Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 56 страниц)

Оксфордский справочник для клиницистов

forward a few

notes

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Oxford Handbook of Clinical Specialties

THIRD EDITION

J.A.B. COLLIER,

J.M. LONGMORE, and J.H. HARVEY

Oxford New York Tokyo

OXFORD UNIVERSITY PRESS

Дж.А.Б. Кольер Дж.М.Лонгмор Дж.Г. Харвей

Оксфордский справочник для клиницистов

Перевод с английского

д-ра мед. наук М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Кухтевича, д-ра мед. наук профессора А.В.Сучкова

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 2000

УДК 616.1/. 8 (035) ББК 53.5 К60

Издание рекомендовано для перевода чл.-корр. РАМН, д-ром мед. наук, профессором, лауреатом Государственных премий СССР НА. МУХИНЫМ, заведующим кафедрой терапии и профболезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Кольер Дж.А.Б., Лонгмор Дж.М., Харвей Дж.Г.

К60 Оксфордский справочник для клиницистов: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – 992 с.: ил. ISBN 5-225-00630-2 ISBN 0-19-262116-5

Третье издание книги «Оксфордский справочник для клиницистов» содержит обширную информацию по таким областям медицины, как акушерство, гинекология, педиатрия, психиатрия, травматология, офтальмология, анестезиология. Отдельная глава посвящена некоторым проблемам, с которыми сталкивается врач общей практики. Книга имеет практическую направленность, в ней буквально продиктована последовательность действий врача в процессе обследования и лечения больного.

Данное издание предназначено для терапевтов, врачей общей практики и широкого круга специалистов.

ББК 53.5

ISBN 5-225-00630-2 © J.A.B. Collier and J.M. Longmore, 1990;ISBN 0-19-262116-5 J.A.B. Collier, J.M. Longmore, and

J.H. Harvey, 1991.

© M.B. Неверова, А.В. Кухтевич, А.В. Сучков, перевод на русский язык, 2000

Перевод книги «Oxford Handbook of Clinical Specialties» 3ed публикуется no соглашению с издательством Oxford University Press при содействии фонда British Council Translation Fund.

Оглавление

Предисловие к третьему изданию

8

Предисловие к первому изданию

10

Благодарность

11

Примечания

12

Подпольная деятельность в палате

13

Обозначения

15

Г лава

1. Г инекология

16

Глава 2.

Акушерство

96

Глава 3.

Педиатрия

218

Глава

4. Психиатрия

418

Глава 5.

Общая практика

516

Глава 6.

Офтальмология

594

Глава 7.

Болезии уха, горла и носа

660

Глава 8.

Кожные болезни

710

Глава 9.

Ортопедия и травма

744

Глава

10. Некоторые необычные эпонимические

синдромы

910

Глава

11. Анестезия

948

Пре д и сл ови е к третье му издани ю

Подобно коралловым рифам, искусство медицины очень медленно – сантиметр за сантиметром – накапливает крохотные живые частички знаний, причем в нынешнем третьем издании справочника содержатся сотни таких новых частичек и первые общие очертания нового континента (нового для данной серии оксфордских справочников) под названием «анестезия». Разумеется, мы всегда знали о существовании этой области медицины, ио наши знания не были непосредственными, а опыт в этой сфере был таким ограниченным н локальным» что мы даже не пытались включить эту проблему в предыдущие издания. Именно поэтому с такой признательностью мы откликнулись на любезное предложение д-ра Josephine Fagan написать для нас соответствующую главу.

Д-р Josephine Fagan является победителем нашего конкурса медицинского редактора за 1989 г. Она приняла участие в подготовке издания 1991 г. Работая с ней, мы не только получили большое удовольствие, но и приобрели много новых знаний. Ее вклад ощущается во всех разделах книги, но особенно он велик в главе «Гинекология», которая полностью ею переработана.

В тематику данного издания включено множество новых вопросов. Это, например, пренатальная диагностика (с. 216), рекомендации родителям в случае мертворождения (с. 178), незначительные проблемы со здоровьем у новорожденных (с. 288), вскармливание младенца из рожка (с. 232), позднее развитие речи у ребенка (с. 264), беседа с родителями о смертельном заболевании у ребенка (с. 414), полезные советы человеку, чей родственник страдает слабоумием (с. 458), коды Рида (с. 530), проблемы в связи с программами скрининга (с. 540), альтернативная медицина (с. 570), пригодность к вождению транспортных средств (с. 584), борьба с ожиреиием (с. 590), карты регистрации роста и массы тела у взрослых (с. 592), статистика направления больных к специалистам врачами общего профиля (с. 586), офтальмоскопия (с. 597), диагностика косоглазия (с. 606), лечение изъязвленной роговицы (с. 622), получение и приготовление антибиотических глазных капель (с. 652), тонический блефаро-спазм (с. 656), повреждения мягких тканей (с. 808), несчастный случай с ребенком (с. 827), вертолетная транспортировка (с. 835), вдыхание дыма (с. 847), стихийные бедствия (с. 900), огнестрельные и другие проникающие ранения (с. 904).

Небольших изменений в данном издании слишком много, чтобы их можно было подробно перечислить, но целесообразно отметить следующие.

Акушерство: плацента (с. 98), физиологические изменения у беременной женщины (с. 100), критерии регистрации (с. 120), антенатальная помощь (с. 124), эклампсия (с. 126), задержка внутриутробного развития (с. 136), кровотечение в предродовом периоде (с. 140), отбор проб ворсин хориона (с. 216), окрашивание околоплодных вод меконием (с. 168), кесарево сечение (с. 172), послеродовое кровотечение (с. 182), эмболия околоплодными водами (с. 188), спинальный паралич Эрба (с. 190), материнская смертность (с. 214).

Педиатрия:вакцинация (с. 282—283), ребенок поздно иачал самостоятельно ходить (с. 260), противопоказания для грудного вскармливания младенца (с. 230), дозы парацетамола (с. 284), больной новорожденный (с. 314), больной ребенок и ребенок с лихорадкой (с. 326), дегидратация (с. 328), менингит (с. 338—342), неотложная помощь при диабете (с. 348), астма (с. 358), респираторные инфекции (с. 368), внезапная смерть младенца (с. 382).

Психиатрия:попытки избежать зависимости от госпитализации (с. 433), причины депрессии (с. 442), ваше собственное психическое заболевание (с. 438), попытка самоубийства (с. 434), применение ингибиторов МАО (с. 446), консультирование (с. 488).

Общий профиль:первичная медико-санитарная помощь (с. 524), время и врач общего профиля (с. 528), консультации, которые не оправдывают себя (с. 532), преграды профилактике (с. 538), скрининг (с. 540), компьютеры (с. 558), аудит (с. 560).

Болезни уха, горла, носа:аллергический/вазомоторный ринит (с. 684), синусит (с. 690).

Кожные болезни:меланома (с. 722), аллергическая экзема (с. 726).

Ортопедия/травмы:стеноз позвоночной/латеральиой впадины поясничной области (с. 762), способы удаления застежки «молния» из защемленного пениса (с. 906).

Предисловие к первому изданию

Когда кто-то говорит, что он «занимается акушерством» (или другой областью медицины), за этой формулировкой кроется нечто гораздо большее, чем просто повседневное выполнение действий, отчасти связанных с терапией, психиатрией, гинекологией и педиатрией. Ведь при этом вкладывается и огромный труд по выявлению невысказанных надежд и страхов пациента и по соответствующему реагированию на них. За операционным столом врач обязан мгновенно сконцентрироваться на той конкретной проблеме, с которой он имеет дело; но позднее он должен рассмотреть и другие аспекты – социальные и психологические – дабы понять, почему пациент оказался на операционном столе и как все это можно было предотвратить. Все лучшие специалисты осуществляют на практике целостный подход в своем деле, поэтому наша цель – показать, как специализация и «философия целостности» могут быть успешно взаимосвязаны, причем если не в виде водонепроницаемого покрова, то по крайней мере такого, который способен выдержать водопад серьезной критики, обрушиваемой на нас приверженцами альтернативной медицины.

Надеемся, что, собирая материал для данного томика, мы сможем немного облегчить трудную задачу изучения медицины, а это позволит студенту-медику тратить больше энергии и времени в больничной палате и у изголовья больного. Ведь у него, только лишь вступающего в мир той или иной специальной области медицины, огромные тома, из которых выстроена дорога к знанию, через какое-то время могут вызвать оцепенение ума, а изначальной свежести восприятия грозит выхолащивание под грузом избыточной информации. Мы отнюдь не против этих томов как таковых– мы лишь против того, чтобы слишком много и слишком быстро читать их. Если человек начинает свою деятельность будучи сильным в «заботе» и слабым в знаниях, опасность этого состоит в том, что данное положение вещей может приобрести противоположный характер. Гораздо легче обучиться по книгам, чем на больных, однако то, чему «учат» нас больные, возможно, имеет гораздо большее значение, поскольку сюда входят ценность сочувствия и сострадания, умение жалеть человека, безграничность гуманности. Именно у постели больного мы учимся тому, как оказать практическую помощь людям, оцепеневшим от непостижимого ужаса смерти, к которой они совершенно не готовы. И если те, кто лишь приступает к освоению своей специальной области медицины, по этому томику научатся всему тому, чему они могут обучиться от своих больных, тогда этот томик выполнит свою задачу и больше не понадобится.

J.A.B.C.

J.M.L.

Ферринг, 1987 г.

Мы благодарим сотрудников отдела абонемента Британской библиотеки г-жу Thelma Royce и мисс Susan Merriott за безотказное предоставление нам библиографических ссылок, которые было трудно отыскать, – без их неустанной помощи, которую мы высоко ценим, не была бы подготовлена данная публикация.

Мы благодарны д-ру P. Riley за проверку всех дозировок лекарственных средств, а г-на Е. Buckley – за литературное редактирование текста.

За бесценные замечания по тексту выражаем признательность д-ру R.A. Норе, д-ру D. Moate, д-ру J. Colston, г-ну М. Too-Chung и мисс

Н.М. Smith. Мы благодарим д-ра R. Adley, д-ра A. Ali, д-ра V. Atamyan, анонимных читателей из районной больницы в Хинкли, д-ра D. Boddie, д-ра К. Burn, д-ра I. Cardozo, д-ра S. Chaunan, д-ра S. Corcoran, г-на J. Crane, г-на J.K.G. Dart, г-на S. Е1еу, д-ра J. Fagan, г-на О. Fenton, г-на D. Foss, г-жу Е. France, д-ра J. Gilbody, г-на Т. Hennigan, д-ра Т. Hodgetts, д-ра R. William Howe, д-ра G. Hutchinson, д-ра М. 1р, г-иа N. Lees, д-ра J. Lehane, д-ра J. McFazdean, д-ра A. Martin, г-жу С. Maytum мисс Е. Miller, д-ра D. Moskopp, д-ра Е. Olson, г-жу R. Payne, г-на С. Robertson, д-ра A. Rodgers, д-ра D. Warren, д-ра В. Wright за их предложения и замечания.

Мы выражаем особую признательность персоналу издательства Оксфордского университета за огромную помощь на всех стадиях подготовки книги к опубликованию.

Мы благодарим следующих авторов, издателей и редакторов журналов за разрешение на воспроизведение иллюстративного материала: д-р R.A. Норе, д-р D. Kinshuck, г-н A. Land, г-н A. Swain, «British Journal of Hospital Medicine», «Britisch Medical Journal», «General Practitioner», «Journal of Paediatrics», Ассоциация по исследованиям потребителей, «John Wright», «Edward Arnold», «Lange», «Oxford University Press» и «Churchill Livingstone». Мы благодарим Mark Edwards за иллюстративные работы.

121

н Примечания

Местоимения.Там, где следовало бы ставить местоимения «он» или «она», для краткости использовано местоимение «он». Тем, кого это каким-либо образом задевает, приносим свои извинения.

Лекарственные средства.Несмотря на то что сделаны все усилия для проверки дозировок лекарственных средств, указанных в данной книге, все-таки возможны ошибки. Кроме того, схемы дозирования постоянно меняются и выявляются новые побочные эффекты. По этим причинам настоятельно рекомендуем читателю консультироваться с Британским Национальным формуляром или с инструкциями компаний – изготовителей лекарственных средств, прежде чем назначать те или иные лекарственные препараты, рекомендованные в данной книге. За исключением гл. 3 («Педиатрия»), основные приведенные дозировки предназначены для взрослых. Детские дозировки указаны в скобках и выражены в миллиграммах или микрограммах на 1 кг массы тела ребенка.

одпольная деятельность в палате ¹■■

В это первое время, в гошпитале, я заслушивался всех этих арестантских рассказов. Лежать было нам всем ужасно скучно. Каждый день все го же и го же, каждый день так похож один на другой! Утром еще развлекало нас посещение докторов и потом скоро после них обед. Еда, разумеется, в гаком однообразии представляла значительное развлечение. Порции были разные, распределенные по болезням лежавших. Иные получали только один суп, с какой-го крупой; другие только одну кашицу, третьи одну только манную кашу, на которую было очень много охотников. Арестанты от долгого лежания изнеживались и любили лакомиться.

Выздоравливавшим и почти здоровым давали кусок вареной говядины, «быка», как у нас говорили. Всех лучше была порция цинготная – говядина с луком, с хреном и с пр., а иногда и с крышкой водки. Хлеб был, тоже смотря по болезням, черный или полубелый, порядочно выпеченный. Эта официальность и тонкость в назначении порций только смешила больных. Конечно, в иной болезни человек и сам ничего не ел. Но зато те больные, которые чувствовали аппетит, ели что хотели. Иные менялись порциями, так что порция, подходящая к одной болезни, переходила к совершенно другой. Другие, которые лежали на слабой порции, покупали говядину или цинготную порцию, пили квас, гошпитальное пиво, покупая его у тех, кому оно назначалось. Иные съедали даже по две порции. Эти порции продавались или перепродавались за деньги. Говяжья порция ценилась довольно высоко; она стоила пять копеек ассигнациями. Если в нашей палате не было у кого купить, посылали сторожа в другую арестантскую палату, а нет – так и в солдатские палаты, в «вольные», как у нас говорили. Всегда находились охотники продать. Они оставались на одном хлебе, зато зашибали деньгу. Бедность была, конечно, всеобщая, но те, которые имели деньжонки, посылали даже на базар за калачами, даже за лакомствами и проч. Наши сторожа исполняли все эти поручения совершенно бескорыстно. После обеда наступало самое скучное время; кто от нечего делать спал, кто болтал, кто ссорился, кто что-нибудь вслух рассказывал. Если не приводили новых больных, было еще скучнее. Приход новичка почти всегда производил некоторое впечатление, особенно если он был никому незнакомый. Его оглядывали, старались узнать, что он и как, откуда и по каким делам. Особенно интересовались в этом случае пересыльными; те всегда что-нибудь да рассказывали, впрочем не о своих интимных делах; об этом, если сам человек не заговаривал, никогда не расспрашивали, а так: откуда шли? с кем? какова дорога? куда пойдет? и проч. Иные, гут же слыша новый рассказ, припоминали как бы мимоходом что-нибудь из своего соб-

' Ф.М. Достоевский.«Записки из мертвого дома». Цитируется по изданию. М.: Издательство детской литературы, 1935, с. 265 и 266. —Прнмеч. п ер ев.

ственного: об разных пересылках, партиях, исполнителях, о партионных начальниках. Наказанные шпицрутенами являлись тоже об эту пору, к вечеру. Они всегда производили довольно сильное впечатление, как, впрочем, и было уже упомянуто; но не каждый же день их приводили, и в тот день, как их не было, становилось у нас как-то вяло; как будто все эти лица одно другому страшно надоели, начинались даже ссоры. У нас радовались даже сумасшедшим, которых приводили на испытание...

Обозначения

► Это важно.

► ► Не теряйте времени! Немедленные действия спасут жизнь

больного.

161

яш Глава 1. Гинекология

Сбор анамнеза и осмотр

18

Гинекологическая анато

мия

20

Аномалии развития женс

ких половых органов

22

Ретроверсия матки

22

Нормальная менструация

24

Нарушение менструально

го цикла

28

Аменорея

30

Меноррагия

32

Предменструальный синд

ром

34

Менопауза

36

Прерывание беременности

(ПБ)

38

Аборт

40

Внематочная беремен

ность

42

Трофобластическая бо

лезнь (пузырный занос)

44

Вульва

46

Опухоли и язвы вульвы

48

Шейка матки

50

Рак шейки матки

52

Матка

56

Фибромиомы 58 Рак эндометрия 60 Опухоли яичников 62 Опухоли яичников: патоморфология 64 Рак яичников 66 Выделения из влагалища 68 Инфекционные поражения органов таза 70 Эндометриоз 72 Пролапс 74 Бесплодие: причины и диагностические тесты 76 Бесплодие: диагностические тесты и лечение 78 Контрацепция 80 Внутриматочные контрацептивные средства (ВМС) 82 Гормональная контрацепция («пилюли») 84 Стерилизация 88 Нарушение деятельности мочевыделительной системы 90 Ги неко л отческие операции 92 Хронические тазовые боли 94 Диспареуния 94

Относящиеся к данной теме страницы в других главах:

Половое созревание, с. 258, синдром Штейна—Левенталя, с. 944.

Г инекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Сбор анамнеза и осмотр

Анамнез.Позвольте пациентке самой изложить историю своего заболевания, однако помните, что она может не пожелать рассказывать о некоторых проблемах, особенно врачу-мужчине, поэтому проясните эти места, задавая дополнительные вопросы.

1. Менструации.► Отметьте дату последней менструации (LHP) или менопаузы. Циклы: число дней кровотечения/число дней от первого дня цикла до первого дня следующего цикла (например, 5/26). Регулярно ли наступают менструации? Если они обильные, то преобладают сгустки или кровотечение? Сколько требуется прокладок/тампонов (этот показатель не является определяющим)? Болезненны ли менструации? Бывает ли кровотечение между менструациями или во время менопаузы? В каком возрасте наступила первая менструация?

2. Акушерский анамнез.Сколько у пациентки детей? Были ли проблемы в антенатальном периоде, во время родов, каковы послед-ствия родов, как протекал послеродовой период, – вопросы касаются каждой беременности. Аборты и выкидыши – на каком сроке, почему и (для абортов) как.

3. Симптомы.Если пациентку беспокоит боль, какая она? Боли в матке напоминают колики и ощущаются в крестце и паху. Овари-альные боли ощущаются в области седалищной ямки и распространяются вниз по наружной поверхности ног. Спросите больную о диспареунии(болезненное половое сношение). Ощущается ли боль поверхностно (вокруг выхода) или глубоко внутри? Имеются ли выделения из влагалищаи каковы они (количество, цвет, запах, наличие зуда); когда они появляются? Следует выяснить, иет ли пролапсаи недержания мочи? Когда происходит? Насколько выражено?

4. Секс и контрацептивы.Активна ли в сексуальном отношении Ваша пациентка? Имеются ли физические или эмоциональные проблемы, связанные с сексом? Какое контрацептивное средство она использует и довольна ли им? Что она использовала раньше? Были проблемы с зачатием? Если да, то лечилась ли она от бесплодия? Болела ли заболеваниями, передаваемыми половым путем? Дата и результаты последнего анализа влагалищного мазка.

5. Иное.Общее состояние здоровья. Курение. Предыдущее гинекологическое лечение.

Осмотр.► Многие женщины считают гинекологический осмотр болезненным и унизительным, особенно смущает их осмотр врача-мужчины. Объясните, что Вы собираетесь делать. Будьте осторожны. Надевайте фартук.

1. Общий осмотр.Здорова ли пациентка или больна? Если она находится в состоянии шока, купируйте его.

2. Живот.Выявите возможную болезненность или перитонизм. Если в брюшной полости образование, может ли это быть беременностью? Послушайте сердцебиение плода (с. 108).

3. Влагалищный осмотр(с. 22). Осмотрите вульву, исследуйте с помощью зеркал влагалище и шейку матки, проведите бимануальное исследование тела матки и придатков.

Осмотр производят в положении больной лежа на спине или на левом боку (предпочтительнее для выявления пролапса).

Зеркало Simsимеет два изгиба вправо и используется для осмотра стенок влагалища, например для выявления пролапса.

Двустворчатое зеркало Cuscoиспользуют для осмотра шейки матки с освещением. Вводят зеркало закрытым (и слегка нагретым), лопасти расположены параллельно половым губам; нанесение на зеркало смазки-лубриканта облегчает введение, но может быть нежелательным в случае необходимости взятия мазков. После введения поверните зеркало и откройте. Если Вам посчастливится, то шейку матки удастся визуализировать с минимальными манипуляциями. Если нет, проведите бимануальное исследование для определения расположения матки и повторите попытку. Возьмите тампон (с. 68) и сделайте цервикальный мазок (с. 50). При удалении зеркал осторожно закройте их.

1. D. Jenkins, 1986, Listening to Gynaecological Patients Problems, Springer-Verlag.

Гинекологическая анатомия (рис. 1)

Вульваобразует вход во влагалище и уретру и состоит из структур, окружающих их (клитор, малые половые губы и уздечка половых губ), а также из окружающих их больших половых губ и промежности. После разрыва девственной плевы (тампонами или во время полового сношения) у входа во влагалище остаются бугорки.

При осмотреобратите внимание на сыпь, атрофию, язвы, припухлость (с. 46—48), недоразвитие промежности (при этом просматривается задняя стенка влагалища; с. 74).

Влагалищепредставляет собой вместительное пространство, стенки которого образованы растяжимыми, собранными в складки мышцами. Через заднюю стенку влагалища может пальпироваться содержимое прямой кишки, проходящей вдоль нее. Шейка матки находится в своде влагалища, образующего вокруг нее углубление (наиболее глубокое сзади), условно подразделяемое на передний, задний и два латеральных свода. С момента достижения пубертатного возраста и до наступления менопаузы во влагалище обитают лактобактерии, поддерживающие кислую среду и препятствующие растормаживанию инфекции.

При осмотреобратите внимание на воспаление, выделения (с. 68); пролапс (с. 74).

Шейка маткисостоит преимущественно из соединительной ткани. На ощупь она твердая, в центре имеется углубление (вход, «рот», или цервикальный канал). Расположенные на ее поверхности железы, продуцирующие муцин, увлажняют влагалище. Цервикальный канал у нерожавших женщин круглый, у рожавших – щелеВИД-

НЫЙ.

При осмотреобратите внимание, не появляется ли боль при перемещении шейки матки (раздражение – с. 42, 70); а также на эктропи-он, цирвицит и выделения, полипы, карциному (с. 50).

Маткаимеет мощное образованное мышцами тело, переходящее в цервикс, или шейку матки.Изнутри полость выстлана цилиндрическим эпителием – эндометрием. Матка поддерживается круглыми связками, проходящими от матки к стенке таза; окружена складками брюшины. Пространство, образованное ими и находящееся между маткой и прямой кишкой, носит название прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство), а складка брюшины, в которой находятся маточные трубы, известна как широкая связка. Размерыматки традиционно описывают, сравнивая ее с размерами на различных стадиях беременности. Поскольку эти размеры варьируют, определение является приблизительным, но следующие этапы можно считать основными: небеременная матка – размер сливы; 6 нед беременности – размер яйца; 8 нед беременности—размер небольшого апельсина; Ю нед беременности – размер большого апельсина; 14 нед беременности – матка занимает весь таз.

У большинства женщин наблюдается антеверсияматки, т.е. ее продольная ось направлена кпереди, а шейка – кзади. Тело матки в таком случае лежит на шейке и находится в положении антефлек-

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Лобок

Крайняя плоть

Девственная плева (гимен)

Тело клитора Головка

Задняя уздечка половых губ

Промежность

Уздечка Малые половые губы

Большие половые губы

Устье влагалища

Устье мочеточника Преддверие влагалища

Проекция

бартолиновых

желез

сии.Расположенную таким образом матку можно пропальпировать при бимануальном исследовании (за исключением случаев, когда пациентка страдает ожирением или напряжена). У 20 % женщин на-блюдаются ретроверсия и ретрофлексия(с. 22).

При осмотреобратите внимание на положение матки (важно для проведения исследований), ее подвижность (особенно при ретроверсии), размеры, чувствительность (с. 42, 70).

Придаткипредставлены маточными трубами, яичникамии прилежащей соединительной тканью (параметрий). При бимануальном исследовании придатки пальпируются в латеральных сводах и в норме болезненности не ощущается. Яичники по размерам соответствуют большой виноградине и могут находиться в позадивлагалищном своде.

При осмотреследует обращать внимание на объемные образования (с. 62) и болезненность (с. 70).

Аномалии развития женских половых органов

Влагалище и матка.Они формируются из системы протоков и образуются путем слияния правой и левой их частей. Различной степени неполное слияние приводит к удвоению какой-либо части или всех частей системы. Довольно часто наблюдается vaginal septae(и часто остается незамеченной во время осмотра). Удвоение шейки матки и маткиможет также остаться недиагноптированным, например, до тех пор, пока женщина не забеременеет, в той матке, которая не содержит внутриматочного контрацептивного средства. Наличие частично разделенной (двурогой)матки или матки с недоразвитой одной частью (однорогой)может проявляться повторяющимися выкидышами, особенно во II триместре беременности, или трудностями при родах. Подобные аномалии развития выявляются при гистеросальпингографии.

Крайне редко обнаруживают отсутствие матки или рудиментарную матку без эндометрия. Эти нарушения проявляются первичной аменореей.

Редкостью также является отсутствующее или короткое влагалище, но эти аномалии возможно исправить хирургическим путем. Пленка у входа во влагалище, где сливаются система мюллеровых протоков и мочеполовая (девственная плева), может быть неперфорируе-мой. Клинически при этом наблюдается первичная аменорея с ежемесячно повторяющимися абдоминальными болями и вздутием живота. Девственная плева выполняет как бы роль плотины, препятствующей оттоку менструальной крови (гематокольпос).Симптомы исчезают при рассечении мембраны и удалении крови.

► С патологией половых органов часто соседствует патология мочевыделительной системы, поэтому следует проводить как внутривенную урографию, так и ультразвуковое исследование.

Яичник.Тонкий, рудиментарный яичник в виде «полоски» наблюдается при синдроме Тернера (с. 938). Яичники отсутствуют при синдроме феминизации при мужском псевдогермафродитизме (тестикулярная феминизация), но примитивные пробы обычно положительные (с. 294). Остатки развивающейся ткани (например, системы вольфова протока) могут приводить к образованию кист вокруг яичника и в широкой связке.

Ретроверсия матки

Примерно у 20 % женщин матка находится в положении ретроверсии и ретрофлексии, что не мешает ей быть абсолютно подвижной. Ее трудно пропальпировать при бимануальном исследовании, для этого, надавливая на шейку, матку нужно низвести в положение антеверсии. Изменение положения не приводит к осложнениям, за исключением (редко) случаев, когда на 12-й неделе беременности матка не поднимается из таза, что проявляется чувством дискомфорта и задержкой мочи, например, на 14-й неделе беременности;

симптомы исчезают после катетеризации мочевого пузыря или в том случае, если беременная лежит на животе.

Воспаление в тазе (вследствие инфекции или эндометриоза) иногда приводит к образованию спаек, которые могут «перетянуть» матку в положение ретроверсии. Больная может предъявлять жалобы на дисменорею, диспареунию или бесплодие, проблемы, которые могут быть устранены только путем лечения основного заболевания.

Нормальная менструация

Пубертатный период– время развития вторичных половых признаков. В последовательном порядке вначале развиваются молочные железы, затем происходит оволосение лобка и в последнюю очередь – рост волос под мышками. После этого начинаются месячные (менархе)– между 10 и 16 Ч ₂годами и наблюдается активный рост.

Менструальный цикл(рис. 2). Цикл контролируется гипоталамо-гипофизарной осью. Периодическая продукция гонадотропин-рили-зинг-гормона гипоталамусом стимулирует выработку гипофизом гонадотропинов: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и люте-инизирующего гормона (Л Г), Последние в свою очередь стимулируют яичники, вырабатывающие эстрогены и прогестерон. Овариальные гормоны модулируют выработку гонадотропинов посредством обратной связи с гипоталамусом и гипофизом.

Первый день цикла является первым днем менструации. Продолжительность цикла варьирует в широких пределах; только у 12 % женщин он равен 28 дням. Циклы, следующие непосредственно за менархе и предшествующие менопаузе, как правило, нерегулярные. В первые 4 дня цикла высокое содержание ФСГ стимулирует образование в яичнике первичного фолликула. Фолликул вырабатывает эстроген, который стимулирует образование тонкого, железистого «пролифе-ративного» эндометрия и цервикальной слизи, способной пропускать сперму. Слизь становится прозрачной и вязкой (как белок сырого яйца) и при высыхании на стекле напоминает листья папоротника из-за высокого содержания солей. Эстрогены также регулируют образование ФСГ и ЛГ по типу отрицательной обратной связи.

За 14 дней до начала менструации (на 16-й день при 30-дневной продолжительности цикла) уровень эстрогена достигает величин, достаточных для стимуляции максимального выброса ЛГ. Это приводит к овуляции. После выхода яйцеклетки первичный фолликул образует желтое тело и начинает вырабатывать прогестерон. Под влиянием прогестерона выстилающий матку эндометрий подготавливается к имплантации: он становится толще, железы приобретают извитость («секреторная фаза»). Цервикальная слизь становится вязкой и готовой к принятию спермы, не образуя больше «папоротника». Вырабатываемый прогестерон влияет на продукцию эндометрием простагландинов: nrF _2aвызывает вазоконстрикцию и контракцию миометрия; nrF ₂(содержание его возрастает при менорраги-ях) – вазодилатацию. Если яйцеклетка не оплодотворяется, желтое тело отторгается и уровень гормона снижается. Это приводит к спазму извитых артерий в эндотелии матки и его отторжению – происходит менструация.

Менструация.Представляет собой кровотечение и отторжение эндометрия. Длится 2—7 дней с максимальной выраженностью вначале. Нормальная кровопотеря обычно составляет 20—80 мл, в среднем 28 мл. Специальные вещества, образуемые в эндометрии, препятствуют свертыванию крови.

Рис. 2.Диаграмма, отражающая изменения, происходящие во время менструального цикла и на ранних стадиях беременности (из S. Clayton, 1985, Gynaecology by Теп Teachert, Edward Arnold).

л

с;

со

о!

Б

X

ш

■КЦ Нормальная менструация

Климактерический период.Яичник больше не способен образовывать фолликулы. В отсутствие отрицательной обратной связи от яичника поднимается уровень гонадотропина. Циклы исчезают (менопауза) в возрасте 50 лет (с. 36).