Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 20 (всего у книги 56 страниц)

• Постоянно следите за температурой тела, пульсом, дыханием, кровяным давлением, количеством отделяемой мочи и содержанием сахара в крови.

Ребенок при отравлении находится в активном состоянии. В

такой ситуации пострадавшему обычно дают рвотное: 10—15 мл ипекакуаны, смешанной с каким-нибудь фруктовым соком (200 мл), однако эффективность такого метода лечения все же неопределенна. Принятый внутрь активированный уголь (с. 232), несомненно, уменьшаетабсорбцию ядохимиката.

Некоторые специфические яды. В отношении аспирина и парацетамола – с. 232, 234.

• Прн отравлении атропином (например, после употребления белладонны или черного паслена) зрачки бывают резко расширены, кожа и слизистая оболочка рта сухие, отмечаются тахикардия, возбуждение. При отравлении ломотилом® (Lomotil® – это атропин и дифеноксилат) зрачки могут оставаться узкими.

• Отравление препаратами железа может протекать нетяжело, если всосалось менее 50 мг элементарного железа на 1 кг массы (в 200-миллиграммовой таблетке сульфата железа содержится около 60 мг элементарного железа). После рвоты дайте ребенку 60 мл молока. Если же количество потребленного ребенком железа превышает 50 мг/кг, срочно определите содержание железа в сыворотке крови. Если оно превышает 90 мкмоль/л, начинайте капельную внутривенную инфузию дефероксамина из расчета 15 мг/кг в час с доведением общей дозы до 80 мг/кг за 24 ч. Оставьте также 5 г указанного препарата в 50 мл воды в желудке после его промывания. Будьте бдительны в отношении развития гипотензии.

• Отравление трициклическими соединениями часто бывает фатальным, оно сопровождается судорожными припадками, комой, цианозом и аритмиями, если употреблено данного препарата более чем 10 мг/кг, например аминотриптилина.

• Отравление керосином, газолином:

► Избегайте промывания желудка и рвотных средств. Ингаляция указанных веществ может вызвать коллапс легких и их воспалительное уплотнение. Сделайте рентгенографию легких. Легочные осложнения при этом могут проявиться не сразу, например спустя 12 ч.

► Еслн вы в чем-то сомневаетесь, свяжитесь с Национальной службой по информации при отравлениях [I].

Отравление салицилатами

Многие дети могут переносить дозы аспирина, равные 100 мг/кг, так что если нет сомнений в том, что ребенок «проглотил» дозу аспирина не больше указанной и при этом он неплохо себя чувствует, то его не следует госпитализировать. У детей, принявших большую дозу аспирина, обычно появляется углубленное дыхание, что приводит к респираторному алкалозу и является ранним проявлением отравления аспирином до наступления опасного метаболического ацидоза.

Если ребенок находится в бессознательном состоянии, его укладывают на бок и тут же в палате берут кровь для определения уровня сахара; если выявлена гипогликемия, ее тут же корригируют. Для защиты дыхательных путей ребенка интубируют, промывают ему желудок (с. 330) даже в том случае, если после принятия препарата прошло более 24 ч. Срочно исследуйте содержание салицилата в плазме крови, количество в ней мочевины, электролитов и бикарбоната, определите состав газов в артериальной крови. Если содержание салицилата в плазме крови превышает 2,2 ммоль/л, показан ощелачивающий диурез (это следует производить под руководством опытных специалистов в отделении интенсивной терапии, так как процедура эта не из легких для ребенка) или просто дать пострадавшему активированный уголь, что значительно безопаснее, но также способствует элиминации из организма салицилатов. Однако активированный уголь имеет неприятный вкус, так что ребенка может тут же вырвать (особенно после отравления салицилатом), поэтому уголь лучше давать через назогастральный зонд. Можно предложить следующий относительно удобный режим его применения: 50 г активированного угля дают сразу же при поступлении ребенка в отделение или после промывания желудка, а затем по 25 г каждые 4 ч до выздоровления или до снижения концентрации салицилата в крови до безопасного уровня [1]. Дозы активированного угля должна в большей мере соотноситься с дозой принятого ребенком аспирина (или другого салицилата), чем с его возрастом, но количество жидкости, с которым смешивают активированный уголь, должно быть не очень большим.

Как уже говорилось выше, альтернативой является ощелачивание мочи, оно производится в отделении интенсивной терапии – внутривенно вводятся небольшие болюсы 1,2% раствора бикарбоната натрия. pH мочи, полученной катетером, надо исследовать каждые 15 мин. Необходимо, чтобы pH мочи стал равным приблизительно 8,0. Если ни одна из указанных мер ие дает практических результатов, попробуйте гемодиализ или гемоперфузию через активированный уголь, особенно если концентрация салицилата в плазме превышает 7,2 ммоль/л. Попытайтесь связаться с экспертами в этой области.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Отравление парацетамолом

При приеме парацетамола в количестве, превышающем или равном 150 мг/кг, с большой вероятностью можно ожидать его выраженного гепатотоксического действия. Начальными признаками отравления являются тошнота и бледность. Желтуха и увеличенная, болезненная печень обнаруживаются по истечении более чем 48 ч, Другими проявлениями отравления могут быть гипотензия, аритмии, возбуждение, делирий, кома. Пострадавшему следует дать N-ацетилци-стеин, если концентрация парацетамола в плазме крови превышает значения, соответствующие наклонной линии на рис. 10 [1]. (Следует взять кровь на анализ по крайней мере через 4 ч после употребления парацетамола.) Начальную дозу N-ацетилцистеина дают из расчета 150 мг/кг. Препарат растворяют примерно в 200 мл (это зависит от массы тела ребенка) 5 % раствора декстрозы. Раствор вводят внутривенно в течение 30 мин с последующим капельным введением препарата в дозе 50 мг/кг в виде инфузии в течение следующих 4 ч. Последующую дозу препарата (100 мг/кг) вводят также внутривенно капельно в течение следующих 16 ч. Такая терапия

Рис. 10. График, отражающий изменение концентрации парацетамола в плазме крови и помогающий при решении вопроса, в каком случае необходимо лечение Л/-ацетилцистеином.

► 1 таблетка парацетамола = 500 мг. 150 мг = 1 ммоль парацетамола.

оказывается весьма эффективной в плане предупреждения повреждения печени, но только в том случае, если лечение это начинают приблизительно в первые 8 ч после отравления. Это лечение не следует проводить, если уже прошло более 15 ч, Следует достаточно часто определять содержание сахара в крови, так как для данного отравления характерно развитие гипогликемии.

1. Lancet, Ed 1987, ii, 1013.

2. Reproduced, with permission, from J. Vale and T. Meredith Concise Guide to the Management of Poisoning, 3rd edn, 1985, Churchill Livingstone.

Причины. Менингоэнцефалит, повреждение головы, субдуральное или экстрадуральное кровоизлияние, гипоксия (например, при утоплении) – все это может вызвать внезапное и опасное для жизни повышение внутричерепного давления (ВЧД). При опухолях мозга повышение ВЧД происходит медленнее.

Признаки. Безучастность к окружающему, повышенная раздражительность, головная боль, двоение в глазах, сонливость, рвота, повышение кровяного давления, урежение пульса, напряженный большой родничок, кома, дыхание Чейна—Стокса. Позже присоединяются отек соска зрительного нерва и гидроцефалия.

Лечебные мероприятия. Облегчите венозный отток из мозга, удерживая голову в серединном положении и приподнятой примерно на 40 °. Наладьте капельницу для внутривенной инфузии. Устройте около больного местный вентилятор и прикладывайте к голове губки с прохладной водой, если температура тела превышает 40 °С.

• Капельно внутривенно вводите 20 % раствор маннитола (проверьте, чтобы в нем не было кристаллов). Вливают этот раствор из расчета 7 мл/кг в течение 30 мин.

• Дексаметазон из расчета 0,1 мг/кг внутривенно введите немедленно, а затем из расчета 0,05 мг/кг в течение 6 ч внутривенно.

• В случае паралича проводят вентиляцию легких и вводят тиопен-тал-натрий (2 мг/кг внутривенно после тестовой дозы). Нейрохирургическая декомпрессия в таких случаях редко спасает жизнь.

• Рекомендуется ограничить употребление жидкостей и стимулировать диурез, но следует избегать развития гиповолемии (необходимо удерживать содержание натрия в крови на уровне 145– 150 ммоль/л, осмолярность – 300—310 и центральное венозное давление на уровне 2—5 см вод.ст.

• Постоянно следите за пульсом и кровяным давлением (проверьте, хорошо ли подогнана к руке манжетка тонометра).

Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. Именно эта форма энцефалита обсуждается здесь потому, что она излечима.

► Об этом диагнозе всегда следует подумать у любого ребенка с лихорадкой, фокальными судорожными припадками и очаговой неврологической симптоматикой, протекающими на фоне ухудшения сознания.

Начинается заболевание с незначительных и неспецифических симптомов. Назолабиальные высыпания герпетической сыпи часто отсутствуют. Неврологические же проявления могут быть как незначительными, так и существенными (например, гемипарез), а эпилептические припадки —как фокальными, так и генерализованными.

Данные обследования, КТ или исследования СМЖ часто имеют неспецифические отклонения от нормы. На ЭЭГ могут быть обнаружены очаговые изменения или периодические комплексы. Антитела к вирусу простого герпеса образуются в организме слишком поздно, чтобы ими можно бы было руководствоваться в вопросах лечения. Биопсия мозга, конечно, имеет несомненное диагностическое значение, но исследование это уж слишком инвазивно. Так что, как только заподозрен такой диагноз, целесообразно как можно скорее начинать лечение ацикловиром. Ацикловир назначают в дозе 5—10 мг/кг каждые 8 ч капельно внутривенно в течение часа (250—500 мг/м ²). Следите за концентрацией мочевины и электролитов в крови, за количеством отделяемой мочи, корригируя дозу препарата в соответствии с получаемыми данными наблюдения за состоянием ребенка.

Опухоли мозга. Около 60—70 % из них локализуется в задней черепной ямке. Ключевыми симптомами таких опухолей являются повышение ВЧД с теми или иными очаговыми неврологическими симптомами (см. ниже), ± ложноочаговые признаки (например, паралич VI пары черепных нервов в связи с их «долгим прохождением» внутри черепа: голова при этом может быть несколько наклонена для ослабления эффекта слабости латеральной прямой мышцы головы.

Медуллобластома.Эта серединная опухоль мозжечка растет из нижнего участка червя мозжечка. Для нее характерны атаксия туловища и внезапные падения. 75% заболевших – мальчики. Опухоль распространяется вдоль путей протекания СМС. Медуллобластома – радиочувствительная опухоль.

Астроцитома ствола мозга. Для нее характерны параличи; пирамидные знаки (например, гемипарез); церебеллярная атаксия; симптомы повышения ВЧД отмечаются редко.

Опухоли среднего мозга и 111 желудочка. Они могут быть астроцитомами, пинеаломами или коллоидными кистами (что может привозить к сонливости, зависящей от положения тела). Признаки: ранние поведенческие нарушения, симптомы поражения пирамидного тракта и мозжечка, нарушения при взгляде вверх.

Супраселлярные глиомы.При этом возникают дефекты зрения – атрофия зрительного нерва, нарушения со стороны гипофиза (остановка роста, гипотиреоз, запоздалое половое развитие; несахарный диабет). Краниальный несахарный диабет связан со слишком малой секрецией антидиуретического гормона, что приводит к полиурии с низким удельным весом мочи (ее осмолярность бывает при этом ниже 800 мосм/л), несмотря на дегидратацию.

Опухоли полушарий мозга. Как правило, это глиомы. Менингиомы встречаются редко. Начальным проявлением могут быть судорожные припадки. Симптоматика зависит от доли мозга, вовлеченной в опухолевый процесс.

Обследование больного. Рентгенография черепа, КТ ± ЯМР-исследование.

Выбор леченияЭксцизия, шунтирование, ЦСЖ, радио– и химиотерапия.

Другие объемные поражения мозга. К ним относятся аневризмы, гематомы, гранулемы, туберкулемы, кисты (цистицеркоз), абсцесс – ► этот диагноз следует всегда подозревать, когда имеются повышение ВЧД, лихорадка и лейкоцитоз в периферической крови, существующие одновременно. В таких случаях надо организовать срочные консультации специалистов.

Менингит следует подозревать у каждого больного младенца. Его симптомами могут быть лишь продолжительный плач, отказ от кормления или рвота. Надо очень внимательно следить за состоянием большого родничка: при рвоте желудочно-кишечного происхождения он становится мягким, а при менингите – напряженным.

Менипгеалъные симптомы.Напряженные мышцы шеи (ребенок не может коснуться губами своих коленей); положительный симптом Кернига – возникновение сопротивления при попытке разогнуть ногу в коленном суставе (при флексии ее в тазобедренном суставе); положительный симптом Брудзинского (при наклоне головы вперед происходит сгибание в тазобедренных суставах); опистотонус. ВЧД повышено. Признаки; головная боль, легкая возбудимость, сонливость, рвота, напряженный большой родничок, приступы судорог, падение пульса, коматозное состояние, неритмичное дыхание. Отек соска зрительного нерва наступает довольно поздно.

Признаки интоксикации.Лихорадка, шок, гиперлейкоцитоз периферической крови.

Другие причины менингизма: тонзиллит, субарахноидальное кровоизлияние.

Люмбальная пункция (табл. 7). Это наиболее важное исследование, и оно всегда должно выполняться, если только ребенок не умирает от менингококкемии (обратите внимание на характерную для этого состояния геморрагическую сыпь), – в этих условиях несомненный приоритет принадлежит началу пенициллинотерапии, а не фатальному для ребенка продолжению обследования.

Техника выполнения люмбальной пункции. Приводимый ниже текст ни в коей мере не заменяет обучения у опытного специалиста. Мы просто напоминаем последовательность действий. • Весь ход процедуры объясните матери.

• Попросите помогать вам опытную медсестру, которая должна уложить ребенка в боковом положении на край кушетки (стола)

Таблица 7. Цереброспинальная жидкость при менингите

Характерис

тика

Пиогенный

Туберкулезный

Асептический

Внешний вид

Часто мутная

± Паутина из

Обычно прозрач

фибрина

ная

Преобладаю

Полиморфные,

Мононуклеарные,

Мононуклеарные,

щие клетки

1000/мм ³

10—350/мм ³

50—1500/мм ³

Глюкоза

Менее ²/ ₃от

Менее ²/ ₃от

Более V ₃от

концентрации

концентрации

концентрации

в крови

в крови

в крови

Белок

1—5 г/дл

1—5 г/дл

Менее 1,5 г/дл

(10—50 г/л)

(10—50 г/л)

(менее 15 г/л)

в согнутом положении, колени притянуты к подбородку. При этом спина ребенка должна находиться под прямым углом к поверхности стола.

• Отметьте точку, расположенную между остистыми отростками гребней подвздошных костей. • Обложите стерильными салфетками область манипуляции и простерилизуйте кожу этого участка; наденьте перчатки.

• В месте прокола инфильтрируйте кожу 1 мл 1 % раствора лидо-каина.

• Введите иглу дли люмбальной пункции, направляя ее к пупку.

• В каждую из трех бутылочек, приготовленных для отправки СМЖ в лабораторию, наберите по четыре капли ЦСЖ для исследований: срочной окраски мазка по Граму, на посев, для вирусологического исследования, для определения уровня глюкозы (исследуйте также и содержание сахара в крови). • Необходимо обеспечить неврологическое наблюдение. • Обо всем информируйте мать ребенка.

Другие исследования включают клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование содержания в крови мочевины и электролитов, посев крови, посев (с тампонов) мочи, слизи из носа и кала для вирусологических исследований; кровь на С-реактивный белок (не превышает ли его содержание 20 мг/л?). Необходимо определить содержание лактата в ЦСЖ (более 3 мг/л или нет [1]), провести рентгенологическое исследование грудной клетки. Ежечасно следует проверять баланс жидкости, температуру тела, пульс, дыхание и артериальное давление.

Лечение при пиогенном менингите до того, как будет известен возбудитель.

• Наладьте капельницу. Если возраст ребенка менее 2 мес, используйте пенициллин G из расчета 10 мг/кг каждые 4 ч + нетилмицин 2 мг/кг каждые 8 ч; оба препарата вводят медленно внутривенно. Следите за концентрацией в крови нетилмицина, мочевины, электролитов и креатинина. По мере необходимости дозу антибиотиков уменьшайте (см. лист наблюдения).

• Если ребенку более 2 мес, используйте указанные выше препараты + хлорамфеиикол (левомицетии) из расчета 12—25 мг/кг каждые 6 ч внутривенной инфузией; следите за концентрацией препарата в крови. Побочные эффекты: апластическая анемия, при высоких дозах имеется риск «синдрома серого ребенка» – вздутие живота, цианоз и коллапс.

• При шоке показаны внутривенные капельные вливания плазмы до тех пор, пока систолическое кровяное давление не станет выше 60 мм рт.ст., а количество выделяемой мочи не превысит 3 мл/кг за 4 ч.

• В отношении повышенного ВЧД – см. с. 336.

• После того как будет установлен патогенный микроорганизм и начато лечение антибиотиком, к которому он чувствителен, не-

обходимо придерживаться минимальной дозы препарата, угнетающей рост бактерий in vitro.

У детей старше 3 мес может быть осуществлено альтернативное «слепое» лечение в течение 7 дней цефотаксимом (37,5 мг/кг каждые 6 ч) внутривенно в течение более 15 мин.

Насыщающая доза антибиотиков больше начальной на 50 % [I].

Осложнения. Диссеминированный сепсис, воспалительный выпот в субдуральное пространство, атаксия, паралич, глухота, торможение умственного развития, эпилепсия, абсцесс мозга.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Известно, что менингококк, пневмококк и H.influenzae являются потенциальными «убийцами», но быстрее всего и наверняка это делает менингококк. Промежуток времени между кажущимся благополучием ребенка и его коматозным состоянием может продлиться всего несколько часов и даже минут.

► ► Если вы подозреваете менингит, то немедленно введите пени-циллин G – 600 мг внутримышечно (в любом возрасте). Это необходимо сделать еще до госпитализации ребенка, так как это может спасти его жизнь.

Менингококки Нейссера (Neisseria meningitidis). Инфенция начинается совершенно внезапно, на губах часто выступает «герпес», а на коже геморрагическая сыпь (например, в виде розовых пятнышек на ногах). Септицемия может возникнуть вначале без менингита (синдром Уотерхауса—Фридриксена), так что результаты исследования ЦСЖ, взятой при люмбальной пункции, сделанной в самом начале заболевания, могут быть нормальными (т.е. ложноотрицательными). Одновременно могут иметь место артрит, конъюнктивит, миокардит и ДВС-синдром. Болезиь развивается в любом возрасте. В окрашенном по Граму мазке обнаруживаются грамотрица-тельные парные кокки (их длинные оси расположены параллельно), нередко они находятся внутри полиморфно-ядерных лейкоцитов. Лекарственным препаратом выбора является пенициллин G, назначаемый из расчета 50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно. Если у ребенка имеется аллергия к пенициллину, то дайте левомицетин (см. ниже). При шоке назначают плазму и гидрокортизон внутривенно (ребенку менее 1 года – 25 мг; 1—5 лет—50 мг; более 6 лет– 100 мг). Для профилактики детям, бывшим в близком контакте с заболевшим, назначьте рифампицин – 10 мг/кг каждые 12 ч внутрь в течение 48 ч [1]. За таким ребенком следует установить тщательное наблюдение.

Haemophilus influenzae. К предрасполагающим факторам относятся инъекции уха, носа и горла, от которых ребенок обычно выздоравливает (следует сделать посев с тампонов). Чаще болеют дети младше 4 лет. При окраске мазков по Граму обнаруживаются грам-отрицательные палочки, расположенные парами или цепочками. Чем ниже содержание глюкозы в ЦСЖ, тем тяжелее протекает инфекция. В лечении используют левомицетин по 12—25 мг/кг каждые 6 ч инфузионно внутривенно (но не у новорожденных) и ампициллин по 30 мг/кг каждые 4 ч внутривенно (может иногда отмечаться резистентность). Бывает необходимым и рифампицин (см. ниже). Если есть возможность, придерживайтесь пиковой концентрации ле-вомицетина в крови – примерно 20—25 мкг/мл. Не удивляйтесь, если для этой цели вам придется значительно увеличить обычные дозировки этого препарата [2]. Как только будет возможно, переходите на прием препарата внутрь, при этом он оказывается более эффективным.

Дексаметазон обычно уменьшает постменингитную глухоту (например, с 15 до 3 %) [3]. Кроме того, он способствует более раннему выздоровлению. Можно давать его из расчета 0,15 мг каждые 6 ч внутривенно в течение 4 дней. Правда, известно, что он подавляет интерлейкин-1 и фактор опухолевого некроза, которые представляются первоисточником «цитокинетического каскада», приводящего к застою крови в сосудистом русле, свертыванию крови, синтезу простагландинов, пролиферации Т-лимфоцитов и эндотоксическо-му шоку.

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae). К факторам риска относятся инфекции верхних дыхательных путей, пневмония, перелом костей черепа, менингоцеле. Болеют дети в любом возрасте. В мазке: грамположительные парные кокки. Наиболее эффективен пенициллин G по 25—50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно, медленно.

Е.СОІІ. Кишечная палочка служит причиной менингита у новорожденных (у которых заболевание может проявляться отказом от кормления, апноэ, судорожными припадками и шоком). Препаратом выбора для лечения является нетилмицин, вводимый из расчета

2 мг/кг каждые 8 ч внутривенно медленно (с. 314).

Гемолитические стрептококки группы В могут проникнуть в организм ребенка из родовых путей матери во время родов (поэтому следует сделать мазок из влагалища матери, ребенок которой после рождения внезапно, например спустя 24 ч, заболевает). Инфекция может проявиться и позднее, в течение месяца после родов. Наиболее эффективен пенициллин G по 25—50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно медленно.

Перинатальный листериоз (Listeria monocytogenes). Заболевание проявляется вскоре после родов менингитом и септицемией ± пневмонией. При этом микроабсцессы формируются во многих органах (инфантисептический гранулематоз). Лечение– ампициллин с гентамицином.

Mycobacterium tuberculosis. Помимо менингита, возбудитель может вызвать инфаркты в ЦНС, демиелинизацию (что обусловливает поражение черепных нервов) и туберкулемы. Для менингита характерен длительный продромальный период, проявляющийся вялостью, анорексией, летаргическим состоянием. Светобоязнь и туго-подвижность шеи части отсутствуют [1]. При исследовании ЦСЖ, полученной при первых нескольких люмбальных пункциях, результаты могут оказаться «нормальными» (т.е. в ЦСЖ не находят патологических отклонений), однако в ЦСЖ могут быть видны иити фибрина, а клеточность ее может варьировать в широких пределах (с. 338). Лечение:прежде всего свяжитесь со специалистом. Примерные дозы туберкулостатических препаратов: изониазид– 10 мг/кг каждые 24 ч внутривенно ± рифампицин – 10—20 мг/кг каждые 24 ч внутрь до еды (до 600 мг в день) + этамбутол 25 мг/кг каждые

24 ч внутрь (не следует давать детям младше 6 лет). Иитратекально вводят стрептомицин в дозе 1 мг/кг каждые 24 ч, растворенный в

0,9 % растворе NaCl в пропорции не более чем 5 мг в 1 мл; раствор применяют в течение 10 мин после приготовления и после удаления равного объема ЦСЖ – это дает, хотя и не очень надежные, но все же дополнительные преимущества в лечении. Применение предни-золона может сопровождаться неприятными осложнениями в более поздние сроки, поэтому его использовать не рекомендуется.

Другие возбудители. Leptospira canicola, Brucella, Salmonella (тифоидная лихорадка).

Возбудители «асептического» менингита. Это могут быть вирусы (например, эпидемического паротита, эховирусы, вирусы герпеса, вирус полиомиелита), ослабленные (в результате проводимого лечения) бактерии, криптококк (используйте окрашивание мазков чернилами).

1. М. Parsons, 1979. Tuberculous Meningitis, OUP.

2. J. Forster, 1989, Lancet, ii, 161.

3. M. Lebel,1988, NEJM, 319, 964.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Сахарный диабет: некоторые вопросы

Что должны знать члены семьи ребенка, покидающего стационар, где

он находился по поводу сахарного диабета?

• В отношении инсулина: во-первых, точную дозу препарата, во-вторых, может ли родитель точно набрать в шприц необходимую дозу инсулина и не может ли ребенок сам сделать себе инъекцию инсулина?

В отношении техники инъекций рекомендуется попрактиковаться на апельсинах.

• В отношении диеты – что это такое? Почему ее важно придерживаться? Почему приемы пищи должны быть регулярными? Что должна делать мать, если ребенок (больной сахарным диабетом) голоден?

• Имеется ли возможность тщательно и аккуратно следить за концентрацией сахара в крови? Полезно понаблюдать за техникой выполнения этого теста.

• Что должна делать мать ребенка, если не представляется возможным часто контролировать содержание сахара в крови?

• Знает ли мать ребенка, что означает «хорошо контролировать содержание сахара в крови»?

• Что может случиться, если ребенок получил слишком много инсулина? Как проявляется гипогликемия? Что при этом следует предпринять? Целесообразно показать родителям, как проявляется гипогликемия, еще когда ребенок находится в палате, для чего, несмотря на то что утром была сделана инъекция инсулина, можно пропустить завтрак. Объясняйте родителям симптомы указанного состояния по мере того, как они будут развиваться.

• Что случится с ребенком, если он пропустит очередной прием пищи или почувствует себя плохо после этого? Как может измениться потребность в инсулине во время гриппозной инфекции?

• Куда следует обращаться матери ребенка в случае ургентного состояния?

Дайте письменный совет.

Уведомлен ли семейный врач (общепрактикующий врач по месту жительства) о выписке из стационара такого ребенка и предпринял ли он соответствующие организационные меры?

• Посоветуйте родителям ребенка стать членами ближайшей диабетической ассоциации [1].

Каковы цели рутинного наблюдения за ребенком в диабетической клинике?

• Достигнуть нормогликемии с помощью мотивации (большого желания) и самообразования по проблеме сахарного диабета.

• Предотвратить осложнения. Необходимо тщательно следить за ростом ребенка (массой его тела) и глазным дном (перед исследованием глазного дна надо использовать препараты, расширяющие зрачок). Необходимо контролировать содержание сахара и гликозилированного гемоглобина в крови. Заметьте, что только у детей с продолжительностью заболевания сахарным диабетом более 10 лет развивается ретинопатия.

• Если нормогликемии достичь не удается, выберите наилучшее компромиссное решение, как при данном образе жизни ребенка обеспечить строгий контроль за содержанием сахара в крови. Для этого можно прибегнуть к методике лечения новопеном® (Novopen®), что позволяет выработать более гибкий режим введения и дозирования инсулина.

Это приспособление позволяет вводить больному различные дозы инсулина исходно (при однократном срабатывании этого приспособления в организм поступает 2 ЕД инсулина).

Эпидемиология. У 60 % пациентов с сахарным диабетом I типа (инсулинзависимый) болезнь начинается в возрасте 4—12 лет. Средняя продолжительность симптоматики заболевания до установления диагноза составляет 30 дней. Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы находят обычно у носителей антигенов HLA-B8 (но не у HLA-B15). Если у одного ребенка в семье выявлен сахарный диабет, то риск этого заболевания у сиблиига составляет 5—10%.

Лечебные мероприятия у «нового» диабетика. Методы коррекции кетоацидоза рассмотрены иа с. 348. Если нет кетоза, во внутривенном введении жидкостей обычно необходимости не возникает. Достаточной начальной дозой инсулина считается 0,2 ЕД/кг подкожно с последующим введением 0,35—0,5 ЕД/кг каждые 12 ч также подкожно за 30 мин до завтрака и чая. Примерно 70 % общей дозы инсулина должно приходиться на долю инсулина продолжительного действия. За счет собственных резервов поджелудочной железы может наступить так называемый медовый месяц, во время которого потребность в инсулине может снизиться до 0,1 ЕД/кг в день. Диета:1500 ккал/м ²или 1000 ккал + 100—200 ккал на каждый год возраста ребенка (что зависит от степени расхода энергии). Около 30 % общей дозы инсулина должно приходиться на каждый солидный прием пищи и 10 % – на легкую закуску перед сном. 20 % калорий должно поступать в организм за счет белков, 50 % – «неочищенных» углеводов и 30 % – за счет жиров.

► ►Заручитесь помощью и поддержкой педиатра-диетолога.

Кетоацидотическая кома. ► Уложите ребенка на бок, чтобы пре-

дотвратить аспирацию рвотных масс. Клинические проявления:ребенок безучастен к окружающему, отмечаются повторные рвоты, сонливость, полиурия, жажда, резкое похудание. При осмотре обращают на себя внимание признаки дегидратации (с. 328), глубокое дыхание, кетотический запах изо рта (запах прелых яблок), шок, кома. Анализы, которые должны быть сделаны у постели больного:в моче реакция на кетоновые тела (обычно резко положительная +++); концентрация сахара в крови высокая, но могут быть и ложноотрицательные, заниженные данные, если у больного преобладают явления сосудистого спазма, вазоконстрикции).

Тактика в первые 4 ч. • Взвесьте ребенка и начинайте капельно внутривенно вливать физиологический раствор.

• Физиологический раствор следует вводить из расчета 0,5 мл/кг в 1 мин, пока проводятся прочие расчеты (+ плазма 10 мл/кг внутривенно, если ребенок находится в шоковом состоянии + 0 ₂, если Р _а0 ₂ниже 80 мм рт.ст.).

• Рассчитайте потребность в жидкости. Она складывается из «поддерживающего» количества жидкости (например, 100 мл/кг/в день, с. 328) + водный дефицит. Учтите: если у больного степень дегидратации равна 10%, то водный дефицит составляет 100 мл/кг.

• Одну треть рассчитанного объема жидкости введите в первые

4 ч – это введенный капельно внутривенно физиологический раствор.

• Выполните ургентные биохимические исследования: содержание мочевины и электролитов в плазме, содержание в крови сахара и бикарбоната. Конечно, прежде всего необходимо наладить внутривенную капельницу, а кровь для названных выше анализов может быть забрана непосредственно из канюли (иглы) до присоединения к ней «системы». Исследуйте газы крови.

• Определите осмолярность плазмы {2(Na ⁺+ К ⁺} + глюкоза + мочевина.

Если осмолярность превышает 340 мосм/кг (гиперосмолярная кома), то вводите жидкость в виде 0,45 % раствора поваренной соли.

• Инсулин [например, актрапид® (Actrapid®)] следует вводить из расчета 0,1 ЕД/кг в самом начале внутривенно, а затем из расчета 0,1 ЕД/кг в час капельно внутривенно с использованием помпы в