Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 48 (всего у книги 56 страниц)

Борьба с болью при травме

Спокойствие врача, уверенность его в своих действиях и хорошие обезболивающие препараты сделают врачебную процедуру для каждого пострадавшего значительно менее травмирующей.

1. Необходимо произвести инъекцию местного анестетика (с. 840).

2. Для обезболивания малых процедур и болезненных инъекций на интактную поверхность кожи распыляют хлорзтил до появления на коже «ииея»; не следует одновременно использовать электрокаутер.

3. Для обезболивания малых процедур можно использовать крем, содержащий 2,5 % лидокаина (Emla®), однако его следует применить заранее, за 2 ч до проведения процедуры.

4. Для усиления местной анестезии может быть также применена закись азота (под контролем болевых ощущений пострадавшего).

1. King’s College Hospital А. & Є. Department, Paediatric Manual.

Помните, что белые халаты врачей могут очень пугать детей. Использование врачом детских игрушек, дружественные интонации в беседе, умение простыми словами объяснить ребенку, что с ним собираются делать, могут избавить последнего от боязни врачей на всю жизнь.

• Прежде всего решите, действительно ли необходимо зашивать рану. Подумайте, нет ли альтернативы.

• Действительно ли необходимо инъецировать местный анестетик? Подумайте о методе обезболивания без использования игл. Для того чтобы наложить один-единственный шовчик, инъекция анестетика бывает нужна крайне редко.

• Если накладывание швов на рану неизбежно, подумайте о хороших седативных препаратах: если ребенку менее 2 лет – целесообразно применить хлоралгидрат из расчета 30—50 мг/кг внутрь (максимально 1 г) или скополамин (гиосцин) – 8 мкг/кг внутримышечно с омнопоном (Papaveratum) в дозе 0,2 мг/кг (0,3 мг/кг, если ребенку более 1 года). Если же ребенку более 2 лет, то следует применить либо алимемазин (Trimeprazine) (2 мг/кг внутрь) ± дро-перидол (1,25—2,5 мг внутрь перорально), или скополамин с омнопоном, как указано выше [1]. Необходимо, конечно, выждать некоторое время, чтобы началось действие указанных препаратов.

Не забудьте объяснить и родителям ребенка, и ребенку, чтовы собираетесь делать с ним. Заверните ребенка в одеяло. Позовите достаточное количество сестер (нянь), которые бы полностью иммобилизовали ребенка и ту часть тела, на которой вы собираетесь манипулировать (накладывать шов). Предупредите родителей о возможных осложнениях во время процедуры. Если они предпочитают не присутствовать во время вашей манипуляции, усадите их где-либо за пределами слышимости плача ребенка. Хорошо по окончании накладывания шва показать результаты хирургического вмешательства ребенку в зеркало. Затем нужно наложить большую повязку и дать «награду» – значок «За смелость!» – все это может психологически помочь ребенку.

Применение анестетиков общего действия редко бывает оправданным; если же они применяются, то рана должна быть зашита хирургом – специалистом по пластическим операциям.

Несчастные случаи и их предупреждение

Несчастные случаи иа дорогах являются самой частой причиной гибели лиц моложе 45 лет [1]. До 50% смертей, приходящихся на возраст от 15 до 19 лет, также связано с несчастными случаями на автодорогах. В Великобритании «дорожная» смертность снизилась по сравнению с 1966 г., несмотря на увеличение количества лицензированного автотранспорта, на 50 %. Число смертей на дорогах в Великобритании приблизительно составляет 6500 в год, а число пострадавших достигает 73 ООО в год. После того как было введено обязательное пользование ремнями безопасности во время поездки на автомобиле, число смертей и серьезных автодорожных травм участников дорожного движения снизилось на 21 %. Серьезные травмы при использовании мотоцикла происходят в 8 раз чаще, а при использовании мотороллера – в 300 раз чаще по сравнению с легковыми автомобилями (с учетом дистанции в километрах). При пользовании мотоциклетными шлемами риск повреждения головного мозга уменьшается на 88 % [2]. Важен и возраст участников дорожного движения: младенцы на дорогах гибнут реже, чем дети более старшего возраста, поскольку их нечасто перевозят на автомобилях. Смертность несколько снижается в среднем возрасте, затем снова повышаясь у лиц пожилого возраста.

Алкогольпредставляет собой основной причинный фактор по крайней мере в 10% всех несчастных случаев на автодорогах. У 30 % водителей и пешеходов, погибших в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), превышена легально допустимая верхняя граница «нормы» концентрации алкоголя в крови – 80 мг/100 мл (17,4 ммоль/л). Риск ДТП для лиц с концентрацией алкоголя в крови в интервале от 50 до 79 мг/100 мл в 1,35 раза выше, чем для лиц с концентрацией алкоголя в крови, колеблющейся от 0 до 9 мг/100 мл. Имеются данные, свидетельствующие, что водители старшего возраста компенсируют обусловленную употреблением алкоголя потерю водительского совершенства просто более осторожным управлением автомобилем. Молодые водители, конечно, могуттакже идти по этому пути, но часто не делают этого (такого водителя может подзадоривать едущая с ним компания или восторг риска).

Определенный вклад в увеличение числа ДТП вносит и употребление водителями бензодиазепинов, антидепрессантов и антнгиста-минных средств, так что лиц, управляющих транспортными средствами, необходимо предупреждать о недопустимости вождения транспорта после употребления названных препаратов. Если лицо, управляющее транспортным средством, страдает эпилепсией или сахарным диабетом с приступами гипогликемии, об этом следует предупредить организацию, выдающую водительские права, а лечащий врач должен заставить пациента сделать это.

Предупреждение несчастных случаев.В нашем сознании произойдет огромный сдвиг, если словосочетание «несчастный случай» мы заменим словосочетанием «превентивная случайность», что подчеркивает предсказуемость и предупреждавмость несчастного случая. Дело в том, что несчастные случаи не являются истинно тако-

Оксфордский справочник для клиницистов

выми, т.е. случаются не по воле рока, а, как правило, из-за лености, спешки, невежества, плохого дизайна, ложной экономии и неумения использовать уже существующие знания в области управления автомобилем. Так, например, причиной катастроф, приведших к гибели тысяч авиапассажиров, послужил неудовлетворительный дизайн кабины пилота, чего можно бы было избежать, используя простые принципы эргономики (науки о труде).

Были испробованы различные подходы для помощи молодым водителям, злоупотребляющим алкоголем, иапример система улучшения работы водителей транспортных средств, нарушающих правила дорожного движения, и методы их реабилитации с помощью переподготовки с инструкторами по вождению. Психотерапия в данной ситуации оказалась более эффективной, чем лекции. При этом были полезны также наглядные материалы (витрины) по охране здоровья, показывающие подругам водителей трагические последствия нарушений правил дорожного движения.

Законодательные меры при этом также оказываются эффективными средствами, сохраняющими многие и многие жизни, например законы по обязательному пользованию ремнями безопасности во время движения транспортного средства. Конечно, эффективны и антиалкогольные законы, и законы о соответствии транспортных средств правилам дорожного движения, но эффективность эта не была изучена количественно. Важным средством профилактики ДТП является хорошее освещение дорог, особенно на поворотах и перекрестках.

Несчастные случаи в быту могут быть предупреждены такими простыми способами, как использование контейнеров, недоступных для детей, проделывание отверстий в полиэтиленовых мешках, использование изделий из небьющегося стекла, употребление кастрюль с ручками, повернутыми так, что их не может схватить младенец ясельного возраста.

1. Т. Benjamin, 1987, Young Drivers Impaired by Alcohol and other Drugs, Roy Soc. Medicine.

2. R. Thompson, 1989, NEJM, 320, 1361.

Несчастные случаи – статистические данные

Ежегодно в Великобритании от несчастных случаев погибают около 15 000 человек, включая 1000 детей. Подсчитано, что 600 000 человек, включая 150 000 детей, требуют (ежегодно) стационарного лечения из-за повреждений, связанных с несчастными случаями и насилием. Значительно большее число лиц лечатся у своих обще-практикующих врачей по месту жительства.

На дорогах

Число погибших и лиЦ) получивших какие-либо повреждения

5870 погибших, 300 000 лиц с повреждениями 259 погибших

На железнодорожном, воздушном и водном транспорте В быту

На работе

На воде

В спорте

Смерть от огня Прочая активность людей (например, падение)

Несчастные случаи дома.Особенно велик риск для пожилых людей. Более Ч ₂мужчин и ³/ ₄женщин, погибающих в результате несчастных случаев в домашних условиях, приходится на возраст от 65 лет и старше. Около половины из этих пожилых женщин, получающих в результате падения перелом бедренной кости, обычно умирают через 6 мес (с. 868). Чаще всего причиной несчастного случая с детьми является их «удушение»; в возрасте от 15 до 44 лет – отравление, а после 45 лет – падение.

Несчастные случаи с нанимающимися на работу.В 1980 г. вошла в практику книга «Уведомление о несчастных случаях и опасных инцидентах, предписания», которая позволила собрать следующую статистику: офисы – 5 смертей и 158 сильных повреждений; мелкие магазины, торгующие в розницу, 9 смертей и 382 сильных повреждения, организации по обслуживанию потребителей – 5 смертей и 146 сильных повреждений.

5721 погибший, около 2 млн лиц с повреждениями

658 погибших, около 400 000 лиц с повреждениями

452 случая «нетранспортного» утопления

Более 100 смертей (не в результате утопления)

784

2000 погибших

Механические цеха Цеха по сборке транспортных средств Цеха по сборке трейлеров Цеха, где есть опасность возгораний и взрывов

Смерти и большие повреждения в промышленности

Падения Ушибы Размоз– Смерть Всего

жение от элект– ± прочее ротрав-

16

168

672

мы

2

992

26

65

105

0

249

5

0

3

0

13

2

6

0

I

75

Промышленные производства, где чаще всего возможны несчастные

случаи

2080 » »

Шахты и карьеры

Строительные работы

Службы газо-, водо-, электроснабжения

Обрабатывающая промышленность

Сельское хозяйство н рыбоводство

Полезные адреса:

• Scottish Chamber of Safety, Heriot-Watt University, Riccarton, Currie, Edinburgh EH144AS.

• British Safety Council, 62 Challenors Road, London W69RS.

• Construction Health and Safety Group, St Ann’s Road, Chertsey, Surrey KT169AT.

1 Royal Society for the Prevention of Accidents (RoSPA), The Priory Queensway, Birmingham B4 6BS, Year Book 1985-6 (Tel. 021-233 2461).

► ► Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) (рис. 37)

В дорожно-транспортных происшествиях страдает каждый четвертый житель Земли в тот или иной период жизни.В «аптечке» в вашем автомобиле должны быть канюли для системы капельного вливания, интубационная трубка, ножницы, электрический фонарик, перевязочный материал, бинты, огнетушитель, шовный материал, лейкопластырь, Haemaccel®.

Сортировка пострадавших.Это то, что прежде всего необходимо сделать при каждой катастрофической ситуации. Сначала разделите всех пострадавших на три категории: 1) безнадежные пострадавшие; 2) лица с большими повреждениями, которые нуждаются в неотложной помощи для спасения жизни; 3) «ходячие раненые». В зависимости от числа пострадавших во второй группе необходимо призвать на помощь медицинских работников из других учреждений. Важно защитить также себя и окружающих от риска новых повреждений (например, перекрыть движение на дороге; предотвратить воспламенение других поврежденных автомашин).

► Убедитесь, что обнаружены все пострадавшие, и только после этого приступайте к оказанию первой помощи в следующем порядке.

A. Обеспечьте у пострадавшего проходимость дыхательных путей, удалите изо рта протезы и рвотные массы, положите его на бок (как показано на рис. 37). Это защищает также от повреждения и шейный отдел спинного мозга.

Б.Налаживание дыхания. Если в этом есть необходимость, начинайте дыхание «рот в рот». Если вы подозреваете клапанный, напряженный пневмоторакс (цианоз, набухшие шейные вены и смещенная трахея), сделайте прокол грудной клетки с помощью иглы-канюли для внутривенных вливаний во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, противоположной отклоненной трахее. Если вы обнаружили переломы ребер в двух местах, то сегмент грудной клетки при дыхании может двигаться парадоксально (как молотящий цеп). При стягивании этого участка ремнем с мягкой прокладкой парадоксальное движение грудной клетки, как правило, исчезает.

B. Нормализация кровообращения. Прежде всего установите, есть ли пульс. В случае необходимости начинайте наружный массаж сердца. Если налицо кровотечение, то его можно остановить, наложив давящую повязку и приподняв кровоточащую часть тела. Избегайте наложения жгута: про него часто забывают, и он остается наложенным слишком долго. Если вы подозреваете внутреннее кровотечение и переломы трубчатых костей, то это является показанием для парентерального введения жидкости, поскольку кровопотеря прн этом может быть значительной (при переломе костей таза до 2 л, бедра– до 1 л, при переломе большеберцовой и таранной костей и нескольких ребер – около 0,5 л на каж-

Рис. 37. Положение, в которое следует уложить пострадавшего в ДТП.

На рисунке показано, как следует уложить пострадавшего так, чтобы не аспирировались рвотные массы, а шейный отдел удерживался на одной линии с остальным позвоночником, что уменьшает риск повреждения шейного отдела спинного мозга. Так уложить больного могут помочь 2– 3 человека; пострадавшего перекатывают в такое положение. Шея при этом ни в коем случае не должна отклоняться от общей с телом линии (с. 844).

► ► Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) (рис. 37)

дый перелом). Шинирование, хотя бы прикрепление одной ноги к другой, уменьшает как кровопотерю, так и боли.

Г. Препровождение в стационар. Если есть необходимость, то пострадавшего следует сопровождать и в поликлинику.

Д. По пути больного в госпиталь обеспечьте его согревание.

Со времен войны в Корее стали очевидными все преимущества использования вертолетов при чрезвычайных ситуациях и ДТП. Но важно знать и недостатки этого способа передвижения. Вертолеты могут использоваться для транспортировки пострадавших в стационар или для перемещения их из одного госпиталя в другой.

Преимущества:большая скорость на значительном расстоянии, возможность достижения самых отдаленных регионов, доставка квалифицированного персонала и специального оборудования к месту происшествия, доказанное уменьшение смертности лиц с тяжелыми повреждениями.

Недостатки;это наиболее дорогостоящий способ эвакуации пострадавших, большой шум и увеличение общего стресса, что усиливает тревожное состояние пострадавшего, ухудшает его ориентацию в происходящем, затрудняет общение с ним (поэтому, при возможности, пострадавших надо обеспечить наушниками); сильная вибрация, что может усилить и боль, и кровотечение (например, в области перелома кости); холод, что важно помнить при транспортировке пострадавших, находящихся в состоянии гипотермии; наконец, проблемы с высотной болезнью; общие трудности авиации, например погодные условия, необходимость подходящего места посадки вертолета, теснота (особенно если в салоне находится дополнительный медперсонал); технические трудности (использование в вертолете ЭКГ-мониторирования или оксиметрии запрещено из-за магнитной радиации).

Меры безопасности

• Всегда приближайтесь к вертолету с его головной части, чтобы быть в полной видимости у пилота. Позаботьтесь, чтобы на вас и на пострадавшем не было бы незакрепляемых предметов одежды (например, головных уборов и др.).

• Не входитеи не выходитечерез участок, где могут вращаться лопасти вращательного диска вертолета, без разрешения пилота (при этом он поднимает большие пальцу обеих рук вверх). Находясь в этом участке, опустите голову.

• Не дотрагивайтесьдо кабеля лебедки, пока шасси вертолета не дотронулись при посадке до земли. Будьте внимательны, проходя около хвостового двигателя.

• Вы должны быть всегда уверены, что никто не курит на расстоянии менее 50 м от вертолета.

Проблемы высотной болезни.Гипоксия при подъеме на вертолете маловероятна, если нет дополнительной патологии со стороны сердца, легких, если нет анемии, шока, травмы грудной клетки, так как вертолет редко поднимается на такую высоту, где во вдыхаемом воздухе существенно снижается парциальное давление кислорода

(W

Уменьшение атмосферного давленияприводит к феномену кессонной болезни (высвобождение газов из крови при подъеме вертолета). Это вызывает боль в невентилируемых придаточных синусах носа, прогрессирование пневмоторакса, расхождение краев ран передней брюшной стейки (поэтому по возможности следует избегать авиаперелетов в первые 10 дней после хирургического вмешательства), и наконец, может возникнуть рецидив кровотечения из пептической язвы желудка (двенадцатиперстной кишки). Следует помнить, что скорость капельного вливания при этом может замедлиться.

При снижении вертолета проконтролируйте положение манжетки в эндотрахеальном зонде и «поведение» антишоковых брюк (MAST), которые могут существенно «сдуться» в этот момент, особенно если их надевали на значительной высоте, например в горах. Кроме того, быстрое снижение вертолета может спровоцировать баротравму.

Специфические проблемы.Кессонная болезнь (болезнь декомпрессии). Когда воздух поступает в легкие под давлением (например, у ныряльщиков), азот растворяется и в крови, и в тканях. При быстром же поднятии на поверхность азот высвобождается из раствора (в данном случае из крови) в виде пузырьков газа, что сопровождается болями в суставах («высотные боли») ± крапивницей, неврологическими нарушениями и нехваткой воздуха.

► Не следует предпринимать полетов на вертолете (самолете) лицам, совершившим погружение в воду на глубину менее 30 м в течение последних 12 ч, а на глубину более 30 м – в течение 24 ч.

• Стенокардия и инфаркт миокарда не являются противопоказаниями для полета в вертолете, а мнение о том, что это может спровоцировать аритмию, необоснованно.

• Психиатрическое заболевание может быть помехой для транспортировки в вертолете, если предполагается, что такой больной представляет опасность для полета.

• Пораженным с ожогами более 20 % поверхности тела следует ввести назогастральный зонд для профилактики илеуса (заворота кишечника) из-за резкого вздутия кишечника.

1. Principal source: The British Association for Immediate Care, 1990: Monographs on Immediate Care (Number 4).

Ортопедия и травма

Оксфордский справочник для клиницистов

► ► Реанимация в случае значительных повреждений

При изложении текста на данной странице мы исходили из предполо*

жения, что реаниматор имеет опытного помощника и хорошо оборудованную комнату для проведения реанимационных мероприятий.

• Удалите инородные тела из дыхательных путей. Отсосите любую жидкость, находящуюся в них.

• Проверьте, есть ли пульс. Если нет – начинайте закрытый (наружный) массаж сердца и искусственное дыхание. Попросите принести дефибриллятор.

• Используйте желе для электродов и расположите их на грудной клетке (над грудиной и по среднеаксиллярной линии). Ознакомьтесь с данными ЭКГ и проведите дефибрилляцию, если имеет место фибрилляция желудочков; продолжайте совершать это, как при остановке сердца. Если ритм сердечных сокращений вполне приемлем, продолжайте действовать, как указано ниже.

• Защитите дыхательные пути манжеточным эндотрахеальным зондом или наложите трахеостому (если повреждены лицо и лицевой нерв – с. 876). Если вы не уверены в том, что можете произвести названные манипуляции, срочно вызовите специалистов. По мере необходимости продолжайте вентиляцию 100% кислородом. Остерегайтесь применения IPPV (перемежающаяся вентиляция под положительным давлением), если имеется хирургическая (послеоперационная) подкожная эмфизема. Это заставляет думать о разрыве легкого (например, в связи с переломом ребра) н требует быстрого введения грудного дренажа.

• Начните капельное переливание физиологического раствора (внутривенная инфузия). Возьмите кровь: определите реакцию на совместимость крови пострадавшего с переливаемой кровью и содержание сахара. Для инфузии используйте большую канюлю, вставляемую через разрез в коже, если другой доступ нереален. Продолжайте кардиопульмональную реанимацию.

• Определите систолическое артериальное давление. Если оно менее 90 мм рт.ст. и вполне вероятна большая кровопотеря, переливайте быстро внутривенно плазму или Haemacel®, пока артериальное давление не повысится, а пульсация яремной вены не станет четко видимой и мочеотделение не станет более 30 мл/ч. При наличии времени катетеризируйте пострадавшего, а к этому моменту как раз и доставят индивидуально совместимую кровь для переливания.

• Снимите с пострадавшего одежду (например, используя большие ножницы) и уточните объем и характер поражений на теле. При циркулярном ожоге на шее может потребоваться разрез (эсхаро-томия), чтобы ослабить давление на гортань.

• Подумайте о возможности повреждения спинного мозга. Обеспечьте иммобилизацию позвоночника, используя мешочки с песком, головодержатели, пока не получите рентгеновских снимков позвоночника.

На кровоточащую часть тела наложите давящую повязку и придайте этой части возвышенное положение.

Оксфордский справочник для клиницистов

• По возможности наложите повязку на каждую рану на грудной клетке.

При наличии пневмоторакса исследуйте газы артериальной крови, произведите рентгенографию грудной клетки и наложите дренаж, проникающий в плевральную полость.

• Регистрируйте показатели пульса, артериального давления, степени сохранности сознания и величину зрачков каждые несколько минут. Если зрачки разного размера, вызовите неврологическую помощь. Капельно внутривенно вводите маннитол из расчета I г/кг для уменьшения отека мозга – с. 874.

• Если начался судорожный припадок, парентерально введите 10 мг диазепама с последующим капельным введением 100 мг диазепама, растворенного в 500 мл 5 % раствора декстрозы, со скоростью 40 мл/ч в случае, если припадки продолжаются (детям диазепам вводится из расчета 0,3 мг/кг внутривенно, а затем 50 мкг/кг в час в виде внутривенной инфузии) – остерегайтесь возникновения апноэ. Если судорожные припадки продолжаются и после этого, взрослым больным внутривенно медленно (не менее чем за 10 мин) в виде инфузии введите 40—100 мл свежеприготовленного 0,8 % раствора хлорметиазола (до вливания раствор должен содержаться в холодильнике). Последующая скорость инфузии определяется ответной реакцией пострадавшего.

• При контузии легких у лиц, подвергшихся утоплению или вдыхавших дым, следует подумать о применении больших доз стероидов уже на самых ранних этапах оказания помощи (метилпред-низолон 30 мг/кг внутривенно).

• Тщательно осмотрите пострадавшего с головы до кончиков пальцев стоп и с боков, и сзади. Прощупайте пульс на всех периферических артериях, доступных для пальпации. Помните, что 30 % переломов костей обычно не диагностируется в реанимационном кабинете [1]. Сделайте рентгенограмму черепа, шейного отдела позвоночника (с. 888) и таза. В случае подозрения на внутреннее кровотечение в брюшную полость – с. 880.

• Введите пострадавшему человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (с. 842).

• Вызовите на помощь опытных специалистов в соответствии с очередностью оказания помощи пострадавшему и специфичностью поражений.

1. American Heart Assocn, 1986, JAMA, 255, 2841—3044.

2. A. Marsden, 1986, BMJ,i, 1316.

1. Удалите из раны инородные тела и некротические массы.

2. Очистите рану стерильной марлей, пропитанной 1 % раствором цетримида (Cetrimide).

3. Остановите кровотечение, наложив давящую повязку и приподняв кровоточащую часть тела. Если необходимо, наложите глубокие швы кетгутом, но только не в области кисти, так как при этом можно повредить нервы, идущие рядом с кровеносными сосудами. Глубокие кетгутовые швы облегчают также сопоставление краев кожи при наложении шва.

4. Участки кожи, на которые вы собираетесь накладывать швы, инфильтрируйте 1 % раствором лидокаина [не более 3 мг/кг (рис. 38); побочный эффект – приступ судорог]. ► При анестезии пальцев избегайте использовать адреналин.

5. Если для сшивания краев раны их надо сильно натягивать, отложите наложение шва или используйте пересадку кожи.

6. Манипулируйте с тканями очень нежно, чтобы не усилить их повреждения.

7. При закрытии раны пользуйтесь прерывистым швом. Шить начинайте с середины или с любого заостренного края раны: это облегчает сопоставление ее краев.

8. Избегайте как вывертывания наружу, так и завертывания внутрь кожных краев раны.

9. Примеры того, какой шовный материал используется при зашивании ран:

• лицо взрослого человека – однотяжевый нейлон 5-0 (удаляют на 5-й день);

• лицо ребенка – однотяжевый нейлон 6-0 (удаляют по истечении 3—5 дней);

• другие части тела у ребенка – кетгут 5-0. Глубокие части шва абсорбируются, а поверхностные отпадают сами по истечении 10—14 дней;

• нога взрослого человека – нейлон 3-0 (удаляют по истечении 2 нед);

• лоскуты кожи на голени (например, после падения на твердый предмет) обычно имеют плохое кровоснабжение, особенно если длина лоскута вдвое превышает его ширину, поэтому заживление здесь происходит лучше при использовании полосок эластопласта (например, «Sterilstrips®), чем при наложении швов. При этом оптимальное сближение краев раны вряд ли бывает возможным, но тем не менее пересадка кожи бывает необходима редко;

• рука, туловище и живот взрослого человека – шелк 3-0 (шов удаляют примерно через 9 дией);

• скальп – шелк 3-0 (удаляют через 5 дней).

10. Технику зашивания раны лучше всего изучить, наблюдая за работой хирурга. Отрабатывать технику наложения швов можно, сшивая разорванную кожуру банана «в стерильном поле».

с;

2

0,5% раствор лидо-каина = 5 мг/мл (приблизительно

0,56 мл/кг)

1% раствор лидо– каина = 10 мг/мл (приблизительно 0,28 мл/кг)

2% раствор лидо каина = 20 мг/мл (приблизительно 0,14 мг/кг)

30 40 Масса тела, кг

Рис. 38. Максимальный безопасный объем раствора лидокаина в соответствии с массой тела.

Максимальная безопасная доза лидокаина без адреналина 3 мг/кг; с адреналином 7 мг/кг; используют различные растворы: 0,25 – 0,5 % для инфильтрации и внутривенной регионарной анестезии; 1 %раствор – для блокады нервов, эпидуральной анестезии и внутривенной регионарной анестезии; 2 %раствор – для блокады нервов. D.Keily, 1983, BMJ, і, 1784, с разрешения.

11. Зашитую рану хорошо забинтуйте, чтобы предохранить ее от дальнейших повреждений.

Альтернативы наложению швов.Для наложения швов требуется анестезия, а после снятия швов остаются рубцы.

Полоски, восстанавливающие целостность кожи(при ранении) – «Sterilstrips®» – удобны при небольших кожных ранках, но только на участках кожи, где нет волосяного покрова. Между полосками «Sterilstrips®» следует оставить промежутки для оттока отделяемого из раны. Дети часто срывают эти полоски. Они нередко даже пытаются разъединить края раны, пока врач накладывает швы.

Пластырь из акриловой тканинакладывается очень быстро, образование рубца при этом минимальное, и больному не требуется врачебного наблюдения. Высушите раневую поверхность и осторожно выровняйте ее, поскольку после наложения клея это сделать будет невозможно. Клей накладывайте тонким слоем и слегка сдавите склеиваемые края в течение 30 с.

Волосы:иногда вы можете сблизить края небольшой скальповой раны с помощью тонких прядей волос, растущих по сближаемым краям раны.

Раны:каждый раневой разрез требует внутримышечного введения дополнительной дозы (0,5 мл) противостолбнячного анатоксина, если пострадавший полностью не иммунизирован (полный курс введения противостолбнячного анатоксина за последние 5 лет). Не-иммунизированный пострадавший нуждается еще в двух дополнительных инъекциях (по 0,5 мл внутримышечно) с интервалом І мес. Если потерпевший лишь частично иммунизирован (т.е. у него была ревакцинация противостолбнячным анатоксином или полный курс вакцинации, но за 5—10 лет до инцидента), тогда достаточно однократной ревакцинации [I].

Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин.Его необходимо ввести пострадавшим, ие иммунизированным или частично иммунизированным с загрязненными или «старыми» (более 6 ч) ранами. Внутримышечно вводят 250—500 ед. при этом для введения анатоксина используют другой шприц и инъекцию делают в другое место.

► Если иммунный статус пострадавшего неизвестен, считайте его неиммувизированным,. Помните: самым важным шагом в профилактике столбняка является хорошее промывание раны с удалением мертвых тканей.

Ожогом поражено более 20 % поверхности кожи.

• Прежде всего убедитесь, что при ожоге не пострадали дыхательные пути. В противном случае могут понадобиться искусственные дыхательные пути Brooke, эндотрахеальная интубация или трахеостомия. Если у пострадавшего наблюдаются признаки дымового или термического повреждения дыхательных путей [1]: нарушение сознания, ожоги лица и ротоглотки, охриплость голоса, стридорозное дыхание, сажа в ноздрях или в мокроте, хрипы в легких при выдохе, дисфагия (все это свидетельствует о возможном риске быстрого развития отека глотки и гортани), – в этом случае интубировать больного необходимо как можно раньше. Если вы предполагаете, что пострадавший вдыхал дым, воздух для дыхания должен содержать 40—60 % кислорода, определите уровень карбоксигемоглобина в крови и регулярно контролируйте содержание газов в артериальной крови [1].

• Наладьте переливание плазмы или Haemacell® в виде внутривенной инфузии, используя большую канюлю. Канюлю закрепите прочно – от этого зависит жизнь больного. Инфузию проводите так быстро, как это окажется возможным (детям 0,5 мл/кг в 1 мин), а в это время производите соответствующие расчеты.

• Быстро избавьте пострадавшего от боли:можно ввести 5—10 мг диаморфина в 10 мл физиологического раствора внутривенно в течение 3 мин (детям 0,1 мг/кг внутривенно). Будьте бдительны; может наступить остановка дыхания.

• В крови определите гематокритное число, индивидуальную совместимость, содержание мочевины и электролитов.

• Катетеризируйте мочевой пузырь.Измеряйте количество отделяемой мочи и определите ее удельный вес.

• Оцените распространенность ожогов, не учитывая при этом простую эритему. При расчетах используйте «правило девяти»: рука (вся) – 9 %, передняя часть тела – 18 %, голова – 9 %, ладонь —