Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 56 страниц)

Плацента

Плацента – это орган дыхания, питания и экскреции плода. В ней вырабатываются гормоны, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность матери и защищающие плод от иммунологической агрессии со стороны матери, предотвращая его отторжение, в том числе и препятствуя пассажу материнских иммуноглобулинов класса G

(IgG).

Развитие.Плацента полностью формируется к 70-му дню от момента овуляции. К концу срока беременности масса плаценты составляет У ₇от массы тела ребенка. Скорость кровотока в плаценте примерно 600 мл/мин. В ходе беременности плацента «стареет», что сопровождается отложением кальция в ворсинах и фибрина на их поверхности. Отложение избытка фибрина может наблюдаться при сахарном диабете и резус-конфликте, в результате чего ухудшается питание плода.

Типы плацент. Краевоеприкрепление – пупочный канатик прикрепляется к плаценте сбоку. Оболочечное прикрепление (1 %) – пупочные сосуды до прикрепления к плаценте проходят через СИНцИТИО-капиллярные мембраны. При разрыве таких сосудов (как в случае с сосудами предлежащей плаценты), происходит кровопотеря из кровеносной системы плода. Добавочная плацента (placenta succenturia) (5 %) представляет собой дополнительные дольки, лежащие отдельно от основной плаценты. В случае задержки в матке добавочной дольки в послеродовом периоде могут развиться кровотечения или сепсис.

Пленчатая плацента (placenta membranacea) (1/3000) представляет собой тонкостенный мешок, окружающий плод и тем самым занимающий большую часть полости матки. Располагаясь в нижнем сегменте матки, такая плацента предрасполагает к кровотечениям в предродовом периоде. Она может не отделиться в третьем периоде родов. Приращение плаценты (placenta accreta) – ненормальное приращение всей или части плаценты к стенке матки.

Предлежание плаценты (placenta praevia). Плацента лежит в нижнем сегменте матки. Предлежание плаценты ассоциируется с такими состояниями, как большая плацента (например, двойня); аномалии матки и фибромиомы; повреждения матки (роды многими плодами, недавнее хирургическое вмешательство, включая кесарево сечение). Начиная со срока 18 нед, ультразвуковое исследование позволяет визуализировать низкоприлежащие плаценты; большинство из них к началу родов перемещается в нормальное положение.

При I типе край плаценты не достигает внутреннего маточного зева; при II типе он достигает, но не закрывает изнутри внутренний маточный зев; при III типе внутренний маточный зев закрыт изнутри плацентой только при закрытой, но не при раскрытой шейке матки. При IV типе внутренний маточный зев изнутри полностью закрыт плацентой. Клиническим проявлением аномалии расположения пла-

Акушерство

центы может быть кровотечение в предродовом периоде (дородовое). Перерастяжение плаценты, когда перерастянутый нижний сегмент является источником кровотечения, или же неспособность головки плода к вставлению (с высоким расположением предлежащей части). Основные проблемы в таких случаях связаны с кровотечением и способом родоразрешения, поскольку плацента вызывает обструкцию устья матки и может в ходе родов отходить или же оказаться приращенной (в 5 % случаев), особенно после имевшего место в прошлом кесарева сечения (более 24% случаев) [4].

Тесты, позволяющие оценить функцию плаценты.Плацента продуцирует прогестерон, хорионический гонадотропин человека и плацентарный лактоген человека; только последний гормон может дать информацию о благополучии плаценты. Если на сроке беременности более 30 нед при повторном определении его концентрация ниже 4 мкг/мл, это заставляет предположить нарушение плацентарной функции. Благополучие системы плод/плацента мониторируют путем измерения суточной экскреции общих эстрогенов или эстриола с мочой или же определения эстриола в плазме крови, поскольку прегненолон, синтезируемый плацентой, в последующем метаболизируется надпочечниками и печенью плода, а затем вновь плацентой для синтеза эстриола. Содержание эстрадиола в моче и в плазме будет низким, если мать страдает тяжелым поражением печени или внутрипеченочным холестазом или же принимает антибиотики; в случае нарушения у матери функций почек будет наблюдаться низкий уровень эстрадиола в моче и повышенный – в крови.

1. S. Clarke,1985, Obstet, and Gynecol, 66, 89.

Физиологические изменения при беременности

Гормональные сдвиги. Прогестерон,синтезируемый желтым телом до 35-го дня от момента зачатия, а в последующем – уже плацентой, снижает возбудимость гладкой мускулатуры (матки, кишечника, мочеточников) и повышает базальную температуру. Под влиянием эстрогенов (на 90 % представленных эстриолом) увеличиваются объем молочных желез и размер сосков, эти гормоны способствуют задержке жидкости в организме, а также стимулируют синтез белка. Плацентарный лактоген человека содействует высвобождению гормона роста и секреции инсулина, но преуменьшает их периферическое действие, освобождая жирные кислоты организма матери (уменьшая, таким образом, использование материнской глюкозы). Он также стимулирует рост молочных желез и продукцию казеина, лактальбумина и лактоглобулина организмом матери. Во время беременности у женщины зачастую увеличивается щитовидная железа, что связано с повышенным образованием коллоида. Уровень тироксина увеличивается в 2—3 раза. Повышается синтез АКТГ (адренокортикотропного гормона), ТТГ (тиреотропного гормона) и МСГ (меланоцитстимули-рующего гормона) гипофизом. В организме матери увеличивается выработка кортизола, вследствие чего часто появляются стрии на коже, глюкозурия и артериальная гипертензия.

Изменения в половых органах.Масса матки в небеременном состоянии составляет около 50 г, а к концу срока беременности она достигает уже 950 г. Гиперплазия мышечного слоя матки происходит на сроке до 20 нед, после чего мышечные волокна уже не гипер-плазируются, а вытягиваются. Шейка матки набухает и размягчается (влияние эстрогенов), на ней образуется эктропион (выворот маточных губ, «эрозии»). Мышечный аппарат влагалища гипертрофируется; вследствие повышенной десквамации клеток слизистой оболочки увеличиваются выделения из влагалища.

Гемодинамические изменения. Кровь.Начиная с 10-й и вплоть до 32-й недели беременности объем плазмы увеличивается и достигает 3,8 л (т.е. на 50 % больше, чем у небеременных). Объем эритроцит-ной массы возрастает с 1,4 л у небеременных до 1,8 л (т.е. на 30 %) к родам, следствием чего является снижение содержания гемоглобина, обусловленное «разведением» крови («физиологическая анемия»), В крови повышается число лейкоцитов (в среднем достигая 10,5 • 10 ⁹/л), тромбоцитов, холестерина, р-глобулинов и фибриногена; увеличивается СОЭ. Содержание альбумина и y-глобулинов снижается. См. также габл. 3.

Сердечно-сосудистая система . Сердечный выброс возрастает с

5л/мин (на сроке 10нед) до 6,5 л/мин к 25-й неделе за счет увеличения ударного объема. Периферическое сопротивление снижается (за счет гормональных сдвигов). Артериальное давление, особенно диастолическое, в I и II триместрах падает на 10—20 мм рт.ст., затем к родам вновь повышается до прежнего уровня. В связи с повышением растяжимости вен и увеличением венозного давления может развиться варикозное расширение вен.

Некоторые биохимические показатели плазмы крови у женщин на различных сроках беременности [1, 2JТаблица 3. Биохимические показатели плазмы крови

Центили

Небеременные женщины

Беременные женщины

I триместр

II триместр

III триместр

2,5

97,5

2,5

97,5

2,5

97,5

2,5

97,5

Na ⁺, ммоль/л

138

146

135

141

132

140

133

141

Са ²⁺, ммоль/л

2

2,6

2,3

2,5

2,2

2,2

2,2

2,5

С поправкой ²

2,3

2,6

2,25

2,57

2,3

2,5

2,3

2,59

Альбумин, г/л

44

50

39

49

36

44

33

41

Некоторые биохимические показатели плазмы крови у женщин (не анализировались по триместрам)

Небеременные

женщины

Беременные

женщины

Щелочная фосфатаза

3—300 МЕ/л

до 450 МЕ/л ³

Бикарбонаты, ммоль/л

34—30

20—25

Креатинин, мкмоль/л

70—150

24—68

Мочевина, ммоль/л

2,5—6,7

2—4,2

Мочевая кислота, мкмоль/л

150—390

100—270

¹Кальций с поправкой на уровень альбумина плазмы.

²Иногда значительно более высокий уровень при нормально протекающей беременности [3].

Прочие изменения.Объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха возрастает с 7 до 10 л/мин – глубина дыхания увеличивается под влиянием прогестерона. Моторика кишечника снижается, что приводит к запорам, замедлению опорожнения желудка и, при расслаблении кардиального сфинктера, – к изжогам и болям в нижней части груди и в области желудка. Начиная с 10-й недели почечные лоханки и мочеточники расширяются – объем почечной лоханки увеличивается с 12 до 75 мл. Частота императивных позывов на мочеиспускание вначале увеличивается в связи с возрастанием скорости клубочковой фильтрации на 60 %, а позже – в связи с давлением головки плода на мочевой пузырь. Мускулатура мочевого пузыря расслабляется, что может способствовать стазу мочи, а затем и развитию инфекции.

Тесты на беременность.Они основаны на определении, р-субъ-единицы хорионического гонадотропина человека в моче, собираемой ранним утром; тест положителен также при трофобластической болезни (с. 44). При беременности тест становится положительным начиная с 1-го дня первой отсутствующей менструации и вплоть до 20-й недели беременности; он остается положительным также еще в течение 5 дней после аборта или смерти плода. В прочих обстоятельствах частота ложноположительных результатов очень низкая.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Нормальные роды

Начиная с 30-й нед беременности появляются маточные сокращения, описанные Брекстоном Гиксом. Они представляют собой безболезненные «тренировочные» сокращения с силой давления в

15 мм рт.ст. (в родах давление составляет около 60 мм рт.ст.) и наиболее часто наблюдаются на сроке после 36 нед.

Нормальные роды(рис. 3). Это роды, происходящие после 37 нед беременности. Их определяют как спонтанное влагалищное родо-разрешение ребенком в течение 24 ч от начала регулярных спонтанных сокращений матки. Их предвестником зачастую становится от-хождение из маточного зева пробки цервикальной слизи и небольшого количества крови, содержащей мембраны (пленки). Эти мембраны (пленки) затем могут разрываться. В течение 1 ч после отхож-дения слизистой пробки и крови матка начинает сокращаться.

Первый период родов.Он включает время от начала регулярных сокращений до полного раскрытия шейки матки (шейка не охватывает головку плода). Перед раскрытием сначала происходит сглаживание шейки матки (она становится тоньше и мягче). После достижения шейкой матки диаметра 3 см удовлетворительной считается скорость раскрытия 1 см/ч. Первый период родов в целом длится до 12 ч у первородящих и 7 Ч ₂ ч – у многорожавших женщин. В ходе первого периода родов ежечасно контролируют пульс, артериальное давление и температуру тела матери, каждые полчаса оценивают сокращения матки – их силу (при сокращении следует уметь идентифицировать матку пальцами) и частоту (в идеале в течение каждых 10 мин должно быть по 3 сокращения продолжительностью до 1 мин). Каждые 4 ч выполняют влагалищное исследование для оценки степени раскрытия шейки матки, положения и стояния головки плода (измеряемого в сантиметрах над седалищными остями) и отмечают степень формирования головки плода (с. 112). Отмечают состояние (в частности, цвет) околоплодной жидкости (с. 164). Каждые 4 ч исследуют анализы мочи матери на содержание кетонов и протеина. Если у матери развивается кетоз (кетоацидоз), то ей внутривенно вводят 10% раствор декстрозы. Число сердечных сокращений плода (если оно не мониторируется постоянно) определяют каждые 15 мин. Фиксируют их перед началом сокращений матки, во время и непосредственно после этого.

Второй период родов.Это отрезок времени от полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка (см. раздел «Движения головки плода в родах», с. 112). У матери возникает потребность тужиться и выталкивать из себя плод, используя при этом силу мышц живота и способ Вальсальвы, чтобы помочь движению ребенка. Когда головка плода опускается, промежность матери растягивается и при этом возникает зияние ануса. Нормальная продолжительность второго периода родов – 45—120 мин у первородящих и 15– 45 мин у повторнородящих женщин. Задачей персонала в этот период является предотвращение внезапных родов (которые угрожают

Рис. 3. Нормальные роды.

а – первый период родов. Шейка матки рвскрывавтся. После полного раскрытия шейки матки головка плода подвергается дальнейшему сгибанию и еще дальше опускается в малый газ; б – на ранней стадии второго периода родов головка плода поворачивается на уровне ости подвздошной кости таким образом, что затылок прилегает к передней стенке малого газа. На поздней стадии второго периода родов головка прорезывается через вульварное кольцо и промежность растягивается над головкой; в – головка плода родилась. Плечики плода еще лежат наискосок в средней части малого таза; г—рождение переднего плечика. Плечики ротируются таким образом, что располагаются в прямом диаметре выхода газа. Головка ротируется в сторону материнского бедра, при I позиции – в сторону правого бедра, при II – в сторону левого. Родившаяся головка оттягивается кзади, переднее плечико подходит под лоно; д – рождению заднего плечика способствует поднятие (отведение) акушером головки плода кверху с одновременной тракцией наружу.

Нормальные роды

внутричерепным кровоизлиянием у плода) путем давления на промежность матери снаружи внутрь.

Третий период родовпредставляет собой отхождение плаценты. Поскольку матка после рождения ребенка сразу сокращается до размеров, соответствующих 20-й неделе беременности, то плацента отделяется из матки за счет губчатого слоя базальной децидуальной оболочки. Затем она скручивается и необильное ретроплацентарное кровотечение способствует ее окончательному отделению. Признаки отделения плаценты: вытягивающаяся наружу пуповина, прилив крови (ретроплацентарное кровотечение) из влагалища, матка поднимается и сокращается в брюшной полости (что можно определить пальпаторно), а также приобретает более шаровидную форму. Применение синтометрина (Syntometrine; 500 мкг эргометрина малеата + + 5 ЕД окситоцина) внутримышечно, после рождения переднего плечика плода, приводит к сокращению продолжительности третьего периода родов (до 5 мин), а также к снижению частоты кровотечений в послеродовом периоде. Однако в этой связи возникают проблемы, если своевременно не была диагностирована двойня. Такая практика также привела к увеличению частоты случаев задержки отхождения плаценты (с. 186).

Матка помещается в полости таза и не может быть пропальпирова-на через переднюю брюшную стенку до 12-й недели беременности. К 16-й неделе беременности она занимает положение приблизительно на половине расстояния между лонным сочленением и пупком. К 20—22-й неделе беременности матка достигает уровня пупка. У женщины, беременной в первый раз, к 36-й неделе дно матки располагается между ребрами. К родам матка будет расположена несколько ниже, чем на 36-й неделе, что связано с «облегчением», поскольку головка опускается в таз. Некоторые акушеры предпочитают измерять высоту стояния дна матки в сантиметрах над лонным сочленением. Начиная с 16-й недели высота стояния дна матки увеличивается примерно на 1 см/нед. В качестве ориентира высоту стояния дна матки (в сантиметрах) над лонным сочленением можно рассчитывать, отнимая цифру 3 от числа недель беременности.

При исследовании животаобращают внимание на любые рубцы от прежних операций. Рубцы от кесарева сечения обычно располагаются в соответствии с разрезом по Пфанненштилю («линия бикини»), однако у очень полных женщин разрез выполняется вертикально. Рубцы от лапароскопии располагаются ниже пупка и параллельно ему. Обычно видна линия пигментации – темная полоса, простирающаяся по срединной линии живота от места роста лобковых волос до пупка. Эта линия темнеет в I триместре беременности (первые 13 нед).

Пальпация живота.Определяют и измеряют высоту стояния дна матки и выслушивают сердцебиение плода . После 32-й недели беременности обследование проводят с применением приемов Леопольда. Ожирение, многоводие и напряжение мышц живота затрудняют возможность исследования плода. Акушеры достигают большого мастерства в пальпации живота у беременных, поэтому врачу общей практики при необходимости следует воспользоваться их помощью.

Важно правильно определить число плодов (с. 158), положение плода (продольное, косое или поперечное), его предлежание (головное, ягодичное) и вставление предлежащей части . Фиксируют количество околоплодной жидкости, предполагаемый размер плода и любые сокращения мышц у беременной. Можно также попробовать определить позицию плода (рис. 4) и членорасположение плода в матке; согнута или разогнута головка плода.

Аускультация.Начиная с 12-й недели беременности сердечная деятельность может быть зафиксирована при допплеровском ультразвуковом исследовании (Sonicard®), с 24-й недели при помощи стетоскопа Пинара.

Четыре приема Леопольда

1.Фундальиый обхват: положив обе руки на живот выше пупка, исследуют высоту стояния дна матки и ее содержимое (тазовое предлежание? двойня?).

Спинка определяется легко

Конечности определить нелегко

Рис. 4. Вид затылочного предлежания плода.

Передний Поперечный ¹Задний

Спинка может не опре– Спинка не определяет-

Плечики расположены в 2 см от срединной линий на стороне, противоположной спинке Спинка расположена в 2 – 3 см от срединной линии деляться

Конечности определяются латерально Плечики расположены посередине

Спинка расположена в 6 – 8 см от срединной линии

ся

Конечности определяются спереди Плечики расположены _в q– 8 см от латеральной стороны на той же стороне,что и спинка Спинка расположена на расстоянии не менее 10 см от срединной линии

► Сердце плода лучше всего выслушивается над его спинкой (левая лопатка).

Поперечный вид затылочного предлежания рассматривают как позицию плода (отношение спинки плода к правой или левой стороне тела матери).

2.Латеральный обхват: положив руки на боковые стенки живота, устанавливают положение и позицию плода (при этом наблюдается возрастающее сопротивление с тыльной стороны).

3. Прием Pawlik: исследуют нижний полюс матки между большим, указательным и средним пальцами правой руки.

4.Глубокий тазовый обхват: поворачиваются лицом к ногам матери. Просят ее сделать глубокий вдох и затем, когда она делает глубокий выдох, кладут руки на каждую сторону нижнего полюса матки и исследуют ее содержимое пальцами. Этот прием дает возможность проследить динамику продвижения головки по родовому каналу, а также установить местонахождение лба, затылка, плечиков.

Вставление предлежащей части.Когда головка плода входит во вход в таз своим максимальным диаметром, то принято говорить, что она вставилась. Вставление фиксируют, условно подразделяя головку плода (пальпируемую через брюшную стенку матери) на пять частей; таким образом, когда в брюшной полости пальпируется уже не менее ^г/ ₅, то говорят о вставлении головки. У женщин европеоидной расы головка обычно вставляется на последнем месяце беременности, тогда как у женщин негроидной расы она редко вставляется до тех пор, пока роды уже не будут в ходу.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Идеальный таз.Граница верхней части входа в таз округлая, полость таза сравнительно мелкая, не сильно выступающие ости подвздошных костей, гладкий крестец с широкими седалищными вырезками, длина крестцово-остистых связок более 3,5 см. Угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз составляет 55°, прямой (спереди назад) диаметр широкой части малого таза не менее 12 см, поперечный – не менее 12,5 см. Арки таза должны быть округлыми, а расстояние между седалищными буграми – не менее 10 см.

Малый таз.Спереди представлен симфизом лобка (длиной 3,5 см), а сзади – крестцом (длиной 12 см).

*

Плоскость входа в таз. Границы.Спереди ограничена верхним краем лобка, сзади – крестцовым мысом, с боков – подвздошно-гребешковыми линиями. Поперечный диаметр составляет 13 см, прямой (спереди назад) – 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза.Представляет собой наиболее вместительную зону. Она почти круглая по форме. Поперечный диаметр 13,5 см; прямой (спереди назад)– 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза. Границы.Спереди – вершина лонной дуги, сзади – верхушка крестца, с боков – седалищные кости (желательно, чтобы расстояние между остями было более 10,5 см). Это наиболее узкая часть таза яйцевидной формы.

Плоскость выхода таза.Арки лобковой кости являются ее передней границей (желательно, чтобы угол их расхождения между собой был более 85°). С боков эта зона ограничена крестцово-бугор-ными связками и седалищными буграми, сзади – копчиком.

Головка плода: термины.Большой родничок – место схождения венечного и стреловидного (сагиттального) швов черепа. Лоб простирается между большим родничком и корнем носа. Личико располагается ниже корня носа и надбровных дуг. Затылок простирается за малым родничком. Темя представляет собой поверхность, заключенную между двумя родничками и двумя теменными буграми.

Формирование головки плода.Лобная кость может смещаться под теменные кости, которые сами могут сдвигаться под затылочные кости, уменьшая таким образом расстояние между теменными буграми. Степень частичного перекрывания оценивают при влагалищном исследовании.

Предлежание Соответствующий диаметр предлежащей части

Передний вид От подзатылочной ямки до переднего затылочного края большого родничка 9,5 см

Задний вид От подзатылочной ямки до границы затылочного волосистой части лба 10,5 см

Рис. 5. Таз матери и головка плода.

– малый косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка. Головка плода прорезывается окружостью, соответствующей этому размеру, при переднем виде затылочного предлежания; 2 – средний косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба (10,5 см). Прорезывающаяся окружность, соответствующая этому размеру, встречается при заднем виде затылочного предлежания; 3 – прямой размер – затылочно-лобный диаметр (11, 5 см). При переднеголовном предлежании головка плода прорезывается окружностью, соответствующей этому размеру; 4 – большой косой размер – расстояние от подбородка до верхушки черепа (13 см). При лобном предлежании головка плода прорезывается окружностью, соответствующей этому размеру; 5 – вертикальный размер – расстояние от подбородка до середины большого родничка (9,5 см). При лицевом предлежании вертикальная окружность– прорезывающаяся.

Переднеголов– Затылочно-лобный диаметр 11,5 см

ное

Лобное От подбородка до верхушки черепа 13 см

Лицевое От подбородка до середины большого

родничка 9,5 см

Движение головки в родах(нормальное затылочное предлежание), см. рис. 3.

1.Головка опускается, при этом ее сгибание увеличивается по мере входа в зону полости таза. Сагиттальный шов совпадает с поперечным диаметром верхней части плода в таз. 2.На уровне седалищных остей происходит внутренняя ротация, обусловленная сокращением мыщц-леваторов, участвующих в формировании родового канала. Сгибание головки увеличивается. (Головка поворачивается на 90 ° при поперечном виде затылочного предлежания, на 45 ⁰при переднем виде затылочного предлежания, на 135 ⁰при заднем виде затылочного предлежания). 3. Прорезывание головки, а затем ее разгибание – головка выходит наружу из вульвы. 4.Наружный поворот головки. В то время как под действием мышц-леваторов плечики плода повернулись до такого положения, когда своим поперечным размером они находятся в переднезаднем (прямом) размере таза – головка ретируется уже снаружи на тот же угол, что и ранее, но в противоположном направлении. 5.Рождение переднего плечика путем бокового сгибания туловища кзади. 6. Рождение заднего плечика путем бокового сгибания туловища кпереди. 7.Рождение ягодиц и ног.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Аномалии родовой деятельности

Среди факторов, затрудняющих процесс родов, наиболее важны следующие: особенности таза матери (характеристики идеального таза – с. 112); особенности предлежания плода, а также виды предлежания (с. 108); сила маточных сокращений. Диспропорция размеров головки плода и материнского таза обусловлена неблагоприятным сочетанием их диаметров (с. 112). Затрудненное выведение плечиков (с. 166).

Таз матери.Идеальный таз имеет округлую границу верхней части входа в таз (т.е. имеет гинекоидную форму, характерную для женского строения таза), однако почти у 15 % женщин граница верхней части входа в таз удлиненно-овальная (так называемая антропоидная форма – таз мужского типа). Излишне плоская верхняя часть входа в таз (так называемый плоский таз) наблюдается у 5 % женщин, рост которых превышает 152 см, и у 30% женщин ростом менее 152 см. При сколиозе, кифозе позвоночника, сращении крестца с V поясничным позвонком, спондилолистезе и переломах костей таза анатомия таза матери нарушается. В прежние времена наиболее существенные проблемы у женщин возникали как последствия перенесенных рахита и полиомиелита. Следует заподозрить сужение таза в случаях, когда у первородящих женщин европеоидной расы к 37-й неделе беременности не произошло вставления предлежащей головки.

Вид предлежания.При головном предлежании чем менее согнута головка, тем менее благоприятна ситуация. В случае поперечного положения и лобного предлежания необходимо проведение кесарева сечения: при лицевом предлежании и заднем внде затылочного предлежания (с. 126), хотя и может произойти родоразрешение через естественные родовые пути, однако все же более вероятно возникновение препятствий этому. Ягодичное предлежание особенно неблагоприятно (с точки зрения перспективы затрудненных родов), если масса тела плода превышает 3,5 кг.

Сила маточных сокращений.Маточные сокращения начинаются из области дна матки и распространяются по ходу вниз. Интенсивность и продолжительность сокращений наиболее велики в области дна матки, однако своего пика они достигают во всех отделах матки одновременно. Нормальные сокращения должны происходить с частотой 3 раза в 10 мин, длятся они до 75 с, на высоте пика сокращения давление должно достигать 30 -60 мм рт.ст., тогда как в периоды расслабления тонус матки должен поддерживаться давлением на уровне 10—15 мм рт.ст.

Нарушение сократительной деятельности матки.Сокращения могут быть гипотоничными (низкий тонус матки в фазу расслабления, слабые пики сокращений), могут быть нормотоничными, но излишне редкими. Такие нарушения сократительной деятельности магки корректируют (усиливают) с помощью окситоцина (с. 146). В других случаях нижний сегмент матки гиперактивен, при этом отсутствует нормальная доминирующая роль дна матки и сокращения могут быть направлены из нижнего сегмента вверх, Втаких случаях шейка матки не раскрывается должным образом, и у матери появляются сильные боли в спине и желание тужиться еще до того, как раскрылась шейка матки. Вподобных ситуациях следует обеспечить матери адекватную аналгезию; особенно эффективна при этом эпидуральная анестезия, поскольку неудержимое желание тужиться уменьшается (как и в случае внутривенного введения петидина в дозе 25 мг).

Дистоция шейки матки.Под этим термином подразумевают ситуацию, когда ригидная, неэластичная шейка матки не раскрывается. Предрасполагающими факторами могут быть предшествовавшая травма, рубцовый процесс, конусная биопсия и прижигание. Подчас весьма трудно определить, почему же шейка матки не раскрывается: вследствие органических причин или в результате дискоор-динированной родовой деятельности. Вобоих случаях обычно приходится прибегать к родоразрешению путем кесарева сечения.

Последствия затяжных родов.При затянувшихся родах увеличивается риск как неонатальной смертности, так и материнской заболеваемости (в первую очередь вследствие инфекционных осложнений). Современные методы ведения родов обеспечивают постоянный контроль за течением родового процесса (с. 146), тем самым облегчая задачу распознавания задержки хода родов и своевременной коррекции этого осложнения.

► При аномалиях родовой деятельности следует своевременно задаться вопросом, насколько возможно безопасное родоразрешение через естественные родовые пути.

Малые признаки беременности

► Перед назначением любых препаратов следует еще раз подумать, насколько это безопасно и необходимо.

Симптомы и признаки в первые 10 нед беременности: ранними симптомами являются аменорея, тошнота, рвота и раздражимость мочевого пузыря. Молочные железы увеличиваются, соски расширяются (темнеют к 12-й неделе). Железы Монтгомери (железы околососко-вого кружка) становятся более выпуклыми. Увеличивается васкуля-ризация вульвы, а шейка размягчается и выглядит синеватой (циа-нотичной), что происходит к 4-й неделе беременности. К 6–10-й неделе нижняя часть матки размягчается, одновременно с этим дно матки приобретает шаровидную форму (признак Гегара). Базальная температура повышается (более 37,8 °С).

Головные боли, сердцебиения, обмороки случаются при беременности гораздо чаще, чем в обыденной жизни, что обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления. Тактика ведения в таких случаях: увеличение потребления жидкости и прием душа. Повышенная частота мочеиспускания связана с давлением головки плода на мочевой пузырь на более поздних сроках беременности. В таких случаях полагается исключить инфекцию мочевых путей.

Боли в животе. На ранних сроках беременности это может быть предвестником выкидыша, а на более поздних сроках обусловлено аномалиями матки (разрыв, дегенерация фибромиоматозных узлов), яичников (с. 198), аппендицитом, который при беременности распознать труднее, или инфекцией мочевых путей. Сокращение круглой связки матки может сопровождаться слабой болью в левой подвздошной ямке.

Запоры Затруднение опорожнения кишечника обусловлено снижением перистальтической активности желудочно-кишечного тракта. Для профилактики запоров нужно потреблять адекватное количество жидкости и обогатить пищевой рацион клетчаткой. Следует избегать слабительных средств, стимулирующих сократительную активность гладкой мускулатуры, поскольку у некоторых женщин они могут увеличивать сократительную способность матки. Повышенная склонность к растяжению вен и полнокровие вен в бассейне таза предрасполагают к развитию геморроя (в случае выпадения геморроидальных узлов женщина должна лечь, опустив голову, и приложить к узлам пакеты со льдом) и варикозного расширения вен. В таких случаях можно рекомендовать женщине обеспечивать возвышенное положение конечностей во время отдыха и носить эластичные чулки.