаранном и среднетарзальных суставах. Разгибание пальцев стопы должно совершаться в пределах 60—90 °. Обратите внимание на все мозоли, которые обнаружите на стопе. Проследите арки стопы. Обратите внимание, как пальцы стопы отрываются от пола и в каком они находятся положении, когда больной стоит на цыпочках. Пронаблюдайте походку больного и осмотрите его обувь (в норме подъем свода стопы расположен медиально, а вдавление от пятки – заднелатерально).

Плоскостопие (pes planus).При этом свод стопы низок. Одновременно могут наблюдаться также вальгусная деформация стопы и некоторый ее выворот наружу. Чаще состояние это протекает бессимптомно, но могут отмечаться и боли в стопе. Это бывает при так называемой перонеальной спастической плоской стопе, при которой пятка бывает несколько вывернута наружу, а медиальный край стопы плоско прижимается к полу. Попытка вывернуть кнутри заднюю часть стопы вызывает болезненный спазм малоберцовых мышц. В таких случаях могут помочь специальные упражнения, стимуляция стопы фарадическим током и медиальные супинаторы, вставляемые ближе к пяточному концу обуви. При спастическом типе плоскостопия для ликвидации боли может понадобиться артродез задней части стопы.

Вогнутая стопа (pes cavus).Подчеркнутые продольные арки стопы могут носить идиопатический характер, быть связанными со spina bifida или перенесенным полиомиелитом. При этом пальцы стопы могут стать когтеобразными, поскольку масса тела при ходьбе в основном ложится на головки плюсневых костей. Консервативное лечение состоит в подкладывании мягких прокладок под головки плюсневых костей для уменьшения давления на них. При оперативном лечении применяются рассечение мягких тканей с целью ликвидации натяжений (отъединяются некоторые связки от пяточной кости, формируется свод стопы, и она укладывается в гипс) или производится артродез для выпрямления пальцев стопы. Если причиной болей в стопе является остеоартрит плюсневых костей, то может быть предпринят артродез соответствующих суставов.

Молоткообразные пальцы.При этом пальцы разогнуты в плюс-нефаланговых суставах, сверхсогнуты в межфаланговых и разогнуты в дистальных межфаланговых. В наибольшей степени бывает поражен II палец. Артродез в межфаланговом суставе обычно выпрямляет такой палец, а рассечение сухожилия мышцы разгибателя позволяет ему плоско лежать на поверхности.

Когтеобразные пальцы.Такие пальцы разогнуты в плюснефалан-говых суставах и сильно согнуты в средних и дистальных межфалан-

Оксфордский справочник для клиницистов

говых; такая деформация бывает обусловлена нарушением равновесия между сгибателями и разгибателями пальцев (например, после полиомиелита). Если пальцы еще сохраняют подвижность, то необходима операция Girdleston, при которой производят перекрестное перемещение сухожилий сгибателей и разгибателей.

Вальгусная деформация большого пальца стопы(hailus valgus). При этом происходит латеральная девиация большого пальца в плюс-нефаланговом суставе. По-видимому, такой деформации пальца способствует ношение остроносой обуви на каблуках. При этом происходит усиленное давление обуви на плюснефаланговый сустав большого пальца, что и способствует формированию бурсита в этой области. Артрит в названном суставе развивается уже вторично.

Боль могут облегчить мягкие прокладки в области бурсита и пластиковые «колышки», вставляемые между I и II пальцами стопы, однако резко выраженная деформация требует оперативного вмешательства. Применяются различные виды операций. Так, может быть урезана медиальная часть головки плюсневой кости или выполнена операция Keller, при которой удаляется проксимальная половина проксимальной фаланги (эксцизионная артропластика), палец формируется в форме цепа. Применяются и другие хирургические вмешательства: остеотомия с перемещением плюсневой кости, операция Мейо (артропластика с эксцизией дистальной головки плюсневой кости) и артродез плюснефалангового сустава.

Болезненная стопа

Многие состояния, рассмотренные ниже, могут сопровождаться болями в стопе. Ниже перечислены другие причины болей в стопе.

Ригидный большой палец. Воснове этого состояния лежит артрит плюснефалангового сустава. Движения в этом суставе ограничены и болезненны. На дорсальной стороне сустава может развиться кольцо из остеофитов. Лечение осуществляется с помощью артродеза или операции Keller.

Боли в стопе у детей.Дети редко жалуются на боли в стопе. Если они говорят о болях в подошве, то следует подумать прежде всего

о занозе. Давление обувью на выступ ладьевидной кости (или на добавочную кость) или на задневерхний выступ пяточной кости может потребовать хирургического выравнивания кости. Причиной болей в стопе может быть остеохондрит (с. 792) костей стопы – диагноз устанавливается рентгенологически.

При болезни Келера страдает ладьевидная кость; при болезни Фрейберга – головки плюсневых костей; при болезни Sever возникает эпифизит пятки. Боль может уменьшиться при использовании вставок в обувь (в отдельных случаях – гипсовых форм).

Вросшие ногти.Это заболевание встречается и у детей, и у взрослых. Чаще всего поражается большой палец стопы. Неправильное обрезание ногтей и давление тесной обуви предрасполагают к погружению латерального края ногтевой пластинки в мягкие ткани ногтевого ложа, которое реагирует на это припухлостью и разрастанием «дикого мяса». Затем обычно присоединяется инфекция. Консервативное лечение состоит в том, что под углы «дикого мяса» подкладывают вату, пропитанную хирургическим спиртом, и выжидают, пока не отрастет ноготь, который в последующем подстригают прямо, но так, чтобы края его несколько выступали над краями ногтевого ложа. Если в области «вросшего ногтя» повторно возникает инфекционный процесс, то могут потребоваться оперативное вмешательство – клиновидная резекция ногтя, удаление латерального края ногтя, а также вмешательства, направленные на торможение ногтевого роста – удаление ногтевого ложа (оперативное или с помощью фенола), иногда приходится удалять весь ноготь.

Боли в переднем отделе стопы у взрослых (метатарзалгия).

Увеличенное давление на головки плюсневых костей вызывает их болезненность. Лечение состоит в применении поддерживающих стелек. Хирургическое вмешательство при подобном состоянии, если не идет речь о ревматоидном артрите, считается малопредсказуемым.

Маршевые переломы.Обычно возникают в диафизах IIи IIIплюсневых костей после очень продолжительного марша. Тактика лечения выжидательная. Если боль очень резкая, то накладывают гипс на стопу и выжидают: срастание перелома может избавить пациента от боли.

Оксфордский справочник для клиницистов

Метатарзалгия Мортона.Боль при этом обусловлена давлением на межпальцевую нейрому, находящуюся между плюсневыми костями. Боль обычно иррадиирует в промежуток между III и IV плюсневыми костями. Лечение состоит в иссечении нейромы.

Боль в пятке. Причины. 1.Заболевания пяточной кости. 2.Артрит сустава, находящегося под таранной костью. 3. Разрыв пяточного сухожилия (с. 804), 4.Пяточный паратендинит (боль отмечается глубоко в пяточном сухожилии). 5.Заднепяточный бурсит (утолщение бурсы над шероховатостью пяточной кости, на задней поверхности пятки). 6. Болезненность пяточной (подпяточной) прокладки (при этом боль отмечается в нижнем отделе пятки). 7.Плантарный фас-циит (боль под передней частью пяточной кости). Если не брать в расчет заболевания пяточной кости и разрыв ахиллова сухожилия, то обычно прибегают к консервативному лечению: больному рекомендуют сменить обувь (чтобы она не натирала ноги).

Местные инъекции стероидов могут помочь при состояниях, перечисленных в пунктах 4, 6, 7. Если консервативные методы лечения не облегчают боли при заднепяточном бурсите, то эту бурсу можно удалить хирургическим путем.

Остеомиелит

Это инфекционное поражение кости, по мере возрастания материального уровня жизни остеомиелит встречается реже. Чаще всего остеомиелит вызывают Staph, aureus (наиболее распространенный этиологический агент в Великобритании), Streptococci, Е. coli, Proteus, Pseudomonas; реже – Salmonella (при серповидно-клеточной анемии) и Brucella. До введения в клиническую практику антибиотиков от остеомиелита погибали до 25 % больных, инвалидами оставались еще 25 %. Инфекция может распространяться из фурункулов, абсцессов, быть следствием инструментальных урогенитальных обследований. Довольно часто первичный источник инфекции установить не удается. Такие больные нередко страдают сахарным диабетом или иммунодефицитом.

Клинические проявления.В области поражения возникает болезненность, он горяч и болезнен при прикосновении, больной старается не беспокоить этот участок, в близлежащих суставах отмечается небольшой выпот; имеются также признаки общей инфекции. У взрослых все это выражено не столь резко. Посев крови бывает положительным у 60 % больных. Чаще поражаются хорошо васку-ляризируемые кости (например, метафизы трубчатых костей, особенно дистальный метафиз бедра, верхний метафиз большеберцовой кости) у детей и решетчатая кость у взрослых. Если больного не лечить, то у детей возможно омертвение кости с последующим отделением, секвестрацией ее омертвевшей части. Вокруг мертвой кости периост формирует разрастание новой кости, образуя своеобразный венчик. Гной может прорываться в полость близлежащего сустава или через свищи на кожу. В первые несколько дней рентгенологические признаки практически отсутствуют, затем появляются нечеткость костной структуры и потеря ее плотности с образованием в последующем субпериостальной реакции. Еще позже формируются секвестр и венчик нового костеобразования. При остеомиелите решетчатой кости рентгенологические изменения бывают выражены в меньшей степени.

Лечение.Прежде всего необходимо дренировать абсцессы и открытым хирургическим методом удалить секвестры. Со всех удаленных секвестров необходимо сделать посев. Лечение:флуклоксациллин по 250—500 мг каждые 6 ч в виде внутривенной инфузии или внутримышечно, пока не будут уточнены патогенный микроорганизм и его чувствительность к антибиотикам. Лечение необходимо продолжать в течение 6 нед. Альтернативными препаратами для взрослых является фузидиновая кислота или клиндамицин. Если остеомиелит вызван Pseudomonas, то целесообразно использовать ципрофлокса-цин по 500 мг каждые 8—12 ч внутрь [1]. У детей младше 5 лет остеомиелит может быть вызван палочкой Haemophilus influenzae, в таких случаях показаны ампициллин или ко-тримоксазол.

Осложнения остеомиелита.Это прежде всего септический артрит, патологический перелом кости, деформация растущей кости.

Оксфордский справочник для клиницистов

Хронический остеомиелит.Отсроченное или неадекватное лечение могут быть причиной повторяющихся болей, лихорадки, отделения гноя из свищей с периодами ремиссий (даже в течение нескольких лет). На рентгенограмме пораженного участка выявляются утолщенная кость с неправильной (нерегулярной) структурой. В таких случаях производят хирургическое удаление секвестров и саусеризацию полостей (т.е. придают им блюдцеобразную вогнутость). Лечение антибиотиками (как указано выше) должно длиться не менее 12 нед. Осложнения;амилоидоз, развитие в свищевом ходе сквамозного рака.

Абсцесс Броди.Это абсцесс, окруженный склерозированной костью. Вызывают его, как правило, маловирулеитные микроорганизмы. Лечение:хирургическая саусеризация полости абсцесса.

Туберкулезная инфекция.Чаще всего поражаются тела позвонков (с. 768), нередко в сочетании с их суставами. Характерны боль, припухлость, формирование «холодных» абсцессов. При вовлечении в патологический процесс суставов в них также отмечаются болезненность, припухлость, усиление боли при движении, атрофия регионарных мышц. Изменения на рентгенограммах следующие: разрежение кости, эрозии, припухание мягких тканей (абсцессы). СОЭ обычно ускорена, реакция Манту положительная. Аспирированный гной сливкообразный, и, как правило, при посеве результат бывает положительным. Лечение:дренирование абсцесса, иммобилизация пораженных крупных суставов, соответствующие химиопрепараты. При грубой деструкции сустава в более поздний период может оказаться необходимым артродез.

Опухоли костей проявляются болью, припухлостью, патологическим переломом. Четко очерченный склерозированный край опухоли на рентгенограмме свидетельствует о доброкачественной ее природе. Напротив, надлом в кортикальном слое или распространение опухоли за пределы кости говорит о ее злокачественности. Окончательный диагноз дает исследование биоптата кости. Вторичные (метастатические) опухоли костей встречаются гораздо чаще первичных.

Остеоидная остеома.Эти доброкачественные опухоли чаще встречаются в трубчатых когтях у мужчин в возрасте 10—25 лет. Они могут вызывать очень резкие боли (которые уменьшаются после приема аспирина). На рентгенограммах эти опухоли выглядят как локальный кортикальный склероз. Лечениесостоит в локальной эксцизии.

Хондрома.Эти доброкачественные хрящевые опухоли растут прямо из поверхности кости или из костного мозга (энхондромы). Они могут вызывать местную припухлость или перелом кости. Лечения обычно не требуется.

Остеохондрома.Это очень часто встречающийся тип доброкачественной опухоли, растущей из области метафиза в виде округлых припухлостей. Лечениятакже не требуется. Как хондромы, так и остеохондромы редко подвергаются озлокачествлению. (Подозрение на последнее должно возникать при прогрессировании болей.)

Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома).Довольно часто встречается у взрослых, но молодых лиц. При этом поражаются эпифизы костей в области коленного и локтевого суставов. Эти опухоли носят остеолитический характер, поэтому часты патологические переломы. Лечениесостоит в широкой локальной эксцизии. Хотя гистологически эти опухоли относятся к доброкачественным, биологически они могут озлокачествиться.

Опухоль Юинга.Эта злокачественная саркома чаще всего поражает диафизы трубчатых костей у детей. Клинически проявляется болью и припухлостью. На рентгенограмме обнаруживается деструкция кости с новообразованием кости в виде концентрических слоев по типу «луковичной шелухи». Опухоль эта характеризуется высокой злокачественностью и, как правило, приводит к гибели больного, несмотря на ампутацию конечности, лучевую и химиотерапию.

Остеосаркома.Эти злокачественные опухоли возникают из примитивных остеобластов, преимущественно у детей и, как правило, в метафизах (часто в нижней части бедра, верхней части большеберцовой и плечевой кости) или в виде осложнения болезни Педжета. На рентгенограмме обнаруживаются хаотичная деструкция метафиза, кортикальные эрозии и новое костеобразование под приподнятым периостом (треугольник Кодмана). Лечение:ампутация конечности, лучевая и химиотерапия, однако больные, как правило, погибают.

Хондросаркома.Эта злокачественная опухоль может возникать de novo или в результате злокачественной трансформации хондром. Заболевают обычно лица среднего возраста. Опухоль отличается медленным ростом, метастазирует поздно. На рентгенограммах в ней часто бывает видна кальцификация. С помощью ампутации возможно добиться излечения.

Фибросаркома.Это довольно редко встречающаяся злокачественная опухоль, локализующаяся, как правило, в бедренной или большеберцовой кости у лиц юношеского возраста. Опухоль носит остео-литический характер, и поэтому на рентгенограммах образования новой кости не отмечается. Прогноз неблагоприятный. Лечение:ампутация конечности или иногда широкая эксцизия опухоли.

Другие злокачественные опухоли.Множественная миелома – это по сути плазмоклеточная злокачественная опухоль, вызывающая множественные литические поражения костей. Чаще всего вторично метастазируют в кости первичные опухоли, расположенные в легких, молочной, щитовидной, предстательной железах и почках. Обычно метастатическая опухолевая инфильтрация локализуется в телах позвонков, ребрах, костях таза и в верхней части бедренной кости. Уменьшения болей в таких случаях можно достигнуть паллиативной лучевой терапией.

Несовершенный остеогенез.Лица с такой патологией страдают от хрупкости и ломкости костей. Заболевание наследуется по доминантному типу. Переломы у таких больных появляются в разном возрасте, что определяется типом болезни (фетальный, детский, подростковый).

Признаки. Низкорослость; голова шаровидной формы с шишковидным лбом, деформированные конечности; разболтанные суставы; голубые склеры, просвечивающие зубы. 50 % больных страдают глухотой. Рентгенологическое исследование позволяет выявить множественные переломы, повышенную прозрачность костей, деформацию таза в виде трилистника (неправильные очаги оссификации). Морфология кости характеризуется наличием незрелой и неорганизованной кости при отсутствии в ней нормального коркового слоя.

Лечение. Не допускать повреждения кости. Для коррекции костных деформаций может быть применена остеотомия. Стержни, вводимые внутрь мозгового слоя кости, иногда могут использоваться для укрепления прочности длинных костей.

Ахондроплазия.Наследственный дефект хряща – предшественника кости ограничивает рост хрящевой кости (рост мембранозной кости нормальный). При рождении у больных детей большая голова, нормальная длина туловища, короткие конечности, все пальцы одинаковой длины. Взрослые больные страдают низкорослостью с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника, у них кривые конечности, проксимальные отделы плеч и бедер укорочены. Рентгенологическое исследование позволяет выявить укороченные кости и расширенные эпифизы.

Краниоклейдодизостоз.У больных плоское лицо, шаровидный череп, отсутствуют ключицы, а при варусном положении шейки бедренной кости (coxa vara) широкая промежность. При рентгенологическом исследовании выявляют шов посередине лобной кости, недостающие ключицы, широкий симфиз лобка, coxa vara. При соха vara в случае необходимости может быть проведена коррекция с помощью остеотомии. На предполагаемую продолжительность жизни заболевание не влияет.

Остеохонд род и строфия.Оссификация и рост хряща – предшественника кости нарушены. Пораженные болезнью индивиды нормальные при рождении, однако в последующем у них формируются короткая шея, сгибательная деформация бедер и коленей, а позже – кифоз поясничного отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование позволяет выявить кифоз, укорочение и утолщение костей нижних конечностей; уплощение позвонков; кавернозные изменения вертлужной впадины и избыточный рост лучевых костей. На предполагаемую продолжительность жизни заболевание не влияет.

Диафизарная аклазия (множественные костно-хрящевые экзостозы). Хрящ, разрастающийся вне эпифизарной хрящевой пла-

Оксфордский справочник для клиницистов

стинки, дает рост многочисленным экзостозам, покрытым хрящом (остеохондромата). Чаще всего поражаются длинные кости конечностей. В тяжелых случаях кости характеризуются грубой волокнистостью и плохим моделированием. Неровность (шишковатость) контура вблизи сустава может влиять на движения сухожилий. В редких случаях экзостозы подвергаются злокачественной трансформации.

Болезнь Оллье (хондроматоз костей, дисхондроплазия).Участки разрастания хряща перемещаются из эпифизарной хрящевой пластинки в метафизы с развитием множественных энхондром (образование островков гиалинового хряща внутри костной ткани, в норме не содержащей хряща). Чаще всего поражаются мелкие кости кистей и стоп, а также верхние отделы большеберцовой кости и нижние отделы бедренной кости. Развитие хряща в местах, где он обычно не встречается, проявляется неровностями (как бы припухлостями) контура кости, которые в последующем становятся прозрачными для рентгеновских лучей. В редких случаях наблюдается злокачественная трансформация.

Остеопетроз (мраморная болезнь, болезнь Альберс-Шенберга).Отсутствие дифференцировки между кортикальным и мозговым слоем кости приводит к очень значительному увеличению плотности «мраморных» костей, которые на самом деле являются более хрупкими, ломкими и в большей степени подвержены переломам по сравнению с нормальной костной тканью. В результате уменьшения площади и объема костного мозга может развиваться анемия. Вследствие компрессии черепных нервов возможны глухота и атрофия зрительного нерва.

Остеохондрит

Ювенильный остеохондрит (остеохондроз) – это заболевание неизвестного происхождения, прн котором ростовые центры кости у детей или подростков временно подвергаются размягчению, в результате чего под действием силы тяжести возникает деформация кости. По истечении индивидуально различного периода времени (часто около 2—3 лет) кость снова затвердевает, но уже в новом, деформированном виде.

Клинические проявления.Возраст, в котором возникает заболевание, зависит от того, какая кость поражается, так как это происходит именно во время развития ядра кости. Основной симптом – локальная боль в пораженной кости. Рентгенологически отмечают следующие изменения: плотность костного ядра вначале увеличивается, затем оно становится пятнистым (так как пораженная кость подвергается резорбции) и уплощенным; позднее нормальная плотность костного ядра восстанавливается, но кость к этому времени уже деформирована. К отдаленным последствиям заболевания относится дегенеративный артрит.

Эпонимические названия остеохондрита

Болезнь Пертеса (с. 772) Болезнь Шейерманна Болезнь Келера Болезнь Кинбека Болезнь Фрейберга

Область поражения:

тазобедренный сустав эпифизы позвоночного кольца ладьевидная кость луновидная кость (у взрослых) головки II и III плюсневых костей

Лечение.Часто никакого лечения не требуется. Но для больших суставов целесообразна защита, например, в виде гипсовой повязки.

Болезнь Шейерманна.Обычно заболевают дети в возрасте 13– 16 лет. При этом нарушается нормальная оссификация эпифизарных колец нескольких грудных позвонков. Деформирующие силы с наибольшим эффектом воздействуют на передние края позвонков, так что позвонки как бы суживаются спереди, что приводит к развитию кифоза. Во время активной фазы патологического процесса пораженные позвонки могут быть болезненными при форсированной пальпации. На рентгенограмме позвоночника по передним углам позвонков видны глубокие вдавлення. На более поздних стадиях заболевания выявляются сужения межпозвоночных дисков по переднему краю. Лечение:гипсовая повязка (при тяжелых формах в течение 8 нед), корсет для позвоночника и/или физиотерапия.

Болезнь Келера.Поражаются дети от 3 до 5 лет. Боли ощущаются в середине предплюсны, из-за чего дети хромают. Над ладьевидной костью может отмечаться пальпаторная болезненность. Рентгенограмма стопы имеет диагностическое значение: пораженная кость выглядит плотной и деформированной. Лечениесимптоматическое (отдых для стопы или ношение специальной гипсовой повязки).

Болезнь Кинбека.Боли отмечаются над полулунной костью, особенно во время активных движений в запястье. Пациент не может схватить какой-либо предмет, поскольку испытывает боль. Рентгенограмма запястья имеет диагностическое значение: полулунная кость уплотнена, ее выемка уменьшена уже на ранних стадиях; уплощение возникает позже. Последствием заболевания является осте-оартрнт. Лечение:на ранних стадиях заболевания целесообразно шинирование запястья примерно на 3 мес. В далеко зашедших стадиях полулунная кость может быть хирургически удалена и заменена имплантированным протезом. При сформировавшемся артрите удаление полулунной кости уже не помогает.

Болезнь Фрейберга.На данное заболевание можно смотреть как на расслаивающий остеохондрит (с. 794). Эпифиз головки плюсневой кости заменяется грануляционной тканью, на рентгенограмме видно, что он фрагментирован и уплощен. Лечение:раннее удаление пораженной кости с костной трансплантацией н использованием гипсовой повязки. Если деформация уже сформировалась, успех терапии проблематичен.

Заболевания, напоминающие остеохондрит

Болезнь Кальве.Она менее известна под названием болезни Шей-ерманна. Обычно поражается только один позвонок, в частности центральное ядро его диска. При гистологическом исследовании в пораженном позвонке находят эозинофильную гранулему. Болеют дети в возрасте от 2 до 10 лет. В пораженном позвонке отмечается боль, над ним – перкуторная болезненность. В патологический процесс, как правило, вовлекается грудной позвонок. Возникает нерезко выраженный кифоз. На рентгенограмме межпозвоночный диск выглядит уплотненным, уплощенным, хотя высота его сохраняется. Лечение:симптоматическое (пребывание в постели может ослабить боли).

Болезнь Осгуда—Шлаттера.Это апофизит бугристости большеберцовой кости. Поражаются обычно дети в возрасте от 10 до 14 лет. Боль ощущается спереди и чуть ниже колена, она усиливается при напряженной активности и при сокращениях четырехглавой мышцы (поднимание прямо вытянутой ноги прн сопротивлении этому движению). Бугристость большеберцовой кости увеличена и болезненна при пальпации. На рентгенограмме также выявляется ее увеличение (± фрагментация). В настоящее время полагают, что в основе патологического состояния лежит нарушение нормального развития бугристости большеберцовой кости. Болезнь относится к самолимитирующимся. Лечение:ослабление выраженности симптомов: на 2 мес накладывают гипсовую повязку от паха до лодыжек, если боль резко выражена.

Болезнь Sever.Это апофизит пяточной кости, возникающий, по-видимому, в связи с напряженным прикреплением ахиллова сухожилия к кости. Болеют чаще дети в возрасте от 8 до 13 лет. Они ощущают боли на задней поверхности пятки и из-за этого могут хромать. Над задненижней частью бугристости пяточной кости отмечается болезненность. При рентгенологическом исследовании отклонений от нормы не находят. Болезнь относится к самолимитирующимся, но при наложении гипсовой повязки ниже колена (для ходьбы) боль может уменьшаться.

Расслаивающий остеохондрит.От выпуклой части поверхности сустава могут отделяться «свободные тела» (суставные мыши) диаметром 1—3 см – это ставшие аваскулярными сегменты субхонд-ральной кости и хряща. Часто это происходит в области медиального мыщелка бедренной кости и в области головки лучевой кости (локтевой сустав). Могут поражаться и другие суставы: тазобедренный (головка бедренной кости), голеностопный (таранная кость). Болезнь Фрейберга (с. 793) также может быть разновидностью расслаивающего остеохондрита, но уже не ювенильного (состояние, при котором имеют место проявления обоих заболеваний). При этом подростки или юноши жалуются на боли в самом начале движения, в пораженных суставах после физической нагрузки появляется выпот, возникает также внезапная и очень болезненная блокада сустава, как только фрагменты отделившейся костной (хрящевой) ткани