Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 56 страниц)

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Мекониевые воды

На поздних сроках беременности у некоторых плодов наблюдается отхождение мекония (кишечного содержимого) с окрашиванием амниотической жидкости в тускло-зеленый цвет. В родах иногда происходит отхождение свежего мекония, имеющего темно-зеленый цвет, липкую и комковатую консистенцию. Это может быть реакцией на стресс даже в ходе нормальных родов или же симптомом дистресса плода, что требует перевода роженицы в консультативное (родильное) отделение (если она находится в помещении для родов у врача общей практики) и начала мониторирования сердечной деятельности плода (с. 150).

Аспирация плодом свежего мекония может стать причиной развития тяжелой пневмонии. Как только родилась головка, отсасывают слизь и меконий из рото– и носоглотки. В составе обслуживающей бригады должен быть педиатр (с. 320) для проведения отсасывания содержимого из глотки и трахеи (под прямым визуальным контролем) с использованием ларингоскопа.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Щипцы

Щипцы сконструированы таким образом, что имеют цефалический профиль («головная кривизна», совпадает с овалом охватываемой ими головки плода) и тазовый профиль («тазовая кривизна», совпадает с конфигурацией таза матери). Щипцы с короткими рукоятками (например, щипцы Wrigley) применяются в таких родах, когда головка упирается в промежность; щипцы с длинными рукоятками (например, щипцы Neville Barnes) – для более «высоких» родораз-решений, когда стреловидный шов головки плода располагается в прямом размере входа таза матери. Щипцы Килланда имеют ограниченный тазовый профиль, что делает их подходящими для ротации плода (только в руках опытного акушера).

Условия применения.Должно произойти вставление предлежащей головки плода, вскрытие околоплодного пузыря (с отхождением вод); должно быть известно положение головки и соответствующий (подходящий) вид предлежания, т.е. теменное или лицевое (передний ВИД лицевого предлежания); не должно быть несоответствия размеров головки плода и таза матери («формирование головки» плода не должно быть чрезмерным); шейка матки должна быть полностью раскрыта; матка должна сокращаться; аналгезия должна быть адекватной (инфильтрация промежности для возможной эпизиотомии; блокады полового нерва может быть достаточно для применения средне-глубоких щипцов и родоразрешения с применением вакуум-экстрактора, но не для наложения щипцов Килланда). Мочевой пузырь матери должен быть опорожнен.

Показания к применению.Щипцы могут быть использованы, когда затягивается второй период родов: часто это вызвано недостаточными потугами матери (инертность матки или ее утомление), эпидуральной анестезией или неправильным положением плода в матке. Они могут использоваться (только во втором периоде родов) при развитии дистресса у плода, выпадения пуповины или в случае эклампсии. Щипцы применяют для предотвращения напряжения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях сердца, легких, при преэклампсии. Их используют при так называемой последующей головке при родах в тазовом предлежании.

Техника наложения щипцов.Ей следует обучаться, наблюдая за манипуляциями опытного акушера, а также изучив памятку (краткий справочник) по неротирующим щипцам. При наложении щипцов роженицу помещают в литотомическое положение, при котором ягодицы находятся выше края родильной кровати. Обмывают и обрабатывают промежность, катетеризируют мочевой пузырь, проверяют положение головки плода. Проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют сторону возможного проведения эпизиотомии (что необязательно в случае, если женщине проводилась эпидураль-ная анестезия). Складывают ложки акушерских щипцов для того, чтобы проверить совпадение их контура с тазовым профилем, направленным вверх. Ручка, которая лежит в левой руке акушера, представляет собой левую ложку, и она вводится первой (с левой для роженицы стороны), а уже затем вводится правая: ручки должны смыкаться легко.

Тракция не должна быть чрезмерной (не следует использовать конец кровати для создания дополнительного рычага!). Синхронизируют тракции с маточными сокращениями, направляя сначала головку плода. Выполняют широкую эпизиотомию, когда головка плода находится в вульве. Изменяют направление тракции вверх и наружу, как только головка выходит наружу из вульвы. Если новорожденный нуждается в реанимационных мероприятиях, его передают педиатрам. Вводят новорожденному витамин К (с. 321). Осложнения от процедуры наложения щипцов: материнская травма, ушибы, повреждения и паралич (обычно регрессирует) лица у плода.

Вакуум-экстрактор.Его применение сопряжено с меньшими травмами матери и нашло более широкое применение в мировой практике, чем использование щипцов, однако в Великобритании по-преж-нему предпочитают накладывать щипцы [1]. Применение вакуум-экстрактора может быть предпочтительнее вращающихся щипцов потому, что когда в условиях нахождения ложки щипцов поверх заднего родничка выполняется тракция, то в момент родов будет происходить ротация. К использованию вакуум-экстрактора можно приступать при неполном раскрытии шейки матки (у первородящих должно быть полное раскрытие шейки матки, у повторнородящих – более чем на 6 см), однако экстрактор не следует применять, если головка плода находится выше седалищных остей. Сила присасывания колпачка вакуум-экстрактора к головке плода около 0,8 кг/см ². Присасывание скальпа плода к наконечнику экстрактора сопровождается последующим формированием своеобразного «шиньона» (результат образования подкожной гематомы), рассасывающегося в течение 2 дней. Поскольку после использования вакуум-экстрактора у новорожденных чаще формируются цефалогематомы (с. 190) и развивается желтуха новорожденных, то им вводят витамин К.

1. J. Chalmers,1989, Bd. J. Obstet. Gynaec., 96, 505.

Кесарево сечение

Его применяют в 5—13% всех родов. Материнская смертность составляет 0,37:1000 (выше в отделениях неотложной помощи). Осложнения от этой процедуры – инфекция, кишечная непроходимость, удлинение сроков госпитализации – случаются чаще, если при ее проведении не применять эпидуральную анестезию. К чрезмерно частому выполнению кесарева сечения ведут такие факторы, как гипердиагностика дистресс-синдрома плода при кардиотоко-графии, страх врачей перед возможной судебной тяжбой вследствие повреждения головного мозга плода из-за трудных влагалищных родов и перед медикаментозной гиперстимуляцией при искусственном возбуждении родовой деятельности (окситоцин может способствовать развитию дистресс-синдрома плода).

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.Почти повсеместное применение этого (а не классического) рассечения способствовало тому, что при последующих беременностях разрывы матки случаются гораздо реже (с. 176), состояние здоровья матери в послеродовом периоде лучше, а поскольку разрез локализуется внебрю-шинно, реже развиваются раневые инфекции. Тем самым частота послеоперационных осложнений в целом оказывается более низкой.

Классическое кесарево сечение(рассечение матки продольным разрезом). Применяется редко. Показания следующие.

• Поперечное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод. • Структурные аномалии таза матери, делающие использование разреза на нижнем маточном сегменте невозможным. • Наличие кольцевой перетяжки. • Наличие фибромиом матки (некоторых их вариантов). • Некоторые варианты предлежания плаценты, когда нижний сегмент матки излишне васкуля-ризирован. • Смерть матери и необходимость быстрого извлечения еще живого плода.

Подготовка экстренной операции кесарева сечения

► Разъясняют роженице, что сейчас произойдет.

• Мобилизуют анестезиологов, персонал операционной, санитаров с каталкой и педиатров.

• Дают роженице подышать 100% кислородом, если имеется дистресс-синдром плода.

• Нейтрализуют желудочное содержимое матери введением 20 мл

0,3-молярного раствора цитрата натрия и способствуют опорожнению желудка с помощью внутривенного введения 10 мг меток-лопрамида [1]. (Заметьте: отсутствие времени не позволяет рассчитывать на действие антагонистов Н ₂-рецепторов; ранитидин резервируют для заранее планируемого кесарева сечения – например, 150 мг внутрь за 2 ч до операции). См. синдром Мендельсона, с. 176.

• Помещают роженицу в операционную (в бодрствующем состоянии) и начинают внутривенные инфузии. Подготавливают кровь для переливания, например 2 флакона (пакета) крови (6 флаконов крови и 2 флакона для внутривенных инфузий при наличии кесарева сечения в анамнезе и при предлежании плаценты – см. ниже).

• Катетеризируют мочевой пузырь. Наклоняют роженицу на операционном столе в одну сторону под углом в 15 °.

• Оповещают педиатров, если роженица получала опиаты в последние 4 ч.

Заметьте: при акушерских операциях не следует применять фторо-тан, поскольку при релаксации мускулатуры матки увеличивается ее кровоточивость. Проблему могут представлять рвота в начале анестезии и недостаточная глубина анестезии (не принимая во внимание плод), вызывающая паралитическое состояние при сохранности сознания. ► Чем опытнее анестезиолог, тем меньше материнская смертность.

Показания к кесареву сечению.Плановое кесарево сечение выполняют при заранее установленном несоответствии между размерами головки плода и тазом матери; в случае неправильного предлежания (с. 162); после хирургических вмешательств на влагалище – заживления (восстановления) в области, лежащей под мочеиспускательным каналом, устранения пузырно-влагалищного свища. Если планируемое кесарево сечение уже не первое, то при ультразвуковом исследовании уточняют расположение плаценты для исключения ее предлежания, поскольку наличие рубцов на матке очень часто обусловливает приращение плаценты (вследствие чего возникает риск массивного кровотечения) [2].

Необходимость в срочном проведении кесарева сечения может возникать вследствие осложнений в антенатальном периоде: например, при выраженной преэклампсии, при преждевременной отслойке плаценты (ребенок еще жив). Вдругих случаях необходимость в проведении кесарева сечения может стать очевидной в ходе самих родов: дистресс-синдром плода, выпадение пуповины (если плод еще жив); после безуспешных попыток индуцировать родовую деятельность или при отсутствии прогресса в течении родов.

При наличии кесарева сечения в анамнезе, разрабатывая тактику ведения родов, можно ориентироваться на их естественное течение, но под тщательным акушерским контролем (в постоянной готовности к выполнению при необходимости кесарева сечения). Опасность состоит в разрыве матки (особенно если применяется окситоцин).

После кесарева сечения.У резус-отрицательных матерей из брюшной полости удаляют всю излившуюся кровь. Впослеоперационном периоде практикуют раннюю мобилизацию матери. Если выполнение кесарева сечения было вызвано несоответствием размеров головки плода и таза матери, то перед выпиской проводят рентгено-пельвиометрию.

I .Drug. Ther. Bui., 1986, 24, 31.

2. Report in Confidential Enquiry into Maternal Deaths in England and Wales, HMS0.1989.

► ► Разрыв матки

В Великобритании это довольно редко встречающееся осложнение (1:1500 родов), особенно по сравнению с другими странами (1:100 в некоторых регионах Африки). Материнская смертность при этом составляет 5 %, смертность плода – 30 %. В Великобритании около 70 % случаев разрыва матки обусловлено несостоятельностью рубцов от предыдущего кесарева сечения (послеоперационные рубцы от разрезов нижнего сегмента матки разрываются гораздо реже, чем таковые от классических корпоральных разрезов; с. 172). К другим предрасполагающим факторам относятся осложненные роды у мно-горожавших, особенно при использовании окситоцина; оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе; роды с высоким наложением щипцов, внутренний акушерский поворот и извлечение плода за тазовый конец.

Признаки и симптомы.У большинства женщин разрыв матки происходит в ходе родов. Лишь иногда разрыв может произойти до родов (обычно вследствие расхождения рубцов от предшествующего кесарева сечения). При этом у некоторых женщин отмечается незначительная болезненность и чувствительность над маткой, у других же боль очень сильная. Интенсивность кровотечения из влагалища также различна. Оно может быть даже незначительным (если основное количество крови изливается в брюшную полость). Другими проявлениями разрыва матки являются необъяснимая тахикардия и внезапное развитие шока у матери, прекращение маточных сокращений, исчезновение предлежащей части из таза и дистресс-синдром плода. В послеродовом периоде на разрыв матки указывают длительное или постоянное кровотечение, несмотря на хорошо сократившуюся матку, продолжение кровотечения, несмотря на ушивание разрывов шейки матки; о разрыве матки следует подумать, если у матери внезапно развивается шоковое состояние.

Тактика ведения.При возникновении подозрения на разрыв матки в ходе родов следует произвести лапаротомию, извлечь ребенка путем кесарева сечения, а матку в ходе этой операции подвергнуть ревизии. ► ► Налаживают проведение внутривенных инфузий матери. Шоковое состояние устраняют срочным переливанием крови (6 пакетов). Проводят подготовку к проведению лапаротомии. Решение о типе выполняемой операции принимается старшим акушером; если разрыв небольшой, может быть проведено ушивание (возможно, с одновременной перевязкой маточных труб); если разрывом затронуты шейка матки или влагалище, может понадобиться гистерэктомия. В ходе операции с особой осторожностью требуется идентифицировать мочеточники, чтобы не прошить или не лигировать их. После операции назначают антибиотики, например ампициллин, 500 мг каждые 6 ч внутривенно и нетилмицин, 150 мг каждые 12 ч внутривенно (если у больной нет патологии почек).

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

► ► Синдром Мендельсона

Синдром проявляется цианозом, бронхоспазмом, отеком легких и тахикардией у матери вследствие аспирации кислого желудочного содержимого в ходе общей анестезии. Клинически это бывает трудно отличить от сердечной недостаточности или эмболии околоплодными водами. До 50 % «анестезиологических смертей» в акушерстве обусловлены этим синдромом. Предоперационное назначение антагонистов Н ₂-рецепторов, цитрата натрия и применение для наркоза эндотрахеальных трубок со специальными манжетами – все это позволяет предотвратить развитие синдрома Мендельсона (с. 176).

Тактика ведения больной.► ► Помещают больную в положение Тренделенбурга. Поворачивают ее в одну сторону и отсасывают содержимое из глотки. Дают 100% кислород. В виде внутривенной инфузии медленно вводят аминофиллин в дозе 5 мг/кг, внутривенно вводят гидрокортизон 1000 мг. Содержимое бронхиального дерева должно быть аспирировано с помощью бронхоскопа под общей анестезией. Для предотвращения развития вторичной аспирационной пневмонии назначают антибиотики, например ампициллин и нетил-мицин (см. выше). В процессе реконвалесценции пациентка нуждается в физиотерапевтическом лечении.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

К мертворожденным относят детей, родившихся мертвыми на сроке после 24 нед беременности. Внутриутробная смерть плода может произойти на любом сроке беременности или в родах. Роды мертвым плодом вызывают сильное эмоциональное напряжение как у роженицы, так и у акушерского персонала, поэтому боли и процесс родоразрешения в этих обстоятельствах могут казаться бесполезными и тщетными, а сами матери могут чувствовать себя виноватыми и считать, что происшедшее в некоей мере является наказанием для них.

Через несколько часов после внутриутробной смерти плода его кожа начинает шелушиться. У таких плодов кожа имеет характерный мацерированный вид (так называемый мацерированный мертворожденный), чего не наблюдается при рождении только что умершего в утробе плода (так называемый свежий мертворожденный). В случае внутриутробной смерти плода происходят его самопроизвольные роды (в ВО % случаев это наблюдается в течение ближайших 2 нед, в 90 % – в течение 3 нед), однако, как правило, роды индуцируют сразу после того, как диагностируется смерть плода, чтобы предотвратить продолжительное ожидание матерью самопроизвольных родов, а также минимизировать риск коагулопатни. Развитие ДВС-синдрома (с. І 88) наблюдается достаточно редко, за исключением случаев, когда сроки беременности превышают 20 нед, а его посмертное пребывание плода в утробе продолжается более

4 нед; впрочем, для начала родоразрешения наличие коагулопатии очень нежелательно.

Причины мертворождения.Токсемия, хроническая артериальная гипертензия, хронические болезни почек, сахарный диабет, инфекция, лихорадочные состояния (с температурой тела свыше 39,4 °С), пороки развития плода (И % мацерированных мертворождений и

4 % свежих мертворождений обусловлены хромосомными аномалиями), желтуха, перекашивание. Отслойка нормально расположенной плаценты и перекрут пуповины могут быть причинами смерти плода в ходе родов. В 20 % случаев не обнаруживается никаких видимых причин для мертворождения.

Распознавание.Матери обычно сообщают врачу о прекращении движений плода. Сердцебиение плода не выслушивается (при помощи стетоскопа Pinard или кардиотокографии). Также не удается выявить сердечные сокращения плода при ультразвуковом исследовании.

Тактика ведения.Роды вызывают, используя лекарственную форму простагландииов для вагинального введения, или вводя их так, чтобы они не проникали внутрь амниона (величина дозы варьирует в зависимости от реакции матки). Применение окситоцина внутривенно влечет за собой риск сопутствующей травмы матки или ее шейки, поэтому его рекомендуют вводить только после прекращения инфузии простагландииов [1]. Инфузия одного только окситоцина (с. 144) может применяться для индуцирования родов в случаях, когда шейка «созрела» (показатель более 4 по шкале Bishop, срок беременности более 35 нед) [1]. Проведение амниотомии противопоказано, поскольку сопровождается риском внесения инфекции.

Обеспечивают адекватную аналгезию в родах (при проведении эпидуральной анестезии проводят тесты, контролирующие состояние системы гемостаза). Желательно, чтобы при родах присутствовал близкий человек – для моральной поддержки. После рождения мертвого ребенка его следует запеленать, как и любого другого новорожденного, и дать матери посмотреть на него и подержать на руках (если она того пожелает). Может быть сделана фотография ребенка и отдана матери домой. Если мертворожденному ребенку дается имя и проводится полноценный похоронный обряд при помощи служб ритуальных услуг, то это также может способствовать смягчению горечи понесенной утраты.

Процедура контроля родов мертвым плодом (с целью установления возможной причины мертворождения).Досконально анализируют случай родов мертвым плодом, изучают клинические фотографии. Обеспечивают проведение аутопсии и гистологического исследования плаценты. Осуществляют забор мазков из верхних отделов влагалища для бактериологического исследования. Кровь матери и плода подвергают исследованию на инфекции, объединяемые в англоязычной медицинской терминологии под аббревиатурой TORCH-инфекции: Т – токсоплазмоз, О – прочие (например, СПИД, сифилис), R – краснуха, С – цитомегалия, Н – герпес (и гепатит) (с. 130). Кровь матери подвергают исследованию на кислотный тест Kleihauher—Betke (выявляют взаимообмен крови матери и плода как возможной причины необъяснимого мертворождения), а также на выявление волчаночного антикоагулянта [1]. Проводят хромосомный анализ крови и кожи плода.

По вопросу регистрации факта мертворождения см. ниже. Родильнице предлагают подавление лактации (бромокриптин по 2,5 мг внутрь в 1-й день, затем по 2,5 мг каждые 12 ч внутрь в течение 14 дней). После получения результатов исследования назначают родителям встречу для обсуждения причин мертворождения. При необходимости родителей направляют на генетическую консультацию.

Мероприятия в помощь родителям при мертворождении (в Великобритании)

• По факту мертворождения на сроках более 24-й недели беременности требуется оформление (врачом-акушером) сертификата о мертворождении, который родители в течение 42 сут со дня родов должны передать архивариусу-регистратору рождений и смертей. Фамилия отца фиксируется в регистре только тогда, когда родители состоят в браке или же если регистрацию оформляют оба родителя.

• Архивариус-регистратор выдает сертификат на погребение или кремацию, который родители должны представить сотрудникам похоронного бюро или больничной администрации. Если родители избрали частные похороны, они должны сами оплачивать их стоимость, если они избрали «больничные» похороны, их стоимость оплачивает администрация больницы. В сертификате о регистрации должны быть указаны имя мертворожденного ребенка (если ему было дано имя), фамилия регистратора и дата мертворождения.

• Больницы, основываясь на подписанных обоими родителями документах, предлагают «больничные» похороны для мертворожденных (на условиях, оговоренных с представителями похоронной службы). Если родители желают сами оплатить «больничные» похороны, то администрация стационара вправе принять эту плату. Администрация должна заранее уведомить родителей о дате и времени похорон с тем, чтобы они могли присутствовать на них, если того пожелают. При «больничных» похоронах обеспечивается гроб, похороны же производятся зачастую в многоместных могилах, располагающихся в секциях кладбищ, специально отведенных для детей. Администрация стационара должна проинформировать родителей о месте расположения могилы. Могилы не помечены, поэтому если родители не присутствовали на похоронах, но захотят позже посетить кладбище, то им рекомендуется обратиться к ответственному сотруднику кладбища с тем, чтобы на соответствующей могиле были нанесены временные обозначения. При желании родители могут купить одноместную могилу, на которой в последующем установить надгробный камень. Больница может организовать кремацию, однако такая процедура оплачивается родителями.

• Родителям мертворожденного ребенка следует обратиться в местное отделение организации, оказывающей консультативную и психологическую помощь лицам, понесшим утрату близких людей или родственников, например SANDS (Общество по оказанию помощи родителям, перенесшим рождение мертвого ребенка или смерть новорожденного) [2]. Горечь утраты сохраняется очень продолжительное время, и у родителей могут вызывать затруднение контакты с медицинскими работниками из-за постоянных извинений последних.

1. V. Tindall, 1989, in: Progress in Obstetrics and Gynaecology, 7, 199, Churchill Livingstone.

2. SANDS (Stillbirth and Neonatal Death Society), 28 Portland Place, London, W1N4DE.

► ► Кровотечения в послеродовом периоде

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.К НИМ ОТНОСЯТ потерю более 500 мл крови в первые 24 ч после родов. Такое осложнение наблюдается в 5 % всех родов. Чаще всего причиной служит атония матки, а также травма тканей или геморрагический диатез.

Факторы, предрасполагающие к плохому сокращению матки.

• Атония матки с кровотечением в послеродовом периоде в анамнезе. • Задержка отхождения плаценты или ее дольки. • Та или иная анестезия, включая применение фторотана. • Широкая плацентарная площадка (двойня, тяжелый резус-конфликт, крупный плод), низкое расположение плацентарной площадки, перерастяну-тая матка (многоводие, многоплодие). • Экстравазация крови в мио-метрии (с последующим разрывом). • Новообразования матки или фибромиомы. • Затяжные роды. • Плохое сокращение матки во втором периоде родов (например, у многорожавших женщин зрелого возраста). • Травма матки, шейки матки, влагалища или промежности. Заметьте: нарушения коагуляции могут развиться во время беременности или же явиться осложнением преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами или давно произошедшей внутриутробной гибели плода.

Тактика ведения при кровотечении в послеродовом периоде.

Вводят 0,5 мг эргометрина внутривенно. В случаях, когда кровотечение произошло вне стационара, следует вызвать «летучую» бригаду акушерской помощи. Необходимо наладить систему для внутривенных инфузий. При развитии геморрагического шока вводят Haemaccel® или свежую кровь 1(0) группы, Rh-отрицательную (при отсутствии совпадающей по группе и по Rh-фактору). Инфузию следует проводить быстро до тех пор, пока уровень систолического артериального давления не превысит 100 мм рт.ст. Минимальное количество переливаемой крови должно составлять 2 флакона (пакета). Катетеризируют мочевой пузырь с целью его опорожнения. Устанавливают, родилась ли плацента. Если она отслоилась, то проверяют, полностью ли она отделилась, если этого не произошло, исследуют матку. Если плацента отделилась полностью, помещают родильницу в литотомическое положение и обследуют ее в условиях адекватной аналгезии и хорошего освещения, чтобы обеспечить полноценное контрольное исследование и хорошее заживление травмированных участков родового тракта. Если же плацента отделилась не полностью, а сепарировалась, то предпринимают попытку ручного отделения плаценты, поглаживая при этом матку снаружи осторожными движениями пальцев для стимуляции ее сокращений. Если эти манипуляции оказываются безуспешными, то прибегают к помощи опытного врач а-акушера для отделения плаценты под общей анестезией (или в условиях уже действующей эпидуральной анестезии). Следует опасаться возможного нарушения функции почек (острой почечной недостаточности – преренальной ее формы, вызванной гемодинамическими последствиями шока).

Если кровотечение в послеродовом периоде продолжается, несмотря на все упомянутые выше манипуляции, то вводят 10 ЕД окситоцина в 500 мл солевого раствора декстрозы со скоростью 15 капель/ мин. Бимануальное давление на матку может уменьшить ближайшую кровопотерю. Проверяют, свертывается ли кровь (кровь —

5 мл – должна свернуться в стандартной стеклянной пробирке объемом 10 мл с закругленным дном за 6 мин; формальные общепринятые тесты: число тромбоцитов, частичное тромбопластиновое время, каолин-кефалиновое время свертывания, определение продуктов деградации фибрина). Исследуют матку на предмет возможного разрыва. Если причиной кровотечений является атония матки, а все упомянутые выше мероприятия оказываются безуспешными, вводят 250 мкг карбопроста (Carboprost) (15-метилпростагландин F^, например, в форме препарата Hemabate®– 1 мл, глубоко в мышцу. Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, повышение температуры тела (реже – астма, повышение артериального давления, отек легких) [I]. Инъекции препарата можно повторять через 15 мин – вплоть до суммарного введения 48 доз. Такое лечение позволяет взять под контроль кровотечение примерно в 88 % случаев [2]. Изредка для остановки кровотечения требуется перевязка внутренней подвздошной артерии или гистерэктомия.

Кровотечение в позднем послеродовом периоде.Это избыточная кровопотеря из половых путей, происходящая не ранее чем через 24 ч после родоразрешения. Обычно такие кровотечения происходят между 5-м и 12-м днем послеродового периода. Обусловлены они задержкой отхождения участков плаценты или сгустка крови. Нередко развивается вторичная инфекция. Послеродовая инволюция матки может быть неполной. Еслн кровянистые выделения незначительные и отсутствуют признаки инфекции, тактика ведения может быть консервативной. Если же кровопотеря более значительная, при ультразвуковом исследовании появляются подозрения на задержку выделения из матки фрагментов последа или матка болезненная с зиянием устья, необходимы дополнительные исследования и манипуляции. При наличии признаков инфекции назначают антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч внутривенно, метронидазол 1 г каждые 12 ч ректально). Осторожно производят выскабливание полости матки (ее легко перфорировать в послеродовом периоде).

1. Drug. Ther. Bui., 1991,29, 18.

2. A. Merrikay, 1990, Am. J. Obst. Gynecol., 162, 205.

Задержка плаценты

Продолжительность третьего периода родов составляет 30 мин. При использовании препаратов окситоцина в родах, а также контролируемой тракции за пуповину, т.е. при активной тактике ведения, у 97 % рожениц третий период родов завершается за 10 мин; плацента же, не отделившаяся в течение 30 мин, может не отойти самостоятельно. С задержкой плаценты связана опасность кровотечения.

Тактика ведения.Если плацента быстро не отделяется, следует избегать излишне интенсивных тракций за пуповину – последняя может оборваться или произойдет выворот матки. Проверяют – не находится ли плацента во влагалище. Пальпируют живот. Если матка сократилась удовлетворительно, то плацента, вероятно, отделилась, однако застряла в шейке матки. Дожидаются расслабления шейки матки и извлекают плаценту. Поглаживая матку, стимулируют ее сокращение, прикладывают ребенка к груди (что стимулирует продукцию окситоцина) или же дополнительно вводят Syntometrine®, а также опорожняют мочевой пузырь (поскольку переполнение мочевого пузыря может вызывать атонию). Выжидают. Если плацента не рождается в течение 30 мин, – готовятся к ее ручному отделению.

Ручное отделение плаценты.Налаживают систему для внутривенных инфузий и переливают кровь (например, 2 пакета или флакона). Приглашают анестезиолога. Процедура ручного отделения плаценты может осуществляться под эпидуральной анестезией (если она уже проведена); наркоз с применением фторотана способствует расслаблению матки. Получают согласие пациентки. Помещают больную в литотомическое положение, соблюдают правила асептики и антисептики. Одну руку кладут на живот для фиксации положения матки. Другую руку вводят через шейку матки непосредственно в саму матку. Ориентируясь по пуповине, находят плаценту. Осторожными и деликатными движениями ульнарного края кисти по окружности плаценты отделяют ее от стенки матки. Если удастся произвести такое отделение плаценты от стенки матки, то затем можно извлечь ее наружу, осторожно потягивая за пуповину. Следует удостовериться, что отделение было полным. Вводят препараты окситоцина и начинают лечение антибиотиками, например док-сициклином, 200 мг вначале, а затем 100 мг/сут, а также метронида-золом, 400 мг каждые 8 ч внутрь.

В редких случаях плаценту отделить не удается (приращение плаценты) – тогда может возникнуть необходимость гистерэктомии, для чего приглашают старшего врача-акушера.

Акушерство