Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 27 (всего у книги 56 страниц)

Другие заболевания ЦНС

Инфекционные заболевания

Сосудистые заболевания

Метаболические заболевания

Эндокринные заболевания

Заболевания токсической природы

Заболевания, вызванные недостаточностью определенных веществ

Поздний сифилис, хронический или под-острый энцефалит, цистицеркоз, ЦНС, СПИД

Деменция, связанная с тромбоэмболическими множественными инфарктами мозга; при анемии

Почечная и печеночная недостаточность, метастатический или неметастатический рак

Снижение уровня Т ₄, болезнь Аддисона, гипогликемия, гипо питу итар из м, гипо– и ги-перпаратиреоз

Алкогольная деменция ^{8 , злоупотребление барбитуратами или бромидами, избыток в крови марганца или карбондисульфида Недостаточность тиамина, витамина В фолатов, никотиновой кислоты (пеллагра)}

Психоз (включая манию)

Это наиболее ярко выраженная форма психиатрического заболевания, своеобразный архетип помешательства в представлении обывателя, при котором совершенно теряется контакт больного с реальностью и нарушаются все основные параметры нормального психического состояния человека, когда отвергаются обычные доводы разума и морали. Существуют три важные характеристики, которые помогают в диагностике психоза, – галлюцинации, бред и беспорядочное мышление. Все названные термины более точно определены на с. 422. Если имеет место лишь один из названных симптомов, то диагноз ограничивается следующими четырьмя возможными нозологиями: шизофрения (с. 464), аффективное расстройство (мания или депрессия – с. 442), параноидное состояние или органическое заболевание мозга. Так что термин «психоз» по своей сути не является диагнозом, но употребление этого термина в практической психиатрии целесообразно на стадии установления диагноза.

Мания, гипомания и маниакально-депрессивный психоз.

В норме человек адаптирует свое поведение к обстоятельствам жизни. При мании же он подобно смерчу набирает психическую «скорость сам из себя, унося с собой все, что попадается на пути, в стремлении к разрушительному апофеозу». Мания включает в себя неадекватно приподнятое настроение (эйфория), повышенную активность, а также наличие сверхценных для данной личности идей и грандиозных бредовых планов. Нередко при этом бывают и галлюцинации. Спит больной мало. Он испытывает необходимость говорить и говорить (речевое давление – прессинг – повышено), а мысли при разговоре как бы перегоняют друг друга. Аппетит и сексуальное влечение повышены. Чрезмерная активность приводит к неадекватно большим денежным затратам и кутежам на всю ночь. Самокритика (умение взглянуть на себя изнутри) обычно нарушена. Не слишком резко выраженные маниакальные состояния называются гипоманией. Если у больного состояние депрессии сменяется состоянием мании, то говорят о маниакально-депрессивном психозе, особенно в тех случаях, когда подобные состояния отмечаются также у близких родственников больного.

Лечение и профилактика острой мании. Прежде всего необходимо успокоить больного, часто с помощью антипсихотических средств – с. 468. Если между врачом и пациентом достигнуто согласие (т.е. больной будет точно выполнять предписания), а в ходе предварительного исследования содержания мочевины и электролитов в крови получены нормальные результаты, больному можно назначить карбонат лития в дозе 125 мг – 1 г каждые 12 ч внутрь. Но прежде необходимо сделать следующее.

• Перед тем как дать больному первую дозу препарата, проверьте функциональное состояние почек (содержание в крови мочевины, креатинина и электролитов).

• Подберите такую дозу препарата, чтобы концентрация лития в плазме крови на 4-й или 7-й день лечения составляла 0,8—1 ммоль/л

(кровь нужно взять через 12 ± 1 ч после последнего приема препарата).

Заметьте: при рекомендовавшейся ранее концентрации лития в крови 0,4—0,6 (или 0,8) ммоль/л частота рецидивов заболевания увеличивается в 2—3 раза [1]. Концентрацию лития в крови следует определять еженедельно, пока больной не станет принимать препарат в постоянной дозе в течение 4 нед, затем ежемесячно в течение 6 мес, а впоследствии каждые 2—3 мес, если концентрация препарата в крови остается относительно стабильной. В случае, когда концентрация лития в крови прогрессивно нарастает, следует заподозрить прогрессирующую нефротоксичность.

463

• Необходимо исследовать содержание креатинина в плазме каждые 6 мес, а также уровень в крови тиреостимулирующего гормона, поскольку литий необратимо поражает щитовидную железу и почки (развиваются гипотиреоз и нефрогенный несахарный диабет). У больных, получающих диуретические препараты, диету с низким содержанием поваренной соли, и при беременности перечисленные исследования нужно проводить чаще. (При беременности препараты лития лучше ие назначать вообще). Следует избегать также и замены одних патентованных препаратов лития на другие, поскольку их биодоступность весьма варьирует. Если концентрация лития в крови превысит 1,4 ммоль/л, срочно свяжитесь с больным по телефону для того, чтобы рекомендовать ему снизить дозу препарата. (Из этого следует, что пациент и врач должны иметь возможность в любое время связаться друг с другом по телефону.) Токсические эффекты препаратов лития – неясность зрения, понос и рвота, снижение концентрации К ⁺в крови, сонливость, атаксия, грубый тремор, дизартрия, наклонность к усиленной функции разгибателей, судорожные припадки, психоз, кома и шок.

Органические психозы.Они возникают в ответ на некоторые раздражители – лекарственные препараты (наркотики, кокаин, амфетамины, лизергиновая кислота), полимерные клеи (при вдыхании их), повреждение мозга (например, в результате травмы или воздействия алкоголя), эпилепсию, а также при послеродовом психозе (с. 196). В последнем случае раздражителем являются роды, хотя, конечно, имеют значение и связанные с этим жизненные события и чрезмерная усталость пациентки.

Параноидные состояния.Этот диагноз ставят больным, у которых отмечаются параноидные симптомы (бред и галлюцинации), не укладывающиеся ни в одну из упомянутых выше четырех категорий психоза (см. выше). Чаще всего встречается бред преследования (когда больному кажется, что против него готовится заговор). Болезненная ревность (синдром Отелло с. 930) встречается довольно редко.

Шизофрения: концепции

Больные шизофренией затрудняются ответить на вопрос, в чем состоят их субъективные переживания, но одной из самых характерных черт в этих переживаниях является живое чувство значимости их личности. Они, как правило, бывают настолько поглощены собственными переживаниями, что забывают об ответственности перед окружающим их миром.

Способы описания шизофрении. Как беспорядочность в мышлении.Заболевший не в состоянии провести границу между своим внутренним миром и событиями внешнего мира, у него утрачен ценностный способ оценки реальности, кроме своего чувственного опыта: например, он может быть убежден, что выступающие по радио говорят лично с ним или что другие люди могут слышать ход его мыслей. В результате появляется склонность к дальнейшим галлюцинациям и бредовым идеям.

Для того чтобы поиять этот тип мышления, не следует попадать в ловушку философских дискуссий о реальности внутреннего и внешнего миров – надо просто помнить, что большинство из нас научаются этому (независимо от того, полезно это или нет) как данности, на основании которой мы строим наши жизни в социальном мире. Если мы не в состоянии преодолеть эту «уловку» природы, то наш мир распадается в хаос.

Как нарушения в поведении. Шизофрения – это хорошо изученный образчик поведения с аннулированием всякой ответственности. Данное заболевание проявляется именно в нарушении нормального поведения.

Как «наказание» для общества [1, 2]. Шизофрения является особым детищем психиатров, что позволяет им выполнять «грязную» работу общества (заключать в «психушки» особо уклонившихся от общества) без особой щепетильности или брезгливости. Так что в наше время мнение древних, высказанное Софоклом: «Тех, кого Боги захотели уничтожить, они сначала лишают разума», т.е. тех людей, которые нежелательны обществу (которых оно хочет забыть), общество сначала определяет психически ненормальными [3].

Как нарушение всякого порядка в семье [4].Семья больного шизофренией – это такая семья, члены которой постоянно обмениваются путающими и противоречивыми фразами; обстановка эта может нормализоваться лишь тогда, когда один из членов семьи позволяет себе окончательно порвать с реальностью. Поэтому-то на шизофрению иногда смотрят как на способ реагирования на совсем непереносимую ситуацию в семье. Ну, например, «шизофре-ногенная» мамаша говорит порождающие конфликт фразы («удвоенная привязанность») своей дочери, у которой имеются трудности при подготовке к экзаменам: «Твои экзамены изматывают душу – вот почему ты вечно сидишь запертой в своей комнате? Я сделала бы все, что ты хочешь, лишь бы помочь тебе. Ты должна понять, что таким поведением ты создаешь стрессовую ситуацию и для

меня, и для папы, и если мы с ним разойдемся, то это будет твоя вииа».

Как физико-химическое нарушение . При шизофрении происходят пока еще точно не идентифицированные физико-химические изменения [5] в доминирующем полушарии.

Как политическое расстройство [6]. Люди, полагающие, что они могут представлять угрозу могуществу и монолитности государства, выдают кардинальную черту шизофрении, т.е. чувство нереальности; такие люди нуждаются в срочном «лечении»: такова была судьба многих диссидентов в бывшем Советском Союзе. Конечно, многое можно возразить по всем этим взглядам на шизофрению. Выбирая какую-нибудь концепцию заболевания из изложенных выше, мы должны остановиться на такой, которая с наибольшей вероятностью сможет помочь вашему больному. Точка зрения автора такова: чаще всего это будет первая из гипотез, описанных выше, и никогда – последняя.

Шизофрения: диагноз и прогноз

Первоочередные симптомы[1]. (Это надежные маркеры заболевания примерно в 70 % случаев.)

• Представление и убеждение больного в том, что ему кто-то внушает определенные мысли («Кто-то вкладывает мысли в мою голову»).

• Убеждение больного в том, что ход его мыслей может кем-то улавливаться («Люди подслушивают мои мысли, как они только зарождаются»).

• Убеждение в том, что кто-то похищает его мысли («Кто-то изымает мысли из моей головы»).

(Обычно диагноз шизофрении ставят, если возникает блокада мышления, мышление останавливается в своем центральном течении и принимает затем самые различные направления).

• Убеждение в своей подчиненности кому-то («Кто-то мною управляет. Я для кого-то просто робот»).

• Больной слышит голоса, которые говорят о нем в третьем лице или же просто повторяют вслух его мысли – echo de la pensies.

• Помимо бредовых идей о мышлении, о которых сказано выше, характерен первичный бред.

• Типичны также соматические галлюцинации, т.е. больной чувствует себя пассивным и слабовольным по отношению к какой-то силе, которая и вызывает в нем различные необычные телесные ощущения: например, он ощущает себя сексуально пенетри-рованным.

Другие виды галлюцинаций имеют диагностическое значение лишь при отсутствии гипоманиакальных или депрессивных симптомов. Быстро уносящиеся в мышлении фрагменты бредовых идей и галлюцинации, а также такие негативные (в смысле отсутствия проявлений) симптомы, как уплощение эмоций, бедность речи, нелогичность мышления, имеют значительно меньшее диагностическое значение, поскольку они представляют собой симптомы, которые трудно оценить объективно (например, эмоциональная отрешенность, холодность, скудность эмоциональных проявлений – как будто бы «оконное стекло отделяет больного» от других людей).

Характерна «рыцарская» непоседливость, так как мысли больного и его намерения постоянно меняются, причем совершенно внезапно. У больных отмечают неадекватность (неконгруэнтность) аффектов: например, плохие известия у них могут вызвать смех. Наличие у пациента одного из симптомов первого ранга с большой долей вероятности свидетельствует о шизофрении; ее проявления могут быть не всегда драматичны, с бредом и галлюцинациями. Следует подозревать подобный диагноз и у тех, кто вдруг стал очень замкнутым и стеснительным при наличии так называемых негативных симптомов.

Если же имеют место психические симптомы, но без симптомов первого ранга, следует со всей тщательностью исключить депрессию или манию. Расспросите больного, нет ли в содержании бреда

или галлюцинаций намека на депрессию или манию (нет ли в них «грандиозных» замыслов или болезненного чувства виновности). Симптомы, идентичные шизофрении, могут быть вызваны амфетаминами.

Наиболее часто встречающиеся симптомы:

• снижение самокритики, адекватной самооценки 97 %

• слуховые галлюцинации 74%

• идеи передачи мыслей

на расстоянии (с. 422) 70 %

• подозрительность 66 %

• скудность аффектов 66 %

• слышание голосов, что-то говорящих больному 65 %

• бред преследования 62 %

• бредовые мысли около 50 %

Наиболее часто наблюдаемые особенности поведения:

• повышенная активность 41 %

• пренебрежение к своему внешнему виду 30 %

• странные положения

тела или движения 25 %

Прогноз.Прогноз более благоприятный в следующих случаях.

• Начало заболевания внезапное.

• Отсутствуют негативные симптомы.

• Условия жизни больного хорошие, члены семьи могут поддержать больного, помочь ему.

• Если кататонические проявления (больной неадекватно хихикает, принимает какие-то странные позы) господствуют над гибе-френическими (мысли о преследовании или регрессивное, примитивное мышление).

В отношении лечения прогноз таков. Только около 7 % больных остаются в больнице в течение 2 лет и более после их первой госпитализации; 28 % по крайней мере в течение 2 лет не нуждаются в повторной госпитализации в психиатрическую лечебницу. Около 10% пациентов психиатрических клиник составляют больные шизофренией. Вобщей популяции риск заболеть шизофренией в течение жизни человека составляет примерно 1 %.

В случае, когда у больного имеет место острый психоз и он представляет опасность для окружающих(это бывает редко).

• Не оставайтесь с больным один на один, если необходимо, пригласите сотрудников милиции (полиции).

• Попытайтесь успокоить больного, разговаривая с ним. Не возражайте ему.

• Если же ои ие соглашается лечиться, неотложное лечение может быть проведено для спасения его жизни или с целью предупреждения резкого ухудшения его состояния (необходимо сослаться на словесные указания любого врача).

• Применяйте минимальную физическую силу, необходимую для того, чтобы уберечь больного от опасности.

• Внутримышечно вводите один из нижеследующих лекарственных препаратов (каждые 4 ч измеряйте артериальное давление).

Препараты, применяемые для лечения больных шизофренией

Дозы при приеме внутрь(для взрослых больных)

• Группа I —фенотиазины ^{9 Хлорпромазин 25—200 мг каждые 6 ч}

• Группа 2 – фенотиазины ^{10 тиоридазин 25—100 мг каждые 6 ч}

• Г руппа 3 – фенотиазины ^{11 трифтазин 5–10 мг каждые 12 ч}

• Бутирофоны ³дроперидол 5—20 мг каждые

4 8 ч

галоперидол 0,5—10 мг каждые 12 ч

Дозы при внутримышечном введении(для лиц пожилого возраста дозу уменьшить на 50%)

100 мг [I]

Внутримышечно не применяется

2 мг (до 6 мг) каждые 24 ч

5—15 мг каждые 4—6 ч внутримышечно или внутривенно 20 мг внутримышечно (или внутривенно) немедленно, а затем по

5 мг/ч

Другие побочные эффекты . Понижение артериального давления, торможение эякуляции, депрессия, судорожные припадки, желтуха, помутиеиие роговицы, кожные сыпи, лейкопения и редко (но с фатальным исходом), злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, ригидность, дистония и различные степени нарушения созиаиия).

Поддерживающая терапия лекарственными препаратами.Почти у ^{12 / ₃больных возникают рецидивы заболевания, если антипсихотическая терапия прекращается в первые 5 лет лечения [2]. Так как невозможно предсказать, у кого из больных рецидив будет, а у кого – иет, а также в связи с тем, что психотический рецидив обычно производит опустошающий эффект, наиболее целесообразно предложить каждому больному профилактическое лечение с применением минимально эффективной дозы препарата, а также с использованием внутримышечно «депо-препаратов». Особенно это актуально в том случае, если между врачом и пациентом не удается достичь взаимопонимания (т.е. когда нет уверенности, что больной будет выполнять предписания врача). Небольшая доза фторфеназин-дека-иоата (5 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед), вероятно, так же эффективна, как и доза 25 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, но вызывает меньшие тревогу и депрессию [2]. Но при использовании любой дозы примерно у 40 % больных можно ожидать нерезкого рецидива по истечении одного года лечения. При первых же симптомах рецидива следует удвоить дозу принимаемого препарата [2]. Также может оказаться эффективным продолжительное лечение аминазином (при приеме внутрь) [2]. Следует стараться удерживать дозу на уровне меиее 100 мг/сут.}

Пристрастие к лекарственным препаратам и проблемы, связанные с их применением

Некоторые определения. Толерантность:эффекты, достигавшиеся лекарственными препаратами ранее, позже уже достигаются с применением больших доз этих лекарственных препаратов. Синдром отмены: это физикальные эффекты, возникающие у больного при отмене лекарственного препарата, к которому развилась толерантность.

Лекарственная зависимость: больному становится необходимым дальнейший прием лекарственного препарата для того, чтобы не возник физикальный и психологический синдром отмены; вынужденная активность пациента для того, чтобы достать такой препарат, и называется пристрастием к лекарственному препарату.К лекарственным препаратам, часто вызывающим пристрастие, относятся следующие: опиаты, амфетамины, кокаин, лизергиновая кислота, углеводороды (их вдыхают, когда нюхают, например, клей), барбитураты и (в меньшей степени) конопля. Симптомы могут носить как психологический характер (беспокойство, стремление во что бы то ни стало приобрести необходимое для таких лиц вещество), так и физикальный – феномен «замерзшего индюка», возникающий при отмене наркотиков, – расширенные зрачки, тошнота и рвота, тахикардия, потливость, судороги, пилоэрекция. Тяжесть симптомов можно уменьшить, если назначить больному метадон (Methadone) (например, 20—70 мг каждые 12 ч внутрь, уменьшая дозу на 20 % через каждые 2 дня). Как раз этот момент удобно использовать для заключения контракта с больным (с. 444). Согласно закону, лица, употребляющие наркотики, должны быть зарегистрированы в службе Home Office (см. ниже) [1]. При внезапной отмене барбитуратов могут возникать судорожные припадки и даже последовать смерть, поэтому отмену препаратов этой группы необходимо осуществлять в стационаре при условии, что больному продолжают давать ^!/ ₃дозы предыдущего дня в виде фенобарбитала. Очередное снижение дозы производят по истечении 14 дней.

Когда следует подозревать пристрастие к тем или иным лекарственным препаратам?• Когда больной готов пойти на преступление ради того, чтобы достать необходимое лекарство (вещество).

• При возникновении любого психоза, особенно со зрительными галлюцинациями, приподнятым настроением или даже манией.

• Если у пациента появляются выделения из носа (у лиц, нюхающих кокаин).

• При обнаружении последствий многочисленных инъекций – вены с рубцами, абсцессы, гепатит, СПИД.

• Если пациент беспрестанно просит сделать ему укол для борьбы с «болью», причем боль облегчают только опиаты.

Советы родителям в критической ситуации.

• Если возможно, следует согласовать план действий между родителями ребенка и лицом, хорошо с ним знакомым (учитель, об-іцепрактикующий врач).

• Следует мягко подойти к ребенку и попытаться при этом не быть очень строгим, авторитарным, директивным.

• Необходимо выяснить, каково отношение ребенка к употреблению лекарственных препаратов, поскольку у ребенка может сложиться мнение, что различные сильнодействующие препараты на самом деле не более вредные, чем алкоголь или табакокурение.

• Устройте разговор об этом с младшими сестрами и братьями больного, чтобы они знали, как отвечать тем, кто предлагает «попробовать» тот или иной лекарственный препарат или наркотическое вещество.

• Всегда должен быть доступен конфиденциальный совет по теле-фону [2].

Алкоголизм

Сущность проблемы.Повторное потребление алкогольных напитков наносит вред как профессиональной, так и социальной жизни больного.

Некоторые ознакомительные вопросы.• Всегда ли вы можете контролировать количество выпитого алкоголя?

• Приходила ли вам когда-нибудь раньше мысль: «Нет, я должен бросить выпивать!» • Ваши друзья когда-нибудь говорили вам о том, что вам следует бросить выпивать, так как вы явно злоупотребляете алкоголем?

• Алкоголь когда-нибудь заставлял вас пренебрегать интересами семьи или работы? • Когда вы начали выпивать? • Раньше вы выпивали? • Сколько в среднем в течение дня вы выпиваете?

Алкоголь и повреждение внутренних органов.• Печень (не поражена лишь у 50 % больных алкоголизмом). • Жировая инфильтрация печени: может протекать как остро, так и рецидиви-рующе. • Гепатит: у 80 % больных прогрессирует в цирроз (у 10 % из них развивается печеночная недостаточность). • Цирроз пече – ни: 5-летняя выживаемость при этом заболевании составляет 48 %, если пациент продолжает принимать алкоголь (если прекращает – 77 %).

• Мозг: возникают атрофия коры мозга, судорожные припадки; невропатии, энцефалопатии Вернике и Корсакова.

• Кишечник: развиваются понос и рвота, пептические язвы и эрозии, варикозное расширение вен, панкреатит.

• Костный мозг: анемия, гемолиз, средний диаметр эритроцитов увеличивается.

• Сердце: аритмии; кардиомиопатия.

Признаки синдрома отмены (белая горячка – Delirium tremens).

Тахикардия, снижение артериального давления; тремор; судорожные припадки; галлюцинации (часто зрительные или тактильные: например, больному кажется, что по нему ползают животные).

Лечение. • Больной должен быть помещен в стационар, где устанавливается наблюдение за его жизненными функциями (не допускайте снижения артериального давления).

• Если у больного рвота, наладьте ему внутривенно капельницу с хлорметиазолом (геминейрин). Пероральное лечение: каждая капсула содержит 192 мг хлорметиазола основания. Обычно дают по

3 капсулы через 6 ч внутрь в течение 2 дней, затем по 2 капсулы через 6 ч в последующие 3 дня, а затем по одной капсуле также через 6 ч в последние 4 дня.

Лечение больных алкоголизмом.Оно эффективно только в том случае, если больной хочет вылечиться. В таких случаях можно проходить курс в группах психотерапии в таких организациях, как «Анонимное лечение алкоголиков».

Одновременно с этим целесообразно принимать препараты, вызывающие очень неприятные для больного реакции при употреблении алкоголя [например, тетурам (Disulfiram) 200 мг каждые 24 ч внутрь].

Предупреждение.См. с. 462. Употребляйте безалкогольное пиво, посещайте безалкогольные бары. Употребляя алкогольные напитки, старайтесь следовать принципу «малого риска» (для женщин не более 15 ед/иед, для мужчин не более 20 ед/нед). Таковы ориентиры, рекомендуемые в настоящее время. 1 ед. соответствует 9 г этанола [приблизительно одна мерка спирта, или 1 стакан вина, или Ч ₂ пинты (1 л = 1,75 пинты) пива].

Расстройства личности и психопатии

В понятие личности включены такие долговременные характеристики, которые, собственно, и делают человека человеком: мы можем воспринимать жизнь, реагировать на нее легко, а можем и тревожно, можем быть эмоционально уплощенными, а можем быть театрально эффектными, можем быть амбициозными и бороться за первенство в социальном окружении, а можем отсиживаться дома, можем быть бесстрашными или, напротив, робкими, можем быть вполне удовлетворенными собой или постоянно в себе сомневающимися, наконец, можем быть оптимистами или пессимистами. (В течение лет личность может меняться и развиваться, иногда же она может измениться за короткий отрезок времени. Так, например, после религиозной конверсии личности человек может превратиться из робкого и сомневающегося в бесстрашного активиста.) Целесообразно смотреть на личность как на спектр личностных характеристик, находящийся на середине между указанными полярными определениями. Статистический анализ показывает, что все различия личности, т.е. ее характеристики, фактически могут накладываться (феномен «оверлап») друг на друга, и их описание возможно лишь в терминах немногих прямоугольных (ортогональных) «измерений» (например, невротизм, психотизм, интроверт (экстраверт). Лица же с патологией личности могут быть определены как люди, занимающие крайние положения в вышеуказанном спектре. Патологическая личность привлекает к себе внимание лишь в тех случаях, когда она не может адаптироваться к окружающей социальной среде, когда она причиняет страдания самой себе или близким.

Психопатия.Этот термин применим к лицам с длительно сохраняющимися патологическими особенностями личности, характеризующейся антисоциальным поведением. Это довольно трудное определение, которое малореально в чистом виде, особенно в свете наших комментариев на с. 464: «Тех, кого общество желает забыть, оно сначала объявляет сумасшедшими или вредными для общества». Использование таких синонимов, как «социопатия», не разрешает эту трудность. Такой больной часто импульсивен и относится к своему ближайшему окружению отчужденно и холодно, без сердечных привязанностей. Он даже не знает, что такое оказывать внимание кому-либо по велению сердца или любить кого-нибудь. Такой человек скорее попадет в тюрьму, чем почувствует стыд или свою виновность. Разум такого больного интактен (но используется он для эгоистических целей).

Причины: повреждение мозга, социальные факторы; психиатрические заболевания родителей или распущенность в поведении, но ни одну из причин нельзя рассматривать как преобладающую. Лечение проблематично, потому что такие больные редко хотят измениться. Воздействие лиц, проходящих групповую терапию (с. 484), может оказать на них некоторое давление, т.е. быть мотивирующим фактором. Лекарственное лечение редко оказывается целесообразным.

Некоторые другие особенности личности. Обсессивная (с навяз чивыми мыслями) личность – это упрямый, ригидный фанатик, который постоянно занят какими-нибудь второстепенными (или жизненно важными) деталями. Личность с «театральным» поведением – это обычно эгоцентричные лица с провоцирующим сексуальным поведением (но фригидные по сути), которые испытывают удовольствие (но не настоящее чувство), конфликтуя с окружающими. Шизоидная личность – это холодные, высокомерные, погруженные в себя мизантропы.

Небольшая степень замедленного умственного развития (КИ – коэффициент интеллекта равен 50—70) встречается у 80 % умственно отсталых людей. При этом имеет место развитие полезного для элементарного бытового общения языка, а трудности в обучении выявляются лишь тогда, когда ребенок перестает справляться со школьной программой. Большинство таких лиц могут вести независимый образ жизни. Умеренно выраженная умственная отсталость (КИ равен 35—49) – большинство таких больных могут разговаривать и ориентируются в практической жизии. Резко выраженная умственная отсталость (КИ равен 20—34) – такие больные способны лишь к ограниченной социальной активности. Глубокая умственная отсталость (КИ меиее 20) – при этом можно добиться развития простой речи. Для таких больных необходимы специальное обучение и медицинское обслуживание, как и адекватные помощь и консультирование для семей этих больных. Более детальную информацию можно получить в MENCAPE [1]. Причины умственной отсталости рассмотрены на с. 266.

Психиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Отмена психотропных препаратов

Отмена три цикл и чес к их препаратов.Различают четыре варианта синдрома отмены.

• Синдром холинергической активации: схваткообразные боли в животе, понос и рвота, дегидратация.

• Синдром бессонницы, за которой следуют необычайно живые сновидения на тему засыпания.

• Экстрапирамидные симптомы: беспокойство и, в частности, двигательное беспокойство – акатизия.

• Психиатрические симптомы: состояние тревоги, психоз, делирий или мания.

Лечение следует продолжать по крайней мере в течение 6 мес после клинического выздоровления. Дозу препарата уменьшают на 25 мг каждые 5 дней (амитриптилин). Заметьте: сообщений о симптомах синдрома отмены при использовании нетрициклических антидепрессантов, например таких, как мианзерин и тразодон, нет. В связи с появлением названных выше симптомов отмены часто возникает искушение приостановить лечение при первой же возможности; но это ошибка. Дело в том, что человек с тяжелой депрессией должен получать антидепрессанты приблизительно в течение 6 мес после «выздоровления». В отношении амитриптилина поддерживающей во время этой фазы лечения является доза, равная 75 мг каждые 24 ч внутрь. Дальнейшее постепенное снижение дозы препарата должно осуществляться уже перед полным прекращением лечения.

Отмена ингибиторов МАО.При резкой отмене фенелзина у 25% больных возможны «паника», дрожание, потливость и тошнота. Транилципромин обладает амфетаминоподобными свойствами и может вызывать пристрастие.

Отмена бензодиазепинов.► Синдром отмены может протекать значительно тяжелее, чем то состояние, по поводу которого было назначено лекарство. Так что избегайте употребления указанных препаратов. (Например, примените технику релаксации при состоянии тревоги, а при бессоннице – скучную книгу или половой акт, не пейте кофе на ночь. Если это не помогает, через день перед сном принимайте снотворные средства.)

Около ^]/ ₃больных, принимающих бензодиазепины в течение 6 мес, испытывают те или иные симптомы синдрома отмены при прекращении лечения, а у некоторых указанная симптоматика возникает уже после нескольких недель приема этих препаратов. Симптомы отмены быстрее появляются при использовании быстро элиминирующихся бензодиазепинов (например, лоразепама по сравнению с диазепамом или хлордиазепоксидом). Невозможно предсказать, у кого из принимающих указанные препараты больных разовьется зависимость, хотя скорее всего этого можно ожидать от лиц, склонных к «пассивной зависимости», и невротических личностей. Нередко симптоматика синдрома отмены начинается через 1—2 нед после прекращения приема препарата с состояния острого беспокойства и страха без адекватной причины или с психотических симптомов с последующими в течение многих месяцев постепенно убывающими по интенсивности проявлениями – бессонницей, гиперактивностью, приступами панического страха, агорафобией, депрессией. Характерны также раздражительность, гневливость, ощущение нереальности окружающего и деперсонализация; реже отмечаются галлюцинации. Иногда таким пациентам ставят диагноз рассеянного склероза, поскольку они жалуются также на диплопию, парестезии, мышечную фасцикуляцию и атаксию. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются понос и рвота, боли в животе, дисфа-гия. Могут отмечаться также чувство сердцебиения, внезапное покраснение лица и шеи, симптомы гипервентиляции. Проблема состоит не в том, как прекратить лечение бензодиазепинами, но в том, как не пойти на поводу у больного и не выписывать ему указанные препараты без необходимости. По этому поводу см. с. 436.