Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 47 (всего у книги 56 страниц)

Отведите мизинец

Все пальцы кисти разогнуты, потяните мизинец вперед, оставляя остальные пальцы сзади Внутренняя ротация бедра, отведение бедра

Разгибание в тазобедренном суставе (лежа ничком)

L _{2 3 4}Приводящие МЫШЦЫ(запирательный нерв)

Бедренный нерв

L, _{2 3}Подвздошно-поясничная мышца

L _{2 3}Портняжная мышца

L _{2 ? 4}Четырехглавая мышца бедра

Седалищный нерв

L _{4 5}, S, ₂Сухожилия, ограничивающие с боков подколенную ямку

L _{4 5}Задняя большеберцовая мышца

L _{4 5}Передняя большеберцовая мышца

L ₅, Sj Длинный разгибатель пальцев стопы

Ц, S, Длинный разгибатель большого пальца стопы

Ц, S, Длинная и короткая малоберцовая мышцы

S, Короткий разгибатель пальцев стопы

Sj ₂Икроножная мышца

S, ₂Длинный сгибатель пальцев стопы

S _{t 2}Небольшие мышцы стопы

Приведите ногу против сопротивления

Пациент лежит на спине. Согните ногу в тазобедренном и коленном суставах, при этом врач поддерживает нижнюю часть ноги Согните ногу в колене, одновременно ротируя бедро кнаружи Разогните ногу в колене, преодолевая сопротивление

Согните колено, преодолевая сопротивление

Выверните внутрь вогнутую в подошве стопу Осуществите тыльное сгибание в голеностопном суставе Осуществите тыльное сгибание пальцев стопы против сопротивления

Осуществите тыльное сгибание большого пальца стопы против сопротивления Выверните стопу наружу против сопротивления

Тыльно согните большой палец стопы (мышца стопы)

Осуществите подошвенное сгибание в голеностопном суставе Со гните тер минал ьн ые сустав ы пальцев стопы Придайте подошвенной поверхности стопы резко вогнутую форму

Ортопедия и травма

Оксфордский справочник для клиницистов

Опухшие и горячие суставы

Термин «артрит» означает воспалительное поражение одного или более суставов. Признаками воспаления являются боль, припухлость, покраснение кожи над воспаленным суставом, его тугоподвижность; воспаленный сустав горяч на ощупь (± общее повышение температуры тела). При установлении диагноза необходимо разрешить следующие ключевые вопросы.

► Поражен ли только один сустав (т.е. идет речь о моноартрите)?

► В остальном пациент здоров или страдает каким-либо другим заболеванием, вызвавшим артрит (например, язвенным колитом), или же имеются факторы риска возникновения инфекционного процесса (сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия, парентеральное введение наркотиков)?

► Отчего опух сустав? Что находится в полости сустава: кровь, кристаллы, гной?

В подобных ситуациях всегда нужно сделать диагностическую аспирационную пункцию полости сустава (с. 798).

Заметим: наличие в крови ревматоидного фактора (с. 818) делит все артриты на серопозитивные (SP см. ниже) и серонегативные.

Причины

Моноартрит

• Бактериальная инфекция, например туберкулез, гонорея, септицемия

• Подагра или псевдоподагра

• Болезнь Рейтера (с. 934)

• Травматический гемартроз

• Псориаз

• Ревматоидный артрит^

• Разрастание лейкемических клеток внутри сустава

Полиартрит

• Многие вирусы – коревая краснуха, эпидемический паротит, гепатит А, вирус Эпштейна—Барр

• Ревматоидный артрит ⁵¹*

• Синдром HIerpeHa ^sp

• Острый ревматизм

• CKB ^SP

• Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона

• Проявление лекарственной болезни

Обследование больного

Жидкость, аспирированную из полости сустава, микроскопиру-ют, делают посев, готовят из нее мазки для окраски по Граму, исследуют на содержание кристаллов в компенсированном поляризованном свете. Синовиальная жидкость бывает окрашена кровью при псевдоподагре, после травмы сустава, но при септическом артрите это случается редко.

Необходимо сделать рентгенограмму пораженного сустава. Важно выяснить, нет ли признаков травмы (переломов) или признаков ревматоидного артрита (с. 818). Кальцификация хряща свидетельствует о псевдоподагре. У некоторых больных рентгенограмма пораженного сустава оказывается нормальной. Клинический анализ крови, СОЭ, содержание в крови мочевой кислоты, ревматоидного фактора (РФ), С-реактивного белка (в норме менее 20 мг/л) – все эти показатели могут быть патологи-

Оксфордский справочник для клиницистов

чески изменены как при серопозитивном, так и при серонегативном артрите и, конечно, не являются скрининговым тестом для

сепсиса.

Іечебньїе мероприятия.Пока не будут получены данные микробиологического исследования синовиальной жидкости, все лица с >стрым моноартритом должны быть направлены в стационар, так сак при этом совершенно необходимо исключить инфекционное прохождение заболевания или назначить антибиотик, адекватный спе-дифической инфекции. Но даже если при пункции сустава получен ^пной, это вовсе не означает инфекционную природу артрита (это ножет быть псевдоподагра или ревматоидный артрит).

Печение.Оно определяется индивидуально в каждом конкретном ;лучае. Если диагностирован септический артрит, то целесообразно произвести лаваж сустава (хорошо в таких случаях найти специали-:та, так как, если поражен тазобедренный сустав, может понадо-Зиться хирургическое вмешательство), больному назначают флук-гсоксациллин (он активен и против стафилококков), пока не будет установлена чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Препарат вводят по 500 мг через 6 ч внутривенно медленно. Больным в возрасте от 2 до 10 лет дают Ч ₂этой дозы. У младенцев инфекционным началом часто оказывается Haemophilus. Лечение продолжают в течение 6 нед.

Остеоартрит

Остеоартрит, называемый также остеоартрозом или дегенеративным заболеванием суставов, – это невоспалительное их поражение, характеризующееся разрушением и «изнашиванием» («истертостью») суставных поверхностей и формированием по их краям новой кости. У 80 % лиц старше 55 лет при рентгенологическом исследовании находят остеоартритические изменения в суставах.

Факторы, предрасполагающие к заболеванию.Это плохая внутренняя скрепленность сустава, как, например, при вальгусной деформации, уменьшение размеров контактируемых суставных поверхностей (например, врожденный подвывих в тазобедренном суставе), остеохондральные переломы, инородные тела внутри полости сустава, разрывы менисков (в коленном суставе), повреждение суставного хряща в результате септического артрита, невропатия.

Патологические изменения.На ранних стадиях происходит раз-волокнение (фибрилляция) суставного хряща, затем часть его разрушается, оставляя подлежащую кость обнаженной. Обнаженная кость утолщается, становится очень твердой и белой (эбурнация кости). Возникают узелки нового костеобразования на суставных поверхностях, которые называются остеофитами.

Рентгенологические изменения. 1. Сужение межсуставной щели.

2.Наличие субхондрального склероза. 3.«Обгубение» суставных краев за счет остеофитов.

Клинические проявления.Пораженные суставы могут быть несколько утолщены, но, как правило, в них нет признаков острого воспаления. При пассивном движении в таком суставе рука врача, лежащая на суставе, воспринимает крепитацию, т.е. звук от трущихся суставных поверхностей. Может наблюдаться стойкая (фиксированная) деформация сустава, в результате чего он не может принять нейтрального (нормального) положения. Очень часто отмечается поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей. Если, кроме того, эти суставы припухают, то говорят об узлах Ге-бердена. Ревматоидный фактор в крови отсутствует, СОЭ нормальная.

Общее лечение.Основные цели такого лечения – уменьшение болевых ощущений и инвалидизации больного. Панацеи, к сожалению, не существует. В случае болей следует назначить парацетамол по 0,5—I г каждые 6 ч внутрь в чистом виде или в комбинации с опиоидами, например ко-проксамолом (Co-proxamol) (могут появиться запоры). Следует подумать и о назначении НСПВП, например ибупрофена по 400 мг каждые 8 ч внутрь после еды при обострении воспалительных явлений (например, в коленном суставе), но если препараты эти назначаются на долгое время, то необходимо помнить о возможности желудочно-кишечного кровотечения (с. 820). Облегчение может принести и применение тепла местно, на область пораженного сустава. Физиотерапия (в широком смысле слова) может увеличить функциональные возможности сустава. Больным следует уменьшить нагрузку на несущие (тяжесть тела) суставы. Для этого нужно уменьшить массу тела (с помощью соответствующей диеты) и при ходьбе использовать опору (палочка, лестничные перила, специальные опорные рамы для ходьбы). Специалисты по лечебной физкультуре могут предложить особые приспособления для использования их в домашних условиях. При резко выраженных болях н инвалидности может оказаться необходимым хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение. Артродез(хирургическое укрепление сустава) чаще всего рекомендуют при поражении плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Остеотомияможет применяться в целях исправления анатомических соотношений внутри сустава, например для коррекции вальгусной деформации коленного сустава. Эксцизионная артропластикаиспользуется при операции Keller (с. 783). Интерпозиционная артропластикаприменяется при патологии пястно-запястного сустава большого пальца кисти, когда между суставными поверхностями вставляется силастиновая губка. Заместительная артропластика(с. 796) может быть показана при патологии тазобедренного, локтевого и коленного суставов.

Артрит тазобедренного сустава.Чаще всего встречается фиксированная сгибательная его деформация, которую можно установить с помощью приема Томаса (с. 770). Хирургическое лечение заключается в заместительной артропластике (с. 796).

Нейропатические суставы (суставы Шарко)

Причины:спинная сухотка, диабетическая невропатия, поражения конского хвоста, лепра, сирингомиелия (верхние конечности). Существенная дезорганизация суставов (даже вывих) при этом возникает после повторной незначительной их травмы.

При ревматоидном артрите (РА) иммунные нарушения неизвестной этиологии вызывают мультисистемное воспалительное заболевание с симметричными синовитами, что вызывает боли в суставах, их припухлость, туго подвижность и при продолжительном течении – деструкцию периферических суставов.

Распространенность.Этим заболеванием страдают 3 % женщин и 1 % мужчин. Хотя болезнь может возникнуть в любом возрасте, чаще всего поражаются лица среднего возраста. РА ассоциируется с антигеном HLA-DRW4.

Проявления заболевания.Они очень вариабельны. Иногда уходит немало времени для проведения дифференциальной диагностики РА с другими воспалительными заболеваниями суставов. Начало заболевания постепенное: больные отмечают общую слабость, преходящие болевые ощущения в суставах, некоторую в них скованность, слабость в регионарных мышцах. Но начало заболевания может быть и внезапным. «В какой-то день я не смог двигаться», —так может сказать больной. Форма заболевания также может быть различной: моноартрит, палиндромный артрит, когда суставы поражаются поочередное; и системный полиартрит.

Прогноз.У 20 % больных в течение жизни случается одна атака (обострение) заболевания, обычно протекающая остро, после чего они полностью выздоравливают. Около 30 % больных умеренно инвали-дизируются; у 40 % пациентов заболевание приобретает хроническое течение и приводит их к нерезкой инвалидизации; 10 % больных становятся тяжелыми инвалидами. На неблагоприятный прогноз указывают палиндромное начало заболевания, внесуставные проявления, наличие ревматоидных узелков (под кожей), эрозии суставных поверхностей, обнаруживаемые на рентгенограммах пораженных суставов, и высокий титр ревматоидного фактора (РФ) в крови.

Поражение суставов.Воспаленная синовия (паннус) вызывает припухлость и болезненность пораженного сустава, он становится горячим на ощупь, регионарные сухожилия утолщаются, припухают и окружающие мягкие ткани, почему, например, пальцы кистей и приобретают вид «сосисок». Тугоподвижность суставов, начинающаяся с раннего утра, может продолжаться в течение нескольких часов. Со временем паннус способствует эрозированию суставных поверхностей, может также вызывать разрыв сухожилий, что и приводит к тем необратимым изменениям, которые столь характерны для поздних стадий РА. Пальцы кистиприобретают контуры «лебединой шеи» (гиперэкстензированы межфаланговые суставы, но флексированы дистальные межфаланговые суставы) или «бутоньерки» (флексированы межфаланговые суставы, экстензированы пястно-фаланговые и гиперэкстензированы дистальные межфаланговые суставы).

Большой палец кистиприобретает Z-образную форму. Пястно-фаланговые суставыи запястьеподвергаются подвывиху и образуют ульнарную девиацию: резко выступают шиловидный отросток локтевой кости и головка лучевой кости. В коленных суставахразвива-

Оксфордский справочник для клиницистов

ется вальгусная или варусная деформация. Может возникать киста Бейкера в подколенной ямке, причем она может разрываться, имитируя тромбоз глубоких вен. В стопевозникают подвывихи головок плюсневых костей в сочетании с hallus valgus, пальцы становятся когтеобразными, появляются мозоли, все это вызывает резкие боли – «больной ходит по мраморной крошке».

► Атлантоаксиальная нестабильность может повести к сдавлению спинного мозга; в подобных случаях до проведения интубации необходимо произвести соответствующее рентгенологическое исследование.

Внесуставные проявления.Обычно у больных отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, быстрая утомляемость. Многие системные проявления РА связаны с васкулитом или ревматоидными узелками. У 10% больных развивается амилоидоз. Лекарственные же осложнения могут поражать большинство систем организма (с. 820).

Кожа, Часто это инфаркты ногтевого ложа, сыпи, паль марная эритема. Ревматоидные узелки. Это твердые, подвижные безболезненные узелки, обычно появляющиеся на местах, подвергающихся давлению: например, на предплечье их обнаруживают у 20% больных. Они могут встречаться также в сухожильных влагалищах, вызывая «курковый феномен» при движении соответствующего сухожилия; в легких, миокарде, перикарде и склере.

Глаза.Часто это сухой кератоконъюнктивит (с. 602), склерит, эписклерит.

Сердечно-сосудистая система.Это образование выпота в полости перикарда, перикардит, миокардит.

Легкие.Это плеврит, выпот в полость плевры, ревматоидные узелки в легких, фиброзирующий альвеолит.

ЦНС.Как правило, это нейропатия, обусловленная ущемлением нерва, например запястный синдром, компрессионные синдромы.

Тесты при исследовании крови.У больных выявляют нормо-хромную анемию, ускорение СОЭ (оба показателя коррелируют с активностью заболевания). Лейкопения при синдроме Фелти.

Ревматоидный фактор (РФ) – это IgG-аутоантитело в конечном итоге обнаруживается у 80 % больных с РА, но при хроническом течении заболевания в малых титрах.

Антинуклеарный фактор обнаруживают у 30 % больных с РА, но в большей степени он ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями.

Синовиальная жидкость.При РА она мутная, повышенной вязкости, в ней находятся небольшие сгустки, что объясняют высоким нейтрофильным лейкоцитозом.

Рентгенологические изменения.В порядке выявления на рентгенограммах пораженных суставов: опухание мягких тканей, юкста-артикулярный (околосуставной) остеопороз, симметричное сужение межсуставной щели, появление эрозий на краях суставных поверхностей, подвывихи и вывихи суставов.

Отношение пациента к своему заболеванию является очень важным моментом в определении его самочувствия. Тяжелые больные, которые ежедневно выполняют физические упражнения на свежем воздухе и постоянно борются со своей беспомощностью, все же живут дольше и довольно независимой жизнью по сравнению с не столь тяжелыми больными с РА, которые давно бросили бороться за свою жизнь. Физиотерапия, трудотерапия и постоянная моральная поддержка являются основами лечения, лишь подкрепляемого медикаментами или хирургическими вмешательствами.

Острые вспышки заболевания.Вначале больному требуются постельный режим, обезболивающие и противовоспалительные средства, затем вводятся пассивные и активные физические упражнения для поддержания мобильного состояния суставов и мышечного тонуса.

Хронически активное заболевание.Процесс характеризуется болями в суставах, их тугоподвижностью и скованностью, общей слабостью и необратимой потерей функции пораженных суставов. Физические упражнения, частичное шинирование, какие-либо механические приспособления, облегчающие те или иные движения, специальная обувь – все это защищает больные суставы и продлевает независимость больного от окружающих. Наконец, лекарственные препараты «второго ряда», локальное введение стероидов и си-новэктомия позволяют уменьшить активность заболевания.

Скелетный коллапс. Вэтом случае требуется применение обезболивающих средств, суставной хирургии, различных механических приспособлений для движения и домашней конверсии (т.е. приспособления квартиры больного для облегчения его жизни). Социальная и финансовая поддержка помогают больному перенести изоляцию от активной жизни и потерю им заработка.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП).

Если их принимать в полной дозе, то они уменьшают боли и воспалительную реакцию. Так, например, напроксен назначают по 500 мг каждые 12 ч внутрь после еды. Если препарат данной химической подгруппы оказывается не очень эффективным, то рекомендуется дать НСПВП из другой подгруппы. Так, индометацин, вводимый ректально в дозе 100 мг на ночь, ликвидирует утреннюю скованность в пораженных суставах. Побочные действия– желудочно-ки-шечные боли и кровотечения; для лечения и профилактики указанных осложнений назначается мизопростол по 800 мкг/сут внутрь.

Простые анальгетики.Препараты этой группы, например парацетамол, также могут уменьшить боли.

Лекарственные препараты второго ряда.Эти препараты призваны нормализовать иммунные нарушения в организме и тем самым уменьшить активность заболевания, о которой мы судим по степени увеличения СОЭ и по некоторым функциональным тестам, например по степени хватательного движения кистью. Но так как

Оксфордский справочник для клиницистов

действие этих препаратов осуществляется очень медленно и сопровождается многочисленными побочными эффектами, что требует постоянного наблюдения за больным, то их назначают лишь больным с тяжелым и упорно прогрессирующим поражением суставов или лицам с внесуставными проявлениями РА.

Из препаратов золотаприменяют ауротномалат натрия по 50 мг в неделю внутримышечно или ауранофин по 3 мг через 12 ч внутрь. После 3-месячного курса лечения препаратами золота в виде внутримышечных инъекций у 80 % больных наблюдается улучшение, и они принимают уже меньшие поддерживающие дозы этих препаратов, но 60 % больных обычно прекращают лечение из-за побочных эффектов. Препараты золота для применения внутрь менее эффективны, но и менее токсичны. К побочным эффектам, заставляющим прекратить применение указанных препаратов, относятся изъязвления в полости рта, кожные сыпи (имеется риск возникновения эксфолиативного дерматита), упорная протеинурия, изменения со стороны крови. При применении указанных препаратов постоянно необходимо следить за анализами мочи и клиническими анализами крови.

Пеницилламин, принимаемый в дозе до 500 мг в сутки внутрь, по своей эффективности, побочным эффектам и необходимости мони-торирования больного сходен с препаратами золота для внутримышечных инъекций.

Сульфасалазин ЕСв дозе до 2 г/сут внутрь менее эффективен, чем внутримышечно вводимые препараты золота, но действует быстрее и переносится больными лучше, так что лечение им может быть начато и на более ранних стадиях заболевания. Побочные эффекты его обратимы: понос и рвота, уменьшение числа сперматозоидов в единице объема спермы, лейкопения.

Гидроксихлорохиндают по 200 мг/сут, но он менее эффективен. Его побочное действие: необратимая ретинопатия, поэтому при применении этого препарата необходимо тщательное и регулярное офтальмологическое наблюдение.

Иммуносупрессанты, например азатиоприн, также применяются в отдельных случаях.

Глюкокортикоиды для применения внутрьочень эффективны, но длительные осложнения такого лечения «перевешивают» их значимость для больного, за исключением угрожающих жизни ситуаций.

Цитотоксические препараты, например метотрексат, также могут оказаться необходимыми в тяжелых случаях.

Хирургическое лечение. Врезультате такого лечения могут уменьшиться боли и улучшиться функция сустава. Так, например, применяют артропластику (совмещение реконструкции и замещения сустава), особенно по отношению к стопе, тазобедренному и коленным суставам; артродез (плотное соединение частей сустава) – по отношению к голеностопному суставу и стопе. Синовэктомия, восстановление или перемещение сухожилия, хирургическая санация полости пораженного сустава, декомпрессия ущемленного нерва – все это может оказаться весьма полезным для больного.

Серонегативные артропатии

Это артриты, при которых в крови отсутствует ревматоидный фактор (с. 818).

Подагра.В стадии острого артрита она характеризуется нестерпимой болью, покраснением и припухлостью в пораженном суставе, часто в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы (подагра). Суставные атаки подагры связаны с гиперурикемией и отложением кристаллов моноурата натрия в ткани сустава. Приступы подагры могут быть спровоцированы травмой, хирургическим вмешательством, голоданием, инфекцией, приемом диуретиков. После повторных атак формируются отложения уратов (тофи) в аваску-лярных областях, например в ушной раковине, сухожилиях и в суставах. В таких случаях говорят о хронической, тофусной подагре. «Вторичная» подагра возникает при полицитемии, лейкозе, при применении цитотоксических средств и при почечной недостаточности. Диагноз зависит от нахождения кристаллов уратов в тканях и синовиальной жидкости, в то время как уровень мочевой кислоты в сыворотке крови бывает повышен далеко не всегда. При микроскопии синовиальной жидкости обнаруживают отрицательно двоя-копреломляющие кристаллы, нейтрофилы с поглощенными ими кристаллами уратов.

При рентгенологическом исследовании на ранних стадиях заболевания можно отметить только припухание мягких тканей. Позже в юкстаартикулярной кости бывают видны округлые дефекты поражения «пробойникового» типа. Склеротическая реакция обычно бывает не выражена. Межсуставные щели долго сохраняются нормальными.

Лечениепри остром подагрическом артрите состоит в возможно раннем назначении НСПВП, например напроксена в дозе 750 мг с последующим переходом на дозу 250 мг каждые 8 ч внутрь после еды. Если же имеются противопоказания для приема НСПВП (например, у больного – язва желудка), то целесообразно применить колхицин, начиная с дозы 1 мг внутрь, а затем по 0,5 мг через каждые 2 ч внутрь до тех пор, пока ослабнут боли, или у пациента не начнутся понос и рвота, или суммарная доза колхицина не превысит 10 мг.

Профилактика повторных приступов подагры.Не употреблять пищу, богатую пуринами (ливер, жирные сорта рыбы), алкогольные напитки и бороться с избыточной массой тела. Не рекомендуется принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), которая повышает содержание мочевой кислоты в крови. Следует подумать также о длительном применении препаратов, снижающих уровень уратов в сыворотке крови, например аллопуринола, но лечение им начинают не ранее чем по истечении 3 нед после приступа подагры. Начинают обычно с дозы 100 мг/сут внутрь после еды, при необходимости увеличивая дозу до 600 мг/сут. При этом нужно следить за концентрацией уратов в крови. Побочные действия аллопуринола: кожные сыпи, лихорадка, лейкопения. При наличии таковых алло-пуринол можно заменить урикозурическим препаратом пробенеци-дом по 0,5 г каждые 12 ч внутрь.

Оксфордский справочник для клиницистов

Псевдоподагра (или пирофосфатная артропатия).При этом происходит отложение в тканях сустава кристаллов пирофосфата кальция, кальцификация суставного хряща (хондрокальциноз), как это бывает также и при подагре, гемохроматозе, гемофилии и первичном гиперпаратиреозе. Больным часто оказывается мужчина средних лет с моноартритом.

При рентгенографии хондрокальциноз может быть обнаружен также и в других суставах, кроме пораженного. Диагнозподтверждается при выявлении в синовиальной жидкости слабоположительно двоякопрелом ляющих кристаллов пирофосфата кальция. Обнаружение большого числа нейтрофилов в синовиальной жидкости нередко заставляет неправильно ставить диагноз – септический артрит.

Лечение:НСПВП (с. 820); внутрисуставные инъекции кортикостероидов (с. 798).

Анкилозирующий спондилит.Это заболевание следует подозревать у каждого молодого человека, который предположительно страдает ревматоидным артритом. Причина заболевания неизвестна; частота – 1:2000 населения (мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины). Возможно, что заболевание инициируется какой-либо инфекцией (например, Yersinia) у генетически предрасположенного индивида (HLA-B27). В типичных случаях это молодой человек, жалующийся на утреннюю скованность движений в позвоночнике и прогрессирующее уменьшение объема этих движений. Сущность заболевания состоит в развитии анкилозирования позвоночника с вовлечением в патологический процесс крестцово-подвздошных сочленений. Другие проявления заболевания:ограничение подвижности грудной клетки, боли в ней, нередкое поражение тазобедренных и коленных суставов, периостит в области пяточной кости или в области седалищных бугров, плантарный фасциит, ирит, амилои-доз, фиброз верхушек легких.

Рентгенологически могут быть обнаружены «бамбуковый позвоночник», позвонки квадратной формы, эрозии в апофизных суставах, облитерация крестцово-подвздошных сочленений (следует помнить, что сакроилеит встречается также и при болезнях Рейтера и Крона, а также и просто при хроническом полиартрите). Другие тесты: при клиническом анализе крови нередко выявляются нор-мохромная анемия и ускоренная СОЭ.

Лечение.Боли в спине требуют физических упражнений, а не постельного режима. Если больной примет режим интенсивных физических упражнений для поддержания своей осанки и подвижности, он сможет продолжать профессионально работать и чувствовать себя достаточно счастливым человеком несмотря на хронически прогрессирующее заболевание. НСПВП могут ослабить болевые ощущения и тугоподвижность в позвоночнике. В отдельных случаях полезной может оказаться спинальная остеотомия.

Другие серонегативные артриты.К ним относятся псориатичес-кая артропатия, синдром Рейтера (с. 934) и болезнь Бехчета, артрит при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона.

Остеопороз.Термин «остеопороз» связан с рентгенологическим изображением кости. Основой остеопороза является уменьшение вединице объема анатомической кости количества минеральных соединений (превосходящее по степени естественную убыль указанных соединений в костной ткани по мере старения). Если поражена в основном трабекулярная костная ткань, то довольно часто происходят вколоченные переломы позвонков (чем и обусловлено уменьшение роста «маленьких старых леди»), если же поражается в основном кортикальная кость, то чаще случаются переломы длинных, трубчатых костей (например, перелом шейки бедра – очень распространенная причина ортопедической госпитализации).

Встречаемость:5 % от общей популяции.

Причины:гормональная недостаточность в период менопаузы, длительное соблюдение постельного режима, болезнь Кушинга, длительное употребление глюкокортикоидов, тиреотоксикоз, первичный билиарный цирроз.

Диагноз.Рентгенологическое исследование (при костных переломах лучше делать снимки в задней проекции) является основой диагностики. Концентрация кальция и фосфора в сыворотке крови при этом остается нормальной, как и активность щелочной фосфа-тазы. Методика определения общей костной массы не является общедоступной. Исследование биоптата кости, к сожалению, не репрезентативно.

Профилактика.Установленный остеопороз не может подвергнуться обратному развитию. Важно обеспечить адекватную минерализацию организма уже в детском возрасте (первичная профилактика). Лицам с повышенным риском по данному заболеванию (очень изящно сложенные женщины, ранняя менопауза, неблагополучная наследственность по остеопорозу, повторные переломы костей) показана заместительная гормональная терапия (с. 36). Это может уменьшить прогрессирование потери костной массы в годы менопаузы. Противопоказания: как и для пероральных контрацептивов. Прямым показанием для применения витамина D и заменителей кальция является синдром мальабсорбции.

Следует отметить,что не совсем ясно, каждая ли женщина после наступления менопаузы нуждается.в заместительной гормональной терапии.

Болезнь Педжета с поражением костей.При этом заболевании происходит (по неизвестным причинам) ускорение жизненного цикла костной ткани с нарушением формирования кости, ее увеличением и деформацией, характерна также мышечная слабость. Заболевание редко встречается в возрасте до 40 лет, частота его увеличивается с возрастом. Чаще заболевание отмечается в странах с умеренным климатом и у представителей англо-саксонской популяции.

Болезнь Педжета может протекать бессимптомно, но может сопровождаться болями и увеличением тех или иных костей, например черепа, бедренной кости, ключицы, большеберцовой кости (саблеобразная большеберцовая кость). У таких больных могут возни-

Оксфордский справочник для клиницистов

кать патологические переломы костей, потеря слуха из-за сдавления слухового нерва разрастающейся костью и застойная сердечная недостаточность с высоким выбросом крови.

Рентгенологически установлено, что плотность кости становится неоднородной, пятнистой (например, склеротические «белые» позвонки), нарушается нормальная структура кости.

Биохимические исследования крови: содержание ионизированного кальция и аниона Р0 ₄в пределах нормы; активность щелочной фосфатазы существенно повышена.

Осложнения:саркома кости (приблизительно у 1 % лиц, у кого заболевание началось более 10 лет назад).

Лечение. Если обычные анальгетики не облегчают болевые ощущения, следует попробовать провести курс лечения динатрия этид-ронатом (Disodium etidronate), который уменьшает интенсивность метаболизма в костной ткани (препарат назначают из расчета 5мг/кг в сутки внутрь до еды в течение 6 мес). Некоторые клиницисты рекомендуют более высокие дозы в течение более короткого периода времени (например, 20 мг/кг в сутки внутрь до еды в течение 4 нед). Побочные эффекты:очаговая остеомаляция, переломы костей.

Можно назначить также кальцитонин по 50—100 ME 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно: это уменьшает боли и снижает сывороточную активность щелочной фосфатазы. (Побочные эффекты:тошнота, обмороки, приступообразное покраснение лица.)