Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 49 (всего у книги 56 страниц)

1 %, нога (вся) – 18 %, спина – 18 %, половые органы – 1 %.

• Рассчитайте потребность в плазме(Пл. П.). Пл. П. = обожженная поверхность кожи (%) X масса тела/2 (кг) (результат получается в миллилитрах). Перелейте плазму капельно внутривенно в течение первых 4 ч после ожога (но не в первые 4 ч после поступления пострадавшего!).

• Рассчитайте дефицит плазмы(Пл. Д.). Пл. Д. = объем крови – (объем крови х нормальное гематокритное число -т– гематокритное число пострадавшего). Для мужчины с массой тела 70 кг объем крови составляет примерно 5000 мл, а нормальное гематокритное число – 0,44. Для женщины с массой тела 60 кг эти показатели составляют 4500 мл и 0,40. Объем крови у детей – около 80 мл/кг. Оценку гематокритного числа у детей см. с. 388. Недостающую плазму пострадавший должен получить в течение 1-го часа парентеральной (внутривенной) терапии.

• Потребность в цельной крови.Пострадавшему необходимо перелить количество цельной крови, равное 1 % от объема всей его

Оксфордский справочник для клиницистов

крови на каждый 1 % сильно обожженной поверхности тела, причем половину этого объема крови необходимо перелить во время второго 4-часового периода инфузионной (внутривенной) терапии, а половину – по истечении 24 ч.

• Восполнять дефицит плазмы следует каждые 4 ч в первые 12 ч и каждые 6 ч в течение следующих 12 ч. А в последующие 12 ч введите больному еще раз его «плазменную потребность».

• Монитор ного наблюдения требуютколичество выделенной мочи, кровяноедавление, пульс, содержание мочевины и электролитов в крови, гематокритное число. Следует поддерживать диурез на уровне более 30 мл/ч (у детей – 1 мл/кг/ч).

• Уже на ранних стадиях оказания помощи пострадавшему заручитесь помощью специалистов.

Лечение обширных ожогов – вещь довольно противоречивая. Лучше всего, конечно, связаться с ближайшим «ожоговым центром». Если планируется перевод пострадавшего в такой центр, то укройте его сначала «пленкой-липучкой», затем простыней, после чего одеялами [1]. Ожоговые поверхности очистите (обмойте) раствором хлоргексидина. Используйте марлевые салфетки, пропитанные серебряной солью сульфазина и парафином. Обожженные руки поместите в пластиковые мешки, содержащие серебряную соль сульфазина. Введите противостолбнячный анатоксин (с. 842). Для профилактики ишемических повреждений необходимо произвести эсхарото-мию (eschara – струп) там, где имеются глубокие круговые ожоги,—на грудной клетке, шее, конечностях и пальцах [1] (рис. 39). Разрез (соблюдая асептику) произведите по всей длине констрик-ции. Необходимости в анестетиках при этом нет– кожа омертвевшая.

Небольшие ожоги.Их можно лечить открытым способом. Альтернативно могут быть применены парафиновые марлевые салфетки (при условии, что больной будет посещать ожоговую клинику 2—3 раза в неделю). Для уменьшения бактериального загрязнения ожоговой поверхности избегайте вскрытия или аспирации ожогового пузыря, если, конечно, нет явных признаков инфицирования.

Рис. 39. Эсхаротомия.

Для выполнения грудной эсхаротомии прежде всего сделвйте разрезы

1 и 2. При большей распространенности ожоговой поверхности следует произвести и другие разрезы. Надо сделать разрезы на каждой стороне туловища, конечности или пальца (на рисунке показана только одна сторона). Боль, возникающая при разрезании, свидетельствует о том, что ожог произошел не на всю глубину (толщу) кожи, и в эсхаротомии, по-видимому, необходимости нет. Поскольку данная манипуляция вызывает кровоточивость, нужно пользоваться стерильными повязками и при необходимости осуществить гемотрансфузию. Воспроизведено с любезного разрешения редакции BMJ и С. Robertson, I990, BMJ, 301, 282.

При вдыхании дыма, помимо термического повреждения, возможно также отравление угарным газом (см. далее) и цианидом.

Отравление цианидом происходит при вдыхании продуктов горения пластмассы. Цианид обратимо связывается с ионами железа в различных ферментах, что приводит к остановке окислительного фосфорилирования, в результате чего у пострадавшего появляются головная боль, головокружение и судорожные припадки.

Тахикардия и одышка вскоре сменяются брадикардией и апноэ. Цель оказания помощи при этом состоит в попытке «оторвать» цианид от цитохромоксидазы, давая возможность железу образовать метгемоглобин (в каждой его молекуле присутствуют три гем-содержащие группы) из гемоглобина, для чего используют амилнит-рит в дозе 0,2—0,4 мл посредством мешка Ambu [1]. Менее безопасной альтернативой является введение раствора нитрита натрия (10 мл 3% раствора в виде внутривенной инфузии в течение 5– 20 мин) или диметиламинофенола (Dimethylaminophenol) – 5 мл 5 % раствора внутривенно в течение 1 мин. Также парентерально в виде внутривенных инфузий вводят тиосульфат натрия (50 мл 25 % раствора в течение І 0 мин), чтобы обеспечить дополнительный источник серы, что увеличивает превращение цианида в нетоксичный тиоцианат. Возможно также хелировать цианид дикобальт-эдетатом (20 мл 1,5 % раствора внутривенно в течение 1 мин).

Переломы могут быть поперечнымиили спиральными. Они называются раздробленными (оскольчатыми),если при этом имеется более двух фрагментов. Если конец сломанной кости нарушает целостность кожи или проникает в одну из полостей тела, то говорят об открытом переломе, и это состояние относится к ургентной хирургии.

В детском возрасте, когда кости еще относительно мягкие, под воздействием силы они могут сгибаться и лишь частично надламываться («веточные» переломы).При воздействии больших сил давления возникают вколоченные,или вдавленные, переломы(в губчатых костях), а тракционные силы с помощью сухожилий и связок разъединяют отломки кости и создают отрывной перелом. Осложненный переломвызывает значительное повреждение сосудов, нервов и расположенных рядом органов. При этом может происходить вывих или подвывих (частичная потеря контакта сочленовных поверхностей) в соответствующих суставах. Пострадавшего всегда нужно спросить о степени той силы, которая привела к перелому кости. Если сила воздействия была небольшой, т.е. имела место обычная, тривиальная, незначительная травма, то следует подумать о возможности патологического перелома, произошедшего в пораженной кости (например, при остеомаляции, болезни Педжета, при вторичных патологических инфильтрациях костной ткани – с. 824).

Клинические симптомы.Боль, потеря функции, болезненность при дотрагивании, деформация, припухлость и крепитация при трении концов отломков кости друг о друга (в случае выявления крепитации будьте осторожны!).

Рентгенологическое исследование.При просмотре рентгенограммы вы должны ответить на следующие вопросы. Много ли переломов костей видно на данных снимках? Видна ли кость и соответствующие ей суставы целиком на обоих ее концах? Велико ли смещение отломков? Если есть смещение, то каково его направление? Нормально ли выглядит костная ткань на рентгенограммах? Нет ли включений воздуха, явной костной патологии и инородных тел? Не нужно ли еще доснять кости, сделать дополнительную рентгенограмму (или произвести внутривенную урографию, артериографию)?

Классификация эпифизарных повреждений Salter и Harris (рис. 40).

I. Повреждения эпифизов у младенцев или при патологических состояниях (например, при цинге).

II. Самое обычное повреждение эпифиза.

III. Имеет место смещение фрагмента эпифиза.

IV. Вследствие слияния эпифиза с ростовой пластинкой может нарушиться рост кости.

V. Компрессия эпифиза вызывает деформацию и остановку роста.

Лечение.

• Избавьте пострадавшего от боли (например, морфин– 10 мг через 4 ч внутримышечно).

Рис. 40.

• При шоке перелейте плазму (внутривенно в виде инфузии), 500 мл в течение 30 мин, пока систолическое давление не станет выше 100 мм рт.ст. Артериальное давление необходимо контролировать каждые 15 мин, нужно следить также за отделением мочи и центральным венозным давлением.

• Остановите кровотечение (для чего может потребоваться открытое хирургическое вмешательство).

• Участок с разорванной кожей и выступающим из нее отломком кости прикройте стерильным материалом.

• Для профилактики инфекции введите антибиотики, например клоксациллин (500 мг) и бензилпенициллин (600 мг внутримышечно); в случае необходимости введите также противостолбнячный анатоксин в дозе 0,5 мл внутримышечно.

Методы лечения при переломах костей. Иммобилизуйте и частично вправьте, если необходимо, отломки кости – с. 852, например, используя гипсовую повязку. Недостатки такого метода лечения связаны с так называемой переломной болезнью, возникающей после иммобилизации конечности. Это атрофия мышц, тугоподвижность сустава и остеопороз. Если возможно, при переломах с вовлечением суставов показан метод открытой репозиции отломков кости с тщательной реконструкцией суставных поверхностей и соответствующей фиксацией, чтобы сразу же стали возможны движения в поврежденных суставах. В противном случае вторичный остеоартрит неизбежен. Внутренняя фиксация(внутримедуллярный остеосинтез, например, с помощью фиксирующих винтов) всех переломов с политравмой ведет к значительному уменьшению числа серьезных осложнений, таких как жировая эмболия, острый респираторный дистресс-синдром, а также к сокращению времени, в течение которого бывает необходима механическая вентиляция.

При наружной фиксации скрепляющие винты ввертываются в саму кость, используются также скрепляющие пластины или различные субстанции (цемент или скобки) для прикрепления пластин к фиксирующим винтам с целью соединения кортикального слоя кости в участке перелома. Фиксирующие вииты могут быть проведены через всю кость с выходом из иее на отдаленном участке конечности, так что «вторичная» фиксирующая пластина может значительно увеличить стабильность скрепления кости. Еще большее упрочнение фиксации достигается другой серией фиксирующих винтов, располагающихся под углом в 90 ⁰к виитам первой серии. Так как осуществление такого метода фиксации сломанной кости не сопряжено с увеличением повреждения, то этот метод лечения при переломах считается весьма целесообразным для ведения больных с ожогами, потерей кожи и костной ткани или с открытыми переломами. Другие методы:металлические пластинки (например, с десятью отверстиями для винтов), штифты для остеосинтеза Кюнчера и спицы Киршнера.

Репозиция отломков кости и вытяжение

Прн переломах со смещением необходима репозиция отломков кости, пока функций конечности и ее внешний вид не станут вполне удовлетворительными. Так, например, при переломе диафиза бедренной костн совсем небольшое смещение может быть допустимым, но оно недопустимо в лучевой кости, так как это может затруднять супинацию. Кроме того, при репознцнн происходит высвобождение различных тканей, ущемленных между отломками кости. При аккуратной репозиции улучшается васкуляризация (жизненно важная при переломах шейки бедра), а также предотвращается развитие более поздних дегенеративных изменений суставов, если в перелом вовлечены и онн.

Методы репозиции.В большинстве случаев врач осуществляет эти манипуляции после анестезин.

Вытяжение,например, при переломе шеикн бедра н при повреждениях позвоночника.

Открытая репозициядолжна быть выполнена очень тщательно, например, перед внутренней фиксацией (с. 850).

Следующей проблемой является удержание репозированных отломков кости на должном месте (с помощью вытяжения или фиксации) в процессе срастания костных отломков, на что может потребоваться от 12 нед (трубчатые костн у взрослых) до 2 нед (у младенцев).

Кожное вытяжение.При этом используют полосы липкого пластыря для прикрепления того или иногогруза к конечности. Однако груз этот не может быть достаточно тяжелым, и, кроме того, иногда развивается повышенная чувствительность кожи ксклеивающей (адгезивной) субстанции.

Рис. 41. Различные методы вытяжения.

Костное вытяжение.При этом используются костные гвозди (спицы), проникающие через всю кость, что позволяет применять для тракцни более тяжелые грузы (например, используются шарнирные устройства Gardner—Wells или Crutchfield).

Фиксированное вытяжение.Применяется шина Томаса (рис. 41).

Вытяжение уравновешиванием(см. ниже). При этом масса тела пострадавшего уравновешивается с массой тракционного груза (см рис. 41). ^v

«Виселичное» вытяжениеиспользуется у детей в возрасте до

2 лет. При этом ягодицы ребенка чуть приподнимаются над постелькой (см. рис. 41).

Осложнения, связанные с переломами

Процесс срастания костипроходит следующие стадии: гематома богато снабженная сосудами грануляционная ткань стимуляция субпериостальных остеобластов -► возникновение костного матрикса эндохондральная оссификация еще способная к деформации свежеобразованная кость (костная мозоль) -+ тонкая пластинка костной ткани срастание перелома.

Ранние осложнения

Возникающие в момент перелома Возникающие позже

Локальные Общие

Внутреннее или наружное кро– Некроз кожи Венозные тромбы

вотечение

Повреждения внутренних ор– Гангрена Легочная эмболия

ганов (например, мозга, легких)

Повреждения нервов или кожи Экскориации на коже Пневмония

вследствие сдавливания (гипсом, повязкой и т.д.)

Повреждение сосудов (ишемия Инфекция Камни в почках

конечности)

Жировая эмболиячасто возникает в интервале между 3-м и 10-м днем. Симптомы:спутанное сознание, внезапная одышка, гипоксия, судорожные припадки, кома, лихорадка и петехиальная сыпь на коже. Лечение:пострадавшего необходимо поместить в отделение интенсивного наблюдения, должны быть вызваны консультанты, налажена борьба с шоком (мониторирование центрального венозного давления и количества отделяемой мочи). Лечение должно быть направлено также на борьбу с дыхательной недостаточностью. В дальнейшем больному как можно раньше следует начать двигаться.

Синдром раздавливания, или «краш»-синдром.Он может возникнуть при любой значительной травме, которая сопровождается ишемией большой массы мягких тканей. Потеря жидкости, ДВС-синдром и высвобождение токсинов приводят к острому тубулярному некрозу в почках. Может оказаться необходимым временный диализ. Следите за отделением мочи и концентрацией калия в крови.

Поздние осложнения.

• Нарушение фиксации (например, фиксирующие пластинки или гвозди ломаются или смещаются).

• Тугоподвижность сустава, контрактуры, неправильное сопоставление отломков переломанной кости (плохое срастание).

• Атрофия Зудека (тугоподвижность сустава и пятнистый остеопо-роз кости на рентгенограмме).

• Психологические проблемы при передвижении больного («компенсационный невроз»).

• Отсутствие срастания кости. При этом симптомы перелома кости

Оксфордский справочник для клиницистов

(боль, патологическая подвижность, болезненность при пальпации и припухлость) сохраняются в течение более длительного времени, чем предполагает врач: например, более 3 мес в случае перелома трубчатой кости у взрослого (истинное же сращение, т.е. когда трабекулы костной ткани перекрывают место перелома кости, происходит в еще более продолжительные сроки). Если при рентгенологическом обследовании по истечении названного периода времени в участке перелома не образуется костная мозоль (это новая, по своей структуре не ремоделированная кость), то диагностируется запоздалое сращение. Если же на рентгенограмме видно, что медуллярная полость совсем закрылась (заросла), то диагностируется несращение. Несращение чаще наблюдается в кортикальной кости, нежели в губчатой, где чаще случается вколоченный перелом. К факторам, задерживающим сращение кости, относятся следующие.

1. Перелом кости, рост которой уже закончился.

2. Перелом кости, в которой имеется аваскулярный фрагмент (шейка бедренной кости, ладьевидная кость в запястье).

3. Переломы с раздроблением кости, особенно с присоединением инфекции.

4. Переломы на фоне общего заболевания (например, при злокачественных новообразованиях, инфекции).

5. Переломы с разъединением костных отломков мягкими тканями (открытая репозиция отломков ± внутренняя фиксация помогут предотвратить это).

Отметьте: остеопороз и преклонный возраст не обязательно удлиняют срок срастания кости.

Лечебная тактика при несращении перелома.При этом может оказаться полезной жесткая (ригидная) иммобилизация (например, внутренняя фиксация). Если не образуется костной мозоли, может понадобиться пересадка кортикальной кости, которая одновременно обеспечивает и фиксацию, и остеогенный стимул. Пересаживаемая пластинка кортикальной кости может быть вложена или прикреплена с помощью «винтов» к верхушке костных отломков. Если же необходимо обеспечить лучшее сопоставление отломков друг с другом, то пересаживают губчатую кость (используя кусочки губчатой кости, богатые костным мозгом) (± внутренняя фиксация). Если участок перелома инфицирован, то необходимо удалить омертвевшую кость. В последующем этот участок выполняется костными осколками, рана держится открытой с использованием наружной фиксации (спицы Штейнманна). Следует отметить, что создание переменного электромагнитного поля в участке перелома кости как будто бы дает обнадеживающие результаты.

Перелом ключицы.Этот перелом довольно часто встречается у лиц молодого возраста в результате падения на вытянутые руки (у пожилых при этом чаще случается перелом Коллиса лучевой кости). Втаких случаях нужно на 3 нед подвесить руку, согнутую в локтевом суставе, на косынке, перекинутой через плечо, – в этом и состоит лечение. При переломе в области латерального конца ключицы может потребоваться внутренняя фиксация.

При переломе лопатки и акромиального отростка,а также вывихе в акромиоклавикулярном сочленении достаточно поддерживающей повязки. Иммобилизация непродолжительная.

Вывих в плечевом суставе кпереди.Это может произойти при падении на руку или плечо. Признаки:нарушение нормальных округлых контуров плеча в области плечевого сустава (уплощение дельтовидной мышцы, появление выпячивания кпереди в области головки плечевой кости, которое можно пальпировать и со стороны подмышечной ямки), повреждение огибающего нерва может вызвать паралич дельтовидной мышцы и потерю чувствительности на участке чуть ниже плеча. Перед вправлением необходимо сделать рентгенограмму (нет ли также и перелома кости). Прежде всего следует избавить пострадавшего от боли.

Методы вправления. Простое вправление:следует применить трак-ции по ходу длины отведенной и выпрямленной руки и при этом постараться нежным давлением вправить головку плечевой кости в суставную ямку.

Вправление по методу Кохера. 1. Согните руку в локте и сделайте тракцию руки. 2. Примените наружную ротацию. 3. Затем совершите приведение локтевого сгиба поперек грудной клетки, в то время как рука остается согнутой в плечевом суставе. 4. Теперь примените внутреннюю ротацию так, чтобы волярная поверхность предплечья легла на грудную клетку. Риск этого метода – перелом плеча.

Вправление по методу Гиппократа.Сделайте тракцню руки вниз с противотракцией, производимой стопой врача (без обуви) в подмышечной ямке. Пальцы стопы врача при этом как раз и вправляют головку плечевой кости на должное место. Чтобы избавить пострадавшего от боли, целесообразно предварительно применить при этом общий анестетик. Вслучае повторного вывиха может понадобиться хирургическое вмешательство (например, укрепление капсулы сустава и ротаторной манжетки по Putti – Platt и Bankart).

Вывих в плечевом суставе кзадислучается очень редко и может произойти при эпилептическом припадке или электросудорожной терапии (если больной не обездвижен миорелаксантами).

Переломы шейки плечевой кости.Эти переломы часто бывают сильно вколоченными. Если происходит смещение отломков, то появляется риск повреждения плечевого сплетения и подмышечной артерии. Необходимость в открытой репозиции отломков или иных

врачебных манипуляциях может возникнуть в случае смещения верхнего эпифиза плечевой кости (у детей) или если одновременно имеет место и вывих в плечевом суставе.

Переломы диафиза плечевой кости.Они часто случаются при падении на прямо вытянутые руки (руку). Выраженное смещение отломков позволяет диагностировать такие переломы без труда. Если при этом повреждается лучевой нерв, то повисает кисть Шинирование с помощью металлической шины в форме желоба и поддержка с помощью повязки от кисти к шее (подвешивающая перевязь от воротника до манжета рукава) обычно оказывается достаточной для нормальной репозиции отломков. Пораженную руку иммобилизуют в течение 8—12 нед. ³

Переломы в области локтя и предплечья

Плечевая кость. Надмыщелковые переломыПострадавший, как правило, ребенок, упавший на вытянутые руки. После повреждения локоть нужно разогнуть для того, чтобы предупредить травмирование плечевой артерии. Крайне редко осложнения этого перелома проявляются параличом срединного и плечевого нервов. Репозицию отломков производят с применением анестезии под контролем рентгенограмму. Не следует сгибать локоть более чем на 90 °. После этого вмешательства необходимо тщательно наблюдать за пострадавшим: пульс на лучевой артерии может не прощупываться в течение 24 ч, однако перфузия пострадавшей конечности при этом существенно не нарушается, почему и не развивается ишемическая контрактура Фолькманна (с. 757). Может оказаться необходимой тракция по Dunlop для того, чтобы удержать отломки в нужном положении: локоть удерживается в положении полуразгибания с помощью аксиальной тракции, в то время как второй противовес подвешивается на дистальный конец верхней конечности. Если выраженная нестабильность отломков сломанной плечевой кости сохраняется, может оказаться необходимой внутренняя фиксация.

Переломы медиального мыщелка плечевой кости.Если с помощью врачебных манипуляций не удается добиться удовлетворительной репозиции отломков, то может понадобиться хирургическое вмешательство.

Переломы латерального мыщелка плечевой кости.Часто бывает необходима хирургическая фиксация. Осложнения: образование вальгус-ного локтя (cubitus valgus) и паралич локтевого нерва.

Т-образные межмыщелковые переломы плечевой кости.Это по сути надмыщелковый перелом с продолжением его в межмыщелковое пространство. Такой перелом можно предположить, увидев на боковой рентгенограмме локтевого сустава впереди дистального отдела плечевой кости жировую прослойку в форме поднятого паруса (признак жировой прослойки), что указывает на наличие выпота. Этот снимок следует сравнить со снимком противоположной (не поврежденной) стороны. Если перелома не видно, но выпот присутствует, начинайте лечение с накладывания на руку широкой подвешивающей (через плечо) повязки. Рентгеновский снимок следует сделать повторно через 10 дней, когда перелом бывает лучше виден; если он стал очевиден – иммобилизуйте конечность. При этих переломах требуется хорошая иммобилизация ± внутренняя фиксация; жизненно важным является физиотерапевтическое лечение, которое может предупредить длительную тугоподвижность в локтевом суставе.

Переломы головки лучевой кости.Область локтевого сустава при этом опухшая и болезненная, резко ограничены пронация и супинация. Если данный перелом произошел со смещением, то могут оказаться необходимыми внутренняя фиксация или эксцизия головки лучевой кости.

«Дернутый локоть».Чаще всего страдают дети, которых резко потащили (дернули) вверх за руки во время игры, при этом происходит выскальзывание головки лучевой кости из кольцевой связки. Нередко достаточно сделать ротацию в локтевом суставе, чтобы ус лышатьщелчок от вставшей на свое место головки лучевой кости.

Вывих в локтевом суставе.Происходит в случае падения на слегка согнутую в локтевом суставе руку. При этом локтевая кость смещается кзади, на плечевую кость, что и приводит к резкому припуханню плечевого сустава, фиксированному в положении сгибания. Повреждения плечевой артерии и срединного нерва случаются редко. Вправление (± анестезия): встаньте сзади пострадавшего, согните его руку в локтевом суставе, поместите пальцы ваших кистей на надмыщелках плечевой кости и толкните локтевой отросток вперед обоими большими пальцами ваших рук. Иммобилизация в подвешивающей повязке в течение 3 нед.

Переломы локтевого отростка.Они нередко являются частью «вывиха – перелома» в локтевом суставе. Может произойти очеиь сильное смещение проксимального отломка, что бывает вызвано сокращением трехглавой мышцы. Нередко возникает необходимость в открытой репозиции отломков с внутренней фиксацией.

Переломы Монтеджи и Галеацци – с. 928 и 914.

Переломы и вывихи в области запястья

Перелом Коллиса.Это перелом в области дистальной головки лучевой кости; он довольно часто случается у женщин в период менопаузы при наличии остеопороза, когда они падают на прямо вытянутую руку. При этом происходят перегиб и вывих кзади, приводящие к вилкообразной деформации лучезапястного сустава (если смотреть на кисть, находящуюся в состоянии пронации); пальцы кисти при этом являются как бы зубцами столовой вилки. Может произойти также и отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Если имеет место выраженное смещение отломков, то возникает необходимость в их репозиции, особенно если дистальный отломок перемещается кзади и проксимально.

Методика репозиции с местной анестезией или блокадой по Биру.

1. На поврежденную руку наложите две манжетки – вверху и внизу.

2.На I мин поднимите руку, а затем накачайте воздух в верхнюю манжетку, чтобы показания на шкале манометра равнялись 250 мм рт.ст.

3. Введите 30—40 мл 0,5 % раствора прилокаина в вену на тыльной поверхности кисти.

4.Спустя Ю мин попробуйте мануально произвести репозицию отломков.

5.Через 20 мин после инъекции выпустите воздух из верхней манжетки и накачайте его в нижнюю манжетку [I]. Внезапное поступление прилокаина в системную циркуляцию после снятия «блока» может вызвать судорожный припадок. Однако другие методы, в частности использование меньших доз анестетика, вводимого непосредственно в гематому, представляются менее эффективными [I]. Альтернативой является общая анестезия.

Собственно манипуляция:приготовьте гипсовую лонгету для задней поверхности руки; лонгета должна доходить до пястнофаланговых суставов (с. 907). Попросите помощника придерживать поврежденную руку за локоть. Теперь произведите тракцию, чтобы разъединить вколоченные друг в друга отломки кости, при этом осуществите толчкообразное движение вперед с уклоном в ульнарную сторону. Удерживая руку в тракции, наложите приготовленную гипсовую лонгету, при этом кисть должна быть в слегка согнутом положении. Если рентгенологически вы убедились в правильном расположении отломков, то наложите поддерживающую руку косынку или иную перевязь, переброшенную через шею. Контрольный рентгеновский снимок следует сделать через Ю дней, когда спадет припухлость. Только после этого накладывайте полную гипсовую повязку.

Осложнения;симптомы повреждения срединного нерва (они должны исчезнуть после адекватной репозиции отломков); разрыв сухо-жилий; плохое срастание; атрофия Зудека (с. 854).

Переломы Смита и Беннетта —с. 936 и 912.

Перелом ладьевидной кости запястья.Это перелом, который очень легко не заметить на рентгеновском снимке; он возникает при

падении на кисть. Его признаки:припухлость, боли при движении в лучезапястном суставе и пальпаторная болезненность в «анатомической табакерке», т.е. в ямке между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец.

Рентгенологические исследования:если вы подозреваете такой перелом, попросите сделать дополнительные снимки в косых проекциях. Если все же на рентгенограммах перелома не видно, а клиническое подозрение на подобный перелом остается достаточно сильным, то наложите гипс и сделайте повторный снимок через 2 нед – к этому времени перелом уже может стать заметным.

Лечение. Гипс накладывают от уровня чуть ниже локтя и почти до средних межфаланговых суставов пальцев кисти, включая большой палец, на котором гипс должен доходить до основания ногтя. Рука в гипсе остается до тех пор, пока не произойдет срастания кости (примерно 8 нед). Если имеет место «несращение», то следует подумать о пересадке кости или винтовой фиксации.

Осложнения.Гак как питающая ладьевидную кость артерия вступает в нее дистально, то может возникнуть аваскулярный некроз проксимального отломка. Это может послужить причиной также и поздних дегенеративных изменений в лучезапястном суставе.

Вывих запястья.Он может быть как кпереди, так и кзади. В обоих случаях требуется быстрое вправление, которое иногда может быть выполнено и открытым способом. Гипсовая иммобилизация продолжается 6 нед. Иногда может возникнуть сдавление срединного нерва.

Повреждения кисти

► Не существует малых повреждений кисти. Любое нарушение це-лостности кожного покрова кисти может быть началом цепи злоключений, приводящих порой к потере способности пользоваться кистью – этим наиболее полезным человеческим «придатком».

Инфекции.В этом случае чаще всего идет речь о стрептококковой или стафилококковой инфекции. Распространение инфекции может идти по сухожильному влагалищу, которое иногда омертвевает.

Лечение.Если есть гной, необходимо сделать мазок для микробиологического исследования. Целесообразно назначить флуклоксацил-лин по 250 мг через 6 ч внутрь или эритромицин по 500 мг через 12 ч также внутрь; первую дозу надо принять за 1 ч до хирургического вмешательства. Последнее производят после применения общего анестетика; для обескровливания операционного поля нужно наложить жгут. Если необходимо, сухожильное влагалище рассекают в его проксимальном конце. Все абсцессы (например, паронихии или подкожные) или же инфицированные гноем фасциальные пространства дренируют (рис. 42) и промывают. Иногда бывает возможным сразу же наложить первичные швы, при условии, что удалось удалить весь некротический материал. Хронические «холодные» абсцессы сухожильных влагалищ заставляют думать об их туберкулезном происхождении. Уже на ранних стадиях следует проконсультироваться со специалистами.

Повреждение нервов(с. 786 и 882). Для установления такого диагноза обследуйте сенсорную и моторную функции кисти. Если боль-

Рис. 42. Разрезы на кисти.

А – для дренажа области «подушечки» (концевой фаланги пальца; В и В ¹—для лаважа сухожилий сгибателя пальцев; С—для дренажа лучевой бурсы; D—для дренажа локтевой бурсы; Е и Е ¹—для дренажа срединноладонного пространства; F – для дренажа пространства тенара.

Оксфордский справочник для клиницистов

ной не может поднять большой палец над уровнем ладони, это свидетельствует о повреждении срединного нерва (недостаточность короткой мышцы, отводящей большой палец).