Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 56 (всего у книги 56 страниц)

Лечение . Обеспечьте оксигенацию больного, заставьте его дышать. При гипотензии в случае необходимости попытайтесь внутривенно ввести эфедрин в дозе 5—30 мг. При судорогах показаны бензоди-азепины, например; «Diazemuls®» внутривенно в виде болюса. При сердечно-сосудистом коллапсе проводятся все требуемые реанимационные мероприятия, т.е. интубация, введение адреналина/атропина, при необходимости – массаж сердца.

Анафилаксия.Анафилактические реакции чаще возникают при применении эфиров, но возможны и при использовании амидов. При введении тестовой дозы, равной 2 мл, можно выявить склонность к аллергической реакции и, конечно, воздержаться от применения препарата внутривенно (внутриваскулярно).

Важные замечания в отношении местной анестезии.Местную анестезию, независимо от того, какой метод используется, нужно выполнять в хорошо освещенной комнате, оснащенной всем необходимым оборудованием (стол с меняющимся углом наклона, отсосы и т.д.) в присутствии обученного медперсонала. Заметьте: хотя местная анестезия безопаснее, чем общая, в случае возникновения непредвиденных осложнений (что вполне возможно), неблагоприятные события развертываются очень быстро.

При проведении всех видов местной анестезии необходимо следующее.

• Асептическая техника.

• Внутривенная канюля (в неизолированной конечности, например, как при блоке Бира).

• Все должно быть готово для интубации.

• Наготове должны быть кислород и аппаратура для искусственной вентиляции.

• Необходимо подготовить лекарственные препараты, требуемые для реанимации.

• Под рукой должны быть вазопрессоры (например, адреналин).

Обязательно объясните пациенту, чтовы собираетесь с ним делать – контакт с больным всегда помогает.

1. Инфильтрация. Старайтесь пользоваться тонкой иглой и 0,5% раствором лидокаина. При проведении инфильтрации частая аспирация шприцем очень полезна. Помните: после первой инъекции все последующие уколы иглой через инфильтрированную ткань менее болезненны.

2. Локальное применение анестетиков. Дикаин применяют для анестезии конъюнктивы глаза или слизистой оболочки щеки. Ли до-каин в виде 4 % спрея используют для анестезии голосовых связок перед интубацией (в последующие 4 ч больной не должен ничего принимать через рот во избежание аспирации).

3. Нервные блокады . Для этого рекомендуются I—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор прилокаина или 0,5 % раствор бупивакаина. В случае использования стимулятора нерва анестезиологу чаще сопутствует успех при проведении нервной блокады.

Блокада бедренного нерва.Осуществляется путем инъекции раствора анестетика непосредственно в нерв или введения через катетер, помещенный во влагалище бедренного нерва. Показана при переломах бедренной кости или костей таза.

• Отметьте паховую связку (по линии, соединяющей бугорок лонной кости с передней верхней подвздошной остью). Пропальпи-руйте и отметьте расположение бедренной артерии.

• Введите короткую скошенную иглу (изолированную, если используется стимулятор нерва) на I см латеральнее бедренной артерии, ниже паховой связки. Рука, вводящая иглу, почувствует сопротивление при прохождении иглы и через кожу, и через широкую фасцию бедра. Определите положение иглы по возникновению парестезии или используя стимулятор нерва.

• Проведите аспирационный тест, а затем введите анестетик, например 30—40 мл 0,5 % раствора прилокаина.

Спинальная анестезия.

• Внутривенно установите канюлю и через нее введите 300—500 мл кристаллоидного раствора. Измерьте артериальное давление.

• Используйте левую латеральную позицию. Обработайте руки, наденьте стерильные халат и перчатки, обработайте спину больного.

• Инфильтрируйте кожу больного I—2 мл 0,5 % раствора лидокаина.

• Введите иглу для спинномозговой пункции 22G или 25G между L _niи L _JV(т.е. ниже уровня спииного мозга). Свободное вытекание спинномозговой жидкости подтвердит правильное расположение иглы. (Ротируйте иглу на 180 чтобы убедиться, что игла не частично, а полностью находится в нужном положении – в противном случае может возникнуть очаговая блокада).

• Введите I—3 мл 0,5 % раствора «Marcain Heavy®» (бупивакаин + декстроза). Это гипербарический раствор, который имеет тен-

Анестезия

Оксфордский справочник для клиницистов

денцию стекать вниз по закону гравитации, что позволяет варьировать «высоту блокады» в зависимости от положения тела больного. Заметьте: при беременности требуется значительно меиь-шая местная анестезия.

• Уложите больного таким образом, чтобы получить низкую, высокую или одностороннюю блокаду.

• Следите за артериальным давлением. Если оно низкое, введите кристаллоидный раствор + вазопрессоры (например, эфедрин в дозе 5—30 мг внутривенно).

Общая концентрация анестетика должна быть небольшой – при этом происходит симпатическая блокада (вазодилатация, гипотензия), сенсорная блокада (онемение) и, наконец, моторная блокада (уменьшение или исчезновение силы в йогах).

Противопоказания для спинальной или эпидуральной анестезии.

• Нарушения свертываемости крови (риск повреждения спинного мозга вследствие сдавливания гематомой).

• Локальный сепсис (риск попадания патогенных микробов в ЦСЖ).

• Шок или гиповолемические состояния (эффективное уменьшение объема циркулирующей крови в результате вазодилатации).

• Состояния гемоциркуляции с фиксированным выбросом крови (например, стеноз устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия).

• Неврологические заболевания – сама процедура может быть непредвиденно нарушена из-за изменения состояния больного.

Экстрадуральная (эпидуральная) анестезия.Введение постоянного катетера позволяет длительно вводить местные анестетики и/или опиаты. Для проведения этой анестезии необходимы большие количества локальных анестетиков, чем для спинальной анестезии. Пункцию, как правило, делают в поясничной области, но она осуществима также и в шейном или грудном отделах спинного мозга (для этого исполнитель должен обладать большим опытом).

• Больной находится в положении сидя или лежа на левом боку.

• Все время следите за артериальным давлением. Внутривенно введите 300—500 мл кристал лои дно го раствора.

• Техника – асептическая.

• Место пункции – между III и IV поясничными позвонками. Инфильтрируйте 1—2 мл 0,5 % раствора лидокаина.

• Вводите иглу Touhy 18G, пока она не упрется в желтую связку (около 2—3 см).

• Вы ощутили «провал» – значит, вы попали в эпидуральное пространство, выполняют эту манипуляцию следующим образом: у вас в шприце 10 мл 0,9 % раствора поваренной соли, через иглу Touhy вы пытаетесь его вводить, пока игла находится в желтой связке, это не удается, но как только игла входит в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и вы легко вводите физиологический раствор через иглу.

• Вы берете тонкий эпидуральный катетер с прикрепленной к нему ниткой, после этого удаляете иглу, а катетер проводят на глубину иглы плюс 2 см.

• До введения тест-дозы в 2 мл вы проводите ас пи рационный тест.Подождите 3 мин.

• Теперь вы можете ввести нужную дозу анестетика, например 10 мл 0,25 % раствора чистого бупивакаина.

• Закрепите катетер на месте и обезопасьте его от повреждения.

• Измеряйте артериальное давление трижды в течение 15 мин (т.е. каждые 5 мин; начало действия препарата при этой анестезии более медленное, чем при спинальной, так что гипотензия может развиться несколько позже).

( ► Блок Бира – с. 860).

Осложнения эпидуральной анестезии .

• Прокол твердой мозговой оболочки. Утечка ЦСЖ может быть и не очевидна, поэтому столь большое значение имеет введение тест-дозы. (У кровати больного следует определить содержание глюкозы в жидкости, вытекающей из иглы, – при наличии ЦСЖ результат будет положительным. Через эпидуральный фильтр введите 1 л физиологического раствора в течение 24 ч. Дайте больному жидкость внутрь. Пациент должен лежать в строго горизонтальном положении, т.е. голова не приподнята. При головной боли назначают анальгетики, для предупреждения запоров и тужения при акте дефекации – слабительные средства. Может понадобиться эпидуральная кровяная пломба. Целесообразно связаться с консультантом.

• Прокол кровеносного сосуда и интравазальное введение анестетика. Лечение: кислород, внутривенные инфузии, прессорные препараты, атропин при брадикардии (в результате блокады симпатических импульсов к сердцу по Т ₂_^).

• Гиповентиляция. Как правило, это состояние бывает обусловлено моторной блокадой межреберных мышц. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.

• Попадание большой дозы анестетика в ЦСЖ. При этом возникают резкая гипотензия, апноэ, потеря сознания. Лечение: перемещающаяся вентиляция под положительным давлением, коррекция гипотензии. Если лечение не начать немедленно, наступает смерть от асфиксии.

Каудальная (сакрально-эпидуральная) анестезия.

• Положение больного на левом боку.

• Пропальпируйте крестцовую щель (примерно на 4—5 см выше конца копчика).

• Введите иглу 18G перпендикулярно коже через крестцово-копчиковую мембрану в крестцовый канал.

• Проведите аспирационный тест (в шприц) и введите до 20 мл

0,5% раствора бупивакаина (если пациент взрослый).

• Если инъекцию делать трудно (в норме сопротивления быть не

должно) или возникает припухлость в месте введения, это свидетельствует о том, что игла расположена неправильно – введение прекратите!Удалите иглу и начните процедуру заново.

Показания.

• Анестезия крестцовой области.

• Хирургические вмешательства на мошонке, наложение «иизких» щипцов (манипуляции в нижней части полости малого таза), грыжа или геморрой.

Борьба с болью очень важна, поскольку болевые ощущения нарушают психологическое благополучие пациента, ухудшают сон, а следовательно, замедляются и процессы выздоровления и восстановления. В отсутствие болей физические процессы в организме протекают нормально, пациент может откашливаться, двигаться, что предупреждает развитие бронхолегочной инфекции, а также трофических повреждений, например пролежней. Боли усиливают гипо/ гипервентиляцию, гипертензию и тахикардию.

Методы аналгезии.

1. Пероральная . Например, парацетамол по 0,5—1 г каждые 6 ч. Нестероидные противовоспалительные препараты, например дик-лофенак – 50 мг каждые 6 ч (помните об опасности желудочно-кишечных кровотечений, поэтому не назначайте его более чем на 1 нед и «прикрывайте» ранитидином). Опиоиды, например морфина сульфат в медленно высвобождающихся лекарственных формах (например, MST-30® или MST-100® каждые 12 ч внутрь). Большинство опиатов плохо абсорбируют из желудочно-кишечного тракта.

2. Сублингвальная . Эффективен бупренорфин (синтетический опиат, «контролируемый» препарат) – 0,4 мг каждые 6 ч.

3. Ингаляционная. Например, N ₂0/0 ₂(Entonox®), целесообразно его применение при родах, во время смены повязок, при физиотерапии и т.д.

4. Внутримышечная. Применяют морфии – 0,2 мг/кг, омнопон – 0,3 мг/кг. [В случае применения опиатов не забудьте назначить противорвотный препарат, например прохлорперазин (Prochlorperazine) в дозе 12,5 мг каждые 6 ч внутримышечно.]

5. Внутривенная. Анальгетики вводят болюсно или капельно. Опиаты– см. выше. Практикуется так называемая аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) – введение заранее определенной дозы опиатов по требованию самого пациента. Не забудьте наметить лимит максимальной дозы!

6. Региональная анестезия – с. 980. Чаще всего применяется эпиду-ральная анестезия (опиаты или местные анестетики, болюсно или капельно). Разработаны различные методики (в межреберные нервы, в плечевое сплетение, блокада бедренного нерва).

7. Электрическая: при этом используется чрескожная стимуляция нерва – с. 148.

Хронические боли.

• При хронических болях в спине эпидурально вводят кортикостероиды.

• Блокада нервов: как временная (местная анестезия), так и постоянная (нейролитические препараты, например, алкоголь, фенол). Блокада тройничного нерва, спинномозговых нервов, отделов вегетативной нервной системы (например, звездчатого ганглия, чревного сплетения).

• Радиочастотные поражения сопровождаются локализованным

повреждением в нервной системе, что блокирует проведение нервных импульсов.

• Гипноз.

• Акупунктура.

Последняя страница

Мы начали написание этой книги с мыслью, что тело медицинского знания подобно коралловому рифу, т.е. представляет собой сообщество многочисленных живых частиц. На сегодня мы уже, как будто бы, знаем все о самых главных и значимых частях коралловых рифов: тех рифов, на которые натыкались многие, странствующие по океану практической медицины и, увы, шли ко дну до того, как им удавалось достичь какой-иибудь безопасной гавани в тихом внутреннем заливчике.

При накоплении медицинских знаний конечные цели представляются столь отдаленными, что приобретающий их постоянно испытывает искушение выбросить за борт лишний груз, представляющийся ему ненужным. Однако он сам не понимает того, что как раз в этот момент терпит крушение: дело в том, что его «морское путешествие» не имеет конечного пункта назначения, и не существует безопасной лагуны, а выбрасывая «лишний» груз с корабля, мы одновременно выбрасываем и то, что придает ему устойчивость и равновесие.

Прошли те дни, когда полагали, что преклинические и клинические дисциплины представляют собой основу знаний врача. Теперь же мы совершенно ясно понимаем, что врач нуждается в неизмеримо больших знаниях, чем те, которые заключены в учебниках и в других книгах. Так что вы, врачи, не позволяйте себе спрятаться в кокон «чистой культуры» клинической медицины и не стыдитесь поддерживать рост «смешанной культуры» вашего знания.

Если читатель данной монографии хочет преуспевать в практической медицине, пусть он защитит свою голову от более чем усердного внимания алчных до академических знаний учителей и авторов учебников (таких, как мы сами), пусть этот начинающий врач обратит внимание на мир вокруг него. Пусть он читает художественную литературу, пусть он находит друзей, пусть он никогда не упустит случая попутешествовать и, что самое главное, пусть он будет всегда легок на подъем и любознателен – только тогда приобретет он бесценное качество лечащего врача: душу богатую и открытую для взаимопонимания и сочувствия.

Анестезия

Оксфордский справочник для клиницистов

Дж.А.Б. Кольер, Дж.М. Лонгмор, Дж.Г. Харвей

Оксфордский справочник для клиницистов

Зав. редакцией О. ГО. ШешуковаНаучный редактор С. Г. БрагинскаяРедактор издательства Е.В. ЯрныхХудожественный редактор С.М. ЛыминаОформление художника В. С. СергеевойТехнический редактор В.И. ТабенскаяКорректор Т. Г. Ганина

ИБ № 6712

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 07.07.2000. Подписано к печати 12.09.2000. Формат бумаги 84 х108 ¹/ з2. Бумага офсетн. № 1. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Уел. печ. л. 52,08. Уел. кр.-отт. 52,29. Уч.-изд. л. 51,84. Тираж 10 000 экз. Заказ № 2195.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»

101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8

Отпечатано с оригинал-макета в

ОАО «Можайский полиграфический комбинат»

143200, г. Можайск, ул. Мира, 93

notes

1

Drug Ther. Bui., 1987, 25, 33.

2

В. Berg,1984, Acta Gynecol., Scand., 63, 583—586.

3

ОТМ, 1987, OUP, p. 29.2.

4

^{В отечественной литературе принят термин «гестоз». – Примеч. науч. ред.}

' В отечественной литературе принят термин «гестоз». – Примеч. науч. ред.

5

DoH., 1989, Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths, p. 94, HMSO.

J. Мок, 1990, Maternal and Child Health, 15, 349.

2. Lancet, 1990, 336, 346.

К. O’Driscoll, 1980, Active Management of Labour, W.B. Saunders.

6

Lancet, Ed 1986, ii, 80.

7

Task force on blood pressure control in children, Paediatrics, 1987,79,1—

25.

8

^{Основная причина.}

9

^{Преобладает седативный побочный эффект.}

10

^{Преобладает антихолинергический побочный эффект (затуманивание зрения, задержка мочи, сухость во рту, снижение артериального давления, преципитация глаукомы).}

11

^{Преобладает экстрапирамидный побочный эффект. • Акатизия (двига}

12

S. Hirsch,1986, ii, 515.

13

^{Этот документ действителен в Англии и Уэльсе. В Шотландии организационные мероприятия несколько отличные.}

14

Система Read рассматривается на с. 421.

15

The Times 9/6/88, p. 15.

16

Избирательное внимание: «Что со мной происходит? Я начинаю думать, что я не чувствую себя лучше. Боль в бедре усиливается». Врач: «Расскажите мне поподробнее о своем бедре».

1. Cruse (Help for the widowed), 126 Sheen Bd, Richmond, Surrey, Tel. 081-940-4818 for list of local helpers.

2. M. Proust, 1925, Alberti ne Dispa rue.

3. C. Parkes,1986, Bereavement: Studies of Grief in Adult Life, Penguin.

4. S. McAvoy,1986, BMJ, ii, 835.

5. P Maguire, 1985, BMJ, ii, 1711.

17

A. Raffle, 1985, Medical Aspects of Fitness to Drive, Medical Commission on Accident Prevention, 35 Lincoln’s Inn. Fields, London, WC2A.

18

D. Arnold,1984, Lancet, i, 1367.

19

Всегда располагайтесь максимально близко к больному, несмотря на то, что кто-нибудь из вас употреблял чеснок во время ленча.

• Подумайте об использовании короткодействующего мидриатика для расширения зрачка (с. 650).

• Помните, что разрывы сетчатки чаще всего происходят на периферии и их трудно увидеть без специального оборудования, несмотря на расширенный зрачок.

20

Information kindly supplied by Mr JKG Dart, Moorfields Eye Hospital, City Rd, London ECIV 2PD.

21

^{Под физиотерапией следует понимать все виды физического воздействия на организм с лечебной целью, включая и лечебную физкультуру. – Примеч. пер.}

22

^{Под физиотерапией следует понимать все виды физического воздействия на организм с лечебной целью, включая и лечебную физкультуру. – Примеч. пер.}

23

Т. Bartow, 1962, J. Bone Joint Surg., 48, 292.

Назад к карточке книги "Оксфордский справочник для клиницистов"