Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 40 (всего у книги 56 страниц)

Причины.Среди причин дисфагии называют новообразования, неврологические и другие факторы.

Злокачественные

Неврологические причины Другие Бульбарный паралич Доброкачественные Рак пищевода (болезнь моторного стриктуры

новообразования

Рак желудка нейрона) Дивертикул глотки

Рак глотки Латеральный медулляр– Ахалазия (см. ниже)

Давление извне ный синдром Системный склероз

(например, «Myasthenia gravis» Эзофагит

рак легкого) Сирингомиелия

«Ключ к диагнозу», получаемый из анамнеза.Если больной в состоянии выпивать жидкость так же легко и быстро, как и обычно (за исключением таких ситуаций, когда плотная пища налипла на слизистую оболочку пищевода), это свидетельствует о стриктурах, если же нет – предположите нарушения двигательной функции пищевода (ахалазия, неврологические случаи). Если же больному трудно делать собственно глотательные движения, следует заподозрить бульбарный паралич. Если дисфагия носит постоянный характер или очень болезненна, нельзя исключить стриктуры, обусловленные злокачественным новообразованием. Если во время приема жидкости из горла больного слышатся булькающие звуки, а на шее появляется выпячивание, то следует думать о наличии «глоточного кармана» (пища из него может регургитировать, забрасываться обратно в верхний отдел глотки).

Обследование больных.Полный клинический анализ крови, определение СОЭ, рентгеноскопия с глотком бария; эндоскопия с биопсией; исследование сократительной способности пищевода (при этом больной должен проглотить катетер со специальным датчиком).

Глоточный «карман», или жаберный мешок.Это грыжевое выпячивание слизистой оболочки в «участке обнажения Киллиана» нижнего констриктора. При этом могут быть неприятный запах изо рта, регургитация пищи и видимый на шее выпячивающийся мешок (обычно слева). Диагноз устанавливается при проглатывании бария во время рентгеноскопии. Лечение хирургическое.

Рак глотки.Пациенты с орофарингеальными опухолями обращаются к врачу лишь тогда, когда болезнь уже находится в далеко зашедшей стадии. Симптомы: дискомфорт в глотке, ощущение комка в горле, иррадиирующие боли в ухо (оталгия) и местное раздражение глотки горячей или холодной пищей. Гипофарингеальные опухоли проявляются дисфагией, изменением голоса, оталгией, стри-дором и болями в глотке. Лечение обычно комбинированное – хирургическое, химиотерапевтическое и лучевое.

Рак пищевода.Рак пищевода часто сопровождается ахалазией, язвой Баррета, омозолением слизистой оболочки пищевода (состояние, при котором имеет место эксфолиация кожи); синдромом Пламмера—Винсона (см. ниже); больные раком пищевода, как правило, курят.

Дисфагия носит прогрессирующий характер. Вполне возможна хирургическая резекция (более чем 5-летняя выживаемость – большая редкость); в качестве паллиативной операции – интубация специальной трубкой (например, Celestin).

Доброкачественная стриктура пищевода. Причины:гастроэзофагеальный рефлюкс, проглатывание коррозивных веществ, наличие инородных тел в пищеводе, травма. Лечение: дилатация пищевода (эндоскопическая или бужами под наркозом).

Ахалазия.При этом отмечается нарушение перистальтики пищевода при недостаточном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера. Больной способен проглотить и жидкость, и плотную пищу, но очень медленно. При проглатывании бария врач-рентгенолог видит раннее заполнение «ленты» пищевода, но расширение его наступает с запаздыванием. У таких больных могут быть дурной запах изо рта, а также повторные легочные инфекции в связи с ингаляцией патогенных микробов. После миомэктомии излечиваются до 75 % больных. Определенную помощь приносит и пневматическая дилатация пищевода.

Синдром Пламмера—Виисоиа. Это атрофия слизистой оболочки и разрастание особой соединительной ткани в пищеводе на фоне железодефицитной анемии, оно бывает также и при посткрикоидной (расположенной за перстневидным хрящом) карциноме.

Паралич лицевого нерва

Анатомия.Лицевой нерв берет начало в продолговатом мозге, выходит из него, располагается между продолговатым мозгом и мостом, затем проходит в задней черепной ямке совсем рядом со средним ухом и появляется в области лица из-под околоушной железы, проходя через шилососцевидное отверстие. Поражения нерва могут локализоваться в любом участке его прохождения. Ветви лицевого нерва на височной кости: 1) большой поверхностный каменистый нерв (обусловливает слезотечение); 2) ветвь, идущая к стремени (поражения выше этого места вызывают гиперакузию, т.е. резкое усиление слуховых восприятий); 3) хорда барабанной полости обеспечивает вкусовые ощущения передних ²/ ₃языка.

Причины. Интракраниальные:опухоли ствола мозга, инсульт, полиомиелит, рассеянный склероз, поражения мостомозжечкового угла (акустическая неврома, менингит).

Интратемпоральные (внутри височной кости): средний отит, синдром Рамзая Ханта, холестеатома.

Инфратемпоральные (т.е. поражения на участке ниже височной кости): опухоли околоушной железы, травма.

Другие причины: саркоидоз, синдром Гийена—Барре, сахарный диабет, паралич Белла.

Осмотр больного и тесты.При поражениях верхнего мотонейрона возникает паралич нижней части лицевой мускулатуры, в то время как при поражении нижнего мотонейрона парализуются также и мышцы лба. Поражения на уровне ствола мозга вызывают лишь слабость мышц и могут сопровождаться параличом VI черепного нерва. Прекращение лакримации (см. тест Schirmer, с. 602), исчезновение стременного рефлекса и вкусовых ощущений (выявляется элек-трогастрометрией), а также уменьшение продукции слюны подчелюстными слюнными железами (для доказательства надо канюлиро-вать соответствующий слюнной проток) свидетельствуют о поражении нерва проксимальнеє начала соответствующих ветвей. Необходимо тщательно осмотреть уши (чтобы исключить средний отит, инфекцию Herpes zoster и холестеатому) и околоушные железы. Не помешает и рентгеновский снимок височной кости. Электромиография выявляет степень поражения.

Инфекция.При остром среднем отите, если он сопровождается параличом лицевого нерва, должна быть выполнена миринготомия. При холестеатоме показана срочная эксплоративная операция. Если же причиной служит редкий некротизирующий наружный отит, то необходимы внутривенное введение антибиотиков, например тикар-циллина, а также тщательный туалет наружного уха.

Синдром Рамзая Ханта (Herpes zoster oticus)– с. 932.

Паралич Белла.В настоящее время причина заболевания неизвестна, но многие считают его частичным проявлением вирусной поли-

Оксфордский справочник для клиницистов

невропатии с демиелинизацией; при этом поражаются также нервы V, X и С,. Начало обычно внезапное, может появляться боль. Рот перекошен, отмечается непроизвольное вытекание слюны, вкусовые ощущения нарушены, глаза либо слезятся, либо сухие. Такой больной не может наморщить лоб, сильно подуть ртом, свистеть или надуть щеки.

Лечение. Глаза следует защищать темными очками. Если предполагается, что выздоровление займет несколько месяцев, то нужно подумать о латеральной тарзорафии (частичное ушивание краев век). Если в глазах отмечается даже малейшая сухость, необходимо регулярно вводить искусственные слезы. Результаты лечения преднизо-лоном противоречивы. Его целесообразно назначать на ранних стадиях заболевания (по 20 мг через 6 ч в течение 5 дней с постепенным уменьшением дозы в последующие 5 дней). Неплохие косметические результаты дает использование специальных «крючочков» и защечных вкладышей. Если при электромиографии выявляется тотальная дегенерация нерва, то следует предпринять эксплоративное хирургическое вмешательство для того, чтобы уточнить сохранность нерва на его протяжении. При выявлении «брешей» в нерве их заменяют трансплантатами (например, наружным кожным нервом бед-ра).

Опухолевидные образования в области шеи

► Не производите биопсию подобных образований до тех пор, пока хирургом-отоларингологом не будут исключены опухоли в пределах головы и шеи. При биопсии любого лимфатического узла на шее и голове осуществите посев на микобактерии туберкулеза, до этих пор не кладите биоптат в формалин.

В таких случаях следует прежде всего тщательно осмотреть голову и шею – этого иногда достаточно для установления причины. Может оказаться полезным и УЗИ этих опухолевидных образований – оно позволяет определить их состав, КТ-исследование уточняет топографическое взаимоотношение этих образований с окружающими тканями. Иногда производят аспирационную биопсию опухолевидного образования, но интерпретировать биоптат должен высококвалифицированный специалист-патоморфолог.

Причины.Чаще всего это: сальные кисты, липома, лимфатические узлы, железы – слюнные, щитовидная. Другие причины: мышечные опухоли, нейрофиброма, хемодектома, аневризмы сонной артерии, ларингоцеле, глоточный (жабериый) карман, туберкулезный абсцесс, пре-СПИД, токсоплазмоз, актиномикоз, кисты щитовидно-язычно-го протока или бранхиогенные кисты, кистозная гигрома.

Причины лимфаденопатии:тонзиллит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, туберкулез, пре-СПИД, токсоплазмоз, актиномикоз, саркоидоз, болезнь от кошачьих царапин, сифилис, лимфома, другие злокачественные новообразования. При наличии хронической лимфаденопатии следует подумать также о злокачественных новообразованиях.

Бранхиогенные кисты– это кисты, заполненные жидкостью (они, как бутылка, наполовину заполненная горячей водой) и имеющие вид опухоли, выступающей из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области каротидного треугольника. Они возникают в связи с неисчезновением цервикального синуса (жаберной щели), где вторая жаберная дуга нарастает иа третью и четвертую. Такая киста выстлана сквамозным эпителием, в ее жидкости содержатся кристаллы холестерина. Лечение; эксцизия.

Киста щитовидно-язычного протока.Развивается из остатков клеток щитовидной железы по пути ее эмбриональной миграции. Имеет вид флюктуирующей припухлости по средней линии шеи, двигается при высовывании языка. Лечение: хирургическое удаление.

Кистозная гигрома.Она возникает из яремного лимфатического мешка, расположенного на шее. Обнаруживается уже при рождении или в младенческом возрасте. Опухоль эта прозрачная и светло окрашена. Излечивается или гипертоническим солевым склерози-рующим раствором, или хирургически.

Опухоль из каротидного тельца (хемодектома).Это медленно увеличивающаяся опухоль, косо растущая из места бифуркации сонной артерии. Обычно она плотная, но иногда бывает мягкой и пульсирующей. Как правило, она ие вызывает образования сосудистого шума. Опухоль может быть двусторонней, семейиой злокачественной (5 %). Эту опухоль следует заподозрить, если припухлость располагается как раз кпереди от верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диагностируется она с помощью цифровой компьютерной ангиографии. Лечение: экстирпация (операцию должен проводить специалист по сосудистой хирургии).

Заболевания слюнных желез – с. 706.

Слюнные железы

Наряду с многочисленными мелкими слюнными железами имеется 3 пары больших слюнных желез (околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная).

Особенности анамнеза.Больного следует расспросить, не было ли у него припухлостей в области слюнных желез, их набухания в зависимости от приема пищи, болезненности в них, изменений вкуса, сухости в глазах.

Осмотр больного.При этом обращают внимание на видимые припухлости в области головы и шеи, на секреторную способность слюнных желез (прежде всего во рту); проводят бимануальную пальпацию с целью обнаружения камней в слюнных железах и их протоках, исследуют VII пару черепных нервов и регионарные лимфатические узлы.

Воспаление.Воспаление в слюнных железах обычно возникает в ответ на инфицирование или обструкцию протока железы слюнным камнем (фосфаты и карбонаты кальция скапливаются вокруг центра из отдельных клеток или микроорганизмов). При этом полезно выяснить у больного, каким является поражение – односторонним или двусторонним, острым или хроническим.

Острые симптомы двустороннего пораженияобычно бывают связаны с эпидемическим паротитом (с. 284). Обычно болеют дети, у них выявляют двустороннее припухание околоушных желез.

Острые симптомы одностороннего поражениятакже часто бывают обусловлены эпидемическим паротитом, но острый паротит может возникнуть и в связи с восходящей инфекцией из полости рта. Это наблюдается в послеоперационном периоде, но в настоящее время достаточно редко. Исключение составляют только больные с дегидратацией тяжелой степени и при плохом уходе за полостью рта. Лечение: прежде всего – гигиена полости рта, гидратация и антибиотики (что зависит от определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам). Если отток слюны по протоку прекращается, боли усиливаются, количество отделяемого гноя увеличивается параллельно с температурой тела, возникает угроза формирования абсцесса. В таких случаях необходимо наладить дренаж через разрез в коже.

Рецидивирующая односторонняя симптоматиканередко бывает обусловлена наличием слюнного камня. Чаще всего это возникает в поднижнечелюстной слюнной железе (80 %), и тогда больной, как правило, рассказывает о возникновении боли и припухлости в слюнной железе во время еды. Слюнная железа может быть покрасневшей, припухшей и болезненной при дотрагивании, даже в том случае, если нет инфекции. Камень в слюнной железе и ее протоке может быть виден на обычном рентгеновском снимке или при сиа-лографии. Дистальные камни обычно удаляют через полость рта, но если камни находятся в самой слюнной железе, может потребоваться ее удаление.

Хроническая двусторонняя симптоматиканередко сочетается с сухостью в глазах и в полости рта на фоне других аутоиммунных заболеваний – см. синдромы Микулича и Шегрена. Лечение затруднено. Если причиной является хроническая инфекция, то простой курс антибиотиков обычно неэффективен – необходимо длительное лечение окситетрациклином по 250 мг каждые 12 ч за 1 ч до еды внутрь.

Фиксированная припухлость(слюнной железы) может быть или идиопатической, или обусловленной саркоидозом.

Опухоли.До 80 % опухолей локализуется в околоушной железе, причем 80 % из них являются плейоморфными аденомами; 80 % последних располагается в поверхностной доле. ^ Любую опухшую слюнную железу, если ее увеличение продолжается более 1 мес, нужно удалить и провести ее патоморфологическую оценку. Если отмечается слабость VII черепного нерва, следует предположить злокачественное новообразование.

Поскольку такие опухоли растут «почкованием» и не имеют капсул, то удаление опухоли всей массой ведет обычно к ее рассеиванию по организму. Вот почему в таких случаях показана поверхностная паротидэктомия.

Заметьте: сиалограммы с КТ-исследованием (+ костные фильтры) могут быть очень информативными предоперационными тестами.

Доброкачественная Промежуточная Злокачественная

(обычно)

Плейоморфная аденома Мукоэпидермоид Сквамозный рак Цистаденолимфома Ацинозноклеточная Аденокарцинома Аденокистозная (апокриновая) = «цилиндрома»

Плейоморфная аденома.Поражает лиц среднего возраста, растет медленно. Лечение: поверхностная паротидэктомия или энуклеация, лучевая терапия.

Аденолимфома.Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Опухоль мягкая на ощупь. Лечение: энуклеация.

Карциномаотличается быстрым ростом. Имеет вид плотной фиксированной массы. Характерны боль и паралич VII черепного нерва. Лечение: комбинированное – хирургическое и лучевая терапия.

Осложнения после хирургического вмешательства. 1. Паралич VII черепного нерва, часто преходящий. 2. Слюнная фистула часто закрывается спонтанно. 3. Синдром Frey – потливость, связанная со вкусовыми ощущениями. В таких случаях может помочь тимпани-ческая нейрэктомия.

Некоторые заболевания зубов и периодонта

► В случае появления в полости рта любой язвочки (язвы), которая не заживает в течение 3 нед, больной должен быть осмотрен специалистом. При этом необходимо выполнить биопсию для исключения злокачественного новообразования.

Кариес.Несмотря на некоторое снижение частоты этого заболевания в странах Запада, что связано в первую очередь с широким практическим применением фторидов (соединений фтора), оно существенно участилось в странах «третьего мира». Этиологическими факторами являются бактерии (особенно S. mutans), некоторые субстраты (сахара) и подверженная повреждению поверхность зубов. У здорового человека кариес – это вполне предупреждаемое заболевание.

Безудержный кариес – это вариант заболевания, встречающийся у детей, которые потребляют чрезмерно большое количество сахарозы в виде очень популярных в настоящее время карамелей, «Напитков здоровья», а также в виде прописываемых врачами подслащенных детских лекарств.

Радиационный кариес наблюдается у лиц, прошедших курс лучевой терапии на область головы или шеи, при этом как сама болезнь, так и лечение по ее поводу могут привести к возникновению остеоради-ационного некроза нижней челюсти.

Осложнения: боль и локальная инфекция. Зубную боль при этом ■щцмрк лучше всего успокаивают нестероидные противовоспалительные ННУшй препараты, например ибупрофен по 200—400 мг каждые 8 ч внутрь во время еды (больные должны покупать эти препараты в аптеке). При инфекционных процессах применяют пенициллин и метрони-дазол. Однако лекарственное лечение в данном случае не является окончательным, и больной должен обратиться к стоматологу.

Заболевания периодонта.Это одно из самых распространенных заболеваний человечества (по данным ВОЗ). И действительно, все человечество планеты, имеющее зубы, страдает гингивитом в области околозубной десны, вызванным бактериями и полисахаридными комплексами и известный как зубной налет. Конечно, с ним можно бороться, тщательно чистя зубы. Воспаление же десен может быть вызвано и острой герпесной и стрептококковой (редко) инфекцией. Острый язвенный гингивит (ангина Венсана) характеризуется появлением в ротовой полости чрезвычайно болезненных и дурно пахнущих изъязвлений, вызывается анаэробами (Fusobacteria) и спирохетами (ВогеІІіа vincentii). Это заболевание нередко ассоциируется со стрессом, сопутствующими заболеваниями и курением. Лечение: пенициллин (по 250 мг каждые 6 ч внутрь) и метронидазол (по 400 мг каждые 8 ч внутрь).

Припухлость десен может быть также связана с обострением воспаления при иммунодефицитном состоянии, при дефиците витамина С, сахарном диабете и, наконец, обусловлена обострением лейкоза. Фиброзная гиперплазия десен может наблюдаться как врож-

Оксфордский справочник для клиницистов

денная патология или же она вызвана такими препаратами, как фенитоин, циклоспорин А и нифедипин.

При периодонтите отмечается распространение локализованного воспаления с десен на связку, поддерживающую зубы. Как правило, это ассоциируется с анаэробной инфекцией, кальцификацией бактериальных депозитов, образованием зубного камня и недостаточной гигиеной полости рта. В таких случаях необходимо лечение у семейного дантиста. Ювенильный периодонтит возникает в более молодом возрасте, и вызывают его микроорганизмы, на которые можно воздействовать локальным или общим применением антибиотиков.

Аномалии прикуса.Неправильный прикус или даже неправильное расположение верхней и нижней челюстей по отношению друг к другу распространены очень широко. Лица с выдающейся верхней челюстью особенно подвержены травматизму, так же как дети из группы риска (иапример, страдающие припадками эпилепсии) или дети, занимающиеся контактными видами спорта – все они должны находиться под наблюдением врача-ортодонта. Дети же (и взрослые) с резко выраженным несоответствием лица в целом и челюсти, что сопровождается затруднениями при жевании или тяжелым психологическим конфликтом, вызванным дефектом лица, могут подумать о хирургической коррекции, обратившись к специалисту в области челюстно-лицевой хирургии.

Зубы мудрости.В западных странах на иих следует смотреть, как на аппендикс, как на рудиментарный орган. Эти зубы представляют собой причину большого числа госпитализации больных, нуждающихся в оперативном вмешательстве, причем ежегодно. Если зубы мудрости не болят и ие подвергаются инфицированию со стороны полости рта, удалять их обычно не требуется. Послеоперационный период часто осложняется болью и припухлостью: боль при этом легко купируется нестероидными противовоспалительными средствами и плохо – опиатами, особенно дегидрокодеином. Инфекционные осложнения развиваются почти у 30 % лиц, не получавших антибиотиков. В таких случаях всегда наготове необходимо иметь пенициллин и метронидазол (дозы см. выше).

Прорезывание зубов.Острые катаральные изменения в ротовой полости во время прорезывания зубов часто обусловлены вирусной (герпетической) инфекцией. Начало прорезывания первых молочных зубов совпадает по времени с окончанием действия переданных от матери антител.

Глава 8. Кожные болезни

Опрос и осмотр больного 712 Дифференциальная диагностика 714 Кожные проявления системных заболеваний 718 Специфические заболевания и их кожные проявления 718 Кожные заболевания, которые должны быть диагностированы своевременно 720 Родинка или меланома? 722 Псориаз 724 Экзема (или «дерматит») 726 Предупреждение экземы у младенцев 728 Инфекционные поражения кожи 730 Бородавки 732 Угри обыкновенные 732 Различные жалобы больного на состояние кожи 734 Трофические язвы нижних конечностей вследствие нарушения венозного оттока («гравитационные» язвы) 738 Эластичные чулки, выполняющие поддерживающую функцию 740 Паразитарные заболевания кожи 742

Заметьте: предполагается, что читатель уже имеет доступ к дерматологическим больным в поликлинике, так что с состояниями, рассматриваемыми в данной главе, он может встретиться в своей повседневной практике. Если это не так, то мы рекомендуем, чтобы параллельно с чтением текста пользоваться хорошим дерматологическим атласом, каким, например, является работа L. Fry, 1984, Dermatology: An Illustrated Guide, Butterworths.

Основной источник: L. Fry, M. Cornell, 1985, Dermatology, MTP, Lancaster.

Кожные болезни

Оксфордский справочник для клиницистов

Опрос и осмотр больного

Опрос.В процессе опроса пациента с заболеванием кожи необходимо выяснить следующие вопросы: заболевание врожденное или приобретенное, профессия (имеется ли контакт с промышленными химическими агентами, с сельскохозяйственными животными на ферме и т.д.), что является провоцирующим фактором: жара, холод, солнечное облучение; имеют ли место симптомы атопии (экзема в детстве, сенная лихорадка, бронхиальная астма); какие лекарственные препараты принимает больной; когда имели место последние стрессы, каковы особенности личности; имеется ли кожный зуд; нет ли подобных заболеваний (в частности, атопии) в семье или среди близких родственников.

Осмотр больного.Необходимо осмотреть кожу всего тела.

Распределение патологических элементов по коже.Оно обширно и симметрично (при системных заболеваниях); в местах соприкосновения с одеждой или ювелирными украшениями (контактный дерматит); на участках, хорошо освещаемых солнцем, например на лице, кистях рук (при чувствительности к свету); в типичных местах для псориаза: на скальпе, локтях, коленях; в соответствии с дерматомами может свидетельствовать об инфекции Herpes zoster.

Тип высыпания.В виде колец, линий и т.д. (с. 714).

Описание кожных поражений.Поражения на коже причудливой формы заставляют предполагать воздействие внешнего агента (например, обжигающей жидкости, самоповреждение). Грибковое поражение кожи характеризуется медленным ростом, гладкими очертаниями пораженного участка, активными краями при заживающем центре и симметрией – с. 730.

Терминология, используемая при описании кожных поражений.

Макула – округлые участки кожи с измененным цветом, диаметром менее 1 см.

Пятно – это макула, диаметр которой более 1 см.

Папула – приподнятое над поверхностью кожи пальпируемое образование диаметром менее 1 см.

Макуло-папула – приподнятые над поверхностью кожи образования, отличающиеся по цвету от окружающей кожи.

Бляшка – как бы собранные вместе папулы довольно больших размеров, приподнятые над кожей плоские участки.

Узелок – плотное дермальное или гиподермальное поражение диаметром до 1 см.

Пузырек (везикула) —небольшое заполненное жидкостью образование диаметром менее 1 см.

Пузырь (булла , блистер) – это пузырь диаметром более 1 см.

Пустула – округлое заполненное гноем образование.

Киста – выстланная эпителием полость, заполненная жидкостью или густым содержимым.

Чешуйка – это «хлопья» или чешуйки плотной (роговой) части кожи.

Трещина (фиссура) – это нарушение целостности эпидермиса кожи.

Лихенизация – это участок утолщенной розовато-синюшной кожи с подчеркнутыми кожными линиями (складками), подобно марокканской коже.

Атрофия – истончение кожи с утратой волос и потовых желез.

Рубец – замена ткани кожи соединительной тканью.

Язва – нарушение целостности кожного эпителия неправильной формы.

Эритема – участок покрасневшей кожи, бледнеющей при надавливании.

Феномен Кебнера – участки поражения кожи в местах внешних повреждений, поражения эти вызваны псориазом, плоским лишаем, вирусными бородавками, витилиго.

Алопеция (облысение) – это просто потеря волос.

Индурация – плотная и утолщенная кожа.

Поражения в виде колец.• Псориаз: покраснения, посыпанные

серебристыми чешуйками, с. 724.

• Грибковые поражения {часто асимметричные и распространяющиеся из одного участка, с. 730).

• Дискоидная экзема (если в форме монет, то ее называют монетовидной, нуммулярной).

• Многоформная эритема: мишеневидные формы с пузырьком или геморрагией в центре, с. 718.

• Аннулярная гранулема: пурпурные пятна, например, на тыльной поверхности кистей. Поверхность кожи при этом практически не изменена, что отличает ее от грибковых инфекций. (Наблюдается у больных сахарным диабетом.)

• Базально-клеточная карцинома: на периферии белые перламутровые узелки, с. 720.

• Крапивница выглядит как красно-белая макулопапулезная сыпь, возникающая после ожога крапивой, но появляющаяся в ответ на воздействие аллергенов или холода.

• Крапивница – это ограниченный отек кожи или слизистой оболочки в ответ на высвобождение вазоактивных агентов (например, гистамина).

• Розовый питириаз (с. 734); плоский лишай (с. 734).

• Ожоги (если у ребенка, то подумайте о дурном обращении с ним).

• Лепра (внутри кольца расположен безболезненный, почти бесцветный участок) или вторичный сифилис.

Поражения, имеющие линейную форму:• Феномен Кебнера,

(с. 712)—псориаз или плоский лишай.

• Линейная крапивница – в результате расчесов возникает дерматография.

• Искусственно вызванный дерматит (больной сам себе нанес повреждения кожи и скрывает это от врача).

• Импетиго: это папулезно-пустулезная сыпь, вызываемая стафилококком (± стрептококк), которая распространяется по ходу расчесов. Поражение начинается вокруг рта и носа, где сыпь обычно не носит линейного характера. Элементы эти обычно покрыты корками медового цвета. Лечение: флуклоксациллин – 125 мг (ребенку), 250 мг (взрослому) каждые 6 ч внутрь или нанесение в течение дня 0,5 % неомициновой мази.

• Herpes zoster: высыпания имеют линейный характер, если край дерматома имеет также линейную форму.

Белые пятна на коже.• Себорейная экзема: поствоспалительные

пятна на коже лица ребенка.

• Отрубевидный (разноцветный) лишай: грибковое поражение, коричневые и белые, напоминающие дождевые капли очаги поражения (с. 730).

• Витилиго: поражения обычно симметричны, возможен зуд; границы очагов часто гиперпигментированы, с. 718.

• Редко – альбинизм (с рождения, с прядью белых волос на лбу) или лепра.

Коричневые пятна.• Веснушки (обычно на участках кожи, подверженных солнечному освещению) или родинки – это самое обычное явление.

• Лентиго– пигментные пятна, подобные веснушкам, несколько более темного цвета, не подвержены влиянию солнечного света.

• Старческое лентиго: отдельные родинки на щеках: могут озлока-чествиться.

• Пятнышки и точки цвета «кофе с молоком»: небольшие и вялые элементы, расположены неравномерно. Если их насчитывается более пяти, подумайте о нейрофиброматозе.

• Себорейные бородавки: коричневые «сального» вида папулы. Это не истинные бородавки, они не злокачественны.

• Базально-клеточная карцинома, меланома и солнечный кератоз (с. 720).

• Изменения кожи при системных заболеваниях (например, при ге-мохроматозе, аддисоновой болезни).

Подкожные узелки:ревматоидные узелки, узелки при ревматической лихорадке, узелки при узелковом периартериите, ксантоматозе, ту берозном склерозе, нейрофиброме, саркоидозе, кольцевидной (ану-лярной) гранулеме.

Кожный зуд:если в результате образуются папулы, то говорят о пруриго (почесухе), если кожа при этом принимает вид марокканской кожи, то говорят о лихенизации.

Вопросы, которые необходимо задать больному: появляется ли одновременно с зудом крапивница , имеются ли одновременно и кожный зуд и жжение ( герпетиформный дерматит ); усиливается ли зуд ночью (чесотка); что провоцирует кожный зуд? Если кожный зуд возникает после теплой ванны, то следует предположить полиците-мию или аквагенную крапивницу. Не соприкасается ли пациент с животными или фиброоптическим волокном (атопическая экзема )? Каков возраст пациента (если он пожилого возраста, то можно предположить кожный зуд старческого возраста )?

Затем надо обратить внимание, нет ли локальных признаков конкретного кожного заболевания: при чесотке – ходы чесоточного клеіца в межпальцевых складках; при осмотре на вшивость надо просмотреть волосы по всей их длине (с. 742); наличие пузырей на локтях и коленях может свидетельствовать о герпетиформном дерматите, который встречается, например, при целиакии; сетка Уик-хема – симптом плоского лишая , с. 734.

Причиной изменений со стороны кожных покровов могут быть и общие заболевания: увеличение лимфатических узлов (лимфо-ма) _у койлонихияи бледная конъюнктива (железодефицитная анемия ); признаки гипотиреоза или гипертиреоза признаки хронического заболевания печени (особенно первичного билиарного цирроза печени) и почечной недостаточности ; наличие массивных образо-ваннй в брюшной полости ( беременность , злокачественные новообразования).

Необходимое обследование больного: исследование эритроцитов и определение уровня гемоглобина (анемия), остаточного азота и других шлаков (уремия), исследование крови на сахар (исключение гипергликемии ), печеночные функциональные тесты, содержание в крови Т ₄, рентгенография грудной клетки, исследование кала на скрытую кровь. Необходимо также провести провокационные тесты в отношении дерматографии и аквагенного зуда.