Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 44 (всего у книги 56 страниц)

В большинстве случаев боли в спине проходят сами: из числа больных, обратившихся к общепрактикующему врачу, у 70 % улучшение наступает спустя 3 нед, у 90 % – через 6 нед, причем это не зависит от получаемого больными лечения. Однако следует помнить, что боли в спине могут быть и проявлением тяжелого заболевания – злокачественного новообразования, локальной инфекции, сдавления спинного мозга или конского хвоста, и, конечно, такие случаи надо быстро диагностировать. Пожилой возраст больного заставляет отнестись к жалобам на боли в спине более серьезно. Так, по данным одного исследования, среди больных в возрасте от 20 до 55 лет, жалующихся на боли в спине, только у 3 % была выявлена так называемая спинальная патология (опухоль, инфекция, воспалительное заболевание), по сравнению с 11 % у лиц моложе 20 лет и с 19 % у лиц старше 55 лет [1].

Признаки, которые могут указывать на прогностически тяжелую патологию. (Причины —с.768.) Боль, вызванная физической активностью и исчезающая после отдыха, редко бывает злокачественной, и соответственно наоборот. Меняющаяся сторонами или двусторонняя ишиалгия, особенно если она сопровождается сенсорной симптоматикой или слабостью в нижних конечностях или стопах, заставляет предполагать поражение конского хвоста (в пользу этого говорит также расстройство мочеиспускания).

Тревожными симптомами могут считаться также обусловленное болями ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех направлениях, локальная пальпаторная болезненность кости, двустороннее неврологическое «выпадение», неврологические изменения, соответствующие уровням сразу нескольких спинномозговых корешков (особенно если вовлечены сакральные нервы), двусторонние симптомы натяжения спинномозговых корешков (например, по симптому подъема выпрямленной ноги). Ускорение СОЭ (более 25 мм/ч) является достаточно ценным скрининговым тестом для различной серьезной патологии.

Больные, в отношении которых возникает подозрение на компрессию спинного мозга или конского хвоста или у которых имеет место обострение односторонней симптоматики, должны быть направлены к специалисту немедленно(с. 748), а больные, у которых подозревается онкологическое или инфекционное поражение, должны быть безотлагательнонаправлены к специалисту.

Оксфордский справочник для клиницистов

Лечение при «механической» боли в спине.Большинство лиц с болями в спине лечится консервативно. Больные должны соблюдать покой, находиться в горизонтальном положении или положении со слегка разогнутой спиной, предпочтительно на жестком матраце (под матрац можно подложить доску). Необходимо избегать напряжения в спине: пациент должен осторожно подниматься с постели, не должен наклоняться вперед, нагибаться, тянуться вверх, садиться на низкие стулья. Разорвать порочный круг – мышечная боль – спазм помогут анальгетики: например, парацетамол до 4 г/сут внутрь, НСПВП, такие как напроксен по 250 мг через каждые 8 ч внутрь после еды, однако в острых стадиях могут потребоваться опиоиды. Помогает также тепло. Если сохраняется спастическое сокращение мышц, то следует подумать о применении диазепама по 2 мг через 8 ч внутрь. Физиотерапия, примененная в острой фазе заболевания, может уменьшить боли и мышечный спазм. Выздоравливающему пациенту должны быть даны инструкции о том, как следует вставать и какие делать физические упражнения для усиления мышц спины. Многие больные предпочитают обращаться за помощью к специалистам по костной патологии или мануальным терапевтам, но те обычно прибегают к тем же методам лечения, что и физиотерапевты. Специальные наблюдения показывают, что мануальная терапия может сиятьрезко выраженные боли, но эффект этот обычно недолог. Если боль не покидает больного и по истечении 2 нед, то следует подумать о рентгенологическом исследовании, эпидураль-ной анестезии или о корсете. Позже, если боли все-таки не проходят, может возникнуть необходимость в консультации специалиста для уточнения диагноза, усиления эффективности лечебных мероприятий и для уверенности в собственных действиях.

Злокачественная боль в спине

Признаки злокачественных болей в синие приведены иа с. 766.

Опухоли позвоночника.Это могут быть опухоли спинного мозга, его меииигеальиой оболочки, иервов или костей. Оии могут сдавливать спиииой мозг, вызывая следующую симптоматику: боли в плечевом поясе, если поражен грудной отдел позвоночника; боли в поясницепри более низком расположении опухоли, признаки поражения нижнего мотонейронаобычно соответствуют уровню поражения, а признаки поражения верхнего мотонейронаи сенсорный дефект бывают иа более низком уровне; расстройство функции кишечникаи мочевого пузыря.Может нарушаться функция периферических нервов, что сопровождается болями по ходу пораженного нерва, слабостью мышц, иннервируемых данным нервом, угнетенными рефлексами и расстройствами чувствительности в областях, иннервируемых пораженными спинномозговыми корешками. При вовлечении в патологический процесс конского хвоста часто возникает задержка мочи и седловидная анестезия. Если же опухолевым процессом поражаются кости, то бывают прогрессирующая постоянная боль и локальная деструкция кости. Опухоли (особенно метастатические) имеют тенденцию поражать губчатую кость, ио мелкоочаговые поражения обычно не бывают видны иа рентгенограммах, пока не подвергается деструкции по крайней мере 50 % костной массы. Так как ножки дуг позвонков состоят из губчатой кости, то раииим рентгенологическим признаком опухоли в позвоночнике является симптом «исчезновения этих иожек». При этом часто бывают выражены мышечный спазм, а также локальная болезненность пораженной кости при перкуссии. В результате коллапса (спадения) кости может образоваться локальная деформация, что вызовет сдавление спинного мозга или иерва. Диагноз может быть подтвержден изотопным сканированием, биопсией кости и миелографией.

Пиогенная инфекция.Поставить подобный диагноз подчас бывает довольно трудно, поскольку никаких обычных признаков инфекции может и не быть (лихорадка, местная пальпаториая болезненность, лейкоцитоз периферической крови), одиако СОЭ часто повышена. Пиогеииая инфекция может быть вторичной по отношению к первичному септическому очагу. Вследствие мышечного спазма возникают боли и ограничение любого движения. Примерно половина указанных инфекций вызывается стафилококком, ио причиной могут служить также Proteus, E. coli, Salmonella typhi и микобактерии туберкулеза. На рентгенограммах позвоночника обнаруживаются разрежение или эрозия кости, сужение межсуставной щели (в том или ином суставе) и иногда новообразование кости под связкой. Наибольшей диагностической информативностью при дайной патологии обладает сканирование кости с технецием. Лечение:как и при остеомиелите (с. 766) плюс постельный режим, ношение корсета или гипсового «жакета».

Туберкулез позвоночника.В настоящее время данное заболевание довольно редко встречается в Западной Европе. Болеют чаще лица

Оксфордский справочник для клиницистов

молодого возраста. Возникают болезненность и ограничение всех движений в спине. СОЭ, как правило, повышена. При этом могут иметь место абсцесс и сдавление спинного мозга. Межпозвонковые диски поражаются изолированно или с вовлечением тел позвонков как с правой, так и с левой стороны, сначала обычно поражается передний край позвонка. На рентгенограммах отмечаются сужение пораженных дисков и локальный остеопороз позвонков, позже обнаруживается деструкция кости, что впоследствии приводит к клиновидному перелому позвонка. При поражении грудного отдела позвоночника иа рентгенограмме могут быть видны параспииаль-ные (паравертебральиые) абсцессы, а при осмотре больного выявляется и кифоз. В случае поражения иижиегрудиого или поясничного отделов абсцессы могут образоваться по бокам поясничной мышцы (псоас-абсцесс) или в подвздошной ямке. Лечение—противотуберкулезная химиотерапия с одновременным дренированием абсцесса.

Пролабирование (протрузия) диска в центральном направлении.Мысль о необходимости срочного нейрохирургического вмешательства должна возникать при двустороннем ишиасе, перинеальной или седловидной анестезии и при нарушении опорожнения кишечника и функции мочевого пузыря. ► Для предотвращения паралича обеих йог необходима срочная декомпрессия.

При обследовании тазобедренного сустава (ТБС) необходимо проверить следующие движения: сгибание(больной лежит на спине; ухватитесь за гребешки подвздошных костей для исключения ротации таза), в норме оно составляет 120°; отведение– в норме 30– 40 ⁰(при этом держите руки на верхних подвздошных костях для исключения наклонения таза); отведетепри одновременном сгибании – в норме 70 ⁰и приведение– в норме 30 ° (исследуется движением с перекрещиванием стоп). В норме латеральная и медиальная ротация равны 30

Измерение длины нижних конечностей.О видимом неравенстве длины ног (когда нижние конечности лежат параллельно и на одной линии с туловищем), называемом также явным укорочением (например, в связи с наклоном таза или фиксированной деформацией с приведением, что дает очевидное укорочение на стороне поражения), или о явном удлинении ноги (например, обусловленным фиксированным отведением бедра) говорят тогда, когда на самом деле не существует истинного неравенства длины ног, которую устанавливают измерением расстояния от верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки на каждой стороне (таз при этом удерживают параллельно нижним конечностям, которые в свою очередь находятся в равном отведении или приведении).

Фиксированная деформация.При этом суставная или мышечная контрактура препятствует положению ног в нейтральной позиции. При фиксированной деформации приведенияугол между конечностью и поперечной осью таза (линия между обеими верхними подвздошными остями) обычно менее 90 °, а при фиксированной деформации отведения он более 90 °.

Фиксированная деформация сгибанияустанавливается с помощью приема Томаса. Прием Томаса.На стороне, где вы предполагаете наличие фиксированной деформации сгибания, прощупайте поясничный лордоз. Если вам это удалось, максимально согните здоровую сторону. При этом исчезает лордоз, а фиксированная сгибательная деформация становится совершенно очевидной на стороне поражения. Угол, на который удается поднять бедро, и есть фактический угол фиксированного сгибания.

Тест Тренделенбурга.С помощью этого теста уточняют стабильность ТБС и способность поддерживать таз в положении стоя на одной ноге. В этом положении в норме таз поднимается на стороне поднятой ноги. Данный тест считается положительным, когда таз опускается на стороне поднятой ноги. Причиныэтого следующие.

1. Паралич отводящей мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы). 2. Смещение кверху большого вертела (резко выраженная coxa vara или вывих ТБС). 3. Отсутствие стабильной точки опоры (например, не были соединены отломки при переломе шейки бедренной кости).

Походка.Лица с нестабильным или болезненным ТБС пользуются

палочкой, помещая ее на сторону, противоположную пораженной ноге (обратное положение имеет место при патологии коленного сустава).

При болях в ТБС надо поинтересоваться состоянием и других суставов.Болезненность в области ТБС может быть связана с патологией в поясничном отделе позвоночника, в крестцово-подвздошных сочленениях, в брюшной полости или полости таза.

Coxa vara(или искривленное внутрь бедро). Этот термин обозначает ТБС, в котором угол между шейкой бедра и диафизом кости (бедра) меньше нормального, равного 125°. Причины:врожденное состояние, соскользнувший верхний эпифиз бедра, перелом (вертельный с неправильным сращением); размягчение костей (рахит, остеомаляция, болезнь Педжета). Последствия– истинное укорочение конечности. «Тренделенбурговское припадание» во время ходьбы заставляет больного хромать.

Болезненные тазобедренные суставы у детей

► Когда ребенок жалуется на боли в коленном суставе, обследуйте ТБС. ► Нет ли лихорадки у ребенка? Если есть, срочно сделайте посев крови + диагностическую артротомию для исключения септического артрита (не полагайтесь только на аспирацию ТБС).

► Подумайте о соскальзывании эпифиза бедренной кости у подростка. Если у ребенка появляется необъяснимая болезненная хромота, то необходимо клинически и рентгенологически обследовать тазобедренные суставы. Обычно в таких случаях ребенка следует госпитализировать для наблюдения и соблюдения соответствующего режима (± тракция). Проводится также обследование для исключения туберкулезного поражения ТБС или болезни Пертеса. Если у больного имело место ограничение движений в одном ТБС, которое спонтанно прошло после нескольких дней отдыха (на постельном режиме), а рентгенологическая картина этого сустава нормальная, ретроспективно может быть поставлен диагноз преходящего сино-вита ТВС (известного еще под названием раздраженного ТБС – «irritable hip»). Если же отмечается поражение и других суставов, следует подумать о диагнозе ювенильного ревматоидного артрита (с. 936).

Болезнь Пертеса.Это остеохондрит головки бедренной кости, поражающий детей в возрасте от 3 до 11 лет (чаще 4—7 лет). В 10 % случаев он носит двусторонний характер, у мальчиков встречается в 4 раза чаще, чем у девочек. Болезнь Пертеса проявляется болями в ТБС или в колене и вызывает хромоту. При осмотре больного все движения в ТБС оказываются болезненными. На рентгенограмме ТБС в ранней стадии заболевания отмечается расширение межсуставной щели. В более поздних стадиях заболевания наблюдается уменьшение размеров ядра головки бедренной кости, ее плотность становится негомогенной. В еще более поздних стадиях могут произойти коллапс и деформация головки бедренной кости, а также новое костеобразование. Резкая деформация головки бедренной кости представляет собой фактор риска для раннего возникновения артрита. Чем больной моложе, тем более благоприятный прогноз. Для нерезко выраженных форм заболевания (поражено менее V ₂головки бедренной кости по данным боковой рентгенограммы, и общая емкость полости сустава сохранена) лечение состоит в соблюдении постельного режима, пока не утихнет боль. В последующем необходимо рентгенологическое наблюдение. Для лиц с менее благоприятным прогнозом (поражена ^XLголовки бедренной кости, межсуставная щель сужена) может быть рекомендована варусная остеотомия для отведения головки бедренной кости в вертлужную впадину.

Соскользнувший верхний эпифиз бедра.У мужчин это состояние встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, причем страдают подростки в возрасте от 10 до 16 лет. В 20 % случаев поражение бывает двусторонним; 50 % больных страдают избыточной массой тела. Это смещение происходит по ростовой пластинке, эпифиз при этом со-

Оксфордский справочник для клиницистов

скальзывает вниз и назад. Болезнь проявляется хромотой, спонтанной болью в паху и по передней поверхности бедра или колена. При исследовании больного нарушены сгибание, отведение и медиальная ротация, в положении больного лежа стопа бывает ротирована кнаружи. Диагноз устанавливается по боковой рентгенограмме (рентгенограмма в переднезадней проекции может быть нормальной). Внелеченых случаях может развиться аваскулярный некроз головки бедренной кости, возможно также неправильное срастание тканей, что располагает к развитию артрита. При соскальзывании меньшей степени может быть применен костный гвоздь для предупреждения дальнейшего соскальзывания, а при резко выраженных его степенях необходимы сложные реконструктивные операции.

Туберкулезный артрит тазобедренного сустава. Внастоящее время он встречается редко. Чаще заболевают дети в возрасте 2—

5 лет и лица пожилого возраста. Основные симптомы – боли и хромота. Любые движения в ТБС вызывают болезненность и мышечный спазм. Ранним рентгенологическим признаком заболевания является разрежение кости. Впоследующем развиваются легкая неровность суставного края и сужение межсуставной щели. Еще позднее на рентгенограммах могут быть обнаружены костные эрозии. Такого пациента важно расспросить о контактах с больными туберкулезом. Необходимо определить СОЭ, выполнить рентгенограмму грудной клетки и реакцию Манту. Диагноз может быть подтвержден биопсией синовиальной оболочки. Лечение:покой и специфическая химиотерапия (с. 370); химиотерапию должен осуществлять опытный медперсонал. Если значительная деструкция ТБС уже произошла, может понадобиться артродез.

Примерно у 1,3 % новорожденных имеется нестабильность тазобедренных суставов, но лишь у 0,1 % – истинный вывих ТБС. У девочек это встречается в 6 раз чаще, чем у мальчиков, а левый ТВС подвергается вывиху в 4 раза чаще правого. Двусторонний вывих ТБС отмечается в ^{23 / ₃случаев. Врожденный вывих бедра (ВВБ) чаще происходит при родах с ягодичным предлежанием.}

Диагноз.Надо сделать правилом обследование ТБС у всех новорожденных (первый раз – в первые несколько дней после родов, а второй – по истечении 6 нед). Естественно, что раннее выявление данной патологии обеспечивает и раннюю коррекцию. ► Следует быть бдительным в отношении данной патологии и на протяжении всего детства (с. 272).

«Щелчковый» тест Ortolani[1]. Младенец лежит на спине, ноги в ТБС согнуты на 90 а в коленных суставах – полностью. Исследующий помещает средний палец руки над большим вертелом (бедренной кости), а большой палец – на внутренней поверхности бедра, напротив малого вертела. Диагноз врожденного вывиха бедра устанавливается в том случае, если при медленном отведении бедра возникает пальпаторно ощутимый (а иногда и слышимый) щелчок или толчок, что соответствует соскальзыванию головки бедра в вертлужную впадину.

Манипуляция Барлоу [1].Зафиксируйте таз ребенка с помощью одной руки и произведите поочередное отведение бедер на 45 °. Если имеется ВВБ, при давлении среднего пальца, направленном вперед, головка бедренной кости соскальзывает обратно в вертлужную впадину. Если же она при этом переходит за задний край вертлужной впадины и устремляется обратно в нее при надавливании, оказываемом большим пальцем исследующего, то говорят о нестабильности ТБС (вывиха сустава нет, но склонность к нему есть). Целесообразно провести оба теста, но желательно не делать их повторно, так как это может привести и к нестабильности сустава, и к его вывиху. У детей старшего возраста симптомы заболевания могут проявиться лишь во время ходьбы, походка при этом становится ненормальной, вперевалку (пораженная нога обычно бывает короче), на бедре выявляются асимметричные складки (дополнительная складка на пораженной стороне), и ребенок не может полностью отвести пораженное бедро. При двустороннем поражении промежность кажется очень широкой, а поясничный лордоз бывает усилен.

Визуализация.В этом отношении УЗИ является методом выбора, поскольку оно неинвазивно и позволяет проследить картину в динамике. Пока неясно, должно ли УЗИ быть частью общего скринингового обследования. Так, в одной серии подобного обследования, охватившей 4617 человек, было выявлено 17 больных с ВВБ, нуждавшихся в лечении, причем у 5 из них при клиническом обследовании этот диагноз был пропущен. У 81 человека при УЗИ были обнаружены те или иные патологические отклонения в ТБС, не требовавшие лечения.

Лечение.Если при осмотре новорожденного заподозрен ВВБ или нестабильность тазобедренного сустава, то в течение 3 нед (до повторного подтверждения диагноза) рекомендуется проводить так называемое широкое пеленание. Если диагноз подтверждается и при осмотре через 3 нед, то младенца абдукционно шинируют на 3 мес (например, накладывается шина Von Rosen). Отведение должно быть нерезким, иначе может развиться аваскулярный некроз головки бедренной кости. В период от 6 до 18 мес можно попробовать осуществить закрытую репозицию, используя аппаратную репозицию или помочи + тракцию для постепенного отведения бедра до 80 °. Если эго приводит к полной репозиции, ноги шинируются в положении медиальной ротации и отведены. Если же это не удается, прибегают к оперативному лечению различного рода, целью которого является уменьшить избыточную антеверсию шейки бедренной кости (например ротационная остеотомия) и «улучшить» вертлужную впадину таким образом, чтобы головка бедренной кости лежала в ней более глубоко.

Подобные операции могут быть выполнены и в возрасте 7—10 лет (например, при высоко сидящих головках бедренной кости в ложных впадинах, хотя эти операции могут казаться не очень-то рекомендуемыми). Начиная с 11 лет операции производятся только в связи с болями, например, общее перемещение ТБС, низкая абдук-ционная остеотомия бедра или артродез.

Косолапость

Врожденная косолапость (talipes equinovarus) чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Деформация стопы состоит из следующих компонентов: 1) инверсия; 2) приведение передней части стопы по отношению к задней ее части и 3) подошвенное сгибание (конская стопа – pes equinus). При этом стопа не может быть пассивно вывернута и дорсальное сгибание в ней в обычном объеме не совершается. Лечение начинается уже с первой недели после рождения: еженедельно производится мануальное выправление стопы, причем между манипуляциями стопа фиксируется либо тугой повязкой, либо с помощью шины. Колено также шинируется в положении сгибания на 90 ⁰для того, чтобы младенец не подтягивал стопу кверху. Если такое лечение в течение 3 мес не выправляет положение стопы, то выполняется оперативное «вправление». Если раинее лечение оказалось неэффективным, в более поздние сроки (начиная с 2 лет) можно осуществить операцию (их разработано множество) на мягких тканях и/или костях стопы.

► Боль в колене может быть отраженной из бедра.

Осмотрите больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами. Нет ли припухлости в области коленных суставов? (Причиныее: утолщение кости, накопление жидкости в полости сустава, утолщение синовии коленного сустава; в последнем случае при пальпации ощущается «трение».) Обратите внимание, нет ли атрофии четырехглавых мышц. Наличие жидкости в полости коленного сустава можно подтвердить таким приемом: положите ладонь одной кисти на надколенник, вернее, на область, расположенную как раз над ним, а большой и указательный пальцы другой руки – ниже надколенника. Изменяя степень надавливания на надколенник, исследующий вызывает перемещение жидкости в полости коленного сустава, что ощущает пальцами. Если в полости сустава находится 30—40 мл жидкости, то можно вызвать феномен баллотирования надколенника, при этом ощущаются его толчки об окружающие кости («постукивание надколенника»). Эти «постукивания» могут отсутствовать, если выпота очень небольшое количество или если он «напряженный», но его объем превышает 120 мл.

Степень сгибания и разгибания в коленных суставах варьирует у разных людей. Сгибание считается вполне достаточным, если пяткой человек может дотронуться до ягодицы. Сравните разгибание коленных суставов на больной и здоровой конечностях. Состояние медиальных и латеральных связок исследуется при почти полностью разогнутом коленном суставе. Одной рукой исследующий поднимает ногу больного, лежащего на кушетке, за лодыжку, а другой слегка фиксирует колено. Связки коленного сустава напрягаются в момент отведения – при этом пытаются произвести отведение, взявшись за щиколотку исследуемой ноги одной рукой, а другой рукой, находящейся под коленным суставом, подталкивают колено в медиальном направлении (это тест для медиальных связок). Обратная манипуляция с приведением в коленном суставе является тестом для латеральных связок. Если эти связки порваны, то коленный сустав «открывается» более широко при исследовании соответствующих связок (обязательно сравните коленные суставы на обеих конечностях).

Крестообразные связки исследуют, зафиксировав колено под углом в 90 °. Стопа исследуемой ноги находится на кушетке, причем на нее садится исследующий с тем, чтобы обездвижить большую берцовую кость. Обхватите колено кзади пальцами так, чтобы большие пальцы лежали на мыщелках бедренной кости. При расслабленной четырехглавой мышце бедра оценивают переднезадний переход большой берцовой костц на бедро (в норме ои примерно составляет 0,5 см), передняя крестообразная связка ограничивает соскальзывание бедра вперед, а задняя – назад. Избыточное соскальзывание в одном из направлений (обязательно сравните с коленом другой ноги) может свидетельствовать о повреждении соответствующей связки.

Оксфордский справочник для клиницистов

Ротационный тест Мак-Марри предназначен для выявления пе-дункулированных (т.е. с сохранением ножки) разрывов менисков. Колено сгибают, большеберцовую кость ротируют латерально на бедро, а затем колено разгибают при продолжении ротирования большеберцовой кости. Прием повторяют несколько раз при разных степенях сгибания в коленном суставе, а затем снова с ротированием большеберцовой кости на бедро. Цель данной манипуляции состоит в прижатии свободного конца педункулированного мениска внутри сустава. При выпрямлении колена прижатый свободный конец мениска высвобождается, и это сопровождается ощущением своеобразного щелчка (иногда слышимого), а больной при этом отмечает боль. Указанный прием не выявляет, однако, разрывов по типу «ведерной ручки» (с. 870). Помните: при движениях в нормальном коленном суставе обычно слышны пощелкивания надколенника.

Артроскопия.Артроскопия позволила исследовать внутренние структуры коленного сустава, что дает возможность установить точный диагноз, не вскрывая сустав. С помощью этого метода стало реальным в закрытом суставе осуществлять целый ряд оперативных вмешательств, что, несомненно, сокращает период реконвалес-ценции для лиц, подвергнутых артроскопической хирургии.

Чаще всего пациенты предъявляют жалобы иа боли в передней части колена. При этом нередко колено припухает. Причины болей в передней части колена многочисленны (см. ниже).

Хондромаляция надколенника.Чаще поражаются молодые жен-щииы. Боли в надколеннике отмечаются после долгого пребывания в положении сидя. Характерны при этом пальпаториая болезненность в медиальной задиепателляриой области и боли при надавливании иа надколенник и переднюю часть бедра.

Диагноз обычно устанавливается клинически, но если удается произвести артроскопию, то обнаруживают размягчение и/или фибриллярное подергивание пателлярного суставного хряща. В качестве лечебных мероприятий рекомендуют упражнения, направленные иа усиление широкой медиальной мышцы бедра, – лежание иа спине со стопой, ротированной кнаружи. Затем рекомендуется поднимать пятку иа 10 см над полом до 500 раз в течение суток, в промежутках следует производить расслабление мышц (сами по себе упражнения эти неприятны, но они снимают боли в 80 % случаев). Если симптомы заболевания продолжают беспокоить больного, несмотря иа выполнение вышеназванных упражнений в течение года, то можно попробовать артроскопическое высвобождение латеральной поддерживающей связки надколенника. Если же боли остаются и после этого, то следует подумать о пателлэктомии.

Синдром избыточного латерального давления.При этом пальпаториая чувствительность и болезненность отмечаются по «задней» поверхности надколенника и латерально. Боль усиливается при физической нагрузке. Специальные упражнения для широкой медиальной мышцы бедра редко приносят облегчение. При артроскопии надколенник выглядит нормальным. Высвобождение латеральной поддерживающей связки облегчает боль.

Раздвоенный надколенник.Обычно это состояние случайно выявляется при рентгенологическом исследовании, но может сопровождаться и болевыми ощущениями, если верхиелатеральный фрагмент надколенника оказывается подвижным. При этом болевые ощущения при пальпации отмечаются над участком соединения этого фрагмента с остальным надколенником. Хирургическая эксцизия названного фрагмента освобождает человека от болей.

Повторяющийся подвывих надколенника.При этом слишком тугая поддерживающая связка вызывает латеральный подвывих надколенника, что сопровождается болью в ее медиальном отделе и расслабляет коленный сустав. Это чаще бывает у девочек с вальгус-иыми коленными суставами. При осмотре отмечается увеличенная подвижность надколенника в латеральном направлении, что может сопровождаться болями и рефлекторным сокращением четырехглавой мышцы бедра (т.е. имеет место положительный тест блокирования надколенника). Если после выполнения специальных упражнений для широкой медиальной мышцы бедра повторение подвыви-

хов ие прекращается, то эффективным, как правило, оказывается высвобождение латеральной поддерживающей связки надколенника. Необходимость в перемещении сухожилия надколенника возникает редко.

Тендинит надколенника.Патологический процесс обычно начинается с маленького надрыва в любом участке сухожилия надколенника. Чаще всего это встречается у спортсменов (тендинит в месте прикрепления сухожилия надколенника; так называемое колено прыгуна). Лечение:покой и прием НСПВП. Для тех больных, которые не могут обеспечить постельный режим, целесообразно применить инъекции кортикостероидов вокруг сухожилия (не в него). В отношении болезни Осгуда—Шлаттера – с. 794.

Синдром илиотибиального (подвздошно-большеберцового)

тракта.Синовиальная оболочка, глубоко проникающая по ходу илиотибиального тракта, при этом воспаляется в том месте, где она трется о латеральный мыщелок бедра. Это часто встречается у бегунов. Лечение:покой, прием НСПВП или местные инъекции глюкокортикоидов.

Синдром медиального шельфа.При этом воспаляется синовиальная складка над медиальным мениском бедра. Боли отмечаются в верхнемедиальиом отделе. Может возникать кратковременная блокада коленного сустава (что имитирует разрыв мениска). Диагноз:артроскопический. Лечение:покой, НСПВП, локальные инъекции стероидов или артроскопическое рассечение синовиальной складки.

Синдром жировой прокладки.Глубинная боль в сухожилии надколенника может быть связана с ущемлением жировой прокладки в большеберцово-бедреииом соединении. Эта боль проходит после отдыха.

Опухшие коленные суставы

Припухлость коленных суставов может быть проявлением артрита. Остеоартрит имеет тенденцию поражать заднюю часть надколенника и медиальный отдел коленного сустава, что нередко приводит к варусной деформации, течение обычно осуществляется с помощью НСПВП (с. 818) и мероприятий, направленных на снижение избыточной массы тела; иногда локально производят инъекции стероидов. Может оказаться необходимым и оперативное лечение. Варус-ную деформацию можно исправить с помощью остеотомии. Вопросы заместительной артропластики обсуждаются на с. 796. Коленный сустав может поражаться при ревматоидном артрите, подагре и септическом артрите.