Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 24 (всего у книги 56 страниц)

Выполнение процедуры. • Обработайте кожу антисептическим раствором и инфильтрируйте ее лидокаином как необходимо. Пунктируйте кожу скальпелем.

• Введите внутрикостную иглу под углом в 60—90 ⁰в сторону от ростовой пластинки и продвиньте иглу вперед бурящим или штопорообразным движением, чтобы она попала в полость костного мозга. Правильное расположение иглы ощущается манипулирующей рукой по исчезновению костного сопротивления – игла попала в костномозговую полость.

• Стабилизируйте положение иглы в корковом слое кости и проверьте правильность положения иглы либо аспирируя костный мозг, либо без всяких затруднений впрыснув в костномозговую полость 5—10 мл физиологического раствора (следите, чтобы при этом не произошла инфильтрация им окружающих тканей). Игла в кости должна «стоять» без всякой поддержки, однако ее положение еще более упрочняют полоской липкого пластыря.

Для предупреждения образования кровяного сгустка иглу можно промыть физиологическим раствором с гепарином.

Осложнения. Довольно редко, но все же встречаются такие осложнения, как попадание жидкости за пределы сосудистого русла, целлюлит, перелом кости, остеомиелит, резкая болезненность, жировая или костная микроэмболия. Подобные осложнения чаще возникают при продолжительной внутрикостной инфузии, поэтому последняя должна быть прекращена, как только удастся отыскать удобный внутривенный подход.

1. D.H. Fisher,1990, NEJM, 322,1579—1581; R.J. Evans, BMJ/OUP update boxes.

Глава 4. Психиатрия

Часть I. Классификация и определения

Классификация психических нарушений 419 Психическое здоровье и психическое заболевание (и психические

Часть III. Грубые (большие) психические нарушения и их физикальное лечение

Депрессия

442

444

446

448

450

452

454

456

460

462

464

466

468

470

472

474

476

478

Самоубийство и попытка самоубийства Трициклические антидепрессанты и родственные соединения Как проводить электрокон-вульсивную терапию (ЭКТ) Невроз страха

Другие невротические состояния

Нервно-психическая анорексия и булимия Органические реакции (включая деменцию)

Показатели психиатрического тестирования Психоз (включая манию) Шизофрения: концепции диагноз и прогноз лекарственное лечение Пристрастие к лекарственным препаратам и проблемы, связанные с их применением Алкоголизм

Расстройства личности и психопатии Умственная отсталость Отмена психотропных препаратов

Часть IV. Виды психотерапии

Введение 480

Поведенческая и когнитивная психотерапия 482

Групповая психотерапия 484 Помощь в критической ситуации 486 Поддерживающая психотерапия 488 Консультативная помощь 488 Стратегия при долговременной психотерапии 490 Психотерапия для сексуальных партнеров 492 Краткий курс семейной психотерапии 494 Игровая психотерапия 496 Сравнение различных методов психотерапии 498 Выдержки из дневника психотерапевта 500

Часть V. Психотерапевт в качестве тюремщика Принудительная госпитализация 510 Согласие на лечение (Mental Health Act) 512 Дополнение

Детский аутизм 514

Страницы в других главах, посвященные психиатрии

Болезнь Альцгеймера – с. 910, синдром Asperge – с. 912;

консультация и консультационный анализ – с. 532– 534; социальные и этические вопросы – с. 578, 548; выписывание лекарственных препаратов больному и установление взаимопонимания с ним – с. 576; вопросы поведения в детстве – с. 268. Альтернативный лист содержания

Он построен в соответствии с модифицированной Международной классификацией болезней Основные психиатрические диагнозы взрослых: Аффективные расстройства (расстройства настроения)

Сексуальные расстройства 492 Органические реакции Острые 456—460 Хронические (деменция) 456—460 Шизофрения 464—468

Проблемы с классификационными системами

• Ни одна классификационная система не может быть равно полезной в контроле лечения психиатрических заболеваний и в демонстрации основных биологических различий между ними. Так, например, депрессия попадает в подраздел «Невроз/психоз», а мания включает как аффективные, так и психотические компоненты.

• Не существует такого понятия, как правильная классификационная система, – такие системы бывают либо более, либо менее полезными. С этой точки зрения неплохо помнить, что в древние времена (как об этом пишет Borges) существовала лишь одна оправданная временем классификация животных, которая и включала следующие первые шесть категорий: 1) животные, которые принадлежат Императору; 2) забальзамированные животные; 3) животные, которых можно чему-нибудь научить; 4) поросята – сосунки; 5) русалки и 6) животные из басен.

Так что мы не знаем, как много «русалок» и других «животных из басен» входили в приведенные выше классификации.

Ь Не все диагностические категории имеют одинаковую «цену». Если у больного с некоторыми чертами шизофрении (например, галлюцинациями) в последующем обнаруживают проявления органического психоза (обусловленные, к примеру, опухолью мозга), то элемент шизофрении обычно поглощается более серьезной (с точки зрения прогноза для больного) диагностической категорией органического заболевания мозга. Это как раз пример «иерархии диагнозов», в которой органическое заболевание мозга «бьет козырем» шизофрению, которая в свою очередь «бьет козырем» аффективные расстройства, которые также «бьют козырем» невротические расстройства.

• Каждый больной уникален (неповторим), и неправильно пытаться уменьшить его значимость (уникальность) до члена такого-то класса или категории заболеваний.

Психическое здоровье и психическое заболевание (и психические нарушения)

Сущность психического здоровья.Психически идеально здоровый человек обладает следующими свойствами. • Способностью любить и быть любимым. Без этого кардинального дара человеческое существо в большей степени, чем все другие млекопитающие, не способно преуспевать в жизни и быть счастливым.

• Достаточной энергией, чтобы встретить перемену и неопределенность в жизненных обстоятельствах без страха, пережить неприятности разумно и с духом практического оптимизма.

• Даром рисковать без бесконечного созерцания и предвидения самого худшего, что может случиться.

• Запасом спонтанной «радости жизни» и широким диапазоном эмоциональных ответных реакций (включая негативные эмоции и гнев).

• Эффективным контактом с реальностью: не слишком уменьшенным, но и не слишком преувеличенным. (Как выразился T.S. Eliot, «человеческое существо не может вынести слишком много реальности».)

• Богатой фантазией, что дает миру надежду на созидательность и процветание.

• Определенной степенью самопознания, достаточной для пробуждения человеческой активности, направленной на выработку умений самоусовершенствования и исправления других людей, следующих по пагубному пути.

• Способностью к самокритике и обучению через опыт.

• Способностью сказать: «Ты неправ!», – но и способностью затем простить.

• Адекватным чувством безопасности и адекватным статусом в обществе.

• Способностью удовлетворить требование группы людей, но в сочетании со свободой выбора, производить это действие или нет.

• Свободой самовыражения любым способом, какого захочет данное лицо.

• Способностью поддаваться риску очарования и испытывать чувство ужаса.

• Способностью удовлетворять свои собственные телесные желания, но также таковые желания и других лиц.

• Чувством юмора в порядке компенсации того из вышеназванного, чем человек не обладает.

Счастье не должно быть составной частью психического здоровья; и в действительности ощущение счастья может быть очень ранимым. Нередко все, что нужно для ощущения счастья, – это чтобы оно ушло на время. Названное обстоятельство очень важно; оно необходимо для человека. На все это можно взглянуть как на черновой план выживания человеческого вида.

Сущность психического заболевания.Можно говорить, что психическое заболевание присутствует тогда, когда ненормальные мысли, чувства или те или другие сенсорные ощущения приносят чело

веку объективный или субъективный вред, который, однако, не носит преходящего характера. Очень часто вред при этом наносится обществу, но это не должно быть частью определения психического (ментального) заболевания, так как «открывает двери» для высказывания: «Все насильники и все, кто противопоставляет свои цели целям общества, являются психически больными лицами». Если данное лицо является маньяком, но не жалуется ни на какие симптомы заболевания, то он становится психически больным только в том случае (в соответствии с приведенным выше определением), если это причиняет ему вред по мнению окружающих его лиц (в самом широком смысле данного термина). Частью сущности психического заболевания можно рассматривать то, что нельзя бывает положиться на суждение данного лица, а надо опереться на суждения по данному вопросу других лиц, например, на мнения других членов семьи или психиатра. Если возникают разногласия по тому или иному вопросу или суждению, то следуйте принципу: «Одно лицо – один голос». При этом условии можно продемонстрировать, что судьи действуют исключительно в интересах данного лица (о котором идет речь). В этом отношении психиатр не играет особой роли – иначе концепции о психическом здоровье и заболевании становятся опасно «медикализированными». Для удобства закон Великобритании избавляет других людей от неприятной необходимости точного определения, кто же страдает психическим заболеванием, поручая это делать психиатрам.

Психическое нарушение.Это результат остановки или неполного умственного развития. Понятие включает в себя менее или более тяжелые нарушения интеллекта и функционирования в социальной среде, что может сочетаться с тяжелыми последствиями безответственного поведения.

Странные идеи (галлюцинации, бред, идеи отношения)

Важно уяснить, имеются ли у больного бредовые идеи, галлюцинации или существенное нарушение мышления, поскольку если наличествуют все эти явления, то диагноз может быть следующим: шизофрения; аффективное расстройство; органическое поражение мозга или параноидальное состояние. При неврозе или расстройстве личности перечисленных выше симптомов не бывает. Больной, конечно, может быть совсем не настроен говорить о своих идеях, своем мышлении. Такого больного врач вежливо может спросить: «Не было ли у вас когда-нибудь мыслей, которые по зрелом размышлении показались бы вам странными? Ну, например, не замышляется ли против вас какой-нибудь заговор или вам кажется, что ваше поведение контролируется каким-то голосом извне или по радио?» j

Галлюцинации.Это обычно чувственные (сенсорные) ощущения (слуховые, зрительные, вкусовые или тактильные) при реальном отсутствии раздражителя. Довольно часто встречающиеся «галлюцинации» в момент засыпания или пробуждения (это соответственно гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации) не являются признаком патологии. Псевдогаллюцинации – это такие галлюцинации, когда больной знает, что раздражитель (стимул) находится в его мозге (например, он слышит голос внутри себя, но не из-за своего левого плеча). Такие галлюцинации довольно часты и не обязательно указывают на психическое заболевание, однако они могут быть важным признаком – например, того, что истинная галлюцинация интернализируется до того, как совсем «высвобождается». Визуальные и тактильные галлюцинации заставляют предполагать органическое заболевание, в то время как слуховые галлюцинации указывают на психоз.

Бред.Это непоколебимые убеждения больного, которые нельзя устранить никакими контраргументами, которые весьма неожиданны и являются своего рода отображением культурного уровня больного. Такое убеждение обычно (но не всегда) ложно по своей сути. Если это убеждение возникает при вполне сформированном интеллекте и безотносительно предсуществующих событий или опыта, который мог бы объяснить подобное убеждение, то обычно говорят о первичном бреде, весьма характерном для шизофрении. Подобный бред формирует «вокруг себя» бредовое восприятие окружающего. Это можно проиллюстрировать таким примером: больной видит, как на автостраде на сигнальном светофоре зажигается зеленый свет (бредовая перцепция), что является для него сигналом, посылающим его «на освобождение своего родного города от коммунизма». Однако при более тщательном исследовании истории заболевания можно установить, что бред все-таки является вторичным: например, больной, находящийся в депрессии, может прийти к бредовому убеждению о своей полной ненужности окружающим.

Идеи отношения.При этом больной не может удержаться от ощущения, что окружающие замечают за ним именно те его движения, слова, поступки, которых он стыдится. Отличие этого состояния от бреда заключается в том, что больной прекрасно понимает, что подобные мысли исходят от него самого и что они являются чрезмерными.

Важно дифференцировать бредовые убеждения и галлюцинации от навязчивых мыслей. При наличии любой странной идеи (мысли) постарайтесь, беседуя с больным, уяснить для себя, слышит ли больной данную мысль, произносимую чьим-то голосом (галлюцинация), или же он уверен, что голос этот находится в его собственной голове, упорная мысль как бы внедрилась в мозг извне (бред), или же больной знает, что мысль реально исходит от него, хотя она и назойлива (обсессивна). Обсессивные мысли являются симптомом невроза, но не психоза.

Большое нарушение мышления.Это состояние распознается по речи больного: он перескакивает от одной мысли (идеи) к другой, причем самым странным образом (см. мания – скачка идей, с. 462 и шизофрения, с. 466).

Начиная заниматься психиатрией, вы, естественно, чувствуете себя неумелым человеком. Если же вы встречаетесь с об ще медицинской проблемой в психиатрии, то испытываете облегчение, потому что знаете, что делать. Но не робейте: на самом деле Вы и в психиатрии, будучи медиком, умеете совсем немало, что само собой разумеется. Данная глава построена именно на этом рассуждении. Никто из нас, живя на этом свете достаточно долго, не может не заметить неустойчивость как собственного настроения, так и настроения окружающих вас приятелей и знакомых. Естественно, возникает желание ослабить отрицательные влияния на настроение и усилить положительные. Всякий человек, которому когда-либо приходилось сдавать серьезный экзамен, знает, что такое ощущать страх и тревогу н как их преодолевать, хотя бы в определенной степени. Каждый из нас переживал в тот или иной период жизни полосу неудач, но мы должны помнить, как мы ее преодолели. И первоочередным моментом в этих преодолениях всегда было время . Поэтому очень важный психиатрический принцип лечения – это простое выжидание. И очень часто то, что называют успешным лечением в психиатрии, является лишь защитой больного на тот период, пока пройдет время и наберет силу процесс естественного восстановления (регенерации) как в самом больном, так и в его семье, а результатом всего этого будет улучшение состояния пациента. Конечно же, бывают случаи, когда пассивное выжидание может повести к фатальным последствиям. Но это не лишает названный выше принцип психиатрического лечения его полезной стороны.

Другое важное психиатрическое умение, которое в большей или меньшей степени уже усвоено нами, – это умение СЛУША ТЬ БОЛЬНОГО. Этот один из главных догматов психиатрии помогает пациентам быть услышанными и выслушанными врачом. Ведь мы все облегчаем свою взволнованную душу высказываниями и хотим разделить свои проблемы с близкими нам людьми, поэтому умение выслушать больного может принести ему большую пользу, особенно если до этого он был изолированным и чувствовал себя одиноким, как это обычно и бывает в повседневной психиатрической практике.

Важно помнить, что в психиатрии одинаково спонтанно возникают периоды как улучшения (восстановления) состояния пациента, так и обострения заболевания. Просматривая журнал поступлений в тот или иной психиатрический стационар, в частности в его палаты срочной госпитализации, можно отметить, что госпитализируются-то все одни и те же лица. С одной стороны, это говорит о неэффективности самой психиатрии, но, с другой стороны, каждая тщательно продуманная выписка больного из психиатрического стационара является успехом психиатрии. Следует всегда помнить, что для адаптации психиатрического больного в обществе должна быть обеспечена довольно сложная инфраструктура. Это и групповые встречи-поддержки, собрания по групповой терапии, непосредственный контакт психиатрических стационаров с социальными службами. Все мы, врачи, имеем, конечно же, определенные навыки (и умения) по преодолению затруднений в простых аспектах повседневной жизни,

и, обучая наших больных, мы можем способствовать их первым шагам в построении жизни после серьезного психического заболевания. Итак, время, умение выслушивать больного и наш собственный жизненный опыт являются главными лечебными средствами врача-психиатра, и именно с помощью этих простых средств могут быть восстановлены мосты, связывающие больного с внешним миром. Указанные средства довольно просты, особенно если их сравнить с утонченными методами психоанализа и гипноза, которыми и славится психиатрия. Для того чтобы эти средства воздействия получили практическую жизнь, необходимо убедить начинающего психиатра, что для начала деятельности ему не обязательно прежде всего преодолевать множество томов теоретических работ. Он должен поверить, что может стать активным участником главного психиатрического процесса уже с первого дня работы в психиатрическом стационаре.

Умение слушать больного

► Ничего не надо делать – СЛУШАЙ1 [1]

Одному из нас посчастливилось работать в психиатрической палате для «острых» больных совместно с хирургом, который до той поры, пока не привык работать в психиатрии, после регистрации каждого нового больного беспомощно ходил взад и вперед по палате в постоянном удивлении: когда же начнется главное лечебное действо этого дня, горя страстным желанием лечить больных. Естественно, что он ожидал планомерного развертывания действий, как это бывает в хирургии при подготовке к операции. Ему явно чего-то не хватало. И только с течением времени он понял, что собирание анамнеза у психиатрического больного вовсе не является предоперационной подготовкой, предоперационной оценкой состояния больного, но это уже «начало самой операции». Даже в весьма солидных руководствах по психиатрии оказалось неучтенным состояние «нашего хирурга» – в них психотерапия описывается как нечто такое, что может быть осуществлено лишь после записи полной истории заболевания и анамнеза и после оценки, какие именно аспекты проблем больного могут быть подвергнуты именно этому способу коррекции [2]. На самом же деле такого понятия, как «полная психиатрическая история болезни», не существует. Для того чтобы описать молчаливые события в психической жизни больного, происходящие в течение одного дня, даже для лучшего из авторов (например, Джеймса Джойса в «Улиссе») потребуются солидные тома. В процессе собирания анамнеза у психиатрического больного устанавливается личный контакт с ним, и если это так, то лечение уже практически началось. И действительно, для некоторых больных этого бывает вполне достаточно для начала лечения.

Таким образом, собирание анамнеза в данном контексте означает на деле активный процесс, он предполагает перечень определенных вопросов к больному со стороны врача, но формат нашей страницы касательно этого вопроса (с. 428), кажется, увековечивает данную ошибку. Это не вопросы, с помощью которых что-то «забирают» от больного, а вопросы, с помощью которых «обретают» историю заболевания и другие разделы анамнеза с последующей возможностью развертывания всей внутренней картины заболевания. Если вы будете только трафаретно задавать вопросы, в ответ вы получите только ответы.

По мере того как пациент рассказывает о своем заболевании, врач должен спокойно сидеть и слушать. Постарайтесь не прерывать больного в первые пять минут. Будьте готовы к периодам молчания. Если вам необходимо ускорить рассказ больного, попытайтесь это сделать с помощью таких фраз: «...и затем что вы почувствовали?..» или только «А потом?..» – или же просто повторите те последние слова, которые сказал больной. Пусть вас не слишком тревожит, если вам покажется, что больной пытается скрыть существенные моменты истории своего заболевания. Подведите его к этому позже, когда вы будете уже лучше контролировать всю вашу беседу.

Сначала вы должны задать вопросы, непосредственно относящиеся к делу (они детализированы на с. 428), и задать их довольно уверенно (если вы уже не получили информацию по этим вопросам в процессе начальных, еще «внеплановых» минут), но важно пройти через эту стихийную стадию собеседования как через прелюдию для получения информации наименее назойливыми методами.

1. An aphorism created by Dr A. Storr.

2. M. Gelder, 1989, Oxford Textbook of Psychiatry, 2nd edn, p. 696, OUR

Сбор анамнеза

Прежде всего представьтесь больному и сообщите ему, как долго (хотя бы примерно) будет продолжаться ваша беседа. Определите цель беседы. Объясните пациенту, почему необходим этот разговор, уточните цели собеседования. Если больной сообщает, что у него нет никаких медицинских (а тем более психиатрических) проблем и он вовсе не склонен начинать разговор о себе, не торопите его. Попробуйте спросить его: «Как Вы себя чувствуете?», «Что с Вами случилось?» или «Что самое важное в жизни?». Другой подход к госпитальным больным состоит в том, что вы сообщаете больному причины, по которым общепрактикующий врач рекомендовал его госпитализировать, и интересуетесь, что по этому поводу думает сам пациент. Поудобнее усаживайтесь и начинайте выслушивать рассказ больного, не перебивая его, запоминая точные факты из того, что он сообщает. По истечении приблизительно 5 мин постарайтесь взять в руки инициативу и получить ответы на следующие вопросы.

Какими симптомами проявляется заболевание?С самого начала согласуйте с пациентом те проблемы, которые вы будете затрагивать в беседе, и убедитесь, что они вполне понятны больному. Целесообразно при этом задать такой вопрос: «Если бы мы были в состоянии обсудить все указанные вопросы, не стало бы все на свое место?» Затем обсуждайте каждую проблему по очереди и в процессе собеседования выясните ее начало, продолжительность, влияние ее на жизнь и семью; уточните, какие события совпали с ее (проблемы) началом, предпринимались ли попытки ее разрешения и почему эти попытки оказались неудачными.

На следующем этапе беседы выясните у больного особенности его настроения и основные убеждения в последние недели (это отличается от исследования психического статуса – с. 430, которое относится к состоянию больного непосредственно во время самого интервью). Особое внимание уделите следующему.

Депрессии– т.е. появление у пациента очень плохого настроения и мыслей о самоубийстве, склонности к самоочернению («Я ничто!»), к самообвинению («Я во всем виноват!»), утрата интереса к своему хобби, друзьям, а также биологические маркеры депрессии (пациент рано просыпается по утрам, у него резко ухудшается аппетит, он худеет, ослабляется сексуальная активность); мании(с. 462); симптомы психоза(убежденность в том, что его преследуют, бредовые идеи, галлюцинации – с. 420); потребление лекарственных препаратов и алкоголя.

Врач должен установить, нет ли признаков компульсивного поведения (например, чрезмерно тщательного мытья рук).

Обстоятельства жизни в настоящее время.В данном случае идет речь о месте проживания, финансовом положении, месте работы, семейном положении, друзьях.

Семейно-наследственный анамнез.Уточните физическое и пси-

хическое состояние здоровья ближайших родственников, место их работы, состав семьи пациента. Как складываются взаимоотношения с родственниками? Были ли в семье случаи мертворождения и аборты?

Биографические сведения.Выясните у больного детали рождения, роста и развития. Уточните, как больной «провел свою жизнь, на что ее потратил?» Важно расспросить пациента о жизни в период отрочества, о школьных годах. Как проводит свободное время: с друзьями или один? (Если речь идет о ребенке, с кем играет?) Какие у него хобби, как планирует свое дальнейшее образование, каковы религиозные убеждения? Поинтересуйтесь характером работы, сексуальных отношений пациента. Не намерен ли он жениться (если в данный момент холост)? Всегда ли он был робким и одиноким или легко находит друзей? Не было ли у него конфликтов с правовыми органами? Какие стрессовые ситуации ему пришлось пережить и как он справлялся с ними? (Наличие у больного тех или иных невротических проявлений: он имеет привычку кусать ногти, сосать большой палец, заикается, имеет пищевые причуды – редко оказывается информативным.)

Преморбидное состояние личности.Больному можно задать вопрос: «До того, как это случилось, как бы вы сами себя описали: всегда счастлив и удачлив? Постоянно напряжен? Часто в депрессии? Импульсивный, эгоистичный, робкий, раздражительный, упрямый, суетливый, безответственный»? Проведите обследование психического состояния – с. 430. Теперь вы уже можете подумать о предварительном диагнозе. Убедитесь, что все выявленные вами анамнестические сведения вполне укладываются в этот предварительный диагноз, т.е. соответствуют ему, и поэтому вы без труда можете ответить на вопросы: «Почему пациент заболел именно таким образом и именно в это время?» «Каковы будут последствия заболевания»?

► Всегда постарайтесь поговорить с тем лицом, которое сопровождает больного, кто бы это ни был (например, супруг или супруга). Э _что особенно полезно в воссоздании преморбидного состояния личности.

Исследование психического статуса

Это оценка состояния мозга больного во время беседы с ним. Ведите запись, руководствуясь следующим.

• Вербальное и невербальное поведение. Оно включает быстроту речи, например заторможенная речь или бормотание (больной говорит, как бы подвергаясь речевому давлению). Подмечайте суть и содержание речи.

• Настроение. Важно обратить внимание, нет ли мыслей о причинении вреда себе или другим. Приноровите ваше собственное настроение к настроению больного. Смех и необыкновенные идеи маниакального больного довольно заразительны, труднее приноровиться к ходу мыслей больного, находящегося в депрессии.

• Убеждения. Это касается, например, своего собственного тела, самого себя, других лиц и будущего. Постарайтесь не пропустить патологических убеждений (т.е. бредовых идей), например убеждения в том, что мысли находятся над головой. Нет ли бреда преследования, величия (с. 422)?

• Необычные ощущения или галлюцинации (например, зрительные).

• Ориентированность больного. Имеется в виду способность больного ориентироваться во времени, месте, личностях, его окружающих. Задайте вопросы: «Какой сегодня день недели? Сколько сейчас времени? Где вы находитесь? Как ваши имя и фамилия?»

• Кратковременная память. Назовите какое-либо имя и фамилию или адрес и переспросите об этом через 5 мин. Уверьте больного, что он обязательно запомнит точный адрес в течение этого времени.

• Долговременная память. Пусть тестируемый расскажет вам о текущих политических событиях. Кто президент страны? (Это тест не только на возможности памяти, но и на многие другие функции ЦНС.)

• Концентрация внимания. Попросите тестируемого назвать месяцы года в обратном порядке (с. 460). Обратите внимание на адекватность самокритики больного и на степень вашего контакта с ним.

Невербальное поведение. Почему мы не любим, когда краснеем при разговоре с кем-либо, однако любим наблюдать это у наших друзей?Частичный ответ на это состоит в том, что невербальная коммуникация контролируется нами хуже, чем вербальное поведение. Вот почему проявления невербального поведения позволяют глубже заглянуть в душу больного, особенно в тех случаях, когда анализ сказанного им оказался почти неинформативным. Ну, например, больной, упорно отвергающий наличие у него депрессии, сидит во время беседы, плотно обняв себя, как бы жалея себя, и надолго замолкает во время беседы; при этом, когда он снова начинает рассказывать, то говорит монотонным медленным шепотом, не сопровождая свою речь ни малейшей жестикуляцией или отводя глаза в сторону. В такой ситуации мы больше верим тому, что видим, а не тому, что больной говорит нам.

Некоторые параметры невербального поведения:

• пристальный взгляд (больной при этом не отводит глаз от пристального взгляда врача);

• выражение лица;

• как больной улыбается, краснеет ли при этом;

• общее положение тела (например, защитная позиция);

• особенности одежды (например, одет во все черное);

• особый стиль прически;

• особенности макияжа;

• особенности в ношении украшений на теле (например, серьги, татуировки).

Признаки слуховых галлюцинаций:

• необъяснимый смех;

• больной тих и как бы отсутствует, так как он в это время прислушивается к «голосам» (но могут быть и приступы по типу «аб-сансов», с. 352);

• случайные и бессмысленные жесты.

Признаки депрессивного настроения:

• фигура больного сгорблена, он сидит, плотно обхватив себя руками;

• избегает смотреть в глаза врачу;

• глаза опущены, плачет.

Тревожное поведение:

• больной суетлив, слегка дрожит;

• кусает ногти;

• постоянно перемещает ступни;

• не сидит спокойно на стуле, а постоянно как бы извивается на нем;

• сидит на кончике стула.

Как избежать зависимости больного от врача

Пациент может стать сверхзависимым от своего врача во многих областях медицины. Опасность этого особенно велика в психиатрии, потому что между врачом и больным в таких случаях строятся очень тесные и интимные, хотя и односторонние отношения. Врач при этом нередко знает самые потаенные надежды и чаяния больного, его страхи, чего обычно не знают даже близкие друзья пациента. Обстоятельства складываются таким образом, что пациент доверяет врачу свои самые сокровенные мысли, которые впору было бы выслушивать его родителям. Этот процесс, известный как трансфе-ренция (восприятие эмоций или идей одной личности другой) является мощным стимулом в возникновении зависимости больного от врача.

Признаки нетерапевтической зависимости.Больной постоянно звонит врачу по телефону и спрашивает у него совета, без посторонней помощи не в состоянии начать ни одного мероприятия; больной не соглашается на рекомендуемое врачом прекращение лечения (так как он постоянно боится обострения) – все это признаки того, что между врачом и пациентом сложились неэффективные в лечебном плане отношения зависимости последнего.

Диагностика проблемы «зависимости пациента от врача».Совершенно ясно, что в приведенных выше примерах зависимость пациента от врача не является лечебной. В других же случаях, например на ранних стадиях лечения, большая зависимость пациента от врача может оказаться весьма полезной. При указанных обстоятельствах опасность состоит в том, что доктору льстит такая сильная зависимость пациента от него. Дело в том, что большинство лечащих врачей хотят быть любимыми своими пациентами или во всяком случае доминировать над ними (часто же хотят и того, и другого). Это важно помнить при каждой встрече с больным, кроме того, врачу важно определить, в какой части спектра подобных отношений он находится. Врач при этом должен спросить себя: «Почему я хочу увидеться с этим больным?» или «Почему я боюсь встречи с больным Ф.?» «Почему мне не хочется, чтобы я нравился этому больному?» ► Если после встречи с больным у вас стало легче на душе, обязательно спросите себя, почему. (Нередко это происходит оттого, что больной становится зависимым от вас.)