Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 56 страниц)

Оксфордский справочник для клиницистов

► ► Выворот матки

Выворот матки происходит редко. Он может быть следствием неправильных манипуляций акушера в третьем периоде родов, например, при тракции за пуповину в условиях атонии матки и донном прикреплении плаценты. Выворот матки может быть полным (тогда это определяется визуально) или же частичным, когда матка остается во влагалище. Даже если отсутствует кровотечение, выворот матки может сопровождаться глубоким шоком.

Тактика ведения.Легко ли будет вернуть матку на место, зависит от времени, прошедшего с момента выворота, поскольку в перешейке выворота вследствие напряжения мышечных волокон формируется своеобразный мышечный ком. При раннем распознавании выворота, когда еще не развился шок, ручное вправление матки возможно. Если шок уже развился, быстро налаживают систему для внутривенных инфузий и вводят коллоидные растворы или кровь. Созывают консилиум специалистов. Под анестезией фторотаном добиваются расслабления мускулатуры матки, удерживают матку в полости влагалища одной рукой. Через тубус цистоскопа (или через воронку и трубку) заливают во влагалище около 2 л подогретого физиологического раствора. При этом ассистент плотно прижимает половые губы пациентки к тубусу (трубке), чтобы не допустить вытекания вливаемого раствора. Под действием гидростатического давления матка должна встать на прежнее место. Как только выворот будет устранен, вводят эргометрин для сокращения матки и предотвращения ее повторного выворота.

► ► ДВС-синдром и нарушения свертывания крови

Нарушения коагуляции могут происходить случайно, однако зачастую они являются следствием задержки в матке погибшего плода (на сроке беременности более 20 нед, когда мертвый плод задерживается более чем на 1 мес); преэклампсии; преждевременной отслойки плаценты, эндотоксического шока, эмболии околоплодными водами.

Патогенез ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутри сосудистого свертывания).6 циркулирующую кровь высвобождаются тромбопластины, активно потребляются фибрин и тромбоциты. Лабораторные тесты выявляют увеличение каолин-кефалиио-вого времени свертывания (снижение уровня II, V и VIII факторов свертывания крови), снижение уровня фибриногена, увеличение содержания продуктов деградации фибрина. На практике при наличии клинических проявлений тяжелого кровотечения диагноз может быть установлен быстро и основываться на времени свертывания

5 мл крови в стеклянной пробирке с закругленным дном. Кровь должна свернуться за 5—6 мин, а сгусток оставаться стабильным в течение последующих 30 мин. Если кровь за это время не свертывается, определяют число тромбоцитов – при ДВС-синдроме оно должно быть понижено.

Тактика ведения.При наличии таких клинических проявлений, как тяжелое кровотечение и шок, первым мероприятием должна быть борьба с шоком. ► ►Налаживают одну, а предпочтительнее, две системы для внутривенных инфузий с широкими иглами для венопункции и без промедления начинают переливание крови. Чтобы облегчить оценку потребности в дальнейшем возмещении кровопотери, как можно быстрее устанавливают приспособление для измерения центрального венозного давления. Следует избегать введения плазмозамещающих растворов, отдавая предпочтение переливанию свежезамороженной плазмы крови, однако если ее нет в наличии, то трансфузируют свежую кровь (если ее можно получить), перемежая ее со свежезамороженной плазмой и, при возможности, с тромбо-цитной массой. На каждые 5 пакетов (флаконов) цельной крови с цитратом добавляют 10 мл глюконата кальция для нейтрализации цитрата. Обращаются за консультацией к гематологу. Ситуация обычно разрешается, если удается устранить исходную причину. В случае внутриутробной смерти плода и преждевременной отслойки плаценты (с. 140) необходимо как можно скорее удалить содержимое матки.

» Эмболия околоплодными водами [1]

Это потенциально смертельное осложнение, которое в 80 % случаев клинически проявляется внезапной одышкой и гипотензией, в 20 % – припадком (приступом). У 40 % больных развивается также ДВС-синдром, а у 70 % из тех, кто остается жив после развившегося коллапса, наступает отек легких (респираторный дистресс-синдром у взрослых). В ответ на попадание амниотической жидкости (возможно, патологически измененной) в кровеносное русло матери развивается реакция анафилактического типа. Часто это происходит в конце первого периода родов или вскоре после родоразрешения, однако может также осложнить процедуру амниоцентеза, окончание беременности и даже случиться в течение первых 48 ч послеродового периода. Ранее полагали, что эмболия околоплодными водами связана с гиперстимуляцией матки (быстрые роды у многоро-жавших женщин и применение окситоцина). Однако эта версия аргументирована недостаточно.

Тактика ведения.► ► Прежде всего необходимо предотвратить смерть матери от дыхательной недостаточности. Используют маску с кислородом и безотлагательно вызывают анестезиолога. Могут потребоваться интубация трахеи и вентиляция легких. Налаживают систему для внутривенных инфузий, чтобы предотвратить развитие ДВС-синдрома. Лечение в основном направлено на поддержание основных жизненных функций – важнейшие его этапы детализированы ниже. Распознавание эмболии околоплодными водами как причины шока может быть трудным: необходимо исключить другие причины акушерского шока (с. 138).

Принципы лечения при эмболии околоплодными водами

• При показаниях проводят сердечно-легочные реанимационные мероприятия.

• Дают для вдыхания максимальные доступные концентрации 0 ₂. Если больная находится в бессознательном состоянии, производят вентиляцию легких и подают в легкие 100 % 0 ₂.

• Мониторируют состояние плода для своевременного распознавания дистресс-синдрома плода.

• При развитии артериальной гипотензии обеспечивают быструю внутривенную инфузию жидкостей для увеличения преднагрузки на сердце. Если гипотензия сохраняется, рассматривают необходимость инфузии допамина. Катетеризация легочной артерии (если проведение этой процедуры доступно) облегчает контроль гемодинамических показателей.

• После того как начальная гипотензия будет скорректирована, вводят лишь четко рассчитанные объемы жидкости во избежание развития отека легких вследствие респираторного дистресс-синд-рома у взрослых.

• Корригируют ДВС-синдром путем введения свежей крови или ее компонентов и свежезамороженной плазмы. Мнения об использовании гепарина противоречивы [2], данных в пользу применения рутинной гепаринизации недостаточно [1].

1. S. Clark, 1990, Obstetrical Gynecological Survey, 45, 360.

2. DoH, 1989, Report on Confidential Enquiries into. Maternal Deaths, p. 53, HMSO.

Родовой травматизм плода

Формирование головки плода для приспособления ее к прохождению через таз.Это скорее физиологический феномен, чем повреждение. Кости черепа способны «наползать» своими краями одна на другую (с. 112) для того, чтобы уменьшился диаметр головки при ее прохождении через родовые пути. Формирование головки оценивается по степени взаимного перекрывания костей черепа в области швов (места соединения костей). Если формирования головки не произошло, то кости черепа прощупываются каждая в отдельности. На начальном этапе формирования головки кости черепа только соприкасаются, затем они могут как бы сократиться в размерах, в конце концов они так «наползают» одна на другую (при этом взаимно перекрываясь), что их наружные размеры более уже не сокращаются. Избыточное формирование головки в родах может указывать на диспропорцию размеров черепа плода и параметров таза матери. Чрезмерное смещение костей черепа плода может приводить к внутричерепным повреждениям.

Кефалогематома.Это субпериосталъный отек на головке плода, ограничен краями отдельных костей черепа (чаще всего поверх теменных костей). При пальпации ощущается флюктуация. Рассасывание происходит самопроизвольно, однако на это могут потребоваться недели.

Родовая опухоль новорожденного.Образование представляет собой отечную припухлость скальпа с наружной поверхности периоста костей черепа (поэтому протяженность отека не ограничивается границами отдельных костей черепа, как это наблюдается при кефалогематоме) и является результатом венозного полнокровия и экссудации сыворотки крови под давлением шейки матки и ее нижнего сегмента в родах. Поэтому отечная припухлость располагается над предлежащей частью головки. Отечность постепенно рассасывается в первые дни после рождения. При использовании для родоразрешения вакуум-экстрактора в месте его фиксации к головке наблюдается особенно заметная родовая опухоль новорожденного (так называемый шиньон).

Паралич Эрба.Может развиться в результате затрудненного выведения плечиков. Плечико ребенка вяло и расслаблено, а кисть находится в положении как у «официанта, ожидающего получения чаевых» (с. 886). Следует исключить перелом ключицы, в восстановительном периоде показана физиотерапия. Если паралич не регрессирует в течение 6 мес, прогноз в отношении функции руки неутешительный.

Субапоневротическая гематома.Кровь изливается в пространство между апоневрозом и периостом. Поскольку гематома не ограничивается площадью отдельных костей, то количество излившейся крови может быть достаточно велико для того, чтобы вызвать анемию или желтуху. Эти симптомы сопровождают вакуум-экстракцию.

Переломы костей черепа.Наблюдаются при затрудненной экстракции плода щипцами. Чаще всего встречаются переломы теменных и лобной костей. Если вдавленные переломы сочетаются с неврологическими знаками и кость должна быть приподнята во избежание сдавления прилегающих участков мозга, обращаются за помощью к нейрохирургу.

Внутричерепные повреждении. Внутричерепные повреждения особенно часто встречаются при затрудненных родах, в случае инструментального пособия в родах и родов в тазовом предлежании. Недоношенные дети особенно уязвимы в этом отношении. В норме степень подвижности внутричерепного содержимого амортизируется цереброспинальной жидкостью (ликвор). Чрезмерное смещение костей черепа при прохождении через родовые пути и резкие изменения силы давления на внутричерепные структуры (мозг) уменьшают амортизирующее действие ликвора и сопровождаются травматизацией мозговых структур.

Аноксия может вызывать кровоизлияния в полости желудочков головного мозга (с. 308). Асфиксия сопровождается внутримозговыми кровоизлияниями (зачастую петехиальными) и иногда приводит к церебральному параличу. Могут развиваться экстрадуральные, суб-дуральные и субарахноидальные кровоизлияния. В случае развития таких кровоизлияний у детей наблюдаются конвульсии, апноэ, цианоз, чрезмерная бледность, замедление сердечной деятельности, нарушения мышечного тонуса, беспокойство, сонливость или ненормальная подвижность. Лечение – поддерживающее и симптоматическое, тактика —выжидательная. См. с. 308—310.

Разрывы половых губ.Встречаются часто, вызывают значительный дискомфорт, однако быстро залечиваются, и наложение швов требуется редко.

Разрывы промежности.Их принято классифицировать в зависимости от степени повреждения. Разрывы с наибольшей вероятностью происходят при рождении крупных детей, при стремительных родах, родах в условиях недостаточного сгибания головки плода, при затрудненных родах в тазовом предлежании плода, при наложении щипцов или если у матери узкая надлобковая арка (арка таза).

Разрывы 1-й степени.Такие разрывы носят поверхностный характер и не сопровождаются повреждением мышц. Их можно не ушивать, если только при этом не наблюдается значительной кровоточивости.

Разрывы 2-й степени.Такие разрывы затрагивают мышцы промежности, в случае значительной выраженности разрывов может быть вовлечен анальный сфинктер. Ушивание производится так же, как и после эпизиотомии (см. ниже).

Разрывы 3-й степени.Эти повреждения простираются в глубь па-раректальной клетчатки и могут затрагивать прямую кишку. Ушивание таких разрывов доверяют опытному хирургу и производят под эпидуральной или общей анестезией. Слизистую оболочку прямой кишки ушивают в первую очередь (в качестве шовного материала используют кетгут), начиная выше края разрыва и продвигаясь по направлению к месту соединения слизистой оболочки и кожи. Затем накладывают швы на слизистую оболочку влагалища. Разорванные концы анального сфинктера сопоставляют между собой, накладывая стежки в форме восьмерки. В последнюю очередь сшивают разрывы кожи. В послеоперационном периоде необходимо избегать запоров, для чего предписывают диету, богатую клетчаткой, а также слабительные средства.

Эпизиотомия.Эту манипуляцию производят для того, чтобы расширить выход из таза, например ускорить роды плода, находящегося в состоянии дистресса, при родах с инструментальным пособием или в тазовом предлежании, для предохранения от родовой травмы недоношенного ребенка, в попытке предотвратить разрывы промежности (хотя разрез от эпизиотомии не всегда заживает хорошо). Эпи-зиотомию подчас применяют неоправданно часто, пытаясь ускорить нормально протекающие роды, что в итоге приводит к неоправданной операционной травме.

Рассекают, как правило, слизистую оболочку влагалища, кожу промежности, луковично-пещеристую мышцу, поверхностную и глубокую поперечные мышцы. При широких эпизиотомиях могут быть частично рассечены наружный анальный сфинктер и мышца, поднимающая задний проход, и обнажена седалищно-прямокишечная клетчатка.

Техника. Захватывают кожу промежности на определенном расстоянии от предлежащей части плода (2 пальца акушера при этом на-

Рис. 8. Восстановление разреза после эпизиотомии.

а – очищают вульву тампоном, двигаясь по направлению к промежности.

Инфильтрируют 1 % раствором ли-докаина в местах, указанных стрелками (-*); б – помещают тампон с прикрепленной к нему лентой в верхний отдел влагалища. Накладывают первый шов, отступая от края разрыва влагалища в сторону прямой кишки (но при этом прошивают не слишком глубоко, поскольку в противном случае шов может захватить соседствующую слизистую оболочку прямой кишки); в – стягивают друг с другом края влагалища непрерывными швами, стенки находятся на расстоянии 1 см друг от друга. Завязывают узелки на

входе в полость влагалища, над его слизистой оболочкой. Сближают разделенные мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход, по-средством 2—3 прерывистых швов; г – сближают кожу промежности (субэпителиальными непрерывными швами, как это показано на рисунке); д – после того как ушивание разрывов будет закончено, извлекают тампон. Влагалище исследуют на предмет обнаружения оставшихся частей тампона. Выполняют пальцевое исследование per rectum: необходимо убедиться, что апикальные швы не пенетрировали в прямую кишку. [Из GP (27 September, 1987) с разрешения.]

ходятся во влагалище роженицы). Инфильтрируют площадь планируемого разреза анестетиком местного действия (например, 1 % раствором лидокаина). По-прежнему держа пальцы во входе во влагалище, производят медиолатеральный разрез по направлению к седалищному бугру, начиная его медиально (как бы с 6 ч на циферблате) по отношению к уздечке (заднему соединению больших половых губ) для того, чтобы обойти бартолиновы железы.

Восстановление (сшивание) (рис. 8). Помещают пациентку в литотомическое положение и при хорошем освещении сшивают в первую очередь слизистую оболочку влагалища. Начинают ушивание над вершиной разреза, накладывая соединяющие швы, отступая при этом на I см от сшиваемых краев раны. Наилучшим шовным материалом в этом случае является осажденная полигликолевая кислота [1]. Затягивают швы в месте соединения кожи и слизистой оболочки заднего соединения больших половых губ. Далее сшивают мышцы прерывистыми швами для облитерации любых «мертвых пространств». В заключение сшивают кожу (подкожные швы доставляют пациентке меньшие неудобства, чем прерывистые).

Проблемы, сопряженные с эпизиотомией. Кровотечения, инфекционные осложнения и расхождение швов; формирование гематомы. Для облегчения состояния рекомендуют аппликацию пакетов со льдом, солевые ванночки, использование фена для волос с целью высушивания промежности. Возможно развитие такого осложнения, как поверхностная диспареуния (болезненность при половом сношении; с. 94). Если малые половые губы втягиваются (закручиваются) в кожный перешеек (уздечку), то вход во влагалище становится слишком узким. Если глубокие слои операционной раны будут сшиты без адекватного сопоставления краев раневой поверхности, то вход во влагалище станет скорее округлым, тем самым подвергая мочевой пузырь нежелательным воздействиям в ходе коитуса.

1. A. Grant.1989, Br. J. Obstet. Gynaec., 96, 1281

Включает в себя первые 6 иед после родов. Матка подвергается инволюции: если в родах ее масса составляла 1 кг, то в этот период уменьшается до 50 г. Непосредственно после родов матка прощупывается на уровне пупка, а через 10 дней оиа должна снова вернуться в малый таз. Женщина ощущает постепенное сокращение матки в виде послеродовых схваток (особенно в процессе кормления). Шейка матки становится плотной через 3 дня. Внутренний маточный зев закрывается за 3 дня, наружный – за 3 иед. Через влагалище отходят лохии (отшелушивающиеся струпья эндометрия, эритроциты и лейкоциты). В первые 3 дня это красные лохии (lochia rubra), затем они становятся желтыми (lochia serosa), а впоследствии – белыми: начиная с 10-го дня вплоть до 6 нед после родов. В последнем триместре беременности молочные железы вырабатывают и выделяют молоко и молозиво. Молоко полностью сменяет молозиво через

3 дня после родов. Молочные железы становятся отечными, красными и чувствительными в связи с их физиологическим полнокровием на 3—4-й день после родов.

Первый день послеродового периода.Резус-отрицательным матерям вводят аити-Б-иммуноглобулии (в течение 72 ч; с. 318). Контролируют температуру тела, артериальное давление, состояние молочных желез, отхождение лохий, высоту стояния дна матки (см. выше), осматривают голеии (вены). Обучают женщину упражнениям для тазового дна. Персистирующие красные лохии, отсутствие признаков ииволюции матки или вторичные кровотечения в послеродовом периоде (с. 182) свидетельствуют о задержке выделения фрагментов плаценты. Если артериальная гипертензия сохраняется, может потребоваться соответствующее лечение.

► Определите наличие иммунитета к краснухе. Неиммуииым лицам подкожно вводят 0,5 мг Almevax®. Контролируют уровень гемоглобина.

Лихорадка в послеродовом периоде (родильная горячка)диагностируется при подъеме температуры выше 38 °С в период первых 14 дней после родов или выкидыша (аборта). Жеищииу осматривают (грудная клетка, молочные железы, голени, лохии, бимануальное влагалищное исследование. Выполняют посевы средней порции мочи, мазков из верхних отделов влагалища, крови и мокроты. Источником 90 % инфекций оказываются мочевые или половые пути. Поверхностные инфекции области промежности развиваются ко

2-му дню после родов. Эндометрит сопровождается болями внизу живота, болезненной чувствительностью матки (при бимануальном исследовании); лохии имеют неприятный запах. Если диагностирован эндометрит, требуется внутривенное введение антибиотиков (см. ниже) и выскабливание полости матки. При инфекциях молочных желез как можно раньше назначают флюклоксациллии в дозе 250 мг каждые 6 ч внутрь – для предотвращения абсцессов. Для предотвращения стаза молока в протоках следует продолжать кормление грудью или сцеживание молока.

Даже если ие удалось установить причину лихорадки, целесообразно провести лечение амоксициллииом – 500 мг каждые 8 ч внутрь или внутривенно и метроиидазолом – 400 мг каждые 8 ч внутрь.

Тромбофлебит поверхностных вен.Наблюдается у 1 % жеищин, клинически проявляется болезиеииой чувствительностью вей (как правило, уже имеющих признаки варикозного расширения). Назначают противовоспалительные препараты, например иидометации в дозе 25 мг каждые 8 ч внутрь после еды. Конечность биитуют и придают ей возвышенное положение. Выздоровление длится около

4 дней. Тромбоз глубоких вен: с. 200.

Послеродовой психоз(встречается с частотой 1:500 родов). Признаками, отличающими его от легкой депрессии, которая часто наблюдается после родов, являются суицидальные тенденции, наличие тяжелой депрессии (с. 444), маиии, реже – симптомы шизофрении (с. 466) с делюзией (заблуждением), что родившийся ребенок страдает уродством. При наличии острых органических реакций (с. 456) подозревают родильную (послеродовую) инфекцию. Лечение. Необходима помощь специалистов-психиатров или невропатологов. Может потребоваться принудительная госпитализация (вместе с ребенком – если это возможно) для проведения лечения аитидепрессив-ными и антипсихотическими препаратами или с применением элек-трошоковой терапии (с. 448).

Обследование в послеродовом периоде(через 6 иед после родов). Матери необходимо произвести контрольное измерение артериального давления, а при наличии анемии в послеродовом перио-де – уровня гемоглобина. Выполняют влагалищное исследование для оценки процесса послеродового заживления и восстановления половых путей, а также берут цервикальные мазки (если это не было сделано до родов). Следует определиться в отношении контрацепции (с. 80—88) и при положительном решении приступить к его реализации. Следует выяснить – возобновила ли женщина половую жизнь?

Фибромиомы, опухоли яичников и беременность

Фибромиомы.У 5 из 1000 женщин европеоидной расы беременность протекает на фойе имеющихся фибромиом. Основной проблемой, возникающей в таких случаях, является риск самопроизвольного выкидыша, а также возможность красной дегенерации (с. 58) и перекрута фибромиомы, возникающих у беременных чаще, чем у небеременных. Если возник перекрут, опухоль необходимо удалить, тогда как при красной дегенерации нужна только аналгезия, поскольку болевые симптомы сохраняются в течение 1 нед. Большинство фибромиом берут начало из тела матки и поэтому не вызывают обструкции при родоразрешении, так как в ходе беременности они тяготеют к росту, направленному из таза кнаружи. Если крупные массы фибромиом выявляются в полости таза еще до родов, то следует ориентироваться на родоразрешение путем кесарева сечения. При обструкции родовых путей фибромиомами также требуется выполнение кесарева сечения.

Опухоли яичников.Они обнаруживаются с частотой примерно 1:1 ООО беременностей. Их легче различить при положении матки в антеверсии (опухоли, залегающие в дугласовом кармане), чем при положении матки в ретроверсии. Подозрение на наличие опухоли может быть подтверждено при помощи ультразвукового исследования. Перекрут кист яичников случается чаще в ходе беременности и послеродового периода. Также могут случаться разрывы кист и кровоизлияния в кисты, однако это происходит не чаще, чем при других обстоятельствах. Опухоли могут некротизироваться в связи с давлением на них при родах. Опухоли, залегающие в полости таза, могут вызывать обструкцию родовых путей в родах, в связи с чем требуется выполнение кесарева сечения.

В случае асимптоматических простых кист диаметром менее

5 см лечение может быть проведено после родов. Кисты диаметром 5—10 см аспирируют под ультразвуковым контролем (аспирирован-ное через иглу содержимое необходимо подвергнуть цитологическому исследованию) [1]. Остальные опухоли подлежат удалению во

II триместре беременности (во время, когда беременность не зависит от деятельности желтого тела) для исключения карциномы и предотвращения развития осложнений. Если же опухоль яичника диагностируется на поздних сроках беременности и не вызывает обструкции в тазе, то занимают выжидательную позицию, предоставляя родам протекать естественным путем, а саму опухоль удаляют в раннем послеродовом периоде.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Зачастую клинически тромбоз глубоких вен проявляется не очень отчетливо. У 20 % женщин тромбозы, обусловленные беременностью, происходят до родов. Диагностическое значение имеет венография (ультразвуковое исследование недостаточно чувствительно, а радиоактивные изотопы при беременности применять не следует). Во время беременности можно проводить лечение гепарином или варфарином. Разработано несколько схем лечения гепарином. При любой из них начинают с 15 ООО ЕД внутривенно, а затем переходят на введение 10 ООО ЕД каждые 6 ч в виде внутривенных инфузий в течение не менее 48 ч. Варфарин не следует использовать в I триместре беременности или после 37-й недели, поскольку он проходит через плацентарный барьер и обладает тератогенным эффектом (см. синдром Conradi—Huenermann, с. 922). При его использовании необходимо тщательно контролировать частичное тромбопластино-вое время. Если планируется длительная терапия гепарином, то препарат вводят подкожно в дозе 7500 ЕД каждые 12 ч. Уровень гепарина в плазме крови должен составлять 0,2—0,6 ЕД/мл. При родах очередную дозу гепарина вводят через 2 ч после окончания влагалищных родов или через 12 ч после кесарева сечения. После родов дозы гепарина снижают, а лечение продолжают еще в течение 3 мес. В случаях высокого риска, например если пациентка длительно соблюдала постельный режим в целях профилактики тромбоза глубоких вен, гепарин вводят подкожно в дозе 7500 ЕД каждые 12 ч.

1. С. Buckley, 1989, Br. J.Obstet. Gynaec., 96, 1021

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Болезни сердца

Во время беременности сердечный выброс увеличивается на 30– 40 % по сравнению с таковым до беременности. В ходе родов он возрастает еще на 25 %, а в момент родоразрешения – дополнительно на 20—60 %. Непосредственно после родоразрешения происходят большие гемодинамические сдвиги, обусловленные увеличением венозного возврата к сердцу, кровопотерей, а также воздействием окситоцина.

Болезни сердца диагностируют у 0,5–2,0 % беременных женщин. В Великобритании ревматические поражения сердца в настоящее время встречаются редко, тогда как врожденная сердечная патология – относительно чаще. Тщательно исследуют сердце у всех женщин на ранних сроках беременности; при наличии любых сомнений (сердечные шумы в анамнезе или в момент обследования) обращаются за консультацией к кардиологу. (Однако следует иметь в виду, что в норме у беременных выслушивается мягкий систолический шум изгнания, являющийся следствием увеличения сердечного выброса.) В структуре материнской смертности, обусловленной болезнями сердца, 60 % смертей приходится на послеродовой период. Сердечная недостаточность может развиваться на любых сроках беременности, однако риск возрастает пропорционально увеличению срока и максимален в раннем послеродовом периоде.

Синдром Эйзенменгера (с. 944), первичная легочная гипертензия и неоперабельные болезни сердца с развитием цианоза – все эти заболевания сопровождаются повышенной материнской смертностью, что диктует необходимость избегать беременности. Если же беременность наступила, то возможно, что по медицинским показаниям ее нужно будет прервать.

Тактика ведения беременности.В этот период беременной следует регулярно посещать акушера и кардиолога. Необходимо принимать меры по профилактике анемии и избегать курения. Беременной обеспечивают режим покоя и отдыха. Проводят раннее и своевременное лечение респираторных инфекций. При лечении зубов обеспечивают прикрытие антибиотиками. Беременную тщательно обследуют для исключения застойных явлений в легких, а также аритмии. Для пациенток с заболеваниями сердца ревматической этиологии и неизлечимой (хронической) сердечной патологией рассматривают возможность заблаговременной госпитализации на 36– 39-н неделе беременности.

Роды.Если у пациентки имеются хорошие резервы миокарда до родов, то риск, связанный с родами, низкий. При родах у кардиологических больных акушерам следует иметь под рукой кислород и препараты для коррекции сердечной недостаточности. Не следует помещать больную в положение для литотомии, поскольку в таком случае увеличивается венозный возврат к сердцу (наилучшим положением является полусидячее). Нужно стремиться к влагалищным родам в срок, к тому, чтобы второй период родов был коротким (наложение щипцов или использование вакуум-экстракции). Обеспечивают прикрытие антибиотиками: например, 1 г ампициллина внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг тоже внутривенно – повторяют дважды с 8-часовым интервалом. Необходимо обеспечить женщине адекватное обезболивание. Эпидуральная анестезия безопасна, если избегать развития артериальной гипотензии. Не следует внутривенно вводить большие объемы жидкостей. Не применять эр-гометрин. Не следует пытаться выполнить кесарево сечение, если у пациентки имеется сердечная недостаточность. Развитие сердечной недостаточности наиболее вероятно в первые 24 ч после родоразрешения, поэтому именно в это время пациентке должно быть уделено особое внимание.

Сердечная недостаточность.Если во время беременности появляются симптомы и признаки сердечной недостаточности, пациентку необходимо госпитализировать и обеспечить ей постельный режим и лечение диуретиками, а в ряде случаев может потребоваться применение дигоксина. При развитии острой сердечной недостаточности больной дают 100% кислород, помещают ее в полулежачее положение, внутривенно вводят фуросемид (40 мг) и морфин (10 мг) и в виде внутривенной инфузии (в течение не менее 15 мин) амино-филлин (5 мг/кг). Если улучшение не наступает, рассматривают возможность искусственной вентиляции легких.

Аритмии. Фибрилляция предсердий. Может развиваться при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Необходима госпитализация. Лечение проводится так же, как и у небеременных и может включать дигитализацию и электроимпульс-ную терапию.

Суправентрикулярная тахикардия . Это состояние может приводить к развитию сердечной недостаточности. При отсутствии эффекта от массажа сонного (каротидного) синуса прибегают к электроимпуль-сной терапии.

► Кровотечения в послеродовом периоде создают угрозу жизни матери в случаях, когда она страдает анемией.

По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 110 г/л. Исходя из этого, у 20 % беременных можно диагностировать анемию. Однако до некоторой степени снижение уровня гемоглобина носит физиологический характер (с. 100).

Кто предрасположен к анемии?В первую очередь те, у кого беременность начинается на фоне уже имеющейся анемии, например, вследствие меноррагии, гельминтозов, малярии или гемоглобинопатий; женщины, имеющие частые беременности или получающие недостаточное питание, женщины, беременные двойней.