Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 39 (всего у книги 56 страниц)

Примечание: стероидные носовые ингаляторы могут применяться постоянно, но стероидные капли легко абсорбируются и оказывают общее действие на организм, так что их можио применять не дольше 1 мес на 1 курс лечения, проводя не более 6 курсов лечения в год [1 ].

Вазомоторный ринит.Он также вызывает назальную обструкцию и/или ринорею. Установить аллерген обычно бывает трудно. При риноскопии видны набухшие и отечные носовые раковины, отмечается избыточная продукция слизи. Лечение: обычные меры, предпринимаемые при аллергическом рините, оказываются неэффективными. Ринорея купируется ипратропиумом в виде носового аэрозоля (2 ингаляции по 20 мкг в каждую ноздрю через каждые 6 ч) [2]. Заложенность носа можно снять прижиганием или хирургическим уменьшением объема нижней носовой раковины.

Носовые полипы.Носовые полипы обычно встречаются в ассоциации с аллергическим ринитом, хроническим этмоидитом и кистозным фиброзом. Таким больным можно рекомендовать аэрозоль беклометазона дипропионата, например % «выхлопов» в сутки (один «выхлоп» = 50 мкг). В противном случае необходима полипэктомия.

Искривление носовой перегородки.У детей оно встречается редко, а у взрослых поражает до 20 % населения. Искривление носовой перегородки может быть вторичным по отношению к травме носа. Деформация устраняется хирургическим иссечением полоски кости и хряща в носовой перегородке, так называемая субмукозная резекция (СМР).

1. Drug. Ther. Bui., 1989, 27, 70.

2. Drug. Ther. Bui., 1990, 28 _f54.

Повреждения носа и инородные тела в нем

Перелом костей носа.Верхняя треть носа имеет костную основу, а нижняя треть и носовая перегородка состоят из хряща. При непосредственном ударе по носу может произойти перелом костей носа. У такого больного необходимо выяснить следующее: когда произошла травма, не было ли раньше травм носа, было ли носовое кровотечение, имеется ли обструкция носа, нет ли истечения из носа цереброспинальной жидкости. Спросите также, не терял ли пострадавший сознания. Обратите внимание, нет ли переломов других лицевых костей (перелом в области скуловой кости и верхней челюсти может вызвать нарушение прикусу и нарушить нормальное открывание рта). Если имеет место быстрое развитие отечности травмированных тканей, может возникнуть диплопия. Тщательно про-пальпируйте края орбиты для исключения «ступеиек» по их краям. Рентгеновский снимок лицевого скелета ие всегда бывает информативным, так как на ием могут быть обнаружены старые повреждения, а повреждения хряща не выявляются, ио их, как правило, следует иметь в виду из некоторых, хотя и не очень определенных, судебно-медицинских соображений (с. 670).

Опухание мягких тканей при первом осмотре пострадавшего может скрывать истинную деформацию лицевого скелета – в таких случаях следует повторно осмотреть больного через 5—7 дией (особенно это касается детей). Репозиция отломков костей производится под общим наркозом в первые 10—14 дней (переломы костей лицевого черепа обычно полностью срастаются примерно через

3 нед). Скуловая кость и верхняя челюсть срастаются довольно быстро, и поэтому такие пострадавшие должны быть немедленно проконсультированы у специалиста по челюстно-лицевой хирургии. После операции пострадавшим рекомендуют держать лед в области хирургического вмешательства в течение 12 ч; спать они должны с приподнятой головой, чихать только через рот; они должны воздерживаться от сморкания и резких движений. Такие больные должны повторно пройти врачебный осмотр через 2 иед и 2 мес после операции. А через несколько месяцев может быть выполнена субмукоз-ная резекция по поводу искривления носовой перегородки.

Ринорея цереброспинальной жидкостью.Переломы кости в области крыши лабиринта решетчатой кости могут повести к вытеканию цереброспинальной жидкости. При этом жидкость, истекшая из носа, содержит глюкозу (втаких случаях «Clinistix»-TecTподтверждается лабораторным исследованием на сахар). Такая утечка ЦСЖ обычно прекращается сама по себе, но если этого ие происходит, то может быть выполнено нейрохирургическое закрытие отверстия в твердой мозговой оболочке. Для предупреждения менингита в таких случаях следует сделать тампоном посевы из носа и начинать лечение флуклоксациллином и ампициллином – и тот и другой по 250 мг каждые 6 ч внутрь, не дожидаясь, пока больной «впадет винтоксикацию».

^ Держите связь с нейрохирургами.

Оксфордский справочник для клиницистов

Гематома в области перегородки носа.Она может возникнуть после травмы и вызвать обструкцию носа; при риноскопии видна резкая припухлость с обеих сторон перегородки. Сгустки крови должны быть немедленно удалены под местной анестезией посредством надрезов, а внутрь для профилактики инфекции должны быть даны антибиотики (например, амоксициллин по 250 мг каждые 8 ч). Если гематому перегородки носа оставить без внимания, то возникает риск некроза хряща носовой перегородки или «коллапса» носа.

Инородные тела в носу.Чаще всего они вводятся в нос детьми намеренно. Если это органический материал, то вскоре появляется гнойное отделяемое из носа, неорганические вещества могут долго оставаться в носу инертными, т.е. не вызывая никакой ответной реакции со стороны окружающих тканей. Если с ребенком удается вступить в контакт и он станет коммуникабельным, то иногда удается пинцетом захватить инородное тело и вытащить его. Можно также использовать 2,5 % аэрозоль кокаина, после чего отек слизистой оболочки носа уменьшается, что позволяет отсосать инородное тело из носа с помощью отсоса. Если понадобится общий наркоз, то необходима защита дыхательных путей.

Причины перфорации носовой перегородки.Они многообразны: послеоперационная (субмукозная резекция, с. 684), травма, форсированное ковыряние в носу, ингаляция солей хрома, нюхание кокаина, наличие разъедающий язвы (вид базалиомы иоса), злокачественная гранулема, туберкулез, сифилис. Область перфорации перегородки носа постоянно беспокоит больного, в этом участке образуются сухие корки, язва часто кровоточит. Лечение симптоматическое. Хирургическое закрытие перфорации трудновыполнимо.

Носовое кровотечение (epistaxis)

Большинство носовых кровотечений происходит из сосудов, расположенных на носовой перегородке. У относительно молодых лиц (моложе 35 лет) кровотечение может происходить из вены, расположенной за колумеллой (перегородкой) преддверия носа. У пожилых людей носовое кровотечение часто бывает артериальным из области Литтла, где сходятся передняя решетчатая артерия, перегородочные ветви основно-небной артерии, верхняя губная артерия и большая небная артерия.

Причины.Часто носовые кровотечения являются идиопатически-ми. У пожилых людей носовые кровотечения, как правило, обусловлены дегенеративными изменениями артерий и гипертензией. Локальными причинами могут быть атрофический ринит, наследственная телеангиэктазия, опухоли носа и синусов. Конечно, не следует забывать, что носовое кровотечение может быть проявлением геморрагического диатеза.

Лечение.Прежде всего необходимо выполнить три условия: вовремя распознать шоковое состояние и произвести при необходимости заместительное переливание крови, идентифицировать источник кровотечения и остановить само кровотечение. У пожилых лиц при носовом кровотечении нередко возникает шоковое состояние, которое может быть фатальным. Если у больного имеются признаки шока, его необходимо госпитализировать и начать переливание крови. Обычно лиц с носовыми кровотечениями усаживают на стул (это уменьшает венозное давление) и в таком положении оказывают помощь. Если же больной находится в шоковом состоянии, его следует уложить, чтобы максимально увеличить перфузию мозга. Если шока нет или его удалось купировать, то основное врачебное внимание должно быть направлено на борьбу с кровотечением. Прежде всего сдавите ноздрю большим и указательным пальцами и держите так по крайней мере в течение 10 мин; при этом желательно на епинке носа поместить мешочек со льдом и попросить пациента зажать зубами, например, пробку от бутылки (винной) – этого может быть вполне достаточно для остановки носового кровотечения. Если описанным выше способом остановить носовое кровотечение не удается, то следует удалить из носа кровяной сгусток пинцетом Люка или отсосом. Слизистую оболочку носа нужно обработать аэрозолем 2,5—10 % раствора кокаина – это ее анестезирует и уменьшит приток крови к ней за счет сокращения кровеносных сосудов. Любую кровоточащую точку следует прижечь.

Если же кровоточащей точки обнаружить не удается, а кровотечение продолжается, затампонируйте нос полоской марли шириной в 1 или 2,5 см, пропитанной пастой из парафина и йодоформа. Тампон вставляют специальными щипцами (Tilley). После того как вы проведете переднюю тампонаду носа, кровотечение останавливается и больного можно отпустить домой. Тампон не следует вынимать в течение 3 дней. Если кровотечение из носа продолжается, несмотря на переднюю тампонаду, необходима задняя тампонада носа. Ее

Оксфордский справочник для клиницистов

выполняют следующим образом: после удаления из носа переднего тампона через ноздрю проводят катетер Фолея, при этом его 30-миллилитровый баллон располагается в носоглоточном пространстве, затем баллон раздувают и потягивают катетер кпереди. После этого тампонируют переднюю часть носа. Заднюю тампонаду носа осуществляют на 24 ч, в течение которых больной должен находиться в стационаре. Если кровотечение все-таки продолжается, необходимо повторное тампонирование носа, но это очень болезненная процедура, и обычно она деморализует пациента. В редких случаях приходится прибегать к лигированию артерий [подход к верхнечелюстной артерии при кровотечении из большой небной артерии и основно-небных артерий осуществляют через верхнечелюстную (гайморову) пазуху; к передней решетчатой артерии – через орбиту]. Для прекращения продолжающегося кровотечение иногда приходится лигировать наружную сонную артерию.

Придаточные пазухи носа

Придаточные пазухи носа (околоносовые пазухи) – это заполненные воздухом полости в костях, окружающих нос. Уже при рождении у ребенка присутствуют рудиментарные верхнечелюстные (гайморовы) и клиновидные пазухи; остальные же появляются приблизительно к 8 годам и получают полное развитие в подростковом возрасте. Ниже каждой носовой раковины имеются соответствующие отверстия. Носослезный проток открывается в нижнее отверстие; лобная и верхнечелюстная пазухи и передние решетчатые ячейки открываются в среднее отверстие, и, наконец, задние решетчатые ячейки открываются в верхнее отверстие.

Реснитчатые эпителиальные клетки, выстилающие синусы, направляют слизь в полость носа, сами же пазухи остаются свободными. В результате вирусной инфекции активность реснитчатого эпителия угнетается, что вызывает отек ткани в области отверстий, тем самым способствуя скоплению слизи в околоносовых пазухах, где она застаивается и вторично инфицируется. Смесь гноя со слизью сама по себе угнетает активность реснитчатого эпителия. Наличие полипов, искривление носовой перегородки, а также набухание слизистой оболочки – все это способствует ухудшению дренажа, а следовательно, развитию синусита.

Острый синусит.Очень часто после вирусной инфекции начинается вторичный бактериальный инфекционный процесс. Около 10 % случаев гайморита обусловлено вторичным инфицированием из корней зубов (2-го премоляра и моляров), так как их корни лежат непосредственно в «полу» этой пазухи. Фронтит также может возникать вторично вследствие попадания в лобную пазуху инфицированного секрета.

Клинические проявления . Выделения из носа становятся желтыми или зелеными. Повышается температура тела, в области пораженного синуса появляется боль (особенно при наклоне головы вперед), пальпация в области пораженного синуса становится болезненной. Воспаление в области верхнечелюстной (гайморовой) пазухи может сопровождаться зубной болью, боль также может иррадиировать в область лба.

► Острый синусит не вызывает припухлости щеки; причиной этого обычно служат инфекция в корнях зубов или карцинома верхнечелюстной пазухи.

Лечение. Больному следует назначить анальгетики, паровые ингаляции, в нос закапывать теплые капли (например, 1 % раствор эфедрина, по 2 капли в каждую ноздрю каждые 6 ч, противопоказание – ингибиторы МАО) для уменьшения кровенаполнения слизистой оболочки и улучшения дренажа, а также антибиотики: взрослым – доксициклин, 200 мг вначале, затем по 100 мг каждые 24 ч в течение 7 дней, детям – ко-тримоксазол в виде сиропа (240 мг/5 мл), детям в возрасте от 6 нед до 6 мес – 2,5 мл каждые 12 ч; от 6 мес до

5 лет – 5 мл каждые 12 ч; от 6 до 12 лет– 10 мл каждые 12 ч.

Хронический синусит.Симптомы: затекание слизи в носоглоточное пространство, неприятный вкус во рту, заложенность носа, боли над спинкой носа или в области моляров из-за давления средней носовой раковины на носовую перегородку. При риноскопии: застойные явления в раковинах, инфицированная слизь; могут быть полипы. Эти изменения характерны как для хронического инфекционного синусита (довольно редко встречающегося), так и для хронического гиперпластического синусита , представляющего собой форму аллергического ринита, который следует лечить как таковой (с. 684) [1].

Хронический инфекционный синусит . Прежде всего следует купировать инфекционный процесс в верхнечелюстной области, чтобы предупредить его распространение. На первом плане при этом стоит антральный лаваж (промывание гайморовой пазухи). Это осуществляют через канюлю, входящую в гайморову пазуху из-под нижней носовой раковины. Если сделать это не удается, следует выполнить антростомию (дренажное отверстие от антрума к носу). В случае неэффективности предпринятых мер выполняют операцию Колдуэлла—Люка), при этом слизистую оболочку удаляют и производят антростомию. Этмоидэктомия помогает решить проблемы в области решетчатой кости. Фронтальный дренаж следует несколько расширить, иначе возможна облитерация синуса.

Осложнения синусита.Встречаются, как правило, редко. Этмои-дит может вызвать орбитальный целлюлит (с. 604), а фронтит – привести к менингиту, абсцессу мозга или остеомиелиту лобной кости.

Инфекционные поражения глотки

В прошлом общепрактикующие врачи охотно назначали антибиотики при любом «простудном фарингите», опасаясь того, что он мог быть вызван р-гемолитическим стрептококком и, следовательно, осложниться ревматизмом. Однако в настоящее время ревматизм редко встречается в западных странах (с. 252). Кроме того, есть данные, что лица, у которых после фарингита развился ревматизм, чаще и лечились именно антибиотиками, так что они не предотвращали развития ревматизма [I]. Поэтому в настоящее время общепрактикующие врачи не рекомендуют при простом фарингите (который в большинстве случаев имеет вирусную этиологию) принимать антибиотики.

Тонзиллит.У детей младшего возраста тонзиллит часто сопровождается болью в области живота. У детей более старшего возраста отмечают саднение в горле, повышение температуры тела, общую слабость, боль при глотании и болезненность шейных лимфатических узлов. Если через 48 ч на шее и верхней части грудной клетки появляется мелкая сыпь, быстро распространяющаяся на живот и конечности, то следует предположить скарлатину. Такая сыпь щадит область рта, что создает по контрасту бледность вокруг губ. При скарлатине язык покрывается белым налетом; если его счистить, обнаруживаются выступающие сосочки языка («малиновый язык»).

Скарлатину вызывают стрептококки группы А. По поводу применения антибиотиков при тонзиллите существуют разногласия, поскольку в 50 % случаев его причиной служит вирусная инфекция, так что применение антибиотиков вряд ли целесообразно. На самом же деле, решая вопрос о назначении такому больному антибиотика, врач должен учесть целый ряд дополнительных моментов. Из антибиотиков обычно выбирают пенициллин в дозе 250 мг каждые 6 ч внутрь в течение 10 дней, это же является лечением выбора при скарлатине. Избегайте применения ампициллина и амоксициллина, которые способствуют образованию сыпи у больных с инфекционным мононуклеозом.

Локальные осложнения тонзиллита. Ретрофарингеальный абсцессвозникает редко. Одним из признаков является отказ ребенка, жалующегося на плохое самочувствие, от еды и питья. На боковом рентгеновском снимке шеи бывает видна опухоль из мягких тканей. Лечение состоит в инцизии под общим наркозом, при этом осуществляется дренаж гноя. Во время проведения процедуры голова ребенка должна быть опущена, чтобы предупредить аспирацию гноя.

Перитонзиллярный абсцесс обычно возникает у взрослых. Лечение глоточного целлюлита высокими дозами пенициллина может предотвратить это осложнение. Если же абсцесс развивается, то при осмотре пораженная миндалина не видна из-за отечности мягкого неба. Больной отмечает затруднения при глотании и тризм. Такой абсцесс или вскрывают под местной анестезией или выполняют «абс-цессную тонзиллэктомию» под общим наркозом.

Тонзиллэктомия.За последние 20 лет показания к тонзиллэктомии горячо дискутировались, а число оперативных методов уменьшилось. Рецидивирующий тонзиллит все еще является показанием для тонзиллэктомии, а контролируемые исследования свидетельствуют

об уменьшении числа рецидивов заболевания после тонзиллэктомии. Тонзиллэктомию обычно выполняют после перитонзиллярно-го абсцесса для предупреждения рецидива заболевания и в тех редких случаях, когда миндалины оказываются настолько гипертрофированными, что способствуют возникновению легочного сердца или обструктивного апноэ во время сна. Осложнением операции может быть очень редкая, но реальная смерть из-за кровотечения и в связи с поведенческими проблемами у детей.

Тонзиллярные опухоли.Они чаще встречаются у лиц пожилого возраста и проявляются саднением в глотке, дисфагией и оталгией. Одностороннее увеличение миндалины позволяет заподозрить наличие опухоли и служит достаточным основанием для эксцизион-ной биопсии.

Патологические изменения: сквамозная карцинома (70 %), ретикуло-клеточная саркома, лимфосаркома.

Лечение: радиотерапия, хирургическое удаление опухоли, лечение цитотоксическими препаратами – все это применимо в зависимости от типа опухоли.

Название «Стридор» дано своеобразным дыхательным шумам, возникающим при прохождении вдыхаемого воздуха через суженную гортань или трахею. У детей обструкция дыхательных путей возникает гораздо легче, чем у взрослых. Стридор может сопровождаться затруднениями при глотании, цианозом, бледностью, сокращением вспомогательных дыхательных мышц, погружением трахеи вглубь в процессе вдоха – и все это довольно мрачные признаки стридороз-ного состояния. Стридор может случиться и у взрослых, но не так часто, так как заболевания гортани у них сопровождаются охриплостью голоса. Причина стридора может быть установлена при прямой визуализации гортани или трахеи.

Причины стридора у детей.Они очень разнообразны: врожденные аномалии гортани (ларингомаляция, ларингеальный стеноз; редко встречающиеся опухоли, такие как папилломы, гемангиомы), сдавления гортани или трахеи извне опухолями средостения, аномальными кровеносными сосудами, удвоенной дугой аорты; различные воспалительные процессы (острый ларингит, острый эпиглоттит, ларинготрахеобронхит); неврологическая патология (паралич блуждающего или возвратного гортанного нерва); травма гортани; инородные тела; отек гортани.

Ларинготрахеобронхит (круп).Он встречается значительно чаще, чем острый эпиглоттит. Стридор и кашель в этом случае обычно следуют за симптомами респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Если имеется цианоз или втяжение при вдохе межребер-ных промежутков, больного следует госпитализировать.

Острый эпиглоттит.Это заболевание относится к ургентной медицине, так как может повлечь за собой полную обструкцию дыхания. Если возможно, больного следует госпитализировать (в сопровождении поликлинического врача) (с. 386). Не осматривайте глотку до поступления больного в стационар, поскольку это само по себе может усугубить обструкцию дыхательных путей. У взрослых с острым эпиглоттитом также может наступить обструкция дыхательных путей, и тогда может потребоваться интубация.

Лечение ► с. 386.

Ларингомаляция (врожденный ларингеальный стридор).Свободно свисающие складки слизистой оболочки около черпаловидных хрящей и язык увеличивают нормальную тенденцию гортани к спадению во время вдоха у младенцев с данным заболеванием. Стридор при этом может быть наиболее заметным во время сна, возбуждения или когда ребенок раздражен. Обычно лечения не требуется, но проблемы могут возникнуть при сопутствующей ларингеальной инфекции. Симптомы заболевания обычно смягчаются к 2-летнему возрасту, но могут рецидивировать во время инфекций.

Ларингеальный паралич.Примерно 25 % младенцев со стр и до-ром страдают врожденным ларингеальным параличом. Полагают, что это связано с перерастяжением блуждающего нерва во время родов. Заболевание может сочетаться с затруднениями при вскармливании ребенка. Специфического лечения нет.

Острая обструкция дыхательных путей. Внекоторых случаях она может быть купирована умелым интубированием (например, при эпнглоттнте). Ургентная трахеостомия представляет собой трудновыполнимую процедуру, сопровождающуюся высокой смертностью. У некоторых больных купировать обструкцию верхних дыхательных путей удается с помощью иглы широкого диаметра, которую вставляют непосредственно в дыхательные пути.

У взрослых больных ларинготомию с разрезом по верхней части эластического конуса гортани и последующим введением в разрез резиновой трубки выполнить легче, чем трахеостомию.

Госпитализацияпоказана лицам, которые, вероятно, вдохнули в верхние дыхательные пути инородное тело (для уточнения диагноза и удаления инородного тела); детям с отеком гортани (при этом может быть также и отек других тканей).

Охриплость голоса

При охриплости голоса, продолжающейся более 3 нед, больному требуется срочное ургентное обследование для исключения рака гортани (с. 698). Охриплость голоса возникает тогда, когда в норме очень гладкие голосовые связки по тем или иным причинам не смыкаются друг с другом. Причины могут быть разные – неврологические, мышечные (при этом возникает паралич голосовых связок), но в этом могут быть повинны и сами голосовые связки как таковые. Ларингеальные проблемы обычно возникают у взрослых больных в связи с охриплостью голоса, но это может быть также причиной нарушения дыхания.

Причины. Острые:ларингит, ангионевротеческий отек, ларингеальный абсцесс, травма (резкий крик, кашель, рвота, вдыхание вредных веществ); хронические (в этом случае охриплость голоса продолжается более трех недель): ларингит, гранулематозные поражения гортани (сифилис, туберкулез, саркоидоз, гранулематоз Вегенера); паралич голосовых связок; рак гортани (с. 698); эндокринные нарушения (акромегалия, аддисонова болезнь, микседема); функциональные нарушения; сухой синдром (при этом отмечается плохая любри-кация голосовых связок).

Осмотр больного.Прежде всего необходимо произвести ларингоскопию для того, чтобы пронаблюдать подвижность голосовых связок, оценить состояние слизистой оболочки и исключить локальные причины.

Ларингит.Чаще это вирусное самолимитирующееся заболевание. Но причиной может служить и вторичная стрептококковая или стафилококковая инфекция. Помимо охриплости голоса, при ларингите больные обычно предъявляют жалобы на плохое самочувствие, быструю утомляемость и повышение температуры тела. Могут быть также болевые ощущения в нижнем отделе глотки, дисфагия и боли при фонации. При прямой ларингоскопии виден отек. В случае необходимости целесообразно назначить пенициллин-фау по 500 мг каждые 6 ч в течение недели.

Ларингеальный абсцесс (абсцесс гортани).Это редко встречающееся заболевание, возникающее вторично в ответ на травму (например, после эндотрахеальной интубации). При этом отмечаются резкая боль, повышение температуры тела, боль при глотании (дисфагия), иногда респираторный дистресс. Могут увеличиваться шейные лимфатические узлы. Попытка слегка сдвинуть гортань в латеральную сторону вызывает резкую боль. На боковом рентгеновском снимке шеи могут быть обнаружены «уровень» (граница между жидкостью и воздухом) и деформация гортани. С помощью фиброоптической ларингоскопии оценивают размеры входа в гортань и определяют необходимость проведения трахеостомии. Заболевание обычно вызывается Pseudomonas, Proteus, стафилококком, так что лечение должно быть направлено на подавление именно их роста. Назначают нетилмицин из расчета 2—3 мг/кг каждые 12 ч внутривенно (при этом необходимо следить за концентрацией препарата в крови) и флуклоксациллин по 500 мг через 6 ч внутривенно. Если через 24 ч улучшения не наступает, следует подумать о хирургическом дренаже.

Узелки Зингера.Они являются следствием речевой (вокальной) перегрузки. Это небольшие фиброзные узелки, возникающие на месте соединения передней и задних ²/ ₃голосовых связок. Узелки могут быть удалены.

Функциональные нарушения.Речь идет о функциональном истерическом параличе мышц-аддукторов (приводящих мышц) обеих голосовых связок при фонации. Данное состояние обычно возникает у молодых женщин во время эмоционального стресса. При этом голос может исчезать совершенно (возникает афония). Чаще же такой больной начинает разговаривать шепотом. Но голосовые связки все же смыкаются при кашле, так что пациенты обычно не способны говорить, но могут кашлять. Наиболее целесообразно в подобных случаях поговорить с больным и успокоить его.

Паралич гортанного нерва.При этом действует закон Семена: в случае поражения возвратного гортанного нерва сначала парализуются абдукторы, а затем аддукторы.

Причины: в 30 % случаев паралич бывает идиопатическим, в І0 % – центрального происхождения (например, вследствие полиомиелита, сирингомиелии); рак щитовидной железы; травма (тиреоидэкто-мия); канкрозные шейные лимфатические узлы, рак пищевода, гипо-фаринкса или бронха; туберкулез; аневризма аорты; неврит.

При частичном параличе возвратного гортанного нерва голосовые связки фиксированы по средней линии; при полном параличе они фиксированы на «полпути».

Рак гортани.Как правило, это чешуйчато-клеточная карцинома, чаще возникающая у мужчин, что, возможно, обусловлено курением. Опухоль локализуется над голосовой щелью, в области голосовой щели, под голосовой щелью. Если опухоль располагается на голосовых связках, прогноз более благоприятный, так как симптомы (охриплость голоса) появляется достаточно рано, а распространяется на шейные лимфатические узлы она позже, чем рак гортани другой локализации. Рак гортани проявляется упорной и прогрессирующей охриплостью голоса. В более поздних стадиях могут появиться стридор, затруднение или боль при глотании, боль в ухе, если в опухолевый рост бывает вовлечена глотка. Диагноз устанавливается при ларингоскопии и подтверждается биопсией. Лечение – или лучевая терапия, или тотальная ларингэктомия ± блокирующее рассечение шейных лимфатических узлов. После ларингэктомии больные постоянно носят трахеостомическую трубку и вынуждены обучаться «пищеводной» речи.

Злокачественные новообразования в области носоглотки. Они

чаще встречаются в южном Китае, чем в Великобритании (25 % всех злокачественных новообразований против 1 %).

Степень распространенности заболевания в Китае определяется тремя факторами.

• Генетически детерминированная предрасположенность (аномальный HLA-профиль).

• Раннее инфицирование вирусом Эпштейна—Барр.

• Младенцев после отнятия от груди вскармливают соленой рыбой (? N-нитрозо-канцерогены).

Опухоли могут быть карциномами, лимфоэпителиомами или лим-фосаркомами. Довольно рано опухоли распространяются лимфогенно на глубокие шейные лимфатические узлы (между сосцевидным отростком и нижней челюстью). При распространении опухоли через «рваное отверстие» или через яремное отверстие в патологический процесс могут быть вовлечены черепные нервы. У больного отмечаются следующие симптомы: носовое кровотечение, двоение в глазах, заложенность носа, увеличение шейных лимфатических узлов, кондуктивная глухота (при поражении евстахиевых труб), патология со стороны черепных нервов (могут быть поражены все, кроме I, VII и VIII). Диагноз устанавливается при задней риноскопии, инспективной пальпации, биопсии носоглотки, которая проводится под общим наркозом, а также при рентгенологическом исследовании основания черепа. Лечение: лучевая терапия. Прогноз часто неблагоприятный.

Опухоли верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.Это сквамоз-ные карциномы, развивающиеся в среднем или пожилом возрасте. Подозрителен в этом отношении хронический синусит, возникающий впервые в пожилом возрасте. Первыми симптомами могут быть окрашенные кровью выделения из носа и заложенность носа. Позже появляются припухлость щеки на стороне поражения, припухлость

Оксфордский справочник для клиницистов

и изъязвление щечно-альвеолярной площадки или неба, ретенцион-ное слезотечение вследствие блокады носослезного канала, птоз и диплопия, когда в патологический процесс вовлекается дно орбиты, а также боли по ходу второй ветви V черепного иерва. Опухоль может распространяться на щеку, небо, в полость носа, орбиту, на крылонебную ямку. Рентгенологическое исследование и томография выявляют эрозию костных стенок полости. Материал для гистологического диагноза берут через доступ Колдуэлла—Люка. Лечение: лучевая терапия, радикальное хирургическое удаление опухоли и применение цитотоксических препаратов.

Неврома слухового нерва.Это медленно растущая нейрофиброма (шваннома), берущая начало из точки вестибулярного разделения слухового нерва. Опухоль может проявляться шумом в ухе на стороне поражения, ипсилатеральной сенсорно-невральной потерей слуха. При больших опухолях наблюдаются ипсилатеральные мозжечковые знаки или симптомы, обусловленные повышением внутричерепного давления. Больные часто жалуются на нерезкое головокружение; системное головокружение (вертиго) бывает редко. Сдавление тройничного нерва выше опухоли может вызвать онемение лица. Иногда в патологический процесс вовлекаются и расположенные рядом черепные нервы (обычно V, VI и VII). На рентгеновском снимке виден увеличенный канал слухового нерва. Иногда возможно хирургическое удаление опухоли.

Дисфагия – это затруднение при проглатываний пищи или жидкости. Если она не обусловлена катаром в связи с простудным заболеванием, то это серьезный симптом, который вполне оправдывает дальнейшее обследование больного (эндоскопическое) для исключения неоплазии. Если же больной жалуется на ощущение непрогло-ченного комка в горле вне периода глотания пищи , то диагноз, скорее всего, состояние тревоги – то, что называют globus hystericus.