Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 55 (всего у книги 56 страниц)

• больной неправильно соблюдал режим голодания перед операцией;

• выявлены отклонения в содержании мочевины и электролитов в крови (особенно это касается ионизированного калия); отмечает-ся анемия;

• больной неправильно подготовлен к операции: не получены результаты лабораторных исследований и исследования крови на совместимость;

• больной находится не в «лучшей форме» – например, плохо контролируется проводимое лекарственное лечение (дигоксином, тироксином, фенитоином), обострилось заболевание;

• недиагностированиая или нескорригированная гипертензия.

Средства для ингаляционного наркоза

Это парообразные вещества, которые при использовании в клинически целесообразных концентрациях способствуют поддержанию наркоза. В Великобритании их добавляют к потоку свежего газа, и они являются фракцией газа-носителя.

Фторотан.Аналгезирующий эффект этого газа невелик. Он уменьшает сердечный выброс (тонус блуждающего нерва остается высоким, возникают брадикардия, вазодилатация и гипотензия). Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (следует помнить об этом у больных с аритмиями, при хирургической инфильтрации анестетиками с адреналином). Этот газ обладает бронхорасширяющим действием, так что он может быть эффективен при бронхоспазме. Наконец, фторотан расслабляет мускулатуру матки при глубоком наркозе, что может повести к послеродовому кровотечению (дело в том, что при кесаревом сечении используется 0,5 % концентрация фторотана). Встречаются и другие осложнения (редко): злокачественная гиперпирексия и гепатит. ► Не применяйте фторотан с интервалом менее 6 мес.

Энфлюран.Этот газ имеет много общего с фторотаном, но не такой эффективный. Его не следует применять при эпилепсии (если во время наркоза на ЭЭГ отмечается усиление эпилептиформной активности). Энфлюран не повышает чувствительности миокарда к катехоламинам в такой степени, как фторотан.

Изофлюран.Это изомер энфлюрана. Теоретически его нужно вводить быстро, но этот газ представляет собой раздражающее вещество, так что в самом начале его введения могут возникнуть кашель, ларингоспазм или задержка дыхания.

При прекращении ингаляции названных выше газов побочные эффекты, кроме гепатита, являющегося результатом лекарственного метаболизма, подвергаются обратному развитию.

Средства для внутривенного наркоза

Тиопентал-натрий(период полураспада 11ч). 2,5 % водный раствор этого барбитурата стабилен в течение 24—48 ч, так что приготовлять его необходимо ежедневно. Действие препарата начинается очень быстро (циркуляция рука—мозг составляет около 30 с), продолжается в течение 3—8 мин. Пробуждение происходит главным образом вследствие перераспределения крови, а не в результате метаболизма. Примерно 30 % инъецированной дозы препарата все еще присутствует в теле через 24 ч, представляя собой основу для остаточного эффекта. После пробуждения таким больным ие следует управлять автомобилем и другой техникой по крайней мере в течение 24 ч.

Доза: 3—5 мг/кг. (Дозу нужно уменьшать больным пожилого возраста и лицам, подвергшимися премедикации, но увеличивать детям, как правило, до 6—7 мг/кг.) Последующие дозы кумулируются. Заметьте: тиопентал-натрий взаимодействует с другими лекарственными препаратами, так, например, его дозу следует увеличить у лиц, потребляющих большое количество алкоголя. Тиопентал-натрий используют для индукции общей анестезии; ои является также потенциальным антиконвульсантом.

Противопоказания.

• Обструкция дыхательных путей.

• Аллергия к барбитуратам.

• Состояния с фиксированным сердечным выбросом.

• Гиповолемия/шок.

• Порфирия.

► Проблемы. Внутриартериальная инъекция вызывает боль и побледнение конечности ниже уровня инъекции в результате артериального спазма, за которым могут последовать ишемическое повреждение конечности и ее гангрена; часто это бывает после неотвратимого повреждения плечевой артерии в передней локтевой ямке.

Лечение. 1.Оставьте иглу в артерии и введите а-адреноблокатор, например толазолин (Tolazoline) (5 мл 1 % раствора) или новокаин (10 —20 мл 0,5% раствора). 2.Выполните (сами или попросите это сделать опытного коллегу) блокаду плечевого сплетения или звездчатого ганглия. (Эти меры должны обеспечить расширение кровеносных сосудов и уменьшить степень ишемии.) 3. Внутривенно необходимо ввести гепарин для остановки формирования тромба. 4.Для снятия боли внутривенно можно ввести омнопон (его Р ₂-эффект обусловливает вазодилатацию). 5. Отложите хирургическое вмешательство, пока терпят обстоятельства.

Если тиопентал-натрий попадает экстравазально, то возникают резкая боль и местный некроз тканей. Данный участок следует сразу же инфильтрировать раствором гиалуронидазы в дозе 1500 ME.

Такой препарат должен быть стабильным в растворе, быть водорастворимым, иметь длительный период полураспада и не вызывать боли при внутривенном введении. Он не должен раздражать окружающие ткани при экстравазальном попадании, редко вызывать тромбозы, при внутриартериальном введении препарата допустимо ощущение легкой боли, которая позволяет убедиться в том, что раствор вводится внутрнартернально.

• Он должен действовать быстро.

• Окончание действия на организм такого препарата должно быть быстрым и полным, без «хвоста» последействия.

• Он не должен провоцировать феномена возбуждения.

• Если препарат, помимо прочего, обладает еще и аналгезирую-щим эффектом, то это, несомненно, его преимущество.

• Респираторный и кардиоваскулярный эффекты должны быть минимальными.

• Он не должен взаимодействовать с другими анестетиками.

• Желательно, чтобы к нему не было повышенной чувствительности.

• Он не должен обладать «послеоперационными феноменами», например, вызывать рвоту или галлюцинации.

Такого совершенного препарата, к сожалению, не существует.

Другие средства для внутривенной анестезии

Метогекситон(период полураспада – 5 ч). Этот представитель барбитуратов сходен с тиопентал-натрием.

Дозы: 1 мг/кг. При введении препарата часто возникает боль, пациент может невольно совершать движения. Метаболизм метогексито-на осуществляется быстрее, чем тиопентал-натрия, поэтому быстрее происходит и восстановление после наркоза. Поэтому метогекситон – более подходящий препарат для «пациентов одного дня». Противопоказания те же, что и для тиопентал-натрия, но, помимо того, его не следует назначать больным с эпилепсией, поскольку метогекситон может провоцировать эпилептические припадки у чувствительных пациентов.

Этомидат(период полураспада– 3,5 ч). Это карбоксилированный имидазол.

Доза: 0,2—0,3 мг/кг. Не вызывает высвобождения гистамина. Обладает кратковременным действием. Мало влияет на сердечно-сосудистую систему, пригоден для повседневной хирургической практики, показан пациентам пожилого возраста и лицам с нарушениями сер-дечно-сосудиетой системы.

Кетам ин(период полураспада – 2,2 ч). Это производное фенилциклидина.

Доза: 1—2 мг/кг. Наркотизирующее действие наступает через некоторое время. Однако при использовании данного анестетика возможны гипертонус и саливация, следует поддерживать ларингеальные рефлексы. Выхождение из наркоза происходит медленно. К нежелательным феноменам относятся бред, галлюцинации, кошмары, особенно если они возникают в период выхождеиия из наркоза. Сердечный выброс, как правило, не изменяется или увеличивается. Кетам и н удобен для применения в «нестандартных», «полевых» условиях, поскольку его можно вводить внутримышечно, он вызывает глубокую аналгезию, неосложненную шоковым состоянием. ► Кетамин не следует назначать больным с гипертензией, лицам с указаниями на инсульт в анамнезе, пациентам с повышенным внутричерепным давлением (последнее повышается еще больше), а также больным с пенетрирующим повреждением глаза в недавнем прошлом (имеется риск повышения внутриглазного давления). Не применяют этот препарат и у психиатрических больных. Следует избегать инфильтрации им тканей вместе с адреналином.

Пропофол.Этот дериват фенола получают из соевого масла и фосфатид ов яиц.

Доза: 2 мг/кг. Быстрая инъекция препарата может спровоцировать гипотензию. Действует и метаболизируется пропофол быстро. Используется в повседневной поликлинической хирургической практике, при кратковременных процедурах.

Противопоказания: крайние возрастные группы, аллергия к яйцам.

Нервно-мышечные блокаторы

Эти лекарственные вещества действуют на постсинаптические рецепторы в местах нервно-мышечных соединений. Существуют две основные группы этих препаратов.

1. Деполяризующие средства,например дитилин (Succinylcholine, Scoline®). Указанные препараты деполяризуют постсинаптичес-кую мембрану, вызывая паралич путем ингибирования нормальной мембранной полярности. Они частично являются агонистами ацетилхолина и вызывают начальную фасцикуляцию, высвобождение иона калия (будьте осторожны при параплегии и ожогах!), миоглобина и креатинкиназы. У 30 % больных после применения указанных средств возникают послеоперационные мышечные боли. Дитилин является идеальным средством при интубации трахеи: действие его наступает быстро и продолжается недолго (2—3 мин), он вызывает хорошую релаксацию. Заметьте: введение повторной дозы препарата, если это необходимо, должно быть предворено введением атропина, так как ваготоничес-кие эффекты дитилина могут повести к резкой брадикардии (особенно у детей). Следует помнить также о том, что дитилин (Scoline®) может вызывать апноэ (с. 972).

2. Недеполяризующие средства.Эти препараты вступают в конкурентные отношения с ацетилхолином в нервно-мышечных соединениях, не вызывая, одиако, их начальной стимуляции (см. дитилин – выше). Повторное применение возможно без атропина. Действие этих препаратов может быть реверсировано (нейтрализовано) антихолинэстеразами (неостигмин). Эти средства применяют при сбалансированной анестезии для облегчения перемежающейся вентиляции под положительным давлением и при хирургических вмешательствах. Длительность действия и побочные эффекты определяют выбор. Чаще всего употребляются следующие препараты.

Панкуроний. Длительно действующий (примерно I ч) вагальный блокатор с симпатомиметическим действием.

Доза: 50—100 мкг/кг внутривенно, затем 10—20 мкг/кг также внутривенно по мере надобности.

Алкурониум. Действие препарата длится примерно 40 мин. Он может вызвать значительное высвобождение гистамина и гипотензию. Доза: 200—250 мкг/кг внутривенно, затем 35—60 мкг/кг внутривенно по мере надобности (детям– 125—200 мкг/кг внутривенно, затем 20—50 мкг/кг внутривенно по мере надобности).

Веку роний бромид. Действие препарата продолжается 20—30 мин; применяют его в тех случаях, когда важна кардиоваскулярная стабильность. Препарат не обладает ганглиоблокирующим эффектом. Доза: 80—100 мкг/кг внутривенно, а затем по мере необходимости 30—50 мкг/кг внутривенно.

Атракуриум. Действие препарата продолжается примерно 20 мин,

сопровождается высвобождением гистамина, так что препарат не следует применять у больных с бронхиальной астмой. Метаболизм совершается в соответствии с элиминацией Гофмана (спонтанный молекулярный распад), так что этот препарат предпочтителен при почечной недостаточности.

Доза: 300—600 мкг/кг внутривенно, затем 100—200 мкг/кг внутривенно по мере необходимости.

Анестезию нужно проводить в хорошо освещенном помещении, т.е. в полностью оборудованной операционной с легко наклоняющимся столом, отсосом, всем необходимым инструментарием для осуществления искусственной вентиляции 100 % кислородом и реанимации. Все оборудование в этой комнате, все ее обеспечение должно быть проверено даже перед проведением самой незначительной манипуляции.

Ко всем анестезиологическим помещениям следует относиться почти свято, как к церкви. В помещении должно быть как бы благочестиво, тихо и слышимыми могут быть лишь те или иные распоряжения анестезиолога. Ну, конечно, не совсем все, как в церкви: «шляпы должны быть одеты», а единственная персона, которой при этом разрешается спать, – сам больной.

Индукция.Может быть проведена газами или внутривенно (внутримышечно вводят лишь кетамин).

Газовая .

• Начинайте со смеси N ₂0/0 ₂в соотношении 60 %:40 %. Дети меньше пугаются, когда при начале анестезии им на лицо кладут не непосредственно маску, а кисть руки, изогнутую в виде чашечки и охватывающую конец анестезиологической системы.

• Медленно и постепенно (на 0,5—I %) наращивайте концентрацию парообразного анестетика – быстрое увеличение его концентрации очень неприятно, при этом возникает кашель, а иногда и ларингоспазм.

• Тщательно следите за основными жизненными показателями, так как временной интервал, отделяющий ребенка, борющегося за жизнь, от ребенка вялого, с апноэ и в состоянии передозировки анестетика, очень невелик.

• Определите доступы к венам, когда и где это нужно.

Показания:

• любой больной с обструкцией верхних дыхательных путей (действительной или потенциальной, например, при карциноме гортани или абсцессе околоушной железы);

• дети (многие из них).

Внутривенная.

• Установите доступ к венозной системе.

• Усыпляющую дозу препарата, например, тиопентал-натрия, вводят после введения тест-дозы в 2 мл для того, чтобы выявить, удачно ли проведена артериальная канюлизация (с. 956).

• Будьте бдительны! Если проводить стимуляцию до того, как будет осуществлена анестезия, то последствия могут быть очень драматичными (кашель, задержка дыхания, ларингоспазм). Помните – шум также может служить раздражителем.

Контроль за состоянием верхних дыхательных путей.Он осуществляется удержанием маски на лице или интубацией (с. 968). Для предупреждения обструкции верхних дыхательных путей нижнюю

челюсть следует выдвинуть вперед (для этого помещают пальцы за углы нижней челюсти), при этом язык также выдвигается вперед. Эта манипуляция может быть облегчена использованием воздухопровода. Слишком быстрое введение воздухопровода может ока* заться сильным раздражителем: вы должны быть уверены, что больной адекватно анестезирован.

Интубация.Она необходима для защиты верхних дыхательных путей при следующих обстоятельствах.

• При возникновении риска рвоты и аспирации рвотных масс или желудочного содержимого (например, при грыже пищеводного отверстия, патологии желудка, большой травме, если в желудке больного находится пища или во время беременности).

• При оказании помощи в случаях обструкции верхних дыхательных путей.

• При хирургических вмешательствах на голове и шее, когда маска должна накладываться именно на операционное поле.

• Когда паралич мышц облегчает хирургическое вмешательство, например, при абдоминальной хирургии.

► Парализованные больные не в состоянии дышать и, следовательно, нуждаются в искусственной вентиляции легких.

Для проведения интубации необходимо обеспечить хорошую мышечную релаксацию:

• глубокая анестезия у спонтанно дышащего больного;

• использование коротко или длительно действующих мышечных релаксантов.

Короткодействующие . Дитилин – 1 мг/кг внутривенно. Его используют:

• если имеется риск рвоты;

• когда предполагают, что при проведении интубации возникнут трудности;

• если есть намерение позволить больному дышать спонтанно через эндотрахеальную трубку.

Длительно действующие. Их довольно много и они вполне доступны, например векуроний бромид – 0,1 мг/кг внутривенно. Применение таких препаратов требует большего времени для того, чтобы обеспечить необходимые условия для проведения интубации. Помните, что обычно проходит почти 20 мин до восстановления дыхания, так что, если есть какие-либо сомнения в поддержании верхних дыхательных путей в адекватном функциональном состоянии, то надо пользоваться короткодействующими анестетиками (или вообще ими не пользоваться).

Быстро осуществляющаяся индукция.Она применяется в тех случаях, когда риск возникновения рвоты очень велик (больной принимал пищу незадолго до операции, беременность более 15 нед; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

• Предварительно дайте больному 100 % кислород в течение 3 мин.

• Давление на перстневидный хрящ во время индукции (сильное давление на перстневидный хрящ кзади вызывает окклюзию пищевода, что может приостановить желудочный рефлюкс в гортань).

• Короткодействующие мышечные релаксанты дают немедленно после индукции. Трахея при этом интубируется, а манжетка эн-дотрахеальной трубки раздувается.

• Если эндотрахеальная трубка находится в правильном положении, давление на перстневидный хрящ можно ослабить и добавить летучий анестетик для поддержания анестезии.

Преоксигенация и использование дитилина позволяют предположить, что поддерживается адекватная оксигенация артериальной крови, и это будет осуществляться до тех пор, пока не восстановится спонтанное дыхание (на случай, если интубация окажется невозможной).

Поддержание анестезии (наркоза).

1. Летучий агент добавляют к смеси закиси азота и кислорода, как и ранее. Это относится как к спонтанно дышащим больным, так и к пациентам, находящимся на искусственной вентиляции с добавлением или без добавления опиатов. Если больной находится на искусственной вентиляции, то обычно используются мышечные релаксанты.

2. Наряду с механической вентиляцией используют высокие дозы опиатов.

3. Проводят внутривенную инфузионную анестезию, например, с применением пропофола с опиатами или без них.

По какой бы методике не проводилась анестезия, доза и концентрация используемого агента должны быть подогнаны к уровню уже достигнутой анестезии в процессе сравнения ее с желаемым уровнем анестезии. (Это определяется постоянным контролем за жизненно важными показателями – пульсом, артериальным давлением, признаками стимуляции симпатической иннервации, такими как потоотделение, расширение зрачка, слезотечение и др.).

Окончание анестезии.

• Замените вдыхаемые газы на 100 % кислород.

• Прекратите внутривенное вливание любого анестетического препарата.

• Реверсируйте мышечный паралич с помощью неостигмина (его доза для взрослых 2,5 мг) в сочетании с антихолинергическим препаратом [например, с атропином в дозе 1,2 мг внутривенно или гликопирронием (Glycopyrronium)], чтобы предотвратить мус-кариновые побочные эффекты неостигмина (брадикардия, саливация).

• После восстановления спонтанного дыхания больного можно повернуть на левый бок (при этом уменьшается риск аспирации рвотных масс), и удалить эндотрахеальиую трубку. Затем нужно осмотреть гортань, а слюну и частицы омертвевших тканей аспи-рировать отсосом.

• Если не возникает никаких проблем, больного переводят в палату для выздоравливающих.

Интубация:техника

Подготовка к этой процедуре является самым главным, ключевым моментом. Перед операцией оцените степень подвижности шеи (она может нарушаться при артрите, анкилозирующем спондилите, подагре и т.д.). Подвижность шеи уменьшена у пациентов с ожирением, короткой шеей, неразвитым подбородком или выступающими вперед зубами!

• Диаметр эндотрахеальной трубки: 9 мм – для взрослого мужчины, 8 мм – для женщины. У детей в возрасте до 6 лет: разделите возраст на 3 и прибавьте 3,5. Для детей в возрасте старше 6 лет: разделите возраст на 4 и прибавьте 4,5. Например, для 8-летнего ребенка: 8 делите на 4 и прибавляете 4,5 = 6,5 (6,5 мм – диаметр эндотрахеальной трубки).

• Положение больного: голова согнута (используйте для этого подушку), а шея – разогнута («нюхающая утренний воздух»).

• Ларингоскоп держите левой рукой, а рот больного открывайте правой.

• Старайтесь «проскользнуть» ларингоскопическим клинком по правой стороне языка в соответствующий желобок, предохраняя от повреждения губы и зубы пальцами правой руки.

• Поднимите клинок ларингоскопа вверх и в сторону от себя. НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ В КАЧЕСТВЕ РЫЧАГА ЗУБЫ,в противном случае рот заполнится кровью, а восстановление зубов после операции обойдется больному слишком дорого.

• Приподнимите надгортанник, чтобы он не мешал видеть голосовые связки. Когда вы их увидите, правой рукой введите эндо-трахеальную трубку.

• Если манжетка эндотрахеальной трубки находится уже за пределами голосовых связок, немного выдвиньте на себя ларингоскоп и попросите ассистента раздуть воздухом манжетку, предотвращая таким образом утечку воздуха.

• Соедините эндотрахеальную трубку с системой и слегка раздуйте легкие, проследите при этом за движением грудной клетки. Обе ее стороны должны двигаться одинаково. Уточните – не двигается ли это брюшная стенка, а не грудная клетка?

• Прослушивайте обе стороны грудной клетки, вхождение воздуха в них должно быть равным. Эндотрахеальную трубку зафиксируйте, привязав ее или закрепив липким пластырем.

• Капнография подтверждает правильность положения эндотрахеальной трубки (ЭТТ). NB: на конце ЭТТ может находиться детектор двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе. Работа детектора основана на действии химического индикатора pH (метакрезола). Цвет индикатора при этом меняется от розовато-лилового до желтого в процессе вдоха и выдоха (соответственно). Розовато-лиловый цвет индикатора свидетельствует о том, что концентрация С0 ₂менее 0,5 %; желтовато-коричневый цвет соответствует примерно 0,5—2 %; желтый – 2—5 % С0 ₂. Этот детектор должен подтвердить, что ЭТТ действительно находится в трахее, а не в пищеводе. Однако не все так просто – загрязнение желудочным содержимым может привести к тому, что индикатор

будет постоянно окрашен в оранжевый цвет, что введет в заблуждение опрометчивого анестезиолога, убедив его в правильном положении ЭТТ. Следует также помнить, что если больной подвергается реанимационным мероприятиям с использованием ли-докаина, адреналина или если адреналин вводится в ЭТТ, то индикатор будет постоянно окрашен в желтый цвет. Индикатор работает в течение 2 ч, после чего его требуется заменить.

► Помните: если вы сомневаетесь в правильности положения ЭТТ, вынимайте ее. Безопаснее произвести реинтубацию, чем рисковать, оставив ЭТТ в пищеводе и раздувать желудок. ЭТТ может также проскользнуть вниз по главному бронху (чаще правому). Если это случилось, вынимайте ЭТТ, пока экскурсия обеих половин грудной клетки не станет одинаковой, адекватной дыхательным движениям, что свидетельствует о поступлении в легкие одинакового количества воздуха (в противном случае возникает риск коллапса в невен-тилируемом легком или пневмоторакса на стороне гипервентиляции).

Если у вас возникли проблемы с интубацией:

• обратитесь за помощью;

• попробуйте произвести «слепую» назальную интубацию;

• попытайтесь произвести фиброоптическую интубацию (если у вас есть опыт);

• если вы считаете, что больному необходимо дать другую дозу дитилина, то сначала введите атропин для того, чтобы предупредить появление брадикардии;

• подумайте и о ларингеальной маске. Она состоит из трубки с манжеткой, которая должна «сесть» поверх гортани. Емкость манжетки – 30 мл воздуха. Она оказывается более эффективной, чем обычная вентиляционная маска (например, в случае, когда вследствие артрита в области шейных позвонков не удается произвести необходимое разгибание шеи при использовании обычной маски). При применении ларингеальной маски может оказаться необходимой назогастральная аспирация.

Мониторинг во время анестезии

Контроль за состоянием больного следует начинать осуществлять до индукции анестезии и продолжать его в течение всей анестезии.

Пульс.За его частотой нужно следить в течение всей индукции.

Окраска кожных покровов.Кожа должна быть теплой, розовой – это свидетельствует о хорошей перфузии.

Дыхание.Отмечают скорость, глубину и адекватность дыхательных движений. Если они неадекватны, примените искусственную вентиляцию под положительным давлением.

Артериальное давление.Измерение артериального давления осуществляют или сфигмоманометром, или внутриартериально в течение длительного времени.

Температура тела.Постоянный контроль за температурой тела особенно важен у детей. (Большая поверхность тела по сравнению с его массой может обусловить гипотермию.) При длительных операциях очень важно, чтобы в операционной было тепло, были согреты одеяла, укрывающие больного, важно согревать также и внутривенно вливаемые жидкости.

Пульсовая оке и метр ия.Она учитывает частоту пульса и насыщение кислородом артериальной крови.

ЭКГОна регистрирует частоту сердечных сокращений, наличие аритмий и может выявить ишемию миокарда.

ЦВД(центральное венозное давление). Его измерение помогает дифференцировать гиповолемию от снижения сердечной деятельности. ЦВД важно контролировать в тех случаях, когда ожидается большая потеря крови или если больной «нестабилен».

Анестезия

Оксфордский справочник для клиницистов

Осложнения анестезии

Ларингоспазм.При этом голосовые связки плотно сомкнуты. Лечение: 100% кислород. Искусственная вентиляция легких. Может возникнуть необходимость «парализовать» и интубировать больного.

Бронхоспазм.Убедитесь, что оксигенация больного осуществляется хорошо. Если больной интубирован, проверьте положение ЭЭТ (довольно часто причиной бронхоспазма является раздражение области бифуркации трахеи, тогда попробуйте немного потянуть ЭЭТ на себя. Убедитесь, что нет пневмоторакса, попробуйте увеличить концентрацию наркотического газа, если он «легкий». Введите 250 мкг сальбутамола внутривенно, эуфиллин (с. 359), проведите гипервентиляцию 100% кислородом. Если бронхоспазм не устранен, введите внутривенно гидрокортизон и подумайте о возможности использования адреналина (1—10 мл раствора 1:10 000 внутривенно).

Злокачественная гиперпирексия.Довольно редко встречающееся состояние, наследуемое аутосомно-доминантно. При этом быстро повышается температура тела (более 2 °С за 1 ч). Провоцируется злокачественная гиперпирексия многими лекарственными препаратами, особенно фторотаиом и дитилином. Первым признаком может служить спазм жевательных мышц (особенно после введения днтилина), за этим следуют тахикардия, пятнистое поражение кожи, гипервентиляция и аритмии.

Лечение. Прекратить дачу анестетика и хирургическое вмешательство, гипервентилировать больного кислородом.

• Активно охлаждать больного (обложить его пакетами со льдом, внутривенно вливать охлажденные растворы и т.д.).

• Внутривенно вводить дантролен (Dantrolene) из расчета 2 мг/кг в 1 мин, максимальная доза– 10 мг/кг.

• Скорригируйте ацидоз бикарбонатом натрия.

• Скорригируйте гиперкалием ию.

• Стимулируйте диурез.

• Введите кортикостероиды, например, гидрокортизон 100 мг внутривенно.

Апноэ, вызванное Scoline®.Длительный мышечный паралич возникает у больных с пониженным уровнем холинэстеразы в крови.

Лечение: вентиляция до исчезновения паралича. После этого исследуйте кровь больного и его близких родственников на активность холинэстеразы.

Анафилаксия.Может наблюдаться по отношению к любому лекарственному препарату или внутривенно вливаемой жидкости – с. 408.

Восстановление после наркоза

• Через лицевую маску дайте больному дышать 40 % кислородом в течение 15 мин для предотвращения «диффузионной гипоксии», при этом закись азота покидает кровь быстрее, чем азот из воздуха поступает в нее, что приводит к сильному «разведению» поступающего в кровь кислорода.

• Осуществляйте мониторинг пульса и артериального давления.

• Держите больного в тепле.

• Присмотритесь, нет ли гиповентиляции (может быть, неадекватное реверсирование, проконтролируйте с помощью нервного стимулятора; наркоз – обратные взаимоотношения опиатов с на-локсоном; проверьте, нет ли обструкции верхних дыхательных путей, например, из кровоточащих миндалин; может быть, больному ввели слишком много атропина; введите физостигмин). Убедитесь, что аналгезия адекватная и дозы противорвотных средств достаточные. Если вы уверены, что состояние больного удовлетворительное и он не испытывает сильной боли, его можно поместить в палату.

• Проинструктируйте медперсонал, который будет осуществлять дальнейшее наблюдение за больным, в отношении жидкостного режима, переливании крови, кислородной терапии, обезболивающих средств и физиотерапии.

Местная анестезия используется либо сама по себе, либо как дополнение к общей анестезии. Цель ее состоит в предупреждении или ослаблении проведения болевых импульсов в высшие центры, где и осуществляется перцепция болевых ощущений. (Это влияние осуществляется посредством мембраностабилизирующего эффекта, в результате чего нарушается мембранная проницаемость для ионов натрия, что в свою очередь блокирует распространение импульса.)

Виды местной анестезии (МА). Амиды:

1) лидокаин – период полураспада– 2 ч, максимальная доза – 3 мг/кг (7 мг/кг, если вводить с адреналином, но будьте осторожны!);

2) прилокаин (Prilocaine) – период полураспада – 2 ч. Начало действия умеренное. Доза – 3—5 мг/кг (400 мг – стандартная доза для взрослых). Прилокаин малотоксичен, поэтому является препаратом выбора для блокады по Виру (внутривенная региональная анестезия);

3) Бупивакаин – период полураспада – 3 ч. Действие развивается медленно. Максимальная доза – 2 мг/кг.

Заметьте: 0,5 % раствор = 5 мг/мл; I % раствор – 10 мг/мл. Так что для мужчины массой тела 70 кг максимальная доза лндокаина составит 20 мл 1 % раствора или 10 мл 2 % раствора. Некоторые имеющиеся в продаже растворы местных анестетиков уже содержат адреналин, так что ими следует пользоваться с большой осторожностью, так как системные эффекты адреналина могут возрасти, что повысит риск его применения.

► Адреналин абсолютнопротивопоказан при проведении блокады в области пальцев и полового члена, поскольку резкая ишемия, возникающая в этом случае, может повести к развитию гангрены. Это не принесет пользы ни врачу, ни больному, а только их юристам.

Эфиры (в настоящее время ими пользуются довольно редко):

1) кокаин – очень токсичен, действие непродолжительное, входит в состав пасты, применяемой для осуществления анестезии и ва-зоконстрикции перед назальной интубацией или хирургическим вмешательством в этой области;

2) аметокаин – период полураспада I ч. Начало действия медленное. Токсичность – высокая. Используется для приготовления пастилок для буккальной (щечной) анестезин, а также входит в состав глазных анестезирующих капель, после применения таких капель глаз должен быть прикрыт марлевым шариком.

Токсичность.Как правило, токсичность препарата обусловлена его передозировкой, слишком быстрой абсорбцией или проявляется при непосредственном внутривенном введении анестетика.

Проявления. Чаще всего это покалывание вокруг рта, онемение языка, тревожное состояние, ощущение пустоты и легкости в голове,

шум в ушах, судороги, апноэ, кардиоваскулярный коллапс, непосредственное угнетение миокарда, кома.