Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 29 (всего у книги 56 страниц)

Прн общении с детьми из таких семей психотерапевтам предлагаются следующие положения.

• С самого начала постарайтесь подружиться с таким ребенком и не спешите при этом.

• Воспринимайте ребенка на его условиях, именно таким, каков он ость.

• Избегайте расспрашивания, похвал или обвинений. Будьте очень мягким с ним.

• Не говорите «нельзя!» и только сдерживайте его в тех случаях, когда он может как-то повредить себе.

• Ведите себя так, чтобы ребенок понял, что он может совершенно свободно выражать свои чувства.

• Ответственность за выбор поведения целиком ложится на ребенка.

• Идите туда, куда вас ведет ребенок, избегайте быть направляющим в разговоре с ним.

• Старайтесь как-то использовать те предметы, которые он вам дает.

• Адекватно реагируйте на его чувства.

• Поощряйте выражение чувств ребенка не столько в двигательных реакциях, сколько в словах и игре.

• Подготовьте родителей к возможным психологическим изменениям в ребенке. При игре с ребенком (который, к тому же, может пригласить в игру и других детей) играйте с ним в те игрушки, которые помогут словами (вербально) выразить внутренний мир ребенка и его фантазии.

Virginia Axline так это выразила одному из своих 5-летних пациентов [2]: «Игровая психотерапия – это время, когда вы можете быть самим собой, вы можете использовать это время так, как вы этого хотите, наконец, в это время вы можете быть тем, кем хотите».

Вербальный пример психотерапевтической игры с шестилетним ребенком по имени Дибс.Ребенок ходит по игровой комнате, затем поднимает с пола куклу: «Хорошо, это будет моя сестра. Я заставляю ее съесть немного сладкого рисового пудинга, и я отравлю ее, и она исчезнет навсегда». – «Ты хочешь от нее избавиться, от своей сестры?» – заметил психотерапевт. «Иногда она визжит и царапается, и даже бьет меня, я боюсь ее. Ей сейчас пять лет. На следующий год она пойдет в ту же самую школу, что и я». – «Ну и как тебе это нравится?» – «Да я и не очень об этом думаю... она теперь как-то не так меня раздражает, как раньше». Он подходит к мольберту и берет баночку с краской, добавляет туда еще красок и тщательно перемешивает: «Это как раз и будет яд для сестры. Она подумает, что это просто каша, и потом ей придет конец». Дибс кивает головой и продолжает: «Но пока я ей эту кашу не буду давать, я немного подожду и еще подумаю». Перед психотерапевтической игрой Дибс был очень мрачен, молчалив и некоммуникабелен в течение нескольких лет. Никто ие был в состоянии заставить его участвовать в жизни семьи или заниматься учебой в школе. До игровой психотерапии это был «трудный» ребенок. Когда ему разрешили выражать свои отрицательные чувства, это открыло в нем новые источники жизненной упругости, созидательной активности и страсти к жизни, которые находились в дремлющем состоянии в сердце даже такого очеиь «трудного» ребенка.

Сравнение различных методов психотерапии

► Это правда, что «каждый должен остаться в выигрыше и все должны получить награду?» [1]. Дело в том, что после посещения психиатра около 85 % больных испытывают облегчение, и поэтому очень трудно определить, какой вид психотерапии является наиболее эффективным. Небольшое различие между двумя методами психотерапевтического лечения перекрывается большим числом пациентов, состояние которых улучшается после применения каждого из данных двух методов лечения. Методологические проблемы сравнения различных исследований разной значимости теперь вполне могут быть систематизированы (правда, с использованием методик, которые сами, увы, не находятся вне критики), в результате чего могут быть сделаны следующие «выводы» (на основании исследований, удовлетворяющих идеальным признакам критериев) [1]: случайность выборки, независимая оценка критерия, опытные психотерапевты, работающие примерно одинаковое время со своими пациентами; хорошо подобранные группы больных для психотерапевтического лечения и адекватная соразмерность единиц сравнения.

Какой из методов лучше?

1-й 2-й Сочетание

Психотерапия по сравнению с минимальным лечением или его отсутствием 9 0 5

Психотерапия по сравнению с групповой психотерапией 2 2 9 Психотерапия, ограниченная во времени по сравнению с таковой, не ограниченной во времени 2 1 5 Недирективная психотерапия по сравнению с другими методами психотерапии 0 1 4 Поведенческая терапия по сравнению с психотерапией 6 0 13 Лекарственное лечение по сравнению с психотерапией 7 0 1 Лекарственная терапия по сравнению с психотерапией с применением лекарств 0 6 5 Только лечебный режим (например, для лиц, страдающих бронхиальной астмой) по сравнению с психотерапией в сочетании с лечебным режимом 1 9 1

Главный вывод, который можно сделать из этих данных, состоит в том, что в большинстве случаев сочетаний и связей, за исключением когда психотерапия комбинируется с минимальным лечением (результат при этом лучше) или с лекарственной терапией, положительный эффект психотерапии, как правило, возрастает. Совершенно ясно, что психотерапия помогает при хронических заболеваниях, при которых психическое состояние пациента играет большую роль

(например, при бронхиальной астме, колите, дерматозах, пептической язве).

Диагнозы в приведенных выше исследованиях, как правило, были комбинированными (например, больной в депрессии, невротичен или страдает шизофренией – в соответствии со сверхэксклюзивными критериями США), так что возникает вопрос: по-разному ли отвечают на психотерапию пациенты с различными заболеваниями? И создается одно четкое впечатление, что поведенческая психотерапия особенно эффективна для лечения пациентов с фобиями ограниченного пространства и больных с психосоматическими симптомами; психотерапия для таких больных просто незаменима (в сочетании с необходимым медикаментозным лечением). Принято считать, что наиболее подходящими пациентами для психотерапии являются пациенты молодые, миловидные, разговорчивые, интеллигентные и удачливые в жизни. Исследования в этом направлении проводятся, конечно, гораздо шире. В то же время известно, что низкий социально-экономический статус, склонность к уединению и регрессирующая мораль – все это имеет обратную корреляцию с улучшением состояния после традиционной психотерапии.

Формулировка.Мой больной – мистер Смит, фермер, 68 лет, имеет одного сына, до этого был здоров. Его жена умерла год назад после длительной болезни, из-за которой у нее была ампутирована левая нога. Настроение у пациента очень плохое, он подавлен и находится в депрессии независимо от окружающих обстоятельств. Он обвиняет себя в том, что не сделал всего, что мог бы сделать для тяжело болевшей жены. Он чувствует, что является бременем для своего сына, и ограничил всяческие контакты с внешним миром, поскольку чувствует, что не нравится больше окружающим его людям. Иногда ему приходят мысли о самоубийстве, именно по этому поводу он и обратился ко мне, будучи направленным своим обще-практикующим врачом (который с самого начала назначил ему соответствующие дозы амитриптилина). Жалобы вполне соответствуют критериям большой депрессии (с. 442). «Спасибо вам, что вы рассказали мне так много о ваших мыслях и чувствах, мистер Смит. На этой первой встрече из намеченных 12 я бы хотел начать с того, чтобы вы рассказали мне о своей жене, хотя, может быть, это и очень тяжело для вас». Моей первой задачей является помочь больному переступить через чувство вины перед женой после ее смерти. Я не был бы удивлен, если бы больной сказал мне, что он хотел ее смерти в связи с ее длительной и мучительной болезнью; конечно, для этого, вероятно, понадобится еще несколько встреч с пациентом, чтобы он смог мне рассказать об этом. «Что вы чувствовали в последнее время, после того, как поместили жену в больничную палату, зная, что она больше не вернется домой? Было ли что-нибудь еще, что бы вы могли сделать для нее при тех обстоятельствах?» Второй моей задачей было реабилитировать мистера Смита в социальном мире. Я мог начать это сразу, попросив его восстановить контакты с друзьями и семьей, как это было до болезни жены, и теми же путями, какими это было сделано раньше. На это мистер Смит ответил, что он, к сожалению, не может встретиться со своим бывшим лучшим другом: они так долго не встречались из-за болезни жены, что теперь было бы неучтиво после такого длительного перерыва встретиться с ним. «Он знал, что ваша жена была больна?» – «Да». – «В таком случае, мне кажется, что он смог бы все понять, если бы вы ему объяснили. Может быть, все-таки стоит попробовать?». Моей третьей задачей было вселить в больного уверенность в себе и надежду. «Конечно, очень трудно прийти в себя после всего того, что вы испытали в связи с болезнью жены и ее потерей. Только сейчас вы можете позволить себе все это осмыс-

^{Этот пример адаптирован из G. Kierman et ai., 1984, Interpersonal Psychotherapy of Depression. Basic Books, New York.}

Наш психотерапевт принадлежит к школе межличностной психотерапии (1РР), выбранной потому, что она предлагает подход к больному как бы изнутри и ее методы выдержали строгий контроль, при котором ІРР при-менялась изолированно и в сочетании с лекарственным лечением (ами-триптилин) и минимальной («плацебо») психотерапией.

Рис. 21.

лить и прочувствовать, и это хорошо. Потом будет легче. Я уверен, что вместе со мной вы преодолеете состояние депрессии. Да, сейчас вы находитесь в муках депрессии, но она пройдет, она не может быть бесконечной. Вам непременно станет лучше».

Казалось, что мистер Смит неохотно говорит о своей жене, так что первую половину нашей второй встречи мы потратили на разговоры о его сыне, о том, как он отнесся к смерти матери. Заодно мне удалось выяснить, может ли больной говорить о своей потере с сыном. Удалось также уточнить, каковы были в прошлом его взаимоотношения как с семьей, так и с друзьями. Во второй половине нашей встречи я все-таки начал разговор о его жене, и он признался, что ему очень больно говорить на эту тему.

Он также признался, что где-то в глубине души он все-таки рад, что умерла жена, а не он, и это чувство заставляет его ощущать себя виноватым. Затем он стал рассказывать о тех моментах, которые его очень беспокоили в последние месяцы болезни жены, как она стала впадать в деменцию, не узнавала его и ругалась бранными словами.

Я позволил ему выговориться, но не настолько долго, чтобы упустить возможность узнать от него, как он собирается восстанавливать свою социальную жизнь. Он почувствовал, что вследствие депрессии он стал непривлекательным человеком в своем клубе, и окружающие стараются игнорировать его. Я возразил ему, что если он не показывается в клубе, то как же может знать об отношении членов клуба к нему? Мы также оговорили возможность выполнения им какой-либо желательной для него работы во время уик-эндов.

Он сообщил, что вдруг начал хромать на левую ногу и что его доктор для выяснения причин хромоты предпринял необходимые рентгеновские исследования.

Затем я уточнил, насколько аккуратно он выполняет предписания своего врача в отношении приема амитриптилина (я взглянул, сколько таблеток препарата осталось во флакончике, принесенном пациентом по моей просьбе), и увеличил дозу до 75 мг на ночь. Незначительные побочные эффекты от амитриптилина в виде сухости во рту и нечеткого зрения не были для него обременительными. Мистера Смита также не удивляло, что пока он не чувствует никакого положительного эффекта от препарата, поскольку я предупредил его, что таковой можно ожидать лишь через несколько недель приема препарата. Я сказал ему, что в процессе наших встреч я хотел бы обсуждать с ним его мысли и чувства и он должен чувствовать себя раскрепощенным и обсуждать со мной темы, которые волнуют его в наибольшей степени.

Рис. 22.

Сеанс 3.Мистер Смит сообщил, что он начал вести более активную жизиь. Он снова стал посещать клуб и однажды побывал в кабачке, где немного поговорил со своим старым знакомым. Он рассказал, как сильно его жена в силу особенностей ее характера и личности ограничивала его жизнь в течение десятилетий и как теперь, освободившись от ее ига, он все же чувствует себя виноватым. Это чувство вины особенно усиливается, когда он делает что-нибудь, чего оиа бы не одобрила, например водит машину ночью. Я попросил его рассказать о стиле его повседневной жизни, и выяснилось, что часто он ведет себя таким образом, как будто его жена смотрит за иим, будучи живой; он следит за тем, чтобы, ложась спать, оставить ей место в их двухспальной кровати, а когда ои ходит по квартире, его не оставляет ощущение, что она находится в соседней комнате. Он также признался, что иногда слышит, как она зовет его из кухни. Время от времени ему хотелось бы услышать заверения врача, что эти галлюцинации вовсе не являются симптомами того, что он сходит с ума. Он рассказал также и о том, что пришел к выводу, что это он, а не она должен был ограничивать себя, а не разрешать себе делать то, что хочется. Ои чувствует себя напуганным той новой степенью свободы, которую дала ему смерть жены, и не уверен, что использует эту свободу так, как нужно.

Сеанс 4.Он пришел ко мие хромая и сказал, что обследование его доктора в отношении поисков причины хромоты ничего не дало и он уже был у невропатолога, ио и тот не смог объяснить, почему он хромает. Он также рассказал о том, как эта хромота нарушает его планы активизации жизни в обществе. Когда он говорил это, он почему-то улыбался, и мне казалось, что его это совсем ие беспокоит. Что это было? «Прекрасная беспечность» истерической реакции? Меня это несколько удивляло, тем более что я вспомнил, как он описывал мне запоздалую ампутацию ноги у жены. Может быть, он еще неспособен на «социализацию» своей жизии, и, может быть, хромота эта просто ему удобна и позволяет увильнуть от восстановления контактов со старыми друзьями? Но он, правда, несколько староват для истерических реакций (однако, может быть, у него такая реакция наблюдается впервые?). И мы снова заговорили о смерти его жеиы и о том, как он это переносит. Мне удалось между тем задать ему несколько вопросов относительно его службы во время войны в качестве радиста, и он рассказал мне, как ему пришлось покинуть фроит из-за потери голоса.

Казалось, что за эту встречу мы не продвинулись вперед. Я думал, что, может быть, он еще что-то хочет мне рассказать, но намека на это не было.

Сеанс 5.При встрече мистер Смит сообщил мие о том, что чувствует себя гораздо лучше и ему даже стало казаться, что он напрасно занимает мое время. Затем сказал, что изучает новые правила, по которым собирается жить дальше. Я подумал, что этот сеанс психотерапии не должен основываться только на симптоматике больно-

Рис. 23.

го, тем более что последняя к этому времени улучшилась. Мы могли теперь поговорить с иим о тех новых правилах, на основании которых он собирается строить жизнь. Ему понравилось это предложение, и он продолжал говорить о своих планах созидания иовой жизни.

Сеанс 6.Мистер Смит настойчиво описывал мне свои упорные и безумные мысли о том, что он должен успеть все сделать, все закончить до того, как случится нечто ужасное. Он все больше и больше контактировал со своими друзьями и готовился провести уик-энд со своим другом, в то время как его сын обещал присмотреть за фермой. Это должен был быть первый его отдых без жены. Что означали все эти безумные чувства? Он приписывал это страху собственной смерти, которая должна была наступить как наказание как раз тогда, когда, как ему казалось, начинается его иовая жизиь. Ои переживал, что не поставил памятник на могиле жены, поскольку не должен начинать свою новую жизнь, покинув жену в ее новом месте обитания. Во время этой встречи я просил его рассказать как можно подробнее о его новых планах на жизнь. Мие хотелось еще более подробно остановиться на ходе его мыслей в связи с нереальными идеями о его собственной смерти, о необходимости его самонаказа-ния и о месте жены в его новой жизни.

Вместо того чтобы самому навязывать темы разговора, я оставил за мистером Смитом полный контроль за нитью разговора и молча слушал его. Как и в предыдущие иаши встречи, я имел возможность подмечать любые нарушения логики в его высказываниях. Наше взаимопонимание постоянно нарастало, но тем не меиее чувствовалась атмосфера тревоги. Практически мой пациент никогда ие расслаблялся полностью, кроме как при рассказе о своей хромоте.

Сеанс 7.Он пришел, настроенный на более откровенную беседу со мной. Оказалось, что ои поговорил с одной недавно овдовевшей леди, которая все еще находилась в состоянии депрессии. Беседуя с ней, он обнаружил, насколько ему стало лучше. Этот новый взгляд на себя дал ему чувство вновь родившегося, и он попытался удвоить свои усилия, чтобы снова жить в обществе (конечно, настолько, насколько будет ему позволять его больная нога), ему хотелось как бы наверстать утраченное время. Он начал посещать вечерние классы навигации, и дело там шло успешно. Его интересовал сам предмет, и, кроме того, он там встречал новых людей.

Сеанс 8.Мы снова начали со старого – со смерти его жены и его переживаний в связи с этим. Мы так давно говорим с ним об этом, что я не надеялся на получение какой-либо новой информации по этой теме. Но по мере того, как он говорил, он все углублялся и углублялся в себя и сделал некоторые новые открытия, почему он не может избавиться от чувства вины. В ночь перед тем, как его жена в последний раз поступила в стационар, она в какой-то момент потеряла контроль над собой и обвинила его в том, что у него есть тайные любовницы. Его это взбесило настолько, что он вдруг обнаружил себя сжимающим руками горло жены в попытке задушить ее. Он остановился только тогда, когда она начала хрипеть и посинела. Как только мой пациент сделал мне это признание, все то напряжение, которое всегда присутствовало в наших беседах, вдруг исчезло. Он ушел от меня, не хромая.

Рис. 24.

Сеанс 9.Я решил, что моему больному следует знать, когда мы закончим лечение: «У нас осталось еще только три встречи, и я думаю, что настало время обсудить, насколько вам стало лучше». Преимущество такого маневра состоит в том, что он имеет определенную цель, и если мистер Смит склонен к рецидиву, так как он совершенно не готов к окончанию нашего курса лечения, то у нас впереди еще остаются две или три встречи. Мне показалось, что он вполне нормально принял мое сообщение. Я постарался более внимательно проследить за его реакцией, давая ему возможность полнее выразить свое отношение к услышанному, чтобы понять, прекращение наших встреч само собой разумеется или же я прекращаю их по собственному желанию.

Он продолжал, рассказывая в деталях о своих навигационных классах.

Он преуспевал на этих курсах и часто оказывался первым в группе при ответах на те или иные вопросы. Он рассказал, как поначалу боялся подружиться с кем-либо в группе: «Они все казались мне такими старыми!» Но сейчас и он понимает, что сам стал стареть. Ему очень хочется испытать свои новые умения в прибрежных водах с одним из товарищей по группе, у которого есть небольшой бот.

Сеанс 10.Мистер Смит уже преуспел во многих областях: теперь он может жить, не оставляя места для своей умершей жены, может радоваться без ощущения вины перед ней и нередко, правда, на короткие периоды, может даже вовсе о ней не думать. Казалось, что он весьма доволен той новой жизнью, которую сам спланировал для себя. Он верит, что его психическое состояние будет улучшаться и в дальнейшем, но, к сожалению, не сказал, что если с ним приключится рецидив болезни (депрессии), то теперь он знает, как справиться с ней, и для него это вовсе не станет «концом света». Он захотел окончить эту нашу встречу чуть раньше, и мы оба охотно с этим согласились.

Сеанс 11.На этот раз он говорил о своем отношении к проведенному курсу психотерапии, о том, как сначала он был очень встревожен и подозрителен, но по мере того, как ему становилось лучше, он стал себя чувствовать даже несколько виноватым в том, что улучшение наступило так быстро. Но на самом деле он не чувствовал себя виноватым – он просто был доволен.

Мы говорили с ним о депрессии как о чем-то уже ушедшем в прошлое, так как настроение его стало хорошим и стабильным, у иего возросло чувство удовлетворения собой, улучшились отношения с сыном, появились новые друзья и круг его деятельности значительно расширился.

Сеанс 12.Никакой новой информации к этому времени не появилось, что говорит о благоприятном прогнозе и о том, что курс лечения подходит к концу вовремя. Мы еще раз осмыслили успех проведенной терапии и договорились, что он будет теперь наблюдаться у своего домашнего врача и постарается прекратить назначенный нм курс лекарственной терапии. Он поблагодарил меня, и мы расстались.

Рис. 25.

Принудительная госпитализация

► Принудительная госпитализация может быть применена к тем пациентам, которые страдают психическим заболеванием (с. 420), нарушением психических функций (с. 420) или психопатией (с. 474), когда они должны быть насильственно задержаны и помещены в стационар для проведения лечения в целях их собственной безопасности или защиты окружающих и когда методы убеждения оказываются неэффективными.

Помещение больного в стационар для оценки его психического состояния(Mental Health Act ^{13 , 1983, раздел 2). Психическое здоровье}

• Период оценки психического состояния (и лечения) истекает через 28 дней.

• Опротестования больного должны быть отосланы в судебно-пси-хиатрическую экспертизу (состоящую из врача-непрофессионала и юриста) в течение 14 дней.

• Работник социальной службы (или ближайший родственник) пишет заявление на основании рекомендации двух врачей (из разных лечебных учреждений), один из которых подписывается под актом (обычно консультант-психиатр или старший ординатор).

Раздел 3: госпитализация для лечения (на срок не более 6 мес).

При этом должен быть установлен точный психиатрический диагноз.

• Принудительная госпитализация больного может быть возобновлена в ближайшие 6 мес.

• Два врача должны подписать соответствующие анкеты с указанием, почему больному противопоказано лечение в обычном стационаре или поликлинике. При этом они должны видеть пациента в течение последних 24 ч. В данном заявлении они должны также утверждать, что лечение принесет пользу больному или во всяком случае предотвратит ухудшение течения его заболевания.

Раздел 4: неотложная терапия (в течение не более 72 ч).

• Поступление больного в психиатрический стационар должно быть вызвано ургентной необходимостью.

• Такое лечение может быть применено, если госпитализация по правилам раздела 2 приведет к нежелаемой задержке лечения (помещение в стационар в таких случаях должно быть произведено немедленно после рекомендации).

• Официальный социальный работник или ближайший родственник пишет при этом заявление согласно рекомендации одного из врачей (например, общепрактикующего врача).

• У общепрактикующего врача должны быть в наличии соответствующие бланки, поскольку работника социальной службы при этом может не оказаться (например, он находится на другом срочном вызове).

• По прибытии в стационар поступают в соответствии с указаниями, помещенными в разделе 2.

Насильственное задержание пациента, уже находящегося в стационаре: раздел 5(2) (не более чем на 72 ч)

• Дежурный врач (или лицо, его замещающее) связывается с администрацией стационара (днем или ночью).

• В случаях, когда пациент должен быть перемещен до истечения срока, равного 72 ч, его должен проконсультировать психиатр для госпитализации в соответствии с правилами, помещенными в разделе 2.

Медперсонал, который должен удерживать больного насильственно: раздел 5(4) (в течение не более 6 ч)

• Санитар психиатрического отделения или няня могут применить физическую силу по отношению к психиатрическому больному (для того, чтобы удержать его), который не подчиняется указаниям врача, особенно если его действия могут причинить вред или самому больному (попытка самоубийства), или окружающим.

• В течение 6 ч удерживающий больного персонал должен найти лиц, полномочных оформить соответствующее заявление согласно разделу 5, или же они должны отпустить больного. Если больной оформлен в соответствии с правилами раздела 4, то время истечет через 66 ч (т.е. 72 ч – 6 ч).

Возобновленное насильственное удержание больного в стационаре: раздел 20(4).

• У больного продолжается обострение психиатрического заболевания, но его состояние улучшится, если продолжить соответствующее лечение в стационаре.

• Дальнейшее пребывание больного в стационаре необходимо для его безопасности и здоровья, причем этого нельзя достигнуть без его насильственного удержания.

Раздел 135.Официальный работник социальной службы наделяется правом выразить свое несогласие о том, как обращаются с данным больным, не оказывая ему соответствующего ухода, и обратиться в магистрат за помощью и, если нужно, поместить больного в стационар.

Согласие на лечение (Mental Health Act)

► Экстренное лечение психиатрического больного для спасения его жизни или предупреждения резкого ухудшения течения болезни всегда должно (и может) быть проведено при условии соблюдения предосторожностей, означенных ниже.

Необходимы согласие больного на лечение имнение второго врача(раздел 57). Все формы психохирургии. Если больной не в состоянии дать осмысленное согласие или не согласен на лечение, оно не может быть проведено.

Для оценки осмысленного согласия необходимо мнение специальной комиссии от Mental Health Act. Комиссия направляет трех сотрудников для интервьюирования больного и ознакомления с записями в соответствующей истории болезни (медицинской карте). Один из членов этой комиссии – врач (он должен решить, надлежащим ли является проводимое больному лечение), два других члена комиссии не должны быть медиками. Для того чтобы больной смог дать осмысленное согласие на лечение, он должен понять сущность, цель и последствия предлагаемой ему помощи. Если же сознание больного спутано, или он находится в состоянии деменции, йли готов согласиться на любое лечение, его согласие не может считаться осмысленным. Для проведения лечения, помимо удостоверения (сертификата) комиссии Mental Health Act, необходимо также и подписанное больным обычное согласие. И, хотя степени осмысленности согласия на лечение, вероятно, могут быть более или менее реалистичными и многообразными, закон бывает только черным или белым: или согласие на лечение считается осмысленным (информированным), или неосмысленным.

Необходимо согласие больного на лечение илимнение второго врача(раздел 58). Запомните: никакое лечение не может быть проведено больному в нормальном сознании без его осмысленного согласия.

Если ответственный врач уверен, что данному больному необходима электроконвульсивная терапия или лечение лекарственными препаратами в течение не менее 3 мес, а больной не в состоянии дать осмысленное согласие на лечение или уклоняется от этого согласия, то лечение может быть проведено лишь при условии, что будет мнение второго специалиста от Mental Health Commission, подтверждающее необходимость такого лечения. В подобных случаях руководствуются правилами, изложенными в разделе 3 Mental Health Act. Преимущество этого правила состоит в том, что больной в последующем может потребовать четко определенных прав для пересмотра решения о его лечении и подачи жалобы. Если же больной дает на лечение осмысленное согласие, то отвечающий за него врач должен подписать форму № 38 (так же, как и оформить обычное согласие больного на лечение), в которой подтверждается, что больной осознает цель лечения, его необходимость, а также результаты лечения. Длительное лечение психотропными средствами детям до 16 лет проводится также после юридического оформления согласия на его лечение родителями или воспитателями ребенка. Если родители не хотят давать такого согласия или не в состоянии сделать этого по тем или иным причинам, то возникает необходимость обратиться в Отдел по опеке, и тогда ответственность за ребенка берет на себя местная администрация, в частности отдел социальной службы. Из такого заявления должно быть ясно, что нормальное развитие ребенка или его здоровье умышленно подвергаются опасности, что над ним нависла моральная угроза или что он находится вне контроля со стороны своих родителей или опекуна.

Когда согласия не требуется.Лечение должно быть прекращено немедленно, если только оно не является необходимым для спасения жизни больного. Если лечение проводится в соответствии с правилами, указанными в разделе 58, то отвечающий за больного врач должен связаться с Mental Health Act Commission для того, чтобы потребовать выполнения означенных правил.

Разделы, на которые ссылаются выше, помещены в Mental Health Act, 1983 (England and Wales).

Детский аутизм

Аутизм встречается довольно редко (2:10 ООО); мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки. Заметьте, что аутизм является антитезой всего того, что определяет психическое здоровье (с. 420), и включает следующие признаки.

1.Нарушение реципрокного социального взаимодействия (симптомы группы А).

2.Нарушенное воображение, связанное с патологической вербальной и невербальной коммуникацией (симптомы группы В).

3. Ограничение активности и интересов (симптомы группы С).

Диагноз аутистического нарушения зависит от наличия по крайней мере 8 из перечисленных ниже симптомов – они должны включать в себя по крайней мере два из группы А, один из труппы В и один из группы С [I].

Нарушение реципрокного социального взаимодействия (симптомы группы А).

• Ребенок не обращает никакого внимания на существование других лиц и их чувства (например, ведет себя с каким-либо человеком, как с предметом мебели; такие дети абсолютно забывчивы к переживаниям других, и им не приходит в голову, что они могут нуждаться в уединенности).

• Ненормальная ответная реакция на боль, неудобства (такой ребенок не ищет места, где лучше, и не пытается сделать, как лучше, его ответы часто стереотипны: «Сыр, сыр, сыр»).

• У такого ребенка нарушена имитация (например, он не машет рукой, когда говорит «до свидания»).

• Такой ребенок не умеет нормально играть: например, он всегда один или пытается использовать партнеров по играм как если бы они были механическими предметами.

• Такой ребенок не может ни с кем дружить на равных. Если он и делает попытку завязать дружбу с кем-либо, то его поведение всегда выходит за рамки общепринятых взаимоотношений между людьми (например, он начинает читать своему приятелю номера всех абонентов из телефонной книги, не обращая внимания на то, что его друга это не интересует).