Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 32 (всего у книги 56 страниц)

554

Боль.Следует диагностировать все типы боли. При болях в костях необходимо назначить опиаты (см. ниже, ± противовоспалительные препараты, такие как индометацин в дозе 25 мг каждые 8 ч внутрь после еды или преднизолон в дозе 5 мг каждые 8 ч внутрь), тогда как боль при запорах проходит при назначении слабительных средств или клизм. Документируйте каждое исчезновение боли в отает на медикаменты. Полезной может оказаться опиатная микстура, в состав которой входит 10 мг диаморфина, растворенного в 5 мл воды. Начать следует с 5—10 мл каждые 4 ч внутрь, постепенно повышая дозу до появления контроля за болью. Необходим регулярный прием, причем большую помощь может оказать супруга (супруг) больного. После того как будет установлена точная доза диаморфина, можно перейти на двукратный прием морфина-депо (MST® таблетки по 30 или 60 мг). Полезными также могут оказаться слабительные и противорвотные препараты.

Доступная помощь.• Семья. • Медицинские сестры общины и приютов. • Друзья и соседи. • Ночные сестры-сиделки. • Священник. • Патронажная сестра. • CRUSE [1].

Потеря близкого человека.Нормальный процесс трансформации горя: оцепенение – ¹⁶отрицание тоска депрессия вина и агрессия восстановление. Этот процесс может длиться годами. В случае преобладания депрессии он может стать патологическим (с. 442). Пример подобной реакции описан на с. 500—508. Врач всегда испытывает искушение попытаться «сделать что-нибудь», назначая психотропные средства, однако известно, что как бы люди не страдали, они не всегда хотят прибегнуть к этому средству, поскольку лекарства не сумеют решить возникших проблем. Симпатия и по мощь больному облегчить его горе являются, возможно, самыми ценными. Эффективными также могут оказаться и советы, как наладить жизнь после стихания горя [3].

После потери близкого человека риск смерти второго супруга возрастает в первые 6 мес (для мужчин) или 2 года (для женщин). Большему риску подвергаются мужчины и более молодые супруги [4]. Неясно, являются ли причиной этого нежелательное окружение либо психологические причины (например, опосредованные иммунной системой). Основными причинами смерти становятся сердечнососудистые заболевания, рак, несчастные случаи и самоубийство.

Действия, которых Вам следует избегать [5]

555

1.Алюминиевые квасцы, раствор (I %) —вливание через катетер при массивных кровотечениях в мочевом пузыре [2].

2.Амитриптилин в дозе 25—50 мг внутрь на ночь при болях, обусловленных повреждением нерва.

3. Бетадин [Betadin] – вагинальный гель® при инфицированных ректальных или вагинальных выделениях.

4.Бисакодил в таблетках (по 5 мг), I—2 таблетки на ночь при опиатном запоре.

5. Бупренорфин [Buprenorphine] сублингвально в дозе 0,2—0,4 мг каждые 8 ч при болях, связанных с дисфагией или рвотой. Препарат не является чистым агонистом, поэтому «пиковый» эффект сказывается при повышении дозы [сравните с оксикодоном (Oxycodone), см. ниже].

6. Холестирамин в дозе 4 г каждые 6 ч внутрь (спустя I ч после приема иных лекарств) при возникновении зуда, сопровождающего желтуху .

7. Циклизин [Cyclizine] в дозе 50—100 мг каждые 4—8 ч внутрь, ректально, внутримышечно или подкожно при тошноте.

8. Диаморфин [Diamorphine] внутрь: 2 мг (соответствует 3 мг морфина), подкожно: I мг диаморфина (соответствует 1,5 мг морфина). Можно использовать препарат MST-30 (30 мг каждые 12 ч внутрь). При обильном кровохарканье диаморфин целесообразно назначать внутривенно.

9. Клизмы (например, с арахисовым маслом) при упорных запорах.

10. Антагонисты Н ₂-рецепторов гистамина (например, циметидин в дозе 400 мг каждые 12 ч внутрь) при болях в желудке , связанных, например, с карциномой.

11.Галоперидол (с. 468) в дозе 5—10 мг внутрь при возбуждении, ночных коишарах, галлюцинациях и рвоте.

12.Перекись водорода (6% раствор) убирает неприятные ощущения при обложенном языке.

13.Скополамина гидробромид в дозе 0,4—0,8 мг подкожно каждые 8 ч или 0,3 мг сублингвально: при рвоте в результате непроходимости в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или при громких бронхиальных хрипах.

14.Межреберная проводниковая анестезия может надолго снять плевральные боли.

15. Диета с низким содержанием клетчатки может потребоваться при поносе после лучевой терапии.

16.Метронидазол в дозе 400 мг каждые 8 ч внутрь уменьшает запах, возникающий при анаэробной инфекции от опухолевых тканей, тем же свойством обладает повязка с активированным углем (Actisorb®). Попытки ликвидировать запах с помощью аэрозоля часто приводят к образованию смеси неприятных запахов.

17.Проводниковая анестезия показана при упорных болях.

18.Напроксен в дозе 250 мг каждые 8 ч после еды: при лихорадке , сопровождающей опухоли, а также при болях в костях , вызван-

Общая практика

ных метастазами (в случае неэффективности показано шинирование сустава).

19. Метоклопрамид в дозе І0 мг каждые 8 ч внутрь или подкожно: застой желудочного содержимого, сопровождающийся рвотой (при неэффективности попробуйте домперидон в дозе 60 мг каждые 8 ч ректально,

20. При обложенности языка нужно пожевать кусок ананаса – выделяемые им протеолитические ферменты снимают налет (аналогичный эффект возможен, если пососать кусочек льда или масла).

21. Спиронолактон в дозе 100 мг каждые 12 ч внутрь + буметанид (Bumetanid) в дозе I мг каждые 24 ч внутрь могут помочь уменьшить вздутие живота, сопровождающее асцит.

22. Стероиды – дексаметазон наиболее эффективен: для снятия симптомов обструкции верхней полой вены можно начать с 8 мг внутривенно. Таблетки дексаметазона содержат 2 мг препарата (около 15 мг преднизолона), 4 мг каждые 12 – 24 ч внутрь могут стимулировать аппетит путем снижения интенсивности головных болей вследствие повышения внутричерепного давления и индукции (у некоторых больных), чувства эйфории.

23. Свечи используются в том случае, если прием препарата внутрь неэффективен в результате дисфагии или рвоты. При болях показан оксикодон (Oxycodone) в дозе 30 мг в свечах (например, по 30 мг каждые 8 ч, что соответствует 30 мг морфина). При рвоте можно использовать прохлорперазин (Prochlorperazine) в суппозиториях по 25 мг (например, 25 мг каждые 12 ч). При возбуждении рекомендуется диазепам в дозе 10 мг в свечах (например, 10 мг каждые 8 ч).

► Записывайте каждый выявленный у больного симптом. Для каждого симптома отмечайте диагноз.

► Составьте план терапии, направленной на уменьшение выраженности каждого симптома. Отмечайте результаты.

Например, у больного запор в результате приема лекарств, обложенный язык вследствие гиповолемии и боли, вызванные тремя причинами – например, инвазивный рак, метастазы в кости и вздутие живота как следствие асцита.

1. С. Regnard , 1986, A Guide to Symptom Relief in Advanced Cancer, Haigh and Hochland, Tel. 061-273-4156 (ISBN 1 869888 00 6)

2. N. Bullock, 1985, BMJ, ii, 1522.

Записи и компьютеры

► Имеет значение записанная врачом информация о лечении и особенностях каждого больного, а не особенности компьютерной системы.

Записи, направленные на постановку проблемы. База данных.Она включает анамнез, род занятий, семейное положение и адрес. Список проблем. Например, «жестокий муж» или «внезапная остановка дыхания» (не «бронхит»). Проблемы делятся на активные и пассивные.

Интерпретация больного. Как больной понимает свою проблему. Объективные данные. Результаты физикального обследования и осмотра у постели больного.

Оценка. Социальная, психологическая, физическая интерпретация. План обследования. Информация: например, «Сделать следующие анализы...» или «Понаблюдать за течением болезни»; лечение, иапример: «Начать психотерапию» или «Отменить дигоксии», объяснение– отметить, что при этом было сказано больному.

Система записи Aldeburgh.Используют 6 специально напечатанных карточек.

1.Результирующая медицинская карточка (на оборотной стороне отметки об иммунизации).

2.Карта с изложением истории самого больного и членов его семьи, например семейное дерево.

3и 4.Карты с изложением лечения и повторных назначений.

5.Результаты текущих анализов (артериальное давление или содержание глюкозы в крови).

6. База данных, составленная на основе опроса больного. Дополнительные карты используются для ведения дневника. Эта система применима для используемой в госпиталях формы А-4 или для традиционной Ч ₄ А4 для «конвертов Ллойд Джорджа».

Система French Weir.Используются карты FHSA (доступны всем врачам общей практики).

FP5: запись об иммунизации.

FP9A: розовая (м) карта сведений анамнеза. Используется для пациентов обоих полов.

FP9B: голубая (ж) карта используется для записи назначаемых лекарственных средств. Кладется поверх карты консультаций (FP7). Эти карты располагаются в картотеке в хронологическом порядке (начиная с самых ранних посещений). На обратной стороне карт возможна запись дополнительных данных. В другой картотеке содержатся письма госпиталя.

Компьютеры.Они являются самым последним новшеством в общетерапевтической практике в последние 10 лет. Большинство практикующих врачей Великобритании столкнулись с проблемами и трудностями компьютеризации, а те, кто еще не сделал этого, активно планируют. Причин этого колоссального вложения времени и денег

Общая практика

две: 1) компьютеры облегчают заполнение правительственных формуляров (например, результаты диспансеризации за 3 года, посещений пожилых на дому за год, целевой профилактики); 2) что еще более важно, компьютеры расширяют объем памяти и позволяют ответить на интересующие вопросы быстро и полно. Одна из существенных перемен в деятельности врачей общей практики состоит в том, что теперь не требуется идти в госпиталь и искать, например, группу из 30 больных диабетом для получения важных эпидемиологических сведений. Огромная база данных на пациентов, наблюдающихся у врачей общей практики (более 8 млн человек) позволяет выделить группы в 100 раз больше, чем в любом госпитале. Как следствие, заболевания теперь изучаются в контексте популяции в целом.

Другие преимущества:

• связь с госпиталями (через коды Read с. 530);

• составление персональных писем с целью вызова больных для осмотра шейки матки;

• проверка: например, запись в компьютере данных артериального давления каждого больного и отметки о его вакцинации;

• персонализация диет, учитывающих вкусы и финансовые возможности больного;

• возможность получения информации для улучшения общественной безопасности.

Аудит – две школы мышления

Для разных людей аудит означает различные вещи. Для FHSA это означает проверку выполнения врачами их обязанностей, а также дачу рекомендаций врачам по финансово-обоснованному использованию ресурсов через постоянно усиливающих свое влияние финансовых наблюдателей, объединенных в Рекомендательный совет по медицинскому аудиту. В этом смысле аудит никак не связан с обучением и очень незначительно – с качеством медицинского обслуживания. Академически и профессионально аудит означает контроль за качеством медицинской помощи посредством статистики и, в сочетании со сводными отчетами (с. 562), служит базой постоянного медицинского самообразования. Аудит означает вопросы типа: «Есть ли у нас общие цели в нашей медицинской деятельности?» и «Достигли ли мы этих целей?» и «Что мы можем сделать для их достижения?». Процесс аудита может быть разделен на 6 этапов [1]. Они приведены ниже и проиллюстрированы с помощью методики, когда требуется нечто более формальное, чем специально разработанные методы ведения записей.

1. Цель.Целью должно быть скорейшее получение всей важной информации о больном в доступной форме.

2. Установленные стандарты.Администратор может решить, что записи врачей будут располагаться в хронологическом порядке. Объемные записи должны иметь резюме, а для больных, находящихся на длительном лечении, должна заводиться карта терапии.

3. Методы определения.Для проведения «качественного анализа» выбираются случайные образцы записей врача.

4. Анализ данных.Администратора могут попросить сообщить, какой процент записей сделан в хронологическом порядке и используются ли суммирующие карты (резюме).

5. Планирование и изменение метода.Если ведение записей соответствует установленным требованиям, то изменения не нужны. Если нет, то следует установить схему достижения установленных стандартов. Например, персонал может раскладывать записи в хронологическом порядке, и каждый врач ежедневно может суммировать определенное их количество.

6. Оценка изменений.Сработала ли схема? По прошествии определенного времени вновь проводится рандомизированная проверка. Это очень важный аспект работы, поскольку предохраняет нас от заблуждений относительно непогрешимой эффективности нашей работы.

Как показано выше, занятия аудитом посторонних лиц очень утомительны. Интерес просыпается лишь в том случае, когда сам врач начинает заниматься аудитом, причем характерно, что после нескольких подобных проверок меняется стиль собственной работы. Если все записи в полном порядке и больные разделены по полу и возрасту (регистрация по полу и возрасту), а также существует список

Общая практика

больных с определенными диагнозами (известный как журнал «Е» по имени его автора, доктора Т. Eimerl), возможно провести аудит по всем аспектам общей практики и ответить, например, на следующие вопросы: «Адекватна ли наша терапия при диабете? Будут ли эффективны мини-клиники? Уверены ли мы, что все наши пациентки детородного возраста иммунизированы против краснухи? Эффективна ли работа нашей группы участия больных?». Следует заметить, что администратор играет центральную роль в проведении аудита. Он может освободить врача от тяжелой обязанности сбора данных, может отразить результаты аудита в годовом отчете, так же как и результаты менее формального аудита уровня консультаций, посещений на дому, обращений в госпиталь и всего остального, что может потребовать его работа.

1. М. Sheldon, 1982, Medical Audit in General Practice, RCGP Occasional Paper, 20.

Рецензирование практической деятельности врача

Врач общей практики просит другого врача указать, какое из приведенных ниже положений соответствует его работе.

1. Профессиональная пригодность

Он соотносит свои выгоды с потребностями больных, все время помня об интересах общества.

Он верит в необходимость длительного наблюдения за больными и работает всеобъемлюще и с полной отдачей.

Он подвергает свою работу критическому анализу и рассмотрению коллегами. Ему нравится работать общепрактикующим врачом и он постоянно требует от больных заниматься профилактикой заболеваний.

2. Доступность

В случае необходимости его легко найти.

Он не заставляет больных и персонал напрасно ждать.

3. Компетентность

Из рассказываемого больным он постоянно извлекает нужные данные, он прислушивается к тому, что говорит больной.

Он использует лекарства соответствующим образом.

4. Способность к контакту

Он создает спокойную, доброжелательную атмосферу, располагающую больного к свободному общению.

Он проводит регулярные встречи с другими членами бригады медицинской помощи. Он поощряет свободный обмен мнениями.

Он жестко ставит свои интересы выше требований больных и не заботится о более широких обя-занностях.

Он не верит, что длительное на-блюдение за больным имеет значение, он чрезмерно перепоручает свои обязанности, и его медицинские интересы уступают хобби (например, в виде одной или двух лошадей).

Он испытывает самодовольство от качества своей работы и не видит оснований для ее пересмотра... Он становится циником или пораженцем и позволяет себе излишества.

Его сложно быстро найти.

Врач регулярно опаздывает в назначенное место.

Он отказывается выслушивать больного и не умеет получать нужную информацию.

Он неверно использует лекарства.

Отсутствие коммуникабельности мешает ему понять, почему больной предпочитает оперироваться.

Он подавляет общение в бригаде. Он безучастен к проблемам своих коллег и не понимает различий в деятельности каждого.

Существует порядка 70 подобных (или иных) высказываний, и основная сложность заключается не в том, что что-либо остается не учтенным, а в том, что тщательность анализа заставляет некоторых отступить перед такими идеалами – теоретически – поскольку они знают, что реально происходит на практике. Если причина в этом, имеет смысл приобрести Устав колледжа, однако читать его следует периодически, пока Ваша деятельность не будет полностью соответствовать положениям – в таком случае полное прочтение его не вызовет чувства отчаяния перед чьей-либо деятельностью.

1. What Sort of Doctor? JRCGP, 1985, Report from General Practice, 23.

563

Чувство удовлетворения у больного

► Больные ближе всего стоят к тем непогрешимым судьям, которые решают, какой должна быть хорошая медицина. Удовлетворение больного – одна из задач нашей деятельности и один из немногих критериев результата работы (в большей степени, чем самого процесса работы), который легко оценить, например, с помощью вопросника, содержащего 13 положений (дюжина Baker’s [1]).

Удовлетворение:

1)я полностью удовлетворен своим визитом к врачу;

2) некоторые моменты во время моего посещения врача могли быть лучше,

3) я не полностью удовлетворен своим посещением врача.

Профессиональная деятельность:

4) этот врач осматривал меня очень тщательно;

5) этот врач рассказал мне все о моем лечении;

6) я думаю, что врач оценил меня как личность;

7) я последую советам врача, поскольку думаю, что он (она) прав(а);

8) после посещения врача я гораздо лучше разбираюсь в своем заболевании.

Отношения:

9) этот врач знает обо мне все;

10) я чувствую, что этот врач понимает, о чем я думаю;

11) я способен рассказать этому врачу о самых личных вещах.

Оценка времени:

12) время, проведенное с врачом, оказалось недостаточным для того, чтобы поделиться с ним всеми своими проблемами;

13)я хотел бы пообщаться с врачом немного дольше.

Общая практика

Оксфордский справочник для клиницистов

Прекращение табакокурения

Отказ от курения снимает повышенный риск от воздействия табака, так что через 10—15 лет после отказа от курения риск развития рака легких приближается к таковому у тех, кто не курил всю жизнь. Близкое, но не столь быстрое снижение риска (примерно на 50 % в первый год) наблюдается для статистики смертей от острой коронарной недостаточности.

Другие преимущества отказа от курения.

• Рождение более крупных детей (дети курильщиков имеют массу тела в среднем на 250 г меньше, чем ожидается, они могут отставать в физическом и умственном развитии).

• Реже возникают бронхиты (приводящие к потере миллионов рабочих дней).

• Меньше риск побочных действий комбинированных контрацептивных пилюль у заядлых курильщиков (более 30 сигарет в день) (риск сердечно-сосудистых заболеваний повышен в 20 раз).

566

• Меньше отрицательное воздействие пассивного курения (бронхиты у детей и рак легких у некурящего супруга).

• Возврат вкуса и обоняния.

Хотят ли люди бросить курить?Каждый год ^курильщиков пытаются бросить курить или курить меньше [1]. Большинство не в состоянии сделать этого. Мотивация и сила воли очень сильны, но необходима помощь.

Помощь желающим бросить курить.

• Посоветуйтесь в консультации – особенно при наличии сопутствующих курению заболеваний.

• Проверьте, совпадает ли полученный совет с Вашими представлениями о курении.

• Сконцентрируйтесь на преимуществах отказа от курения (см. выше).

• Предложите больному выбрать день (с минимальным числом стрессов), когда он бросит курить.

• Предложите ему заранее выбросить все курительные принадлежности (сигареты, трубки, пепельницы, зажигалки, спички).

• Проинформируйте об этом друзей.

• Некоторым больным можно предложить жевательную резинку с никотином. Ее следует жевать периодически для ограничения поступления в организм никотина. В день требуется 10 (или больше) палочек по 2 мг. Жевать их следует после получения советов по отказу от курения [2].

• Предложите больному буклет «Бросаем курить» и контролируйте результаты [3].

Насколько эффективны эти советы?Показано, что спустя год после посещения врача и прочтения буклета бросает курить 15 % больных по сравнению с II % в контрольной группе [I]. После

4 повторных курсов курить бросают 35 % больных (и не возобновляют курение). Многие тысячи специалистов по отказу от курения в специализированных клиниках мечтают достигнуть результатов врачей общей практики, работающих в своих амбулаториях, дающих советы и буклеты «Бросаем курить» [4].

В 1980—1986 гг. среди взрослого населения курильщики составляли 25 %, что отражало повышение цен на табак на 39 %. Недавно цены вновь снизились, и мы видим рост его потребления на 0,6 % (примерно на 6 млрд фунтов стерлингов в год) в 1988 г. Следует также отметить: 22% учеников средней школы курят; 13% выкуривают более 50 сигарет в неделю, и процент растет. Это заставило Совет по санитарному просвещению ввести в школах программу «Семья и курение».

567

1. G. Fowler,1984,BMJ, і, 1499.

2. M: Raw, BMJ, 1982, і, 537.

3. M. Russell, 1979,BMJ, ii, 231.

4.Action of Smoking and Health (ASH), 5—11Mortimer St., London WIN 7RJ.

Снижение употребления алкоголя

Чрезмерное потребление алкоголя служит причиной страданий человека и финансовых потерь общества (более 1600 млн фунтов стерлингов в год в Великобритании), что обусловливает необходимость выхода этой проблемы на первое место среди направлений профилактической медицины. Причиной того, что чрезмерное потребление алкоголя до сих пор не вышло на первое место, является не только повышенная любовь к нему врачей (частота цирроза печени среди лиц этой профессии в 3 раза превышает показатели по нации в целом), но и существование облеченного властью всеобъемлющего лобби, которое внушает, что алкоголь в настоящее время наиболее дешев (относительно) и наиболее доступен, чем когда бы то ни было, и поэтому индивидуальное его потребление не должно служить предметом порицания. Считается, что алкоголь, если человек не является алкоголиком, в целом безопасен. Тем не менее значительно более полезно рассматривать алкоголь как фактор риска для всех заболеваний и проблем, перечисленных на с. 472 нашего издания. С употреблением алкоголя ситуация такая же, как и с курением, содержанием липидов в крови и кровяным давлением: чем выше уровень, тем выше и риск. Это означает, что с позиций экономической эффективности здравоохранения выгоднее тратить средства на пропаганду среди умеренно употребляющих алкоголь, чем среди составляющих 1 % истинных алкоголиков. Выделяют 3 этапа проведения подобного обучения: выяснить, кто из больных потребляет алкоголь в средних, а кто в больших количествах; помочь им прекратить употреблять спиртные напитки; укреплять достигнутый результат.

Выявление больных, подвергающих себя риску (потребляющих более 3 доз в день, с. 472). Королевский колледж врачей общей практики предлагает следующую схему определения алкогольных привычек врачами общей практики [1].

• Сейчас.Когда бы Вы ни увидели больного с признаками или симптомами, обусловленными приемом алкоголя, расспросите его об этом детально.

• Как можно быстрее.Расспрашивайте каждого больного о провоцирующих факторах – несчастных случаях, авариях, детском негативизме, изнасиловании, попытках самоубийства, депрессии, ожирении.

• Скоро.Расспрашивайте оставшихся больных (не детей) во время их регистрации, консультации или профилактического осмотра.

Оказание помощи желающим отказаться от употребления алкоголя.

• Употребляйте больше безалкогольных напитков.

• Ограничьте потребление алкоголя во время общественных мероприятий – потягивайте напиток, а не глотайте.

• Уменьшите количество выпитого, например, следуя за самым «медленно пьющим» из компании. Не поднимайте свой стакан, пока не поднимет он (и не держите стакан слишком долго: поставьте его на стол, чтобы случайно не отпить).

• Не заказывайте себе напиток, когда подошла Ваша очередь делать общий заказ.

• Уменьшите время выпивки – позже приходите в бар.

• Практикуйте «разгрузочные дни» – без алкоголя.

• Выучите вежливые формы отказа: «Мне больше не надо, пожалуйста. Я, вероятно, должен буду отвезти друга домой» или «Я хочу посмотреть, каково это не пить».

Закрепление отказа от приема алкоголя.

• Установите общие с больным цели.

• Предложите ему вести «алкогольный» дневник, в который он будет записывать все эпизоды, связанные с употреблением алкоголя.

• Обучите его оценивать количество выпитого алкоголя (число единиц в неделю, с. 472).

• Заведите среди записей о данном больном алкогольную карту. Она должна включать: число единиц выпитого в неделю, тип напитка, причины нарушения режима, описание каждой связанной с алкоголизмом проблемы (и достигнуто ли по этой проблеме соглашение, предприняты ли меры); характер работы, семейные события, биохимические маркеры (ГГТ, средний объем эритроцитов); массу тела.

• Резюмируйте периодически успехи больного. Показано, что среди тех лиц, кто периодически получает сводную информацию о своих анализах крови, ниже смертность, болезненность и частота госпитализаций по сравнению с контрольной группой.

Включите всю семью в мероприятия по борьбе с алкоголизмом.

Назначьте «призы» за трезвость.

Полезными также могут оказаться группы терапии, группы само– и

взаимопомощи, местные консультации по вопросам алкоголизма,

общинные бригады по работе с алкоголиками; а также лечение

(с. 472).

1 RCGP, 1986, Alcohol —A Balanced View, Report from General Practice, 24.

Альтернативная медицина и медицина, в основе которой лежит доктрина единства жизни и абиотической среды

Альтернативная (дополнительная/выходящая за рамки общепринятого/неортодоксальная) медицина.Эти термины используются для описания видов лечения, которые не входят в список общепринятых медицинских/парамедицинских видов. Некоторые являются ортодоксиями различных времен (например, лечение травами) или регионов (Ауроведическая медицина Индии), или носят в основном диагностический характер (иридология), либо преимущественно лечебный (ароматерапия).

Много больных (ежегодно в Великобритании 1 млн) консультируются у альтернативных медиков, обычно в дополнение к ортодоксальному лечению, и по более узкому кругу проблем – в основном заболевания опорно-двигательного аппарата [1]. Некоторые больные не могут рассказать об этих проблемах своим врачам.

Современная медицина подвергается критике (как внутри специальности, так и за ее пределами) за преклонение перед технологиями и за малый объем помощи большинству больных. В противоположность ортодоксальным врачам, альтернативные врачеватели во время своей работы внимательно слушают, оперируют руками, а не инструментами и выписывают лекарства без (не всегда!) вредных побочных эффектов.

Многие альтернативные виды лечения с научной точки зрения кажутся неправдоподобными, и контролируемые исследования подчас даже трудно описать как лечение, они индивидуализированы, причем роль врачевателя оказывается решающей. Однако подобные замечания могут быть сделаны и врачам ортодоксальной практики. Врачи общей практики проявляют растущий интерес к тому, что могут предложить их соперники, и некоторые из них включают в свои схемы лечения альтернативные подходы. Ряд альтернативных видов лечения, наиболее широко доступных больным, кратко описан ниже.

Акупунктура. Традиционно используется при широком спектре заболеваний, все чаще применяется в ортодоксальной практике для купирования болей, контролирования тошноты и искоренения вредных привычек. В данном случае научным обоснованием лечения является высвобождение гормонов в результате процедуры.

Гомеопатия. Основана на принципе лечения подобного подобным и на том, что лекарство становится более эффективным в минимальных концентрациях. Врачи общей практики могут выписывать гомеопатические рецепты на FP10. Анализ клинических испытаний свидетельствует о пользе подобной терапии [2].

Мануальная терапия (остеопатия и хиропрактика). Широко и с пользой используется при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, но некоторые врачи применяют этот метод и при более серьезных заболеваниях, таких как астма.

Медицина, в основе которой лежит доктрина единства жизни и абиотической среды

Этот подход означает широту взглядов: на больного как на человека в целом, на роль врача, на пользу лечения. Автономия больного подкрепляется путем его вовлечения в принятие решения и воспитанием ответственности за себя. Специализация не исключает приверженности данной доктрины: нефролог может быть также убежден в этом, как и натуропат. Как показано на с. 532, большинство моделей консультаций построено на центральной роли больного, что также отвечает основной идее доктрины единства жизни и абиотической среды. Сравните последовательность «бронхит—антибиотики» с последовательностью «бронхит – курильщик – стресс – излишества – совет – ?антибиотик».

1. К. Thomas, 1991, BMJ, 302, 207.

2. J. Knipschild,1991, BMJ, і, 316.

3 P. Pietroni, 1988 in Primary Care, p. 114, Heinemann.

«Идти на риск»

Около 10 лет назад больной был успешно пролечен по поводу семи-номы в известном лондонском госпитале, куда его направили врачи из деревни, где он жил. В тот год, когда больной был снят с учета, у него случился обширный инфаркт миокарда – и также лечение было успешным. Но пациент, возможно, из-за ожидания близкой смерти стал болезненным, сконцентрированным на себе и угнетенным. Причиной также могла послужить периодически возникавшая одышка и невозможность заниматься хобби – плотничать. Лечащий его врач общей практики пытался ободрить пациента и поднять жизненный тонус упражнениями, сексом, положительными впечатлениями и альтернативными хобби. Реабилитация почти подействовала, когда у пациента появились головные боли и он начал спрашивать врача, не служит ли это признаком «распространения» раковой опухоли на мозг. Признаков возврата опухоли или повышения внутричерепного давления не было. Его лечащий врач не отказался от мысли о возможном метастазировании опухоли, но рассудил, что возобновление бесконечной цепи обследований может отрицательно сказаться на психическом статусе больного. Поэтому вместо назначения КТ-исследования врач интерпретировал вопросы пациента как негативный склад его мышления, и вместе с больным разработал стратегию ухода от отрицательных эмоций, в которой участвовал и местный консультант, следивший за состоянием сердечно-сосудистой системы пациента. В результате головные боли существенно уменьшились и необходимость обследования отпала.