Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 43 (всего у книги 56 страниц)

I шейного позвонка (например, в результате ревматоидного артрита или как осложнение носоглоточной инфекции, при этом С, соскальзывает вперед по С _и). 3. Нестабильность в области указанных позвонков, связанная с травмой. Наиболее важным последствием указанного спондилолистеза является возможность сдавления спинного мозга. В лечении используются тракция, иммобилизация с помощью гипсового «жакета», артродез соответствующих позвонков.

Компрессия спинного мозга.Сдавление спинного мозга могут вызвать смещение или спонтанный перелом («оседание», коллапс) позвонка, пролапс диска, локальная опухоль или абсцесс. Корешковая боль (с. 758) и двигательные расстройства в нижележащем мотонейроне возникают обычно на уровне поражения с расстройствами вышележащего моторного нейрона и сенсорными расстройствами ниже уровня поражения (спастическая слабость, оживленные рефлексы, плантарное отклонение стоп кверху, потеря координации, нарушение позиционного чувства в суставах, нарушение вибраци-

Оксфордский справочник для клиницистов

онного чувства, температурной и болевой чувствительности). Анатомические особенности спинного мозга таковы, что чувствительность его заднего столба (ощущение легкого прикосновения, позиционное чувство в суставах, вибрационное чувство) обычно нарушается на стороне поражения, а перерыв проведения в спиноталамическом тракте нарушает болевую и температурную чувствительность на противоположной стороне тела на 2—3 дерматома ниже уровня сенсорного поражения. В связи с тем, что спинной мозг оканчивается на уровне L _vкомпрессия на уровне этого позвонка приводит к нарушению передачи нервных импульсов (информации) в части спинного мозга нижележащего дерматома. Чтобы определить уровень поражения спинного мозга (СпМ), к номеру предполагаемого пораженного позвонка прибавьте мысленно число сегментов, соответствующее пораженным позвонкам: C„_ _VII: +1. T,._ _VI: +2. Туц-іх ^{: +}3– Тх соответствует уровень L, и L _n; Т _х1—L _mи L _IV, L, – сакральные и копчиковые сегменты. Поражение более низко расположенных поясничных позвонков может привести к сдавлению конского хвоста, что характеризуется мышечной болью, сенсорными расстройствами в пораженных дерматомах (если поражены нижние сакральные дерматомы, то наблюдаются анестезия половых органов, задержка мочи и нарушения дефекации). ► При подобных симптомах необходима неотложная консультация невропатолога.

Плечо

Осмотр больного.Для оценки подвижности в плечевом суставе надо, придерживая нижнюю половину лопатки, определить степень ее ротации вокруг грудной клетки. По подвижности лопатки оценивается также и половина амплитуды отведения плеча. В целом от– ведениеверхних конечностей оценивается по поднятию выпрямленных рук в стороны и смыканию их над головой, сгибаниев плечевом суставе – по поднятию вытянутых вперед кистей вверх; разгибание– по движению локтей кзади; наружная ротация– исходное положение: локти согнуты под углом 90 ° и прижаты к туловищу, затем обе кисти двигаются в наружном направлении (норма – 80 °). Для оценки степени внутренней ротациипроизводят следующее движение: тыл обеих кистей помещается на поясничный отдел позвоночника, после чего оба локтя движутся вперед.

Мышцы, участвующие в движении плечевого сустава.

• Сгибание (движение вытянутых рук вперед): большая грудная мышца, дельтовидная, клювовидно-плечевая мышцы.

• Разгибание: дельтовидная (широчайшая мышца спины, большая грудная, большая круглая мышцы начинают разгибание, если оно совершается из положения сгибания).

• Отведение: надостная мышца (первые 15°), затем дельтовидная мышца.

• Приведение: большая грудная, широчайшая мышца спины, большая круглая, подлопаточная мышцы.

• Медиальная ротация: большая грудная, дельтовидная, широчайшая мышца спины, большая круглая, подлопаточная мышцы.

• Латеральная ротация: дельтовидная, большая, круглая, подостная мышцы.

При движении лопатки по грудной клетке участвуют мышцы.

• Поднимание лопатки (пожимание плечами): мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная.

• Опускание лопатки: передняя зубчатая, большая грудная мышцы.

• Движение лопаткой вперед (удар кулаком): передняя зубчатая, большая грудная мышцы.

• Ретракционное движение (обнять собственные плечи): трапециевидная, ромбовидная мышцы. Передняя зубчатая мышца препятствует «оттопыриванию» лопатки, если на вытянутые в стороны руки поместить груз.

Привычный вывих плеча.(О начальном вывихе плеча – на с. 856.) Обычно вывих происходит кпереди и бывает следствием травмы, даже незначительной. Подобный вывих могут вызвать также отведение и наружная ротация (например, при укладывании больного на кушетку). Капсула плечевого сустава прикрепляется к шейке лопатки, но отдалена от суставной губы. Иногда в головке плечевой кости имеется заднебоковой «зуб», который бывает виден на рентгенограмме, снятой в положении руки, ротированной медиально. Лечение:операция по Bankart (подшивают капсулу сустава к краю суставной ямки) или по Putti—Platt, при которой производят подтягивание, укорочение субкапсулярного сухожилия. Реже случается вывих кзади, при этом капсула сустава отрывается от задней поверхности шейки лопатки, зубчик головки плечевой кости располагается при этом верхнемедиально. Такой вывих плечевого сустава вызывают отведение плеча и его медиальная ротация. Лечение-подтягивание сухожилия подостной мышцы.

Следует помнить, что боль из шеи может иррадиировать по С ₅в область дельтовидной мышцы, по С ₆, С ₇и С ₈– к верхнему краю лопатки, а по диафрагмальному нерву, через С ₃– на ограниченный участок в области плеча.

Разрывы сухожильной манжетки (разрыв сухожилия надост-ной мышцы).Сухожилие надостной мышцы, а иногда также и расположенных рядом мышц – подлопаточной и подостной, может быть разорвано при внезапном толчке (например, при падении). Частичный его разрыв сопровождается болезненным «синдромом арки» (см. ниже). При полном разрыве отведение плеча ограничивается до 45—60 ° при условии ротации лопатки. Если же рука пассивно отводится более чем на 90 °, то в отведении начинает принимать участие дельтовидная мышца, которая и делает это возможным. Пассивно рука движется в полном объеме. Боль ощущается в верхушке лопатки и в верхней части руки. Отмечается также пальпа-торная болезненность под акромиальным отростком. Артрография выявляет сообщение между капсулой плечевого сустава и субакро-миальной бурсой. Лечение:восстановить целостность сухожилия удается лишь у лиц молодого возраста, у пожилых пациентов это получается не так успешно.

Болезненный «синдром арки». Вданном случае боль возникает при отведении плеча в интервале 45—160 °. Причины болей при отведении плеча могут быть следующими. 1. Тендинит или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы.Боль можно воспроизвести, надавливая на частично отведенную руку больного. Лечение включает в себя активные движения в плечевом суставе; прием противовоспалительных препаратов, например напроксена по 250 мг через 8 ч внутрь; инъекция стероидов, например триамцинолона ацетони-да (40 мг) и местных анестетиков в субакромиальную синовиальную сумку (бурсу).

2. Субакромиальный бурситвызывает максимальную боль при отведении руки в интервале 30—60 °. Лечение:противовоспалительные препараты и введение в субакромиальную синовиальную сумку кортикостероидов.

3. Кальцификация манжетки сухожилия мышцы ротатора(обычно идет речь о сухожилии надостной мышцы лопатки) может вызвать болезненный «синдром арки», при этом боль может быть настолько сильной, что осмотр пораженного плеча становится невозможным. При рентгенологическом исследовании обнаруживается кальцификация манжетки ротатора. Чудодейственное освобождение от боли можно получить с помощью инъекции кортикостероидов в субакромиальную синовиальную сумку.

4. Резкий удар в область ниже акромиального отростка. Характерно усиление боли при отведении плеча в интервале 60—180 °. Облегчение могут принести НСПВП, локальные инъекции глюкокортикои-дов и физиотерапия.

5. Акромиоклавикулярный артрит.При этом возникает боль при отведении руки в интервале !20—! 80 °. При упорном течении следует подумать об эксцизии латеральной части ключицы.

Тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча.Боль ощущается в передней части плечевого сустава и, как правило, усиливается при форсированном сокращении двуглавой мышцы. При лечении используются НСПВП. Ослабление болей наступает также после инъекций глюкокортикоидов в сухожилие, но при этом имеется риск его разрыва.

Отрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча.Дискомфорт появляется после поднятия тяжести или сильного толчка, при этом как будто «что-то обрывается». При сгибании руки в локте в области двуглавой мышцы возникает шаровидное образование. При сохранении функции двуглавой мышцы хирургическое вмешательство применяется редко.

Плечелопаточный периартрит («замороженное плечо»).У пожилых людей данное заболевание может возникнуть после небольшого повреждения. Боли бывают довольно сильными. Отмечается резкое уменьшение как пассивной, так и активной подвижности в плечевом суставе. Отведение руки на 90 ° невозможно. В лечении используют НСПВП, внутрисуставное введение глюкокортикоидов, физиотерапевтические процедуры, направленные на активизацию движений в плечевом суставе, и манипуляционные воздействия. Лечение может длиться 2—3 года.

Локоть

Нормальная степень разгибания и сгибания в локтевом суставе колеблется от 0 до 150 °. При согнутом локте супинация и ротация осуществляются на 90 °. Болевые ощущения в локтевом суставе и в середине наружной части руки могут быть иррадиационными, из области плечевого сустава.

Теннисный локоть.Это латеральный травматический эпиконди-лит, возникающий в результате перенапряжения сухожилия общего разгибателя, прикрепляющегося к латеральному надмыщелку плечевой кости. При этом может происходить разрыв волокон апоневроза. Боль резко усиливается при напряжении указанного сухожилия (сгибание запястья и пальцев при пронированном положении кисти). Боль ощущается на передней поверхности латерального над-мыщелка плечевой кости. Попросите больного разогнуть кисть, а затем слегка надавите на нее сверху – боль резко усиливается. Рентгенологически патологии не обнаруживают. Со временем боль обычно проходит, но инфильтрация гидрокортизона в начало сухожилия (с. 798) способствует более быстрому устранению боли и выздоровлению. Если данное мероприятие неэффективно, то целесообразно назначить больному физиотерапию. В тяжелых случаях, когда ничего не помогает, предпринимают хирургическое лечение: «отдирают» самое начало общего разгибания от кости и оставляют свободным на его должном месте – это может принести существенное облегчение больному.

«Студенческий локоть».В основе его лежит травматический бурсит, возникающий в результате давления на локти, например, при длительном чтении захватывающей книги. Возникают боль и припухлость ниже локтевого отростка. Другими его причинами могут быть септический или подагрический бурсит [в последнем случае следует искать подагрические тофи (узлы) в других местах]. Производят аспирацию жидкости из бурсы. При травматическом бурсите в полость синовиальной сумки вводят гидрокортизон. Септический бурсит должен быть дренирован.

Неврит локтевого нерва.Фиброз локтевого нерва и ульнарную (локтевую) невропатию могут вызвать остеоартритическое сужение локтевой бороздки, констрикция локтевого нерва в том месте, где он проходит позади медиального надмыщелка локтевой кости, и трение локтевого нерва в результате вальгусного локтя (часто последствия супракондилярных переломов в детстве). Больные часто испытывают неловкость при движении в кисти. Болевые ощущения часто ограниченно распространяются на мизинец и медиальную поверхность безымянного пальца. Возникает слабость мелких мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом (мышцы, приводящей большой палец кисти; межкостных мышц; мышцы, отводящей мизинец кисти; мышцы, противопоставляющей мизинец кисти). Исследование проведения по нерву выявляет область его поражения. Лечение состоит в оперативном высвобождении ущемленного нерва и в помещении его в новый канал перед локтем.

«Вапьгусный локоть».Нормальная степень вальгусности («образующей угол») в локтевом суставе составляет 10 ° для мужчин и 15 ° для женщин. При переломах в иижнем конце плечевой кости или нарушениях ростовой площадки латерального эпифиза этот угол может увеличиться. В результате возникают локтевой неврит и остеоартрит локтевого сустава. Оба этих состояния требуют лечения.

«Варусный локоть».Эта деформация обычно возникает после неполного срастания супракондилярных переломов.

Остеоартрит локтевого сустава.Факторами риска для данного заболевания являются расслаивающий остеит и переломы с повреждением локтевого сустава. Обычно нарушены сгибание и разгибание в локтевом суставе, ротация же сохраняется. Оперативное вмешательство бывает показано редко, но если остаются болевые ощущения в латеральных отделах, то может быть произведена эксцизия головки лучевой кости. Если боли в суставе связаны с наличием «свободных тел» в полости сустава, которые к тому же временами могут блокировать сустав, то их удаляют.

Запястье и кисть

Контрактура Дюпюитрена.При этом происходят прогрессирующее утолщение и фиброз пальмарной (ладонной) фасций. Данное состояние бывает при семейной предрасположенности (аутосомно-доминантное наследование), алкоголизме, при приеме антиэпилеп-тических средств, при болезни Пейрони (фибропластической инду-рации полового члена) и при врожденной узловатости пальцев. Чаще всего поражаются безымянные пальцы и мизинцы. Как правило, контрактура Дюпюитрена двусторонняя и симметричная. Может быть поражена также и подошвенная фасция. При утолщении фас-цин возникает флексия в метакарпальных суставах. Если же в патологический процесс вовлекаются и межфаланговые суставы, функция кисти может быть совершенно нарушена. Целью хирургического вмешательства является удаление пораженной паль марной фас-цин и, следовательно, предупреждение прогрессирования заболевания. Отмечается тенденция к рецидиву заболевания и после операции. Сильно пораженные мизинцы могут быть ампутированы.

Ганглии.Эти мультилокальные припухлости (ганглий – выпячивание сухожильного влагалища) чаще всего возникают вокруг лучезапястного сустава. Они сообщаются либо с суставной капсулой, либо с сухожильным влагалищем и имеют вид гладких шарообразных припухлостей, содержащих вязкую прозрачную жидкость. Больным требуется лечение, так как ганглии вызывают местные симптомы сдавления (например, сдавливают срединный или локтевой нервы в области запястья или латеральный нерв надколенника в области коленного сустава). Сильный удар по такому образованию может его ликвидировать (традиционно ударяли семейной Библией). Оно может исчезнуть также после его аспирации иглой широкого диаметра. И, наконец, ганглии можно иссечь хирургически, однако довольно долго наблюдается их рецидив.

Синдром де Кервена.Боль ощущается над шиловидным отростком лучевой кости, там же отмечается утолщение сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца. Боль усиливается при напряжении названных сухожилий (например, при поднимании чайника). Боль можно вызвать также форсированным сгибанием или отведением большого пальца кисти. Точная причина заболевания неизвестна, но оно часто возникает после усиленной нагрузки на указанные мышцы (например, после выжимания белья). Начальное лечение состоит в инъекции гидрокортизона вокруг этих сухожилий, а также в сухожильные влагалища. Если после лечения покоем и инъекцией гидрокортизона не наступает улучшения, то производят хирургическую декомпрессию указанных сухожилий путем «снятия крыши» с их сухожильных влагалищ с помощью длинного разреза.

Курковый палец.При этом констрикция у основания сухожильного влагалища вызывает сужение подлежащего сухожилия. Чаще всего поражаются безымянный и средний пальцы, а также и большой палец (особенно у младенцев). Полное разгибание указанных паль-

Оксфордский справочник для клиницистов

цев не может быть достигнуто с помощью мышц кисти, а если при этом помогать другой рукой, то в момент достижения полного разгибания названных пальцев больным ощущается как бы «щелчок». В начальном периоде заболевания может быть применена инъекция гидрокортизона (с. 798). При хирургическом лечении производят расширение суженной части пораженного сухожильного влагалища мышц-сгибателей.

Ишемическая контрактура Фолькманна.Она возникает при нарушении проходимости плечевой артерии в области локтя (например, после над мыщелкового перелома плечевой кости, с. 858). Мышечный некроз (особенно длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев) вызывает сокращение соответствующих мышц и их фиброз, что ведет к сгибательной деформации в лучезапястном и локтевом суставах. Подозрение на данную патологию может возникнуть тогда, когда поврежденная рука цианотична, пульс на лучевой артерии не прощупывается, а разгибание пальцев болезненно. В таких случаях следует развести отломки кости, вызывающие констрнкцию артерин, согреть все конечности, что способствует вазодилатацни. Если пульс иа лучевой артерни не восстанавливается через 30 мин, необходимо произвести обследование плечевой артерии.

Особенности опроса больного.Известно, что наиболее распространенной причиной посещения врача-ортопеда является боль в спине. При сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на уточнение структуры боли: ее характер, что ее усиливает, а что облегчает, в связи с чем она возникла. Важно также уточнить, нет ли нарушений со стороны кишечника или мочевого пузыря. При болях в нижнем отделе спины довольно часто боль иррадиирует по ноге (ишиалгия): такая боль может сопровождаться корешковыми симптомами (см. ниже).

Осмотр больного с жалобами на боли в спине.Больной может оставаться в брюках с подтяжками – это не мешает осмотру и пальпации спины, определению кожной температуры и выявлению местной болезненности. Врач оценивает следующие движения: сгибание(больной наклоняется вперед и достает пальцами рук до кончиков пальцев ног с выпрямленными коленными суставами; при этом следует обратить внимание, какая часть этого движения происходит за счет спины, а какая – за счет сгибания в бедрах: при сгибании спины она имеет плавно закругленный контур), разгибание(дугообразное отклонение позвоночника назад), латеральное сгибание(больной наклоняется вбок, а кисть двигается по соответствующему бедру вниз) и ротацию(стопы фиксированы, а плечи совершают круговые движения по очереди в каждую сторону). Движения в ребернопозвонковых суставах оцениваются по разнице объема грудной клетки в момент максимального вдоха и максимального выдоха (в норме 5 см). Для оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений врач кладет руки на гребешки подвздошных костей (больной лежит на спине) и давит на них с тем, чтобы шевельнуть кости в указанных сочленениях. Если что-то не в порядке, то в них возникает болезненность. Запомните: при полном сгибании туловища вперед линия, соединяющая точки, расположенные на 10 см выше и на 5 см ниже Ц должна удлиниться не менее чем на 5 см. Если удлинение меньше, то это достоверно свидетельствует об ограничении сгибания. Затем сравнивают мускулатуру на обеих ногах (необходимо измерить окружность бедер), оценивают мышечную силу, потерю чувствительности и выраженность рефлексов (коленный рефлекс зависит главным образом от L ₄, а ахиллов – от S,; при исследовании плантарного рефлекса стопа должна опускаться).

Поднимание прямой ноги.При жалобах на ишиас врач должен попросить больного лечь на кушетку, и поднять выпрямленную ногу (максимально разогнутую в коленном суставе). При этом седалищный нерв натягивается и в участке механического нарушения возникает корешковая боль характерного стреляющего характера, ирра-диирующая в соответствии с дерматомом и усиливающаяся при кашле и чиханье. Необходимо заметить угол, на который прямая нога может быть поднята до появления боли. Если он меньше 45 °, то говорят о положительном симптоме Ласега.

Другие части тела, которые могут быть осмотрены. Это под-

Оксфордский справочник для клиницистов

вздошные ямки (что было особенно важно во времена, когда часто встречался туберкулезный псоас-абсцесс), живот, таз, прямая кишка, а также крупные артерии. Следует помнить, что в кости обычно метастазируют опухоли из молочной железы, бронха, почек, щитовидной и предстательной желез. Следовательно, именно эти органы и должны быть обследованы.

Лабораторно-инструментальное обследование.В первую очередь определяют уровень гемоглобина, СОЭ(если она значительно повышена, следует подумать о возможности миеломной болезни), активность в сыворотке крови щелочной фосфатазы (как правило, она резко повышена при костных опухолях и болезни Педжета) и содержания кальция в крови. Производят рентгеновские снимки спины в переднезадней, боковой и косой проекциях (таз, поясничный отдел позвоночника). Затем проводят миелографию и магнитно-ядерную томографию, способные визуализировать конский хвост. При этом следует исключить протрузию межпозвоночного диска, опухоль и стеноз спинномозгового канала. В ЦСЖ,полученной при миелографии, необходимо определить содержание белка (оно повышено в ЦСЖ, взятой ниже уровня локализации опухоли спинного мозга). Спинномозговой канал хорошо визуализируется при УЗИ и КТ (компьютерная томография). Радио изотопное сканирование может выявить «горячие точки» опухоли или пиогенной инфекции. Электромиографию (ЭМГ) используют для подтверждения нарушения иннерваций по ходу поясничных или крестцовых нервов.

Сколиоз и кифоз

Кифоз.Кифоз – это сгибательная деформация позвоночника. В норме шейный отдел позвоночника находится в состоянии легкого разгибания (лордоза), грудной – легкого сгибания и поясничный отдел – разгибания. Следовательно, причины, которые нарушают нормальную архитектуру позвоночного столба, могут оказаться причиной развития кифоза [например, возрастная недостаточность позвонка, остеохондрит Шейерманна или Кальве (с. 792, 794)], клиновидный перелом позвонка (при остеопорозе, метастатической карциноме, туберкулезе), анкилозирующий спондилит. При показаниях осуществляют лечение основного заболеваниях.

Сколиоз.Это латеральное искривление позвоночника, сопровождающееся ротацией позвонков и ребер.

Компенсаторный сколиоз.Его можно наблюдать у лиц, у которых одна нога короче другой, в результате чего для компенсации скошенного положения таза скашивается и весь позвоночник, при этом структурные деформации в позвоночнике отсутствуют.

Ишиасный сколиоз.Он возникает вследствие мышечного спазма и боли (как это наблюдается при поясничных дископатиях), что удерживает позвоночник в наклонном (в ту или другую сторону) положении.

Идиопатический сколиоз.При этом происходит боковое искривление грудного или поясничного отдела позвоночника. Как правило, торакальный сколиоз бывает более выраженным по сравнению с люмбальным. Искривление ребер при этом образует характерный горб на выпуклой стороне искривления, который становится видимым при наклоне больного вперед. Искривление увеличивается по мере роста ребенка; обычно чем раньше начинается данное заболевание, тем больше деформация. После введения в практику скринингового обследования населения сколиоз был выявлен у 4,6– 13,6 % подростков. Из них лишь у 2 % искривление превышало 10 °, а из последних только у 6 % заболевание прогрессировало. Лечение потребовалось лишь 2,75 на 1000 обследованных. Небольшое искривление позвоночника имеет лишь косметическое значение. Уже во взрослой жизни искривленные участки могут стать болезненными вследствие суставных изменений в позвоночнике. При резко выраженной деформации может возникнуть расстройство дыхательной функции грудной клетки. Если искривление невелико, больному просто требуется регулярное наблюдение. Если же степень искривления прогрессирует, то может быть предпринята попытка использования подтяжек с вытяжением по Milwaukee, пока ребенок не достигнет возраста, когда может быть осуществлен спондилодез (что бывает обычно к 10-летнему возрасту) с вставлением металлических пластин (круглых стерженьков) Harrington, которые заклинивают между позвонками на выпуклой стороне позвоночника с последующим телескопическим их удлинением для уменьшения искривления. Лечения при стабильной форме заболевания у взрослых не существует.

Вторичный структурный сколиоз.Деформация позвоночника в таких случаях является вторичной по отношению к той или иной структурной патологии: например, наличие полупозвонков (позвонки, недоразвитые с одной стороны), состояние после полиомиелита, когда парализованные мышцы оказывают неравную тягу на позвонки (при этом образуется вогнутое искривление по направлению к более сильной стороне) или осложненный неврофиброматоз.

► Если сколиоз вызывает боли у ребенка или подростка (особенно по ночам), то причиной такого сколиоза могут оказаться остеоидная остеома, остеобластом а, резко выраженный спондилолистез или опухоль позвоночника. Для исключения названных заболеваний должно быть проведено соответствующее обследование.

Боль в спине может быть результатом какого-либо ретроперитоне-ального заболевания (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, аневризма аорты, рак поджелудочной железы; часто при этом боли локализуются в поясничном отделе спины, но движения в спине полные и не вызывают болезненности!). К другим причинам могут относиться опухоль позвоночника; инфекция; боль, связанная со спонди-лезом или вызванная механическими факторами; поражение межпозвоночных дисков, спондилоартрит, остеопороз, остеомаляция.

«Механическая» боль в спине.Позвоночный столб состоит из множества сложных суставов между позвонками; губкообразных дисков между их телами, которые служат для амортизаций толчков, а также из множества фасеточных суставов. Нарушение функции в любой части позвоночника может отразиться на его функции в целом, а спазм позвоночных мышц лишь усиливает боли. Поскольку большую часть времени человек пребывает в вертикальном положении, значительные силы воздействуют на позвоночник, особенно во время вставания; при этом могут происходить разрывы дисков (их фиброзных колец) у относительно молодых лиц и даже переломы позвонков – у более пожилых.

Пролапс диска.Чаще всего разрыв дисков происходит в поясничном отделе, особенно это касается последних двух дисков. В типичных случаях через несколько дней после большого напряжения мышц спины у человека внезапно возникает резкая боль (в пояснице) при кашле, чиханье или резком повороте (начало заболевания может быть и более постепенным). Боль может локализоваться в нижнем отделе поясницы (люмбаго), а может иррадиировать в ягодицы и вниз, по ноге (ногам) – тогда говорят об ишиасе, при этом прола-бированное ядро диска сдавливает нервный корешок.

Признаки:ограничение сгибания туловища вперед (с. 758), иногда также ограничение разгибания; боковое сгибание нарушается в меньшей степени, но если нарушается, то односторонне. При пролапсе диска L _v/Sj возникает корешковая боль по ходу S, с характерной болью в икроножной мышце, ослаблением подошвенного сгибания, уменьшением чувствительности (при покалывании иголкой) на подошвенной стороне стопы и задней поверхности голени, а также снижением ахиллова рефлекса. При пролапсе диска L _]V/L _Vнарушается разгибание большого пальца, а также снижается чувствительность по наружной поверхности стопы. Если нижние поясничные диски пролабируют в центральном направлении, может возникнуть сдавление конского хвоста (с. 748).

В большинстве случаев больным показан покой, лежать рекомендуется на твердой поверхности, эффективны обезболивающие средства (с. 766). Миелография и магнитно-ядерная томография могут подтвердить диагноз, но их применяют тогда, когда планируется декомпрессия с помощью ламинэктомии (например, для декомпрессии конского хвоста) или когда консервативное лечение неэффективно, а симптомы заболевания резко выражены.

Тело/ поясничного позвонка

Внутренняя небольшая суставная поверхность (фасетка) L _tv

Пластинка L, _v

Остистый отросток L,

Стенозированный латеральный рецессус (менее 2 мм)

Ножка L _v

Верхняя суставная

фасетка L

Рис. 34. Спинномозговой канал на уровне V поясничного позвонка (поперечное сечение). Виден стеноз латерального рецессуса [1]

Нормальный латеральный рецессус (3-5 мм)

Спондилолистез.При этом обычно происходит смещение вышележащего позвонка по нижележащему. Причины:спондидолизис (дефект в межсуставной части нейрональной дуги); врожденное недоразвитие суставных отростков позвонков, остеоартрит задних фасеточных суставов (у лиц пожилого возраста). Боли часто начинаются еще в подростковом возрасте, они могут сопровождаться или не сопровождаться ишиалгией. Диагноз ставят по простым рентгенограммам. При лечении может быть использован корсет или высвобождение нерва из костного сращения.

Стеноз поясничного позвоночно-латерального рецессуса.Остеоартрит фасеточных суставов (единственные синовиальные суставы в области спины) может вызвать генерализованное сужение поясничного отдела спинномозгового канала или только его латеральных рецессусов (выпячиваний) [1]. В отличие от симптоматики пролапсов дисков в поясничном отделе позвоночника признаки этого сужения следующие.

• Боль усиливается при ходьбе, при этом ощущаются боли и тяжесть в одной или обеих ногах, что заставляет больного остановиться («позвоночная перемежающаяся хромота»).

• Боль возникает при разгибании позвоночника.

• Отрицательный симптом Ласега.

• Немногочисленные симптомы поражения ЦНС.

Подтверждение диагноза. Компьютерная (КТ) миелография и магнитно-ядерная томография позволяют визуализировать спинномозговой канал.

Лечение.Декомпрессия спинномозгового канала (удаляют его заднюю стенку) дает хорошие результаты, если неэффективны НСПВП, введение стероидов в эпидуральное пространство и ношение корсета (для предупреждения возрастания поясничного лордоза в положении стоя).

764

Ортопедия и травма

Оксфордский справочник для клиницистов

Лечение при болях в спине

Боли в спине – чрезвычайно широко распространенный симптом, встречающийся у 80 % населения Западной Европы в какой-либо период жизни. Из 1000 индустриальных рабочих 50 ежегодно бывают нетрудоспособны из-за болей в спине в тот или иной период времени. В Великобритании из-за данной патологии ежегодно теряется 11,5 млн рабочих дией. По этому поводу общепрактикующий врач ежегодно консультирует 20 человек из 1000, 10—15 % из которых приходится госпитализировать. И менее чем 10 % из госпитализированных подвергаются оперативному вмешательству.