Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"
Автор книги: Дж. Кольер
Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
Жанры:
Медицина
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 33 (всего у книги 56 страниц)
Если бы КТ-исследование было проведено, оно, без всяких сомнений, оказало положительное воздействие в том случае, если бы результат был отрицательным. Больной, в соответствии со своим складом мышления, начал бы выяснять, был ли результат отрицательным на 100 %, и потребовал бы проведения дополнительных исследований и так далее – до тех пор, пока заболевание не стало бы основным делом его жизни. Поэтому в данном случае риск врача был обоснованным, и он должен был быть готовым принять на себя вину, если бы произошла ошибка.
Как следует действовать в случае неуверенности? Во-первых, следует уйти от мысли, что если Вы не сделаете все, что Вы можете, чтобы убрать неуверенность. Вы окажетесь лентяем. (Обратное может быть верным.) Во-вторых, следует поделиться своими сомнениями с коллегами – согласятся ли они с Вашей точкой зрения. С точки зрения закона целесообразно запротоколировать Ваши сомнения. Следующей предосторожностью является необходимость последовать за теми рискованными, но мудрыми врачами, кто никогда не планирует своих шагов, не планируя отступления: с медицинских позиций это означает триаду последующих действий – осведомление семьи, честное признание возможности ошибки и возможности ее исправления. Это означает, что по мере сил следует как можно раньше заметить ошибку и предпринять терапевтические меры для ее исправления.
Много больных с очевидно незначительными заболеваниями посещают своих лечащих врачей общей практики, хотя эти врачи не обладают исключительной монополией на лечение подобных заболеваний с тем, чтобы оправдать прозвище «тривиологи». С точки зрения нозологии, большинство «малых» заболеваний рассмотрено в соответствующих главах. В данной главе рассматривается проблема «малых» заболеваний, и с этой позиции «малые» заболевания сами по себе не попадаются врачу общей практики: к нему приходят только люди, и в ряде случаев неизвестно, являются ли симптомы признаками тяжелой патологии, либо «малого» заболевания (малого по отношению к чему?).
Врач общей практики может не желать тратить все свое время на «малые» заболевания, но в том случае, если он издаст предписание для подобных случаев, избежать их ему определенно не удастся. Это лишь увеличит посещение его офиса, поскольку больные придут убедиться, что предписание относится к ним. В практической работе врача общей практики «малые» заболевания занимают 14% общего времени консультаций (незначительный гастроэнтерит, болезни верхних дыхательных путей, предположительная вирусная инфекция, грипп, кожная сыпь у детей) [1]. Более 80 % этих больных нуждаются в выписывании рецепта, а 10% требуется повторная консультация. С чем связаны эти колоссальные затраты времени и денег? Роль, по всей видимости, играют желание помочь, искренняя забота, необходимость быстрее закончить консультацию, а также неуверенность врача. Положительно коррелируют с низким уровнем повторных консультаций такие факторы, как молодой возраст врача, практика в богатом районе и длительное время консультаций. Больные, относящиеся к 1 и 2 социальным уровням, скорее посетят врача по незначительному поводу, чем представители иных слоев. На эту зависимость не влияет членство в Королевском колледже общепрактикующих врачей. Не все желают уменьшить число выписываемых рецептов, но для тех, кто этого хочет, приводим ряд советов.
• Использовать собственное руководство для объяснения характера «малых» заболеваний.
• Использовать универсальное лекарство (например, парацетамол при повышении температуры тела).
• Использовать в качестве аптеки кладовую (например, лимон и мед для больных с тонзиллитом).
• Использовать время (например, розовые барабанные перепонки – искать причину дальше).
• Использовать бабушек (наиболее опытные члены семьи).
• Предвосхищать требования больных выписать антибиотики (например, при болях в горле). Так, можно сказать: «Я должен осмотреть Ваше горло, чтобы определить, нужны ли антибиотики, но вначале позвольте задать несколько вопросов... Из сказанного Вами следует, что Вы собираетесь справиться с заболеванием собственными силами, но все-таки разрешите осмотреть» (врач
общей практики проводит осмотр, чтобы исключить паратон-зиллярный абсцесс). «Да, я думаю, что Вы справитесь с этим сами. Вы согласны?»
1. С. Whitehouse , 1985, JROGP, 35, 581—583.
2. G. Marsh, 1977, BMJ, ii, 1267.
3. D. Mormll, 1980, BMJ, i, 769.
4. D. Brooks, 1983, Update, 26, 1961—1964.
Назначения и их выполнение
Каждый день примерно 60 % людей принимают лекарства, только половина из которых выписана врачом. Остальные продаются свободно. Среди них наиболее распространены анальгетики, средства против кашля, витамины, из лекарственных препаратов, выписываемых врачом, большая часть приходится на сердечно-сосудистые препараты и антибиотики. В среднем на одного человека приходится в год 6—7 рецептов National Health Service (NHS) (21 в Италии и 11 во Франции).
На долю врачей общей практики приходится ъ! стоимости всех выписываемых NHS в течение года препаратов (более 2000 млн фунтов стерлингов, или около 10 % всех затрат NHS), хотя лечение большинством препаратов было начато в больнице. Стоимость этих назначений выросла по сравнению с 1949 г. в 4,75 раза (без учета инфляции) и составляет примерно 80 000 фунтов стерлингов в год на одного общепрактикующего врача. Реже выписывают рецепты врачи молодого возраста, специалисты, практикующие в богатых районах, и те врачи, чьи консультации достаточно длительные (более 7 мин). Причиной, возможно, служит то, что дополнительное время, потраченное на больного, позволяет более подробно объяснить ему суть его «малого» заболевания (с. 574), и вместо ожидания выписки рецепта пациент успокаивается.
Рецептурный справочник врача общей практики.Основная цель – снизить стоимость выписываемого лекарства и повысить его эффективность путем разработки листа сочетаний лекарственных средств. Department of Health (DoH) рекомендует разработку индивидуальных подходов врача, но это длительное, отнимающее много времени занятие может быть более успешно выполнено при использовании уже существующих справочников [1]. Если Вы не желаете изобретать колесо, то наш совет Вам поможет. Этот список в сочетании с обязательным выполнением руководства NHS служит основой для существенной экономии [2] (например, до 18 %).
Независимые врачи.В сельской местности, где не существует аптек, врачам общей практики разрешено приготовлять и отпускать лекарства своим больным. Годовой уровень выписывания рецептов этими врачами составляет 70 % от уровня их городских коллег.
Выполнение назначений врача(принимает ли больной лекарство?)
► Не имеет смысла быть блестящим диагностом , если никого нельзя заставить выполнять Ваши указания.
Даже в угрожающих жизни ситуациях выполнение указаний врача составляет главную проблему у 56 % больных (например, подростки с острым лимфолейкозом). Выполнение указаний врача ассоциируется со следующими положениями.
• Солидарность с личиым врачом.
• Полное удовлетворение больного деятельностью врача.
• Простые лекарственные рекомендации.
• Получение дополнительной письменной информации [3] (использовать короткие слова – Flesch формула > 70).
• Удлинение времени консультации или выписывание рецепта на дому.
• Выписывание рецепта в сочетании с санитарно-просветительными разъяснениями.
• Продолжение наблюдения врачом общей практики.
• Короткое время ожидания приема.
• Способность больного позаботиться о своем здоровье.
• Вера больного в эффективность лечения.
Контроль выполнения назначений. Наиболее эффективным является определение концентраций лекарства в плазме крови, но проще попросить больного прийти на последующий прием с таблетками, чтобы Вы могли их пересчитать.
1. Drug. Ther. Bui., 1991, 29, 25.
2. P. Green, 1985, JRCGP, 35, 570—572.
3. P. Leg, 1976, in Communications Between Doctors and Patients, ed. A. Bennett, OUP.
Социальные проблемы
Безработица и семья.Более чем у половины приводимых на прием детей родители безработные. Результаты переписи населения в Великобритании в 1971 г. выявили взаимосвязь между детской смертностью (0—4 года) и безработицей, низким социальным уровнем и перенаселенностью. Дети у работающих отцов имеют большую массу при рождении (на 150 г), чем у неработающих, наряду с прочими равными условиями [1]. В семьях с неработающими родителями по сравнению с тщательно отобранными контрольными группами чаще наблюдаются несчастные случаи [2] и инфекции, а матери в подобных семьях чаще предрасположены к депрессии. С ростом незанятости растет и частота случаев жестокого обращения с детьми [1]. Также наблюдается рост разногласий в семье, долгов, потери родителями самоуважения, что видно из откровений членов подобных семей: «После потери работы он стал абсолютно потерянным. Он совершенно изменился. Он стал угнетенным и раздраженным. Расстроенным».
Разводы.Они возглавляют список женских проблем у посещающих общепрактикующих врачей пациенток с неврозами, стоят на втором месте у мужчин (после проблемы занятости) и является ведущими причинами в 60 % случаев самоубийств [3]. В США наиболее высокая смертность зарегистрирована среди разведенных мужчин. У молодых разведенных мужчин наиболее часто острая «коронарная» смерть. Быть разведенным и не курить почти также опасно, как быть женатым и выкуривать в день пачку сигарет [3]. Как показано в одном проспективном исследовании, проведенном в Израиле на 10 000 коронарных аутопсиях, семейная гармония (например, объятия) защищает от «коронарной» смерти.
Польза, приносимая службой социальной безопасности [4]. Лица пожилого возраста.Если единственным источником дохода является пенсия, имеет смысл обратиться в службы социальной поддержки (ранее называвшиеся службы дополнительного дохода). Они обеспечивают базовое содержание ± дополнительные выплаты (например, 11,80 фунтов стерлингов в неделю) в зависимости от увеличивающихся с возрастом потребностей, а также от заболеваний, инвалидности (или семейной платежеспособности).
Пособие выплачивается детям-инвалидам по зрению (слепым), обездвиженным и требующим специального ухода.
Пособие по инвалидности (15,40 фунтов стерлингов в неделю) выплачивается заявителю или обслуживающему его лицу при обездвиженности заявителя или потребности в дополнительном уходе, в случае инвалидности или невозможности обслуживать себя. Оно выплачивается в том случае, если заявитель (не обслуживающее лицо) не работал по болезни в течение 28 нед.
Повышенное пособие по инвалидности (28,20 фунтов стерлингов в неделю) выплачивается одиноким инвалидам, лишенным посторонней помощи (подтверждается DoH).
Эта система базовых выплат и дополнительных начислений используется для определения суммы прожиточного пособия для не имеющих финансовой поддержки. Пособие не выплачивается, если заявитель имеет более 8000 фунтов стерлингов сбережений.
Молодые семьи . Если кормилец находится на низкооплачиваемой работе, он может обратиться за семейным кредитом [5] и ограниченным пособием из социальных фондов для приобретения необходимого оборудования (например, плиты). Семейный кредит (в среднем 25 фунтов стерлингов в неделю) представляет собой не облагаемое налогами пособие семьям, в которых кормилец работает не менее
24 ч в неделю. Эти начисления могут изменяться (зависит от числа детей в семье и сбережений, которые иногда могут достигать 6000 фунтов стерлингов).
Пособие по инвалидности (26,25 фунтов стерлингов в неделю). Выплата возможна с 5-летнего возраста и выплачивается по достижении больным 75 лет (после достижения больным пенсионного возраста заявления не принимаются). Оно также выплачивается детям-инвалидам, а также в том случае, если дорога до места работы представляет собой определенную опасность (например, если больной частично лишен зрения). Размер пособия может изменяться и не существует правил, его ограничивающих. Для назначения пособия больной должен быть способным выйти из дома для реализации своего права на его получение.
Пособие по уходу. Выплачивается лицам, нуждающимся в постороннем уходе, а не ухаживающему лицу. Больной может ухаживать за собой сам (например, в том случае, если работа вне дома невозможна из-за тяжелой агорафобии). В зависимости от степени нетрудоспособности размеры выплаты колеблются от 25,05 до 37,55 фунтов стерлингов. Все выплаты назначаются социальными службами.
1. R. Smith, 1985, BMJ, ii, 1707.
2. R. Alwash, 1988, BMJ, ii, 1450.
3. J. Dominian, 1985, Update, 31, 809.
4. A. Ketley, 1988, BMJ, 1, 1446.
5. Family Credit Unit, Government Buildings, Warbreck Hill, Blackpool.
Здоровье и социальные группы
На протяжении всей истории человечества существовали различия в состоянии здоровья классов и популяций, вызванные социальными факторами. После образования British National Health Service с ее идеалами равной доступности медицинской помощи для всех общественных групп было решено, что различия в состоянии здоровья различных социальных (профессиональных) классов будут ликвидированы. Теперь мы знаем, что этого не случилось. Это было достаточно отражено в различных отчетах, таких как Black report (Inequalities in Health) и the Health Divide [1].
Генеральная Регистрационная шкала 5 социальных или профессиональных классов
Класс
1
Класс
II
Класс
IIIN
Класс
111М
Класс
IV
Класс
V
Промежуточныйком труде Физический труд
Профессионал
(например, адвокат, врач, бухгалтер)
(например, учитель, медсестра, менеджер)
Умения в нефизичес– (например, машинистка, помощник продавца) (например, шахтер, водитель, автобуса, повар) Ограниченные умения (например, рабочий на фер-в физическом труде ме, кондуктор автобуса, упаковщик)
Ручной труд без про– (например, уборщик, черно-фессиональных навы– рабочий) ков
Существует замечательное стечение обстоятельств, касающееся коэффициента, на который уровень заболеваемости выше в V классе, чем у лиц класса 1 (с определенными промежуточными градациями). Так, для показателей мертворожденности, перинатальной смертности, детской смертности, смерти у мужчин в возрастной группе 15– 64 лет и женщин в возрастной группе 20—59 лет этот коэффициент составляет соответственно, 1,8, 2, 2,1, 2 и 1,95 [1]. Аналогичные коэффициенты наблюдаются и для определенных заболеваний, таких как стандартный уровень смертности (SHR) от рака легких (1,98), ишемической болезни сердца (1,3) и церебро-васкулярных заболеваний (1,9). Лишь для злокачественной меланомы и болезни Ходжкина у молодых людей [2] наблюдается обратная зависимость («болезни богатых»). Примечание: индекс SHR представляет собой отношение уровня смертности в определенном классе к среднему уровню во всей популяции. Индекс для популяции в целом равен 100.
В «низших» классах чаще наблюдаются эмоциональные стрессы и хронические заболевания. К тому же, владельцы частных домов реже страдают хроническими заболеваниями, чем арендаторы, особенно если первые живут в уединенных местах [1].
Внутри представителей определенной профессии классовые различия видны «четче», чем в группе, состоящей из лиц разных профессий: в исследовании, проведенном более чем на 17 ООО служащих
Уайтхолла, наблюдалось 3-кратное различие в показателях смертности от всех причин (кроме заболеваний мочеполовой системы) при сравнении высоко– и низкооплачиваемых. Аналогичное 5-кратное различие в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается в армии между служащими высших и низших эшелонов.
Было показано, что факт заболевания приводит к «понижению» человека на персональной шкале, однако его недостаточно для появления указанных различий между классами. Более вероятно, что эти различия определяются такими факторами, как курение, образование, семейный статус, бедность и перенаселенность [1].
1. М. Whitehead,1987, The Health Divide, Health Education Council.
2. N. Gutensohn,1982, Cancer Treatment Reports, 66, 689—695.
Некоторые показатели, относящиеся к деятельности врачей общей практики [1]
1966
1976
1985
1988
Население Великобритании (X Ю
6
)
54,6
56,2
56,6
57,1
Англия
45,3
46,7
47,1
47,5
Шотландия
5,2
5,2
5,1
5,1
Уэльс
2,6
2,8
2,8
2,9
Северная Ирландия
1,5
1,5
1,6
1,6
Женщины
26,5
27,4
27,6
27,8
Мужчины
28,1
28,9
29,0
29,2
Рожденных живыми (X 10
3
)
979,6
675,5
750,7
787,6
Смертей (X Ю
3
)
643,8
680,8
670,7
649,2
Браки (X Ю
3
)
437
406
393
394
Разводы (х Ю
3
)
42
136
175
166
Повторные браки (X Ю
3
)
69
124
137
141
Число лиц, проживающих в доме (в среднем)
2,99
2,76
2,56
2,48
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет (с^женщины)
74,6
75,2
77,5
77,9
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет (сГмужчины)
68,5
69,6
71,7
72,2
Детская смертность на 1000 рожденных живыми
19,6
14,5
9,4
9,0
Легальные аборты (X Ю
3
) Смертность от (X Ю
3
)
Но
109,0
152,6
181,0
рака
122,6
141,8
157,7
160,0
болезней сердца
209,2
225,9
221,2
206,8
болезней легких
85,4
104,5
74,3
69,8
автомобильных катастроф
8,5
7,2
5,8
6,3
иных несчастных случаев
13,5
10,9
9,2
8,4
Расходы NHS (X Ю
9
фунтов стерлингов)
Но
6,8
18,2
22,9
Стационарные больные (X К)
3
)
5736
6533
7884
8206
Больные дневного стационара (X 10
3
)
Но
565
1163
1145
Амбулаторные посещения (X Ю
3
)
35,571 39,042 45,326 44,904
Больные, леченные районными медицинскими сестрами или патронажной сестрой (X Ю
3
)
Но
7359
8748
Но
Наблюдаемые больные дети (X Ю
3
)
81
114
83
Но
Лица пожилого возраста среди общего числа наблюдаемых больных (X Ю
3
)
Но
168
223
258
Среднее число больных на одного врача общей практики (только Великобритания)
2407
2294
2017
1944
Получатели пособий (X Ю 3)
по безработице 276 587 872 600
По болезни и инвалидности Но Но 1029 1570
Примечание. Но – не определено.
Пригодность к управлению автотранспортом [1]
В Великобритании стандартная лицензия на управление автотранспортом, выдаваемая DVLA (Лицензионное агентство водителей и средств передвижения – бывшее DVLC), предписывает: «Закон требует от Вас немедленно информировать Медицинское отделение водителей, DVLA, Swansea SA99 I АТ о появлении какого-либо заболевания, препятствующего или могущего препятствовать вождению, кроме тех случаев, когда, по Вашему мнению, оно будет продолжаться не более 3 мес».
Информирование DVLA входит к обязанности водителя. В обязанности врачей входит проинформировать своих пациентов о том, что заболевания (или лекарственные препараты) могут отрицательно сказаться на способности к управлению автомобилем.
Зрение.Острота зрения (в очках или без них): испытуемый должен различить фигурку размером около 9 см с расстояния не менее 7,5 м – примерно 6/ 10по таблице Snellen.
• Вождение разрешается больным с монокулярным зрением, если поля зрения являются полными.
• Поля бинокулярного зрения должны быть больше 120 °.
• Не разрешается вождение больным с диплопией, за исключением слабой и корректируемой степени.
Сердечно-сосудистые заболевания[2]. Не разрешается вождение:
• в течение 1 мес после инфаркта миокарда: при неосложненном течении информирование DVLA не обязательно (правила 1990 г.);
• в течение 1 мес после ангиопластики, установки водителя ритма, при операциях на клапанах/сосудах сердца; в течение 2 мес после трансплантации комплекса сердце ± легкие 17 ;
• при ишемической болезни сердца с приступами, провоцируемыми вождением 1;
• при симптоматической аритмии/брадикардии 1;
• если принимаемые лекарства снижают остроту реакции или провоцируют головокружение и обмороки;
• при необъяснимых синкопальных состояниях в результате полной или 2° блокады сердца 1.
Диабет.Все водители, страдающие диабетом, должны быть зарегистрированы в DVLC. Основной риск представляет гипогликемичес-кое состояние у лиц с инсулинзависимым диабетом. Советуйте больным избегать вождения при повышении риска возникновения гипогликемии (например, голодание либо после тяжелой физической нагрузки). Советуйте больным носить с собой и иметь в автомобиле легкоусвояемые углеводы, а при угрозе возникновения гипогликемии остановиться, выключить мотор и принять препарат.
Неврологические заболевания.Вождению препятствует наличие
не поддающегося лечению головокружения. DVLA требует информировать о случаях необъяснимого потемнения в глазах, о рассеянном склерозе, паркинсонизме, заболеваниях двигательных нейронов, преходящих нарушениях мозгового кровообращения и приступах стенокардии. В последнем случае лицензия продлевается на 3 мес в соответствии с результатом медицинского переосвидетельствования независимыми врачами и в ряде случаев – повторных экзаменов по управлению автомобилем. Вождение не разрешается больным со злокачественными неоперабельными опухолями мозга.
Эпилепсия и операции на мозге.Лицензия выдается больному,
если:
1) в течение 2 лет до момента выдачи разрешения отсутствовали припадки, или
2) в течение предшествовавших 3 лет они возникали только во сне.
Все водители, заболевшие эпилепсией, должны проинформировать DVLA. Больных, перенесших приступ эпилепсии, первый приступ во время сна, операцию на мозге, удаление внутричерепной гематомы или вдавленный перелом черепа, обычно просят воздержаться от управления автомобилем в течение года для контроля за состоянием здоровья (отсутствие повторных приступов).
Лекарственные средства.Согласно Указу о дорожном движении от 1972 г., нарушением считается вождение автомобиля или управление средством передвижения под воздействием (в том числе и побочным) определенного лекарства. Многие лекарства снижают остроту реакции и делают невозможным управление автомобилем (отражено в инструкциях); действие многих препаратов потенцируется алкоголем, поэтому больных следует предупреждать, что водить автомобиль нельзя до тех пор, пока они не будут уверены в отсутствии побочных эффектов, не употреблять алкоголь перед вождением и никогда не садиться за руль в первые 48 ч после общей анестезии.
Относительная статистика
В Великобритании врачи обязаны сообщать руководителям FNSA о всех случаях их обращений в службы больниц. Они также должны быть готовы обсудить статистику обращений с представителями FHSA. Это объясняется тем, что ряд врачей общей практики слишком часто обращаются в службы больниц, неэффективно используя их ресурсы. Каковы причины этого? Как объяснить то обстоятельство, что одни врачи обращаются в FHSA в 4 раза чаще, чем другие?
Если у часто обращающихся врачей причины обращений не обоснованы, то число принятых пациентов в больницы у этих врачей должно быть меньше, чем у врачей, практикующих рядом. На практике, однако, этого не наблюдается. Частота приема больных при высокой частоте обращений врачей также высока [1]. Каков предел этого? Если я посылаю много больных пожилого возраста в гериатрическое отделение клиники для амбулаторных больных, разумеется, наступит время, когда прием их достигнет предела. Концепция «максимального уровня» весьма важна. Если принять, что действия консультирующих врачей «верны» и их ожидания госпитализации в среднем равны (возможно, все неправильны), то, когда бы ни достигался эффект «максимального уровня», следует считать верным, что средняя частота обращений является оптимальной, и более низкая частота свидетельствует о том, что больные были лишены помощи, а более высокая – о напрасных тратах ресурсов больницы. На практике эффект «максимального уровня» достигается редко, за исключением общей хирургии. Как мы можем определить, исходя из показателей иных специальностей, где не наблюдается «максимального уровня?» Возможно, специалисты принимают только определенное число обращающихся к ним больных. Такая практика принята у консультантов ENT и при тонзиллэктомии. Другая возможность – это гипотеза Coulter—Seagraatt—McPherson о том, что у консультантов существует своего рода «порог» приема больных в стационар (как расстояние «задымления» в 50 м у некурящих) и даже большое число больных от часто направляющих врачей входит в этот максимум. В этом случае (считая, что консультант прав) даже часто направляющие врачи не направляют предельно часто. Это может быть верно, например, для всех видов ангиографии. Вместе с тем, если консультант – энтузиаст и слишком оптимистично относится к положительному эффекту его (или ее) лечения, то врачи с низким уровнем обращений должны поощряться за ограничение стремлений консультантов.
Выводом из сказанного является то, что частота направления в больницы мало отличается от частоты приема в них – даже между популяциями с близкими показателями заболеваемости. Причиной этого, возможно, является по-прежнему частая неуверенность врачей при принятии решения. Мы не знаем, кому может понадобиться протезирование коленного сустава, коронарокардиография, холе-цистэктомия, удаление аневризмы, трансплантация или установка трубки для вентиляции среднего уха.
► Неизвестна взаимосвязь между высокой и низкой частотой обращений в больницы и уровнем медицинской помощи. Можно назвать три причины в объяснении обращений [2].
1. Список больных врача общей практики нельзя рассматривать как фактор, определяющий лечебную нагрузку, поскольку не учитываются иные виды деятельности врача. Более показательным является число консультаций в год.
2.Если практикующие врачи имеют специальный интерес (в определенной области медицины) его следует принимать во внимание при сравнении показателей их направлений в больницу.
3. При проведении сравнений показателей обращений у врачей узких специальностей для получения репрезентативных данных необходимы сведения за несколько лет.
Усталость и миастенический энцефаломиелит
«Постоянно ощущаю усталость».Причинами этой распространенной жалобы может быть как острая лейкемия, так и сексуальные расстройства. Усталость – входной билет в приемную врача общей практики. Однако существует опасность поиска врачом и больным физической причины усталости вместо исследования обширной эмоциональной сферы – назначить и перенести экстирпацию матки по поводу меноррагий может быть намного проще, чем распутывать нить семейного неблагополучия.
Необходимо оценить физические симптомы, лекарственные и алкогольные привычки, работу, семейные отношения, жизненные события, надежды и страхи. Простое приглашение пациентки обсудить с врачом эти темы может прояснить для нее (чаще это женщины) причину появления указанных симптомов, хотя некоторые нуждаются в оценке тяжести испытываемого ими стресса через призму восприятия врача или нуждаются в разрешении дать волю своим чувствам, или же для подтверждения отсутствия органической природы заболевания им требуется провести анализ крови.
Синдром «послевирусной усталости».После перенесенной вирусной инфекции, особенно после гриппа и инфицирования вирусом Эпштейна—Барр, больные обычно переживают различный по продолжительности период слабости. (Это же название иногда употребляется по отношению к мышечному энцефаломиелиту.)
Мышечный энцефаломиелит (МЭ)[1]. МЭ не является ни миалги-ей, ни энцефалитом, и как в приведенных выше описаниях слабости при оценке его причины дебатировалась патология «моральных» или мышечных волокон. Тем не менее существует точка зрения, что в основе мышечной слабости при МЭ может лежать дефект аэробного метаболизма [2].
МЭ может возникать после перенесенной энтеровирусной инфекции. Характерны посленагрузочная мышечная слабость и длительное время восстановления. Обычны также слабость мыслительной деятельности со слабой концентрацией внимания и эмоциональной лабильностью, автономная дисфункция, например плохое поддержание температуры тела, а также физикальные симптомы, такие как нарушенная деятельность кишечника. Заболевание хроническое и часто обостряется после перенесенного стресса, ремиссия приходит медленно.
Осмотр и обследование обычно неспецифичны. Они служат скорее для исключения других заболеваний – кроме депрессий, отравления и истерии – и для разубеждения больного. Следует провести клинический анализ крови с подсчетом формулы крови, определить СОЭ, содержание мочевины и электролитов, провести печеночные функциональные тесты, исследовать функцию щитовидной железы и осуществить скрининговое определение аутоантител и креатинки-назы в крови, а также посев крови. Определение титров вирусов редко бывает информативным, а тест на энтеровирусные антигены (VP1) не является специфическим маркером МЭ.
Успешное лечение заболевания, подобного МЭ – хронического, рецидивирующего и не имеющего специальной терапии – требует согласия в действиях врача и больного. Необходим отдых, однако для предупреждения истощения должен быть разработан соответствующий комплекс упражнений. Поддержать оптимизм, необходимый для излечения, могут терапия вторичных депрессий, внимание к жизненным проблемам и эмоциональная поддержка.
Лечение при ожирении
Желаемый вес для взрослых лиц определяется по индексу массы тела (ВМІ), W/H 18 , где W – масса тела (кг) и Н – рост (м); наименьшая смертность в группе лиц с ВМІ 20—25. У одной трети больных, посещающих врачей общей практики, масса тела превышает эти критерии.
Ожирение укорачивает продолжительность жизни, провоцирует развитие диабета, камнеобразование, остеоартроз, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гипертензию и гиперлипидемию. Снижение массы тела у лиц с ожирением приводит к снижению кровяного давления, уменьшает проявления остеоартроза в суставах, несущих основную массу тела, и возвращает ожидаемую продолжительность жизни к норме.
При ожирении избыток массы тела состоит на 75% из жира (энергетическая ценность которого доставляет 9000 ккал/кг) и на
25 % из других тканей – свободных от жира масс (FFM), воды, белка и гликогена – с энергетической ценностью 1000 ккал/кг, так что каждый лишний килограмм массы содержит в себе 7000 килокалорий запасенной энергии. Снижение массы тела происходит путем создания отрицательного энергетического баланса. При среднем энергетическом дефиците (потребление 500—1000 ккал/24 ч) потеря жира: FFM составляет 3:1 и в неделю в среднем происходит уменьшение массы тела на 0,5—1 кг. При очень низкокалорийной диете (менее 330 ккал/24 ч) потеря FFM существенно выше и похудение происходит значительно быстрее. Для поддержания процесса похудения необходимо снижение потребления.
Физическая активность берет на себя 20 % энергетических затрат, поэтому упражнения значат для похудения значительно меньше, чем ограничения в приеме пищи. Регулярные занятия аэробикой (более 5 ч/день) способны поддерживать стабильный вес при средней, но не большой степени ожирения.
Диетические установки.• Целесообразны при реальном желании похудеть (менее 1 кг/нед при диете с потреблением 1000 калорий в день).
